Trong bệnh lý hẹp niệu đạo nhất là những hẹp phức tạp, hẹp bít niệu đạo sau do chấn thương gãy xương chậu hay hẹp tái phát đều mang đến những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Soi niệu đạo, chụp UCR (Retrograde Urethrogram) và VCUG (Voiding Cystourethrogram) là tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, nhưng đôi lúc cũng gặp khó khăn việc xác định chiều dài đoạn hẹp nên việc dùng máy soi mền hỗ trợ lượng giá bệnh nhân hẹp niệu đạo cho biết nhiều thông tin hữu ích.
Trang 1LỢI ÍCH CỦA MÁY SOI MỀM TRONG LƯỢNG GIÁ
BỆNH NHÂN HẸP NIỆU ĐẠO
Trang Võ Anh Vinh*, Dương Hoàng Lân*, Đỗ Lệnh Hùng**, Phạm Phú Phát*, Trần Thanh Nhân*,
Nguyễn An Lạc*, Nguyễn Tiến Đệ*, Vĩnh Tuấn*, Trần Vĩnh Hưng*
TÓM TẮT
Mở đầu: Trong bệnh lý hẹp niệu đạo nhất là những hẹp phức tạp, hẹp bít niệu đạo sau do chấn thương gãy
xương chậu hay hẹp tái phát đều mang đến những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị Soi niệu đạo, chụp UCR (Retrograde Urethrogram) và VCUG (Voiding Cystourethrogram) là tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, nhưng đôi lúc cũng gặp khó khăn việc xác định chiều dài đoạn hẹp nên việc dùng máy soi mền hỗ trợ lượng giá bệnh nhân hẹp niệu đạo cho biết nhiều thông tin hữu ích
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành lượng giá những bệnh nhân Hẹp niệu đạo có
UCR và VCUG không cung cấp đủ thông tin về đoạn hẹp từ 1 tháng 7 năm 2015 đến 30 tháng 9 năm 2015 tại bệnh viện Bình Dân, mô tả những đặc điểm lâm sàng được lượng giá thêm từ việc sử dụng máy soi mềm soi từ lỗ
mở bàng quang ra da đến cổ bàng quang, soi đến đầu gần đoạn hẹp, sau đó bơm thuốc cản quang từ máy soi mềm cùng lúc kết hợp bơm thuốc cản quang ngược dòng từ miệng sáo để chụp phim niệu đạo cản quang (soi chụp niệu đạo kết hợp)
Kết quả: Qua khảo sát 12 trường hợp có soi chụp niệu đạo kết hợp chúng tôi nhận thấy: 3 TH lạc đường
trong hẹp niệu đạo tái phát, 2 TH sỏi niệu đạo trong hẹp phức tạp, 100% định lại kích thước đoạn hẹp
Kết luận: Dưới sự hỗ trợ của máy soi mềm, trước phẫu thuật giúp chẩn đoán chính xác vị trí và chiều dài
đoạn hẹp, mô tả chính xác sự phức tạp của đoạn hẹp giúp phẫu thuật viên tiên lượng mức độ khó cuả cuộc phẫu thuật
Từ khóa: Hẹp niệu đạo, Soi niệu đạo máy soi mềm
ABSTRACT
THE APPLICATION OF FLEXIBLE SCOPE IN DIAGNOSTICFOR URETHRAL STRICTURE
Trang Vo Anh Vinh, Duong Hoang Lan, Do Lenh Hung, Pham Phu Phat, Tran Thanh Nhan,
Nguyen An Lac, Nguyen Tien De, Vinh Tuan, Tran Vinh Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 163 - 168
Purpose: Finding these useful information about the length and the complex posterior urethral stricture
when we connect the information of RUG (Retrograde Urethrogram), VCUG (Voiding obtaining a cystourethrogram) with flexible scope and X-ray
Materials and methods: From July 1, 2015 to September 30, 2015 at Binh Dan Hospital, a total of 12
patients with recurrent or complex urethral stricture were detected with RUG, VCUG and flexible Scope and X-ray
Results: With our study, a total of 12 patients, there are 3/12 patients with difference line in recurrent
urethral stricture, 2/12 patients with urethral stone in complex urethral stricture and 12 patients are redefined the actual stricture length The combination flexible scope and X-ray with RUG, VCUG help to diagnostic the exact
* Khoa Niệu C, Bệnh viện Bình Dân ** Đơn vị Niệu đạo BV Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.Trang Võ Anh Vinh ĐT: 0909.908.115 Email: tranganhvinh@gmail.com
Trang 2location and length of recurrent or complex posterior urethral stricture
Keywords: Retrograde Urethrogram, Voiding Cystourethrogram
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý hẹp niệu đạo của nam giới ảnh
hưởng rất nhiều đến đời sống bệnh nhân trong
sinh hoạt hằng ngày cũng như cuộc sống gia
đình Cùng với điểm nóng tai nạn giao thông
(TNGT) thì chấn thương niệu đạo sau do gãy
xương chậu càng gia tăng mang đến sự phức tạp
