Thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm Cytomegalovirus được điều trị thành công tại khoa hồi sức sơ sinh

Bài viết trình bày việc mô tả đặc điểm lâm sàng và điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm Cytomegalovirus có so sánh với y văn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT TỰ MIỄN NẶNG LIÊN QUAN NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH

Đặng Quốc Bửu*, Lê Thị Thu Huệ*, Phạm Thị Thanh Tâm*, Nguyễn Thu Tịnh**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm

Cytomegalovirus có so sánh với y văn

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng và hồi cứu y văn các trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn

liên quan nhiễm Cytomegalovirus

Kết quả: Ba trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi, có triệu chứng chính là vàng da và thiếu máu Cận lâm sàng ghi nhận

test Coombs dương tính và kết quả PCR cho thấy tải lượng cao Cytomegalovirus trong máu Các bệnh nhi này có đáp ứng ban đầu khá tốt với corticoids và thuốc kháng virus

Kết luận: Thiếu máu tán huyết tự miễn có thể có liên quan với nhiễm Cytomegalovirus ở trẻ nhũ nhi và trẻ

nhỏ; tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh chưa ghi nhận Điều trị với IVIG, corticoids và thuốc kháng virus cho thấy có đáp ứng tốt

Từ khoá: thiếu máu tán huyết, tự miễn dịch, Cytomegalovirus

ABSTRACT

SUCCESSFUL TREATMENT OF CYTOMEGALOVIRUS-ASSOCIATED SEVERE AUTOIMMUNE

HEMOLYTIC ANEMIA IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

Dang Quoc Buu, Le Thi Thu Hue, Pham Thi Thanh Tam, Nguyen Thu Tinh

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 121 – 124

Objectives: Study the clinical characteristics and treatment of Cytomegalovirus-associated autoimmune

hemolytic anemia Successful

Methods: Case study and literature review cases of Cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic

anemia

Results: Three babies, 1 - 6 months with the signs of jaundice and anemia Positive Coombs test and CMV

PCR of blood show high viral load These babies show good response to the treatment with corticoid and antiviral drugs

Conclusions: Autoimmune hemolytic anemia may be associated with CMV infection Treatment with

corticoid and antiviral show good response

Keywords: hemolytic anemia, autoimmune, Cytomegalovirus

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) là

tình trạng có sự hiện diện của các kháng thể

gắn trên màng hồng cầu gây vỡ tế bào hồng

cầu AIHA là bệnh cảnh hiếm gặp ở trẻ nhũ

nhi với tỉ lệ mắc chỉ vào khoảng 2/1000000 trẻ(1,8) Ở trẻ em, đây thường là một tình trạng bệnh cấp tính, đáp ứng tốt với điều trị corticoids và có tiên lượng tốt

Tác nhân vi sinh, trong đó, nhiễm

Cytomegalovirus (CMV) có thể liên quan đến

* Bệnh viện Nhi Đồng 1, ** Giảng viên Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

AIHA(6), mặc dù cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được

nắm rõ(10,8) Chúng tôi báo cáo một trường hợp

AIHA nặng ở trẻ sơ sinh, có liên quan với nhiễm

CMV máu, đáp ứng với điều trị IVIG, corticoids

và thuốc kháng virus tại khoa

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Bé trai, sinh ngày 11/11/2017 Nhập viện

bệnh viện Nhi Đồng 1 ngày 27/11/2017 Thai kỳ

diễn tiến bình thường, mẹ PARA 0101, gia đình

không ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, gan

mật Bệnh nhân được sanh thường, giục sanh do

mẹ tiền sản giật, tại bệnh viện Từ Dũ, lúc thai 35

tuần, cân nặng lúc sinh 2850 gram Sau sinh trẻ

khóc ngay, APGAR 7/8, không có biểu hiện suy

hô hấp

Triệu chứng suy hô hấp khởi phát lúc 2 ngày

tuổi, không rõ thời điểm xuất hiện vàng da Trẻ

được chẩn đoán viêm phổi, được điều trị cho thở

oxy, kháng sinh ampicillin, cefotaxim, sau đó

chuyển sang kháng sinh ticarcillin, netilmicin tại

bệnh viện Từ Dũ Siêu âm tim ghi nhận PDA

3,2mm, trẻ chưa từng được truyền máu trẻ được

chuyển bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đoán:

Viêm phổi – PDA - vàng da

Khám lâm sàng lúc nhập viện: trẻ 17 ngày

tuổi, chiều dài 53 cm, cân nặng 2650 gram, nhiệt

độ 36,8oC Hình thể bên ngoài bình thường,

không ghi nhận các dị tật bẩm sinh Hồng khi

thở oxy, SpO2 96%, chi ấm, mạch tứ chi rõ 150

lần/phút Thở co lõm ngực 50 lần/phút, phổi

không ran Tim đều, không âm thổi Bụng mềm,

gan, lách không to Thóp phẳng, cường cơ và

phản xạ tốt, vàng da đến cẳng tay, cẳng chân

X-quang có hình ảnh viêm phổi 2 bên, không tràn

khí màng phổi, siêu âm tim ghi nhận PDA

3,5mm, dãn tim trái

Sau phẫu thuật cột PDA và điều trị kháng

sinh Cefepim, tình trạng suy hô hấp cải thiện, trẻ

cai được NCPAP Tuy nhiên, tình trạng vàng da

tăng dần, song song đó là thiếu máu nặng ảnh

hưởng hô hấp, trẻ được truyền hồng cầu lắng

nhưng Hct không tăng tương xứng và có xu

hướng giảm nhanh sau truyền máu Khám lâm

sàng không ghi nhận dấu xuất huyết, gan lách không to Công thức máu ghi nhận số lượng và các thành phần bạch cầu trong giới hạn bình thường, tiểu cầu không giảm, Hct 30% giảm dần còn 20% trong 9 ngày, phết máu ngoại biên ghi nhận hồng cầu bình sắc, kích thước, hình dạng hồng cầu thay đổi, dị dạng, mảnh vỡ hồng cầu ít Hồng cầu lưới 24 x103/uL (100-300 x 103/uL), tỉ lệ 0,99% (2 - 6%), haptoglobin 0,457g/L (0,14 - 2,58g/L) Trẻ có nhóm máu B/O+, DAT dương tính (2+), IAT âm tính Mẹ trẻ có nhóm máu O+, DAT và IAT đều âm tính Xét nghiệm sinh hóa cho thấy tăng Bilirubin gián tiếp 12,7mg/dL, Bilirubin toàn phần 14mg/dL, LDH 336U/L, chức năng gan, thận, tuyến giáp trong giới hạn bình thường Các xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV, Toxoplasma, Rubella, HSV, HIV, giang mai) đều

âm tính ngoại trừ CMV có xét nghiệm huyết thanh miễn dịch dương tính kháng thể IgG ở cả trẻ và mẹ, PCR CMV máu cũng dương tính ở trẻ với 3900 copies/mL

Trẻ được điều trị theo phác đồ thiếu máu tán huyết tự miễn bằng IVIG truyền liều 1g/kg phối

8mg/kg/ngày trong 3 ngày, nối tiếp là prednisone uống trong 2 tuần Thuốc kháng virus được sử dụng là valganciclovir liều 32mg/kg/ngày chia 2 lần uống Sau 1 tuần điều trị, trẻ không có chỉ định truyền máu và Hct của trẻ cũng không giảm thêm, trẻ cai được oxy và xuất viện sau 2 tuần điều trị corticoids Sau xuất viện, trẻ vẫn tiếp tục được điều trị với prednisone uống giảm dần nửa liều mỗi 2 tuần, tái khám 1 tháng sau xuất viện ghi nhận lâm sàng trẻ bú tốt, có tăng cân, vàng da giảm, về mặt xét nghiệm cho thấy Hct của trẻ có xu hướng tăng lên và DAT âm tính

BÀN LUẬN

Ca lâm sàng của chúng tôi được phát hiện tình trạng tán huyết và nhiễm CMV khá sớm, từ tháng đầu tiên sau sinh, trường hợp sớm như vậy chưa thấy ghi nhận trong y văn nên cũng gặp phải nhiều khó khăn trong việc tham khảo

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học

về điều trị Sau khi hội chẩn, xem lại y văn và các

guidelines liên quan(2,5,7), trẻ ở khoa được điều trị

phối hợp IVIG, corticoids và valganciclovir Trẻ

có đáp ứng ban đầu khá tốt, tình trạng vàng da

giảm rõ trên lâm sàng, hct của trẻ cũng cải thiện

và không cần phải truyền máu thêm sau đó Xét

nghiệm lúc tái khám ghi nhận test Coombs trực

tiếp cũng trở về âm tính

Một trường hợp gần giống với ca lâm sàng

của chúng tôi được Hosseeini và cộng sự mô tả

năm 2014(3), một bé trai 4 tháng tuổi, tại Iran,

nhập viện vì sốt và xanh xao Cận lâm sàng phù

hợp với bệnh cảnh thiếu máu tán huyết tự miễn,

Hct giảm nhanh không đáp ứng với truyền chế

phẩm máu, DAT và IAT cùng dương tính mạnh

Trẻ được điều trị với IVIG, methylprednisolone

liều cao, azathioprine, kháng sinh và folic acid

Kết quả PCR CMV máu dương tính với 25000

copies/ml, trẻ được thêm thuốc kháng virus là

ganciclovir truyền, sau đó chuyển sang

valganciclovir uống Tình trạng trẻ ổn định và

xuất viện Sau khoảng 4 tháng, trẻ nhập viện trở

lại trong tình trạng thiếu máu nặng cần được

truyền máu, tải lượng virus CMV trong máu

tăng cao hơn 3 triệu copies/ml, trẻ được điều trị

thuốc kháng virus khác là foscanate Tải lượng

virus trong máu giảm và tình trạng tán huyết cải

thiện một thời gian sau đó

Trong trường của Hosseeini, bệnh nhân có

xu hướng bệnh diễn tiến nặng từng đợt cần

nhập viên mặc dù được điều trị nhiều loại thuốc

ức chế miễn dịch phối hợp thuốc kháng virus Ở

bệnh nhân này ghi nhận tình trạng suy tủy, dẫn

đến nhiễm trùng huyết sau đó, không rõ tình

trạng này do độc lực của virus hay tác dụng phụ

của thuốc Tuy nhiên, điều trị của bênh nhân này

vẫn tỏ ra hiệu quả một phần ở chỗ bệnh nhân có

những giai đoạn ổn định tình trạng tán huyết và

xuất viện

Hassan K Khalifeh, năm 2017, cũng báo cáo

1 trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn liên

quan nhiễm CMV ở trẻ nhũ nhi(4) Một trẻ trai, 6

tháng tuổi, nhập viện trong bệnh cảnh vàng da,

ăn kém, tiểu sậm màu Cận lâm sàng cũng ghi

nhân một tình trạng thiếu máu nổi trội với hemoglobin 4,5g/dl, tăng tỉ lệ hồng cầu lưới, tăng bilirubin gián tiếp, tăng LDH máu, DAT và IAT cùng dương tính mạnh và kéo dài đến 4 tháng sau đó Trẻ được điều trị với 1 liều IVIG 0,5g/kg

và methylprednisolone 2mg/kg/ngày trong 7 ngày trước khi chuyển sang prednisone uống, giảm liều dần trong 5 tháng PCR CMV máu dương tính, tuy nhiên thuốc kháng virus không sẵn có tại cơ sở điều trị Trẻ không cần truyền máu lần nào trong suốt thời gian nằm viện Hemoglobin tăng dần đến 11g/dl, và không có dấu hiệu giảm trở lại vào thời điểm trẻ tái khám sau khi ngưng prednisone 1 tháng

Trường hợp của Hassan có đáp ứng điều trị ban đầu tốt hơn ca bệnh của Hosseeini trước đó, tình trạng tán huyết ổn định sau điều trị ức chế miễn dịch mà không cần dùng đến thuốc kháng virus Điều này không rõ có liên quan đến tải lượng virus trong máu bệnh nhân hay không do trong báo cáo không ghi nhận được tải lượng virus trong máu lúc trước khi điều trị, cũng như

sự thay đổi sau đó

KẾT LUẬN

AIHA là một bệnh lý hiếm gặp ở trẻ sơ sinh

và trẻ nhũ nhi, nhiễm CMV có thể là một yếu tố liên quan đến bênh Điều trị thiếu máu tán huyết

tự miễn với IVIG, corticoids đã được nhắc đến từ lâu trong y văn Tuy nhiên, trong trường hợp AIHA liên quan đến nhiễm CMV, việc điều trị phối hợp thuốc kháng virus có thể giúp làm tăng thêm tác dụng kiểm soát tình trạng tán huyết Qua trường hợp bệnh nêu trên và tổng quan một số tài liệu trong y văn, chúng tôi đề nghị cần xem xét tầm soát CMV trong các trường hợp AIHA Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T et al (2011) "New insights

into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French

national observational study of 265 children" Haematologica,

96(5), 655-63

2 Gupta V, Shukla J, Bhatia BD (2008): Autoimmune hemolytic anemia Indian J Pediatr 75(5): 451-4

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

3 Hosseeini S, Ansari Sh, Kalantar E et al (2014) "A Fetal

Hemolytic Anemia in a Child with Cytomegalovirus Infection"

Iranian Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 4(2), 78-83

4 Khalifeh HK, Mourad YM, Chamoun CT (2017) "Infantile

Cytomegalovirus-Associated Severe Warm Autoimmune

Hemolytic Anemia: A Case Report" Children (Basel), 4(11)

5 Michel M (2011) "Classification and therapeutic approaches in

autoimmune hemolytic anemia: an update" Expert Rev Hematol,

4(6), 607-18

6 Murray JC, Bernini JC, Bijou HL et al (2001) "Infantile

cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic anemia" J

Pediatr Hematol Oncol, 23(5), 318-20

7 Naithani R, Agrawal N, Mahapatra M et al (2007)

"Autoimmune hemolytic anemia in children" Pediatr Hematol

Oncol, 24(4), 309-15

8 Schleiss MR (2011) "Congenital cytomegalovirus infection:

molecular mechanisms mediating viral pathogenesis" Infect

Disord Drug Targets, 11(5), 449-65

9 Teachey DT, Felix CA (2005) "Development of cold agglutinin autoimmune hemolytic anemia during treatment for pediatric

acute lymphoblastic leukemia" J Pediatr Hematol Oncol, 27(7),

397-9

10 Wilma B (2015) "New Insights in the Pathogenesis of

Autoimmune Hemolytic Anemia" Transfusion Medicine and

Hemotherapy, 42(5), 287-93

Ngày nhận bài báo: 14/06/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/08/2018