Tổn thương thận cấp (TTTC) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH). Ngày càng có nhiều chỉ dấu sinh học giúp dự đoán sớm TTTC trên bệnh nhân NKH trong đó có Albumin niệu. Ở trong nước, lĩnh vực này chưa được nghiên cứu sâu và có hệ thống vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá vai trò của Albumin niệu trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH.
Trang 1KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA VI ĐẠM NIỆU TRONG DỰ ĐOÁN
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Nguyễn Lý Minh Duy *, Trương Ngọc Hải**
TÓM TẮT
Mở đầu: Tổn thương thận cấp (TTTC) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
(NKH) Ngày càng có nhiều chỉ dấu sinh học giúp dự đoán sớm TTTC trên bệnh nhân NKH trong đó có Albumin niệu Ở trong nước, lĩnh vực này chưa được nghiên cứu sâu và có hệ thống vì thế chúng tôi thực hiện
đề tài này nhằm đánh giá vai trò của Albumin niệu trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân NKH không có TTTC nhập
khoa Hồi Sức Tích Cực (HSTC) bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017 theo tiêu chuẩn của hội Hồi Sức Cấp Cứu (Society of Critical Care Medicine: SCCM) năm 2016 và tiêu chuẩn AKIN 2006 Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu Bệnh nhân được lấy nước tiểu để xét nghiệm tỷ lệ Albumin niệu/Creatinin niệu (Albumin to Creatinin Ratio: ACR) trong vòng 24 giờ từ khi được chẩn đoán NKH Bệnh nhân được theo dõi về thời gian xuất hiện TTTC, thời gian thở máy, thời gian nằm khoa HSTC, và tỷ lệ tử vong
Kết quả: Có 39 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu Điểm APACHE II và
SOFA lần lượt là 16,49 ± 4,48 và 6,33 ± 2,31 16 bệnh nhân xuất hiện TTTC và 23 bệnh nhân không có TTTC ACR có khả năng dự đoán TTTC với diện tích dưới đường cong AUC = 0,701, KTC 95% (0,52 - 0,88), p = 0,03 Ngưỡng cắt 221,78 mg/g cho độ nhạy 62,50 % và độ đặc hiệu 82,61 % Nhóm ACR ≥ 221,78 mg/g có nguy cơ TTTC gấp 7,92 lần so với nhóm ACR < 221,78 mg/g; KTC 95 % (1,8-34,74) p = 0,007 Tỷ lệ TTTC cao hơn ở nhóm ACR ≥ 221,78 mg/g, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê từ ngày thứ 3 với p = 0,006 Tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSTC cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có ACR trên ngưỡng cắt với p lần lượt là 0,018; 0,046; 0,038
Kết luận: ACR có giá trị khá trong dự đoán TTTC trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nhập khoa HSTC ACR có
liên quan đến thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân NKH nhập khoa HSTC
Từ khóa: Tổn thương thận cấp, Nhiễm khuẩn huyết, Albumin niệu/Creatinin niệu (ACR)
ABSTRACT
DETERMINING THE PREDICTIVE ABILITY OF ALBUMINURIA FOR ACUTE KIDNEY INJURY IN SEPTIC PATIENTS
Nguyen Ly Minh Duy, Truong Ngoc Hai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 39 - 44
Introduction: Acute Kidney Injury (AKI) is a common complication related to sepsis More and more
biomarkers have been studied for early predicting AKI in septic patients including albuminuria Though reported for recent years in developed countries, this issue has yet been studied in population in VietNam Therefore, we did
the research to determine whether albuminuria could predict AKI in septic patients
Patient and Method: Patient: Septic patients without AKI on entry to the ICU of Cho Ray Hospital were
enrolled from October 2016 to May 2017 Method: Prospective cohort study Urinary Albumin to Creatinin Ratio (ACR) was measured in 24 hours within the time of enrollment Patients were then followed up for the development of AKI, ventilator days, ICU length of stay and hospital mortality
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lý Minh Duy ĐT: 0932922837 Email: drnguyenlyminhduy@gmail.com
Trang 2Results: A total of 39 septic patients were enrolled, of whom 13 developed AKI and 26 did not The area
under the curve of ACR in predicting AKI within 7 days of admission was 0,701 (95 % confidence interval [95% CI] 0.52 – 0.88; p = 0.03) with the sensitivity and the specificity of 62.50 % and 82.61 %, respectively at the cutoff of 221.78 mg/g AKI’s risk in those having ACR above cutoff was 7.92 times higher than those not (95% CI, 1.8-34.74; p = 0.007) The difference in AKI rate between the higher and lower ACR group reached statistically significant at day three of enrollment (p = 0.006) The mortality rate, length of invasive ventilation and ICU stay in the higher ACR group were more significant (p = 0.018, p = 0.046, p = 0.038, respectively)
Conclusion: ACR can fairly predict AKI in septic patients with AUC = 0.701 and is associated with
mortality rate, the length of invasive ventilation and ICU stay
Key words: Acute kidney injury, Sepsis, Albumin to Creatinin Ratio (ACR)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp (TTTC) là hội chứng
với đa nguyên nhân và đa cơ chế Trong số
nguyên nhân đó NKH là nguyên nhân hàng
đầu Trong nghiên cứu của Uchino và cộng sự
khoảng 50 % nguyên nhân TTTC tại khoa Hồi
Sức là do NKH(12) Bệnh nhân vừa NKH vừa
TTTC có tỷ lệ tử vong rất cao với tỷ lệ tử vong
nội viện và tỷ lệ tử vong trong Hồi Sức tăng tới
20-30 %( 1 ) Ngày càng có nhiều chỉ dấu sinh học
giúp dự đoán sớm TTTC trên bệnh nhân NKH
trong đó có Albumin niệu Ở trong nước, lĩnh
vực này chưa được nghiên cứu sâu và có hệ
thống vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm
đánh giá vai trò của Albumin niệu trong dự
đoán TTTC ở bệnh nhân NKH
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nhập khoa Hồi Sức bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017 có
NKH theo tiêu chuẩn 2016 của SCCM(2)
Không có TTTC theo tiêu chuẩn AKIN
2006(6)
Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của
thân nhân bệnh nhân
Tiêu chuẩn loại trừ
Tuổi < 18
Tiền căn có bệnh lý thận (TTTC, suy thận
mạn, mạch máu thận, bệnh lý cầu thận, ống
thận, mô kẽ thận)
Nhiễm khuẩn vùng niệu dục
Bệnh nhân nặng đang hấp hối
Thời gian nằm viện < 48 giờ, thời gian nằm Hồi Sức < 24 giờ
Mang thai
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017, phương pháp lấy mẫu thuận tiện, liên tục
Bệnh nhân nhập khoa Hồi Sức thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh không có tiêu chuẩn loại trừ được lấy Creatinin huyết thanh Nếu độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 da theo công thức MDRD bệnh nhân sẽ được chúng tôi lấy nước tiểu làm xét nghiệm tính ACR trong vòng 24 giờ Albumin niệu được định lượng bằng phương pháp đo miễn dịch độ đục với thuốc thử của hãng SPINREACT Mẫu thử được phân tích bằng máy BS 300 với bước sóng 540 nm Kết quả thu được nồng độ Albumin niệu đơn vị mg/l Creatinin niệu được định lượng bằng phương pháp động lực học dựa trên tốc độ của phản ứng đổi màu Thuốc thử sử dụng của hãng BIOLABO Máy phân tích mẫu thử là máy BMS 300 với bước sóng 490 nm Kết quả thu được nồng độ Creatinin nước tiểu đơn vị mg/dl Từ đó tính tỷ
số ACR đơn vị mg/g Bệnh nhân sẽ được theo dõi thể tích nước tiểu mỗi 8 giờ, Creatinin mỗi 48 giờ cho đến khi bệnh nhân hồi phục chuyển khỏi khoa, sau 7 ngày, hoặc khi bệnh nhân thỏa tiêu
Trang 3chuẩn TTTC của AKIN 2006 Ghi nhận tỷ lệ
TTTC, phần trăm thời gian thở máy (thời gian
thở máy/thời gian nằm viện), phần trăm thời
gian nằm hồi sức (thời gian nằm hồi sức/thời
gian nằm viện), tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm nhóm không tổn thương thận cấp và tổn thương thận cấp
KTTTC (N* = 23) TTTC (N* = 16) Trị số p
Ngõ vào nhiễm
khuẩn
0,217
* N: số lượng
Có 39 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh
được đưa vào nghiên cứu Điểm APACHE II và
SOFA lần lượt là 16,49 ± 4,48 và 6,33 ± 2,31 16
bệnh nhân xuất hiện TTTC và 23 bệnh nhân
không có TTTC Không có sự khác biệt về phân
bố giới, tuổi, tỷ lệ đái tháo đường tuýp 2 (ĐTĐ2),
ngõ vào nhiễm khuẩn, thang điểm SOFA giữa 2
nhóm TTTC và không tổn thương thận cấp
(KTTTC) Điểm APACHE II, ACR, tỷ lệ tử vong,
phần trăm thời gian thở máy, phần trăm thời
gian nằm hồi sức ở nhóm KTTTC khác biệt có ý
nghĩa so với nhóm TTTC (Bảng 1)
ACR dự đoán tổn thương thận cấp
Đường cong ROC
ACR dự đoán TTTC với diện tích dưới
đường cong AUC = 0,701, KTC 95 % từ 0,52
đến 0,88 với p = 0,03 Ngưỡng cắt tốt nhất
được xác định qua chỉ số Youden là 221,78
mg/g (Biểu đồ 1)
Với ngưỡng cắt này, chúng tôi chia nhóm
nghiên cứu thành 2 nhóm: nhóm ACR trên
ngưỡng cắt (ACR+) khi ACR ≥ 221,78 mg/g,
nhóm ACR dưới ngưỡng cắt (ACR-) khi ACR < 221,78 mg/g (Bảng 2)
Biểu đồ 1: Đường cong ROC của ACR trong dự
đoán tổn thương thận cấp
Ngưỡng cắt = 221,78 mg/g cho độ nhạy 62,50%; độ đặc hiệu 82,61%; giá trị tiên đoán dương 71,43%; giá trị tiên đoán âm 76,00%; tỷ số khả dĩ dương 3,59; tỷ số khả dĩ âm 0,45 Từ bảng
Trang 42 x 2 tính được tỷ số số chênh OR = 7,92 KTC
95% (1,8-34,74) p = 0,007
Bảng 2: Bảng 2 x 2 giá trị ACR trong dự đoán tổn
thương thận cấp
Số lượng (N) ACR + ACR -
Thời gian xuất hiện tổn thương thận cấp
Theo dõi 2 nhóm bệnh nhân có ACR+ và
ACR- và ghi nhận tỷ lệ TTTC theo thời gian Sự
khác biệt tỷ lệ TTTC giữa 2 nhóm ACR+ và ACR-
bắt đầu có ý nghĩa thống kê từ ngày thứ 3 với p =
0,006 (Biểu đồ 2)
Biểu đồ 2: Thời gian xuất hiện tổn thương thận cấp
trên 2 nhóm ACR
ACR và kết cục lâm sàng khác
Bảng 3: ACR và kết cục lâm sàng khác
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Có 39 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh
được đưa vào nghiên cứu Điểm APACHE II và
SOFA lần lượt là 16,49 ± 4,48 và 6,33 ± 2,31 thấp
hơn số liệu của tác giả đã từng nghiên cứu về
NKH tại khoa Hồi Sức bệnh viện Chợ Rẫy (Bảng
4) vì tiêu chuẩn nhận bệnh của chúng tôi không
bao gồm bệnh nhân có tiền căn bệnh thận trước
đó và độ lọc cầu thận nhập khoa Hồi Sức tính
trong khi đó chức năng thận là một trong những
thành tố của thang điểm SOFA và APACHE II
Bảng 4: Điểm SOFA và APACHE II trong các
nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện
Chợ Rẫy
Tác giả Năm SOFA APACHE II
P.T.N.Thảo(9) N = 234 2010 10,67 ± 3,56 22,75 ± 8,89
P.T.N.Thảo(10) N = 65 2011 12,67 ± 3,56 21,75 ± 8,89
H.Q.Đại(4) N = 43 2011 10,42 ± 3,40 18,12 ± 6,78
P.T.N.Thảo(11) N = 123 2013 10,60 ± 3,60 23,30 ± 8,30
Chúng tôi N = 39 2017 6,33 ± 2,31 16,49 ± 4,48
16 bệnh nhân xuất hiện TTTC và 23 bệnh nhân không có TTTC Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về phân bố giới, tuổi giữa
2 nhóm TTTC và KTTTC Điều này cũng tương
tự với nghiên cứu của Plataki năm 2011 (N = 390)(8) và Neyra(7) năm 2014 (N = 423)
chúng tôi không khác biệt giữa 2 nhóm khác với nghiên cứu của Zhang tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 chiếm tỷ lệ khá cao 29,76% Đây là yếu tố gây nhiễu cho kết quả nghiên cứu bởi theo Yokoyama( 13 ) cho thấy có đến 27% bệnh nhân có Albumin niệu hoặc Protein niệu dù cho
độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 da
Trong nghiên cứu của Plataki( 8 ) nhiễm khuẩn
ổ bụng là một yếu tố dự đoán độc lập TTTC OR
= 1,98 KTC 95 % (1,04-3,89) p = 0,04 với lý giải nhiễm khuẩn ổ bụng liên quan đến việc chậm kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm khi NKH xuất phát từ đường tiêu hóa hay không từ đường tiêu hóa Sự khác biệt cho thấy
Trang 5sự chuyển biến trong việc cố gắng kiểm soát
nguồn nhiễm khuẩn trên bệnh nhân NKH của
các bác sĩ lâm sàng, điều được nhấn mạnh trong
hướng dẫn của SSCM 2012 và 2016
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy
có sự khác biệt thang điểm APACHE II giữa 2
nhóm APACHE II tiên đoán TTTC đã được
chứng minh trong nghiên cứu của Chawla( 3 ), tác
giả nhận thấy trong thang điểm APACHE II
không bao gồm Creatinin cứ tăng 5 điểm nguy
cơ TTTC tăng 22% với p = 0,002 Nghiên cứu của
Plataki( 8 ) trong mô hình hồi quy đa biến cũng cho
thấy thang điểm APACHE III là yếu tố tiên đoán
độc lập TTTC trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
OR = 4,09 KTC 95% (1,62-10,6) p = 0,003
Bệnh nhân TTTC đi kèm với tỷ lệ tử vong
cao, trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân
TTTC có tỷ lệ tử vong lên đến 81,25 % khác biệt
có ý nghĩa thống kê với nhóm KTTTC p < 0,0001
do đó thời gian nằm Hồi Sức, thời gian thở máy
không phản ánh được độ nặng của bệnh và kết
cục trên 2 nhóm, việc dùng tỷ lệ phần trăm thời
gian bệnh nhân thở máy và tỷ lệ phần trăm thời
gian bệnh nhân nằm Hồi Sức trên tổng thời gian
nằm viện phản ánh độ nặng của bệnh và cho
thấy có sự khác biệt rõ giữa 2 nhóm
ACR dự đoán tổn thương thận cấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ACR dự
đoán TTTC với diện tích dưới đường cong AUC
= 0,701 Ngưỡng cắt tốt nhất được xác định qua
chỉ số Youden là 221,78 mg/g ACR có khả năng
dự đoán TTTC trên bệnh nhân NKH cũng được
đường cong ROC có AUC = 0,86, ngưỡng cắt 143
mg/g Ngưỡng cắt trong nghiên cứu của chúng
tôi cao hơn so với của Zhang(14) do đó có độ nhạy
thấp hơn (62,5 % với 91,7 %) tuy nhiên độ
chuyên cao hơn (79,2 % với 82,6 %) Sự khác biệt
có thể do thời điểm lấy mẫu của nhóm nghiên
cứu chúng tôi trễ hơn so với Zhang Có 74,36 %
bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu được
chuyển lên từ tuyến trước và thời gian từ lúc lấy
mẫu định lượng tỷ số Albumin niệu/Creatinin
niệu đến khi phát hiện TTTC trong nghiên cứu của chúng tôi có trung vị là 2 ngày, thấp hơn nghiên cứu của Zhang có trung vị là 4 ngày Chúng tôi tiến hành chia nhóm nghiên cứu thành 2 nhóm ACR+ và ACR- ghi nhận thời gian xuất hiện TTTC và nhận thấy đến ngày thứ 3 tỷ
lệ TTTC giữa 2 nhóm khác nhau có ý nghĩa
năm 2014 trên 423 bệnh nhân NKH tại khoa Hồi Sức cũng đưa ra kết luận sự xuất hiện mới của Albumin niệu trên que nhúng có tương quan với TTTC vào ngày thứ 3 trên mô hình hồi quy logistic đơn biến OR = 1,91 KTC 95 % (1,27-2,86)
p = 0,002 và trên mô hình hồi quy logistic đa biến với OR = 1,87 KTC 95 % (1,21-2,89) p = 0,005
ACR và kết cục lâm sàng khác
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân ACR+ có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm ACR- Tuy nhiên dù bệnh nhân có ACR+ hay ACR- khi bệnh nhân có TTTC đều đi kèm với tỷ lệ tử vong rất cao (80% ở nhóm ACR+ và 83,33% ở nhóm ACR-) do đó việc phát hiện sớm TTTC trên bệnh nhân NKH đóng vai trò quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ phần trăm thời gian bệnh nhân thở máy và nằm Hồi Sức trên nhóm bệnh nhân có ACR+ nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân có ACR- có ý nghĩa thống kê với p = 0,046 và p = 0,038 Trong nghiên cứu của Honarmand(5) trên
60 bệnh nhân chấn thương nhập khoa Hồi Sức cũng cho thấy khi ACR > 100 mg/g nguy cơ bệnh nhân có thời gian thở máy trên 7 ngày gấp 8 lần
so với nhóm bệnh nhân có ACR < 100 mg/g
KẾT LUẬN
ACR có giá trị khá trong dự đoán TTTC trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nhập khoa HSTC với diện tích dưới đường cong AUC = 0,701 Ngưỡng cắt là 221,78 mg/g cho độ nhạy 62,50 %;
độ đặc hiệu 82,61% Nhóm bệnh nhân với ACR ≥ 221,78 mg/g có 7,92 lần nguy cơ tổn thương thận cấp và có tỷ lệ tổn thương thận cấp cao hơn nhóm bệnh nhân có ACR dưới ngưỡng cắt sau 3 ngày theo dõi ACR có liên quan đến thời gian
Trang 6thở máy, thời gian nằm hồi sức và tỷ lệ tử vong
trên bệnh nhân NKH nhập khoa HSTC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bagshaw S M, George C, Bellomo R (2008), "Early acute
kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation" Critical
Care, 12 (2), pp.47-55
2 Bone R C, Balk R A, Cerra F B, Dellinger R P, Fein A M, et al
(1992), "Definitions for sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovative therapies in sepsis" CHEST, 101 (6),
pp.1644-1655
3 Chawla L S, Seneff M G, Nelson D R, Williams M, Levy H, et
al (2007), "Elevated plasma concentrations of IL-6 and
elevated APACHE II score predict acute kidney injury in
patients with severe sepsis" Clinical Journal of the American
Society of Nephrology, 2 (1), pp.22-30
4 Huỳnh Quang Đại (2011), "Ứng dụng thang điểm SOFA trong
tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng tại
khoa Hồi Sức Cấp Cứu" Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15 (2),
tr.74-78
5 Honarmand A, Safavi M, Baghery K, Momayezi A (2009),
"The association of microalbuminuria and duration of
mechanical ventilation in critically ill trauma patients" Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg, 15 (1), pp.12-18
6 Mehta R, Kellum J, Shah S, Molitoris B, Ronco C, et al (2007),
"Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injury" Critical Care, 11 (2),
pp.31-38
7 Neyra J A, Manllo J, Li X, Jacobsen G, Yee J, et al (2014),
"Association of de novo dipstick albuminuria with severe
acute kidney injury in critically ill septic patients" Nephron
Clinical Practice, 128 (3-4), pp.373-380
8 Plataki M, Kashani K, Cabello Garza J, Maldonado F, Kashyap
R, et al (2011), "Predictors of acute kidney injury in septic
shock patients: an observational cohort study" Clinical Journal
of the American Society of Nephrology, 6 (7), pp.1744-1751
9 Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), "Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện
Chợ Rẫy" Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (2), tr.348-353
10 Phạm Thị Ngọc Thảo (2011), "Giá trị tiên lượng của các
Cytokine ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết" Tạp chí Y học TP
Hồ Chí Minh, 15 (2), tr.68-73
11 Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), "Giá trị tiên lượng của các Cytokine TNF-α, IL-6, IL 10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng" Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 17 (2), tr.7-14
12 Uchino S, Kellum J A, Bellomo R, Doig G S, Morimatsu H, et
al (2005), "Acute renal failure in critically ill patients: a
multinational, multicenter study" JAMA, 294 (7), pp.813-818
13 Yokoyama H, Sone H, Oishi M, Kawai K, Fukumoto Y, et al (2008), "Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes: the Japan Diabetes Clinical Data Management study (JDDM15)"
Nephrology Dialysis Transplantation, 24 (4), pp.1212-1219
14 Zhang Z, Lu B, Ni H, Sheng X, Jin N (2013),
"Microalbuminuria can predict the development of acute
kidney injury in critically ill septic patients" Journal of Nephrology, 26 (4), pp.724-730
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018