Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không? Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017, với kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG
DO VI KHUẨN TIẾT ESBL SAU MỔ LẤY THAI
Lê Thị Thu Hà*, Hồng Thành Tài*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải
điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không?
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau
mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017, với kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL
Kết quả: Trên 80% các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu nhạy với những loại kháng sinh thế hệ mới, phổ
rộng và đắt tiền: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin Có 3 trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ là Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin, 7 trường hợp dùng kháng sinh theo kinh nghiệm là Cefotaxim phối hợp Metronidazol và xuất viện trước khi có kết quả nuôi cấy Không có trường hợp nào phải sử dụng Imipenem, Meropenem hoặc Colistin Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu trung bình là 7 ngày Tất cả các trường hợp đều xuất viện, ổn về lâm sàng và xét nghiệm
Kết luận: Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trong viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể được điều trị bằng
cách làm sạch buồng tử cung, dùng các kháng sinh theo kinh nghiệm và được theo dõi chặt chẽ Việc dùng các kháng sinh mạnh như Imipenem, Meropenem hoặc Colistin là chưa thực sự cần thiết trong bệnh cảnh này
Từ khóa: Viêm nội mạc tử cung, vi khuẩn tiết ESBL
ABSTRACT
RESULTS OF TREATMENT FOR ENDOMETRITIS CAUSED BY ESBL PRODUCING BACTERIA
AFTER CESAREAN DELIVERY
Le Thi Thu Ha, Hong Thanh Tai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 106 - 111
Objectives: Should cases of endometritis caused by ESBL producing bacteria be treated with antibiotics
carbapenem?
Methods: Case series 10 cases with diagnosis of endometritis due to ESBL producing organisms after
Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from May 01, 2017 to August 01, 2017.
Results: More than 80% of ESBL secretion bacteria in this study are susceptible to new generation broad
spectrum antibiotics: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin There were 3 cases of suitable antibiotics: Piperacillin/Tazobactam plus Amikacin, 7 cases of empirical antibiotics: Cefotaxime combined with Metronidazole, these cases were discharged before culture results There is
no need to use Imipenem, Meropenem or Colistin The average time of antibiotic use in the study was 7 days All cases were discharged, clinically and paraclinically stable
Conclusion: Endometritis due to ESBL producing bacteria after cesarean delivery can be treated by cleaning
the uterus, using empirical antibiotics and being monitored closely The use of antibiotics such as Imipenem,
Trang 2Keywords: Endometritis, extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi khuẩn tiết men ESBL đã được phát hiện
tại các bệnh viện ở Úc hơn 10 năm qua Những
vi khuẩn này hầu như tìm thấy ở những bệnh
nhân nặng đã nhập viện trong thời gian dài, đặc
biệt là ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICUs)
Việc sử dụng các thiết bị y tế xâm lấn và kháng
sinh phổ rộng có khuynh hướng định vị và bị
nhiễm những vi khuẩn này(8)
Menbeta-lactamases phổ rộng ESBLs
(Extended-spectrum beta-lactamases) là những
enzyme mà chúng có khả năng kháng các kháng
sinh phổ rộng, bao gồm các cephalosporin thế hệ
thứ 3, quinolones và aminoglycisides Nhiễm
trùng do sinh vật tiết men ESBL là 1 vấn đề
nghiêm trọng, đó là kháng thuốc kháng sinh làm
tỷ lệ tử vong cao cũng như gia tăng chi phí khi
điều trị Hầu hết các nghiên cứu trước đây về
vấn đề nhiễm vi khuẩn tiết men ESBL cho thấy
vi khuẩn chỉ nhạy với carbapenem, đây là loại
kháng sinh mới, đắc tiền, dùng để dành cho
những trường hợp nhiễm khuẩn nặng Nếu sử
dụng thường xuyên có nguy cơ kháng thuốc
Mặc dù nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết
ESBL ngày càng gia tăng trong dân số sản
khoa, nhưng những vấn đề liên quan đến
ESBL vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức
trong thực hành sản khoa Hiện nay, có khá
nhiều bàn cãi về chẩn đoán và điều trị ở
những trường hợp nhiễm trùng hậu sản do
nhiễm vi khuẩn tiết ESBL Câu hỏi nghiên
cứu: Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử
cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải
điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không?
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau MLT tại viện, được cấy sản dịch
và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian nghiên cứu
Kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL
Tiêu chuẩn loại trừ
Không có kết quả nuôi cấy
Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, thời gian nằm viện, loại kháng sinh điều trị, kết quả nuôi cấy (loại vi khuẩn tiết ESBL, nhạy và đề kháng kháng sinh), kết quả điều trị
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu gồm 314 trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung với biểu hiện sốt, bạch cầu cao và sản dịch hôi Tất cả những trường hợp này được dùng kháng sinh điều trị, cấy sản dịch, hút buồng tử cung
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính 56 trường hợp (17,8%), trong đó có 10 trường hợp dương tính với vi khuuẩn tiết ESBL, chiếm 3,1% (10/314) trong số trường hợp viêm nội mạc tử cung và 17,8% (10/56) trong số mẫu cấy dương tính Kết quả như sau:
Trang 3Bảng 1 Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ cao
Trường hợp VK tiết ESBL Trường hợp nhậy cảm
Amik Chlor Imipe Ticar/Acid Merope Colistin Pipera/Tazo Neltimycin
2 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ - - ++
3 E.Coli + ++ - - - ++ + -
4 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 5 E.Coli + - ++ ++ ++ ++ ++ ++ 6 E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 7 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 8 Enterobac ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ 9 Enterobac ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + 10 Sta.Aureus - + ++ ++ ++ - ++ ++ Enterobacteria, Staphylococus.aureus Amikacin, Chloramphenicol, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Colistin, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin Bảng 2 Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ trung bình thấp Loại kháng sinh ** Augmentin Doxycyclin Ofloxacin Ciproflo Levoflo Gentamycin Tobramycin 1 E.Coli - ++ - - - - -
2 E.Coli - - - ++ ++
3 E.Coli + - - - -
4 E.Coli + ++ - - ++ - ++
5 E.Coli - ++ - - - ++ -
6 E.Coli + - - - - ++ -
7 E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ 8 Enterobac - ++ - ++ - ++ - 9 Enterobac - - ++ ++ ++ - ++
10 Sta.Aureus ++ ++ ++ - - - -
Enterobacteria, Staphylococus.aureus ** Augmentin, Doxycyclin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gentamycin, Tabramycin Bảng 3 Những kháng sinh kháng với vi khuẩn tiết ESBL Loại Kháng sinh ** Bactr Cefta Cefota Cefuro Cefepi Ceftri Cefope Cefacl Clinda Vanco Ampi Peni 1 E.Coli - ++ - - - -
2 E.Coli - - - -
3 E.Coli - - - -
4 E.Coli - - - -
5 E.Coli - - - -
6 E.Coli - - - -
7 E.Coli ++ - - - -
8 Enterobac ++ - - - -
9 Enterobac - - - -
10 Sta.Aureus - - ++ ++ ++ ++ ++ - - - - -
Enterobacteria, Staphylococus.aureus
** Bactrim, Ceftazidine, Cefotaxim, Cefuroxim, Cefepine, Ceftriaxone, Cefoperazone, Cefaclor, Clidamycin, Vancomycin,
Ampicillin, Penicillin
Trang 4Bảng 4 Kháng sinh được dùng và kết quả điều trị
VK KS được dùng
ban đầu
Chuyển đổi KS Số ngày
điều trị KS
Số ngày nằm viện
Kết quả điều trị
1 E.Coli Cefotaxim (3N) Piper/Ta (8N) +
Amikacin (8N)
2 E.Coli Cefotaxim (6N) + Metro
(3N)
3 E.Coli Cefotaxim (5N)
+ Amikacin (5N) + Metro (4N)
5 E.Coli Cefotaxim (2N) Piper/Ta (8N) +
Amikacin (8N) + Metro (8N)
7 E.Coli Cefotaxim (6N)
+ Gent (5N) + Metro (5N)
8 Enterobac Vicizolin (6N)
+ Metro (3N)
9 Enterobac Cefotaxim (5N) Piper/Ta (5N) +
Amikacin (5N) + Metro (8N)
10 Sta.Aureus Cefotaxim (6N)
+ Metro (3N)
Enterobacteria, Staphylococus.aureus
Piperacillin/Tazobactam, Metronidazol, Gentamycin 3N: 3 ngày
BÀN LUẬN
Escherichia coli là thành viên của gia đình
Enterobacteriaceae, đã được báo cáo là một trong
những tác nhân chính gây nhiễm trùng niệu
dục(6) Đây là 1 trong những yếu tố chính để
những nhà lâm sàng tham vấn và kê toa kháng
sinh trong thực hành hiện tại
Trong nghiên cứu chúng tôi thu nhận 10
mẫu cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết
ESBL, trong đó có 7 trường hợp nhiễm E Coli, 2
trường hợp nhiễm Enterobacter và 1 trường hợp
nhiễm Staphylococcus aureus
Khoảng trên 80% các vi khuẩn tiết ESBL
trong nghiên cứu nhạy với những loại kháng
sinh thế hệ mới, phổ rộng và đắt tiền: Amikacin,
Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid,
Meropenem, Piperacillin/Tazobactam,
Neltimycin (Bảng 1) Kết quả này phù hợp với
các nghiên cứu về chủng vi khuẩn tiết ESBL của
các tác giả khác(4,3)
Khoảng 90% vi khuẩn tiết ESBL nhạy với Chloramphenicol, tuy nhiên đây là loại kháng sinh không sử dụng cho những bà mẹ đang cho
bé bú vì nguy cơ cho trẻ Theo nghiên cứu của Havelka và cs trên những bé bú mẹ có điều trị bằng Chloramphenicol, cho thấy 10%, 25% và 90% bé bị nôn sau cử bú nếu mẹ dùng liều 1,2 và 3g mỗi ngày (tương ứng) Ngoài ra, bé còn bị chứng đầy hơi, chướng bụng và ngủ lịm khi mẹ dùng thuốc này Chloramphenicol đã được phân vào nhóm C theo phân loại của FDA(2,7)
Hầu hết các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu kháng với cephalosporines thế hệ thứ 3, quinolone và aminoglycosides Khoảng 60% trường hợp nhạy với Doxycyclin, 50% nhạy với Augmentin và Gentamycin, 40% nhạy với Tobramycin (Bảng 2)
Doxycyclin là kháng sinh được khuyến cáo không nên sử dụng dài ngày hoặc lập lại ở bà mẹ cho bé bú vì nguy cơ nhuộm màu men răng và tích tụ thuốc trong mô xương của bé Việc dùng
Trang 5doxycyclin ngắn hạn từ 5 – 7 ngày có thể được
chấp nhận vì nồng độ thuốc trong sữa mẹ thấp
và canxi trong sữa mẹ ức chế phần nào sự hấp
thụ thuốc(1,7)
Các kháng sinh như Cefepine, Cefaclor,
Ampicillin, Bactrim, Clidamycin, Vancomycin,
Cefoperazone, Penicillin, Ceftriaxone kháng
hoàn toàn với vi khuẩn tiết ESBL (Bảng 3)
Tất cả các bệnh nhân được mổ lấy thai đều
được dùng kháng sinh (dự phòng hoặc điều trị)
Và một trong những nguyên nhân làm kết quả
nuôi cấy thấp là do đã được dùng kháng sinh
trước đó Kết quả nuôi cấy thường được trả về
khoa lâm sàng từ 5 đến 7 ngày sau, trong thời
gian này, các bác sĩ lâm sàng chọn lựa kháng
sinh điều trị dựa vào kinh nghiệm là chính
Theo tổng quan từ thư viện Cochrane 2015(5),
Clindamycin kết hợp Gentamycin là kháng sinh
được xem là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm
nội mạc tử cung trong nhiễm khuẩn hậu sản
Lựa chọn khác trong điều trị viêm nội mạc tử
cung là Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp
Metronidazole Tuy nhiên, theo bảng 3 cho thấy
nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL thì kháng
với các loại kháng sinh này
Trong 10 trường hợp nghiên cứu trên đều
được sử dụng kháng sinh điều trị từ đầu Loại
kháng sinh thường dùng nhất là Cefotaxim
(90%), đây là Cephalosporin thế hệ thứ 3 Kháng
sinh thường dùng phối hợp là metronidazole
(chiếm 70%) Có 3 trường hợp (30%) chuyển đổi
sang kháng sinh mạnh hơn là
Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin
Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên
cứu trung bình là 7 ngày (5 đến 11 ngày), trong
đó 3 trường hợp chuyển đổi kháng sinh có tổng
thời gian sử dụng kháng sinh là 10 – 11 ngày 7
trường hợp còn lại có thời gian sử dụng kháng
sinh là 5 – 6 ngày
Tất cả các trường hợp đều xuất viện ổn về
hợp xuất viện (70%) trước khi có kết quả kháng sinh đồ
Đặc biệt trong nghiên cứu có 3 trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ, 7 trường hợp không phù hợp với kháng sinh đồ,
cả 7 trường hợp này đều xuất viện ổn trước khi
có kết quả nuôi cấy
Không có trường hợp nào phải sử dụng Imipenem, Meropenem hoặc Colistin Đây là những kháng sinh mạnh, phổ kháng khuẩn hẹp và chỉ dùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, khi dùng những kháng sinh này phải thông qua hội chẩn khoa Mặc
dù trên kết quả nuôi cấy kháng sinh, hầu hết trường hợp vi khuẩn tiết ESBL đều nhạy với các loại kháng sinh như Imipenem, Meropenem và Colistin Và theo khuyến cáo của các chuyên gia về hồi sức cấp cứu là khi có nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL là phải điều trị những kháng sinh đặc biệt này
KẾT LUẬN
Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trong viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể được điều trị bằng cách làm sạch buồng tử cung, dùng các kháng sinh theo kinh nghiệm và được theo dõi chặt chẽ Việc dùng các kháng sinh mạnh như Imipenem, Meropenem hoặc Colistin là chưa thực sự cần thiết trong bệnh cảnh này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
and Lactation, 5th ed, pp 120- 135 Williams & Wilkins publishers, Philadelphia, PA
chloramphenicol in newborn infants” Cesk Pediatr, 27:pp.31-3
the infectious disease specialist” Médecine et Maladies Infectieuses,
46(1):pp.10-13
Enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller
study” Travel Medicine and Infectious Disease, 16:pp.23-30
regimens for postpartum endometritis” Cochrane Database Syst
Trang 6pneumoniae and Proteus mirabilis in Okinawa prefecture,
Japan” Journal of Infection and Chemotherapy, 22(5):pp.281-286
Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Transfer of drugs
and other chemicals into human milk” Pediatrics, 84:pp.924-36
extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria detected in
social insurance hospitals throughout Japan” Journal of Infection and Chemotherapy, 22(6):pp.395-399
Ngày nhận bài báo: 01/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018