trong quy trình chẩn đoán và điều trị.(1)
Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân hẹp niệu
đạo đến khám với rất nhiều bệnh cảnh khác
nhau Có thể bệnh nhân đến lần đầu sau tai nạn
giao thông, tai nạn lao động, hay đến khám sau
một hay vài lần can thiệp vào niệu đạo (phẫu
thuật tạo hình hay thủ thuật) trước đó nên việc
tiếp cận lượng giá bệnh nhân cũng phúc tạp và
cũng khá khó khăn để đạt được chẩn đoán chính
xác nhất Đối với bệnh nhân còn tiểu được hay
bệnh nhân đang mang thông bàng quang ra da
thì việc tiếp cận chẩn đoán có khác nhau đôi chút
nhưng điểm chung cần biết là vị trí đoạn hẹp,
chiều dài đoạn hẹp và thông tin từ đầu gần niệu
đạo là phức tạp hay đơn giản(4)
Việc lượng giá bệnh nhân Hẹp niệu đạo hiện
tại ở bệnh viện Bình Dân có thể là Soi niệu đạo
bàng quang bằng máy soi niệu đạo
(Urethroscopy) cứng (Peds Scope) hay mềm
(Flexible Scope) việc sử dụng máy soi mềm trong
soi niệu đạo nam trở nên thường quy tại bệnh
Bình Dân để tránh các thương tổn thêm lên niệu
đạo do thủ thuật), chụp niệu đạo ngược dòng
(Retrograde Urethrogram-RUG) hay chụp bàng
quang niệu đạo lúc bệnh nhân rặn tiểu (Voiding
Cystourethrogram-VCUG) do Bác sĩ thực hiện
Những trường hợp hẹp bít niệu đạo, bệnh
nhân đều đã được mở bàng quang ra da, việc
lượng giá hẹp niệu đạo được thực hiện trong
môi trường nước tiểu sạch(2) Nhiễm trùng niệu
là chống chỉ định cho các can thiệp lượng giá
đoạn hẹp Hiện tại, ở bệnh viện Bình Dân chúng
nguyên nhân khác nhau nên không phải lúc nào VCUG cũng cung cấp tốt thông tin từ cổ bàng quang đến đầu gần của đoạn niệu đạo hẹp nhất
là trong các trường hợp có trào ngược bàng quang niệu quản, hẹp niệu đạo kèm bướu tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo tái phát hay bệnh nhân thay đổi vị trí giữa 2 phim chụp(3) Vì vậy, khi có hẹp bít niệu đạo, có nghi ngờ thông tin do VCUG cung cấp (đầu gần đoạn hẹp phức tạp hay thông tin đoạn hẹp không phù hợp với suy luận từ bệnh sử) chúng tôi dùng máy soi mềm soi từ miệng sáo vào để quan sát được đầu xa đoạn hẹp và sau đó soi qua lỗ mở bàng quang ra
da vào bàng quang đến cổ bàng quang, vào đầu gần niệu đạo sau đó kết hợp bơm thuốc cản quang từ ngoài vào qua dụng cụ chuyên biệt và
từ trong ra qua máy soi mềm để chụp phim niệu đạo cản quang (chúng tôi gọi là soi chụp kết hợp) Từ phim này, niệu đạo cản quang hiện lên, đầu gần và đầu xa đoạn hẹp hiện lên cùng một phim và thấy rõ mối tương quan với khung xương chậu đưa ra thông tin chính xác nhất về đoạn hẹp
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quát
Mô tả thông tin hữu ích mà máy soi mềm mang lại khi lượng giá bệnh nhân hẹp bít niệu đạo
Cụ thể
So sánh phim RUG, VCUG, với phim soi chụp kết hợp
Mô tả các sang thương mà phim soi chụp kết hợp cung cấp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Pháp nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Các bệnh nhân hẹp bít niệu đạo đã được mở bàng quang ra da từ 1/7/2015 đến 30/9/2015,
Trang 3hẹp bít niệu đạo và VCUG không cung cấp đủ
thông tin niệu đạo sau
Chụp RUG: Bệnh nhân nằm chếch trên mặt
phẳng nghiêng 45 độ, dùng 1 gạc xếp mỏng
được thấm ướt thuốc cản quang thắt nhẹ 1 vòng
ngay khấc quy đầu Thuốc cản quang được bơm
vào niệu đạo qua 1 đầu nối chuyên biệt có đầu
thuôn mềm mại bằng nhựa Trên phim RUG nhờ vòng dây cản quang mà ta kéo thẳng được dương vật cũng như đánh dấu dược vùng quy đầu Trong khi chụp RUG bệnh nhân thả lỏng, không rặn tiểu nên RUG chủ yếu khảo sát niệu đạo trước
Hình 1: Chụp niệu đạo ngược dòng (Nguồn: www.centerforreconstructiveurology.org/urethral-stricture/diagnostic-evaluation)
Chụp VCUG: Bệnh nhân được giữ nguyên
tư thế sau khi chụp RUG Với bệnh nhân không
có bàng quang ra da, qua dụng cụ chụp RUG ta
bơm nhẹ nhàng thuốc cản quang pha loãng vào
bàng quang đến khi bệnh nhân thấy bàng quang
đầy Trong quá trình bơm phải thật nhẹ nhàng,
không làm bệnh nhân đau Với bệnh nhân có
thông bàng quang ra da, ta cho thuốc cản quang
pha loãng vào bàng quang thụ động qua thông
bàng quang ra da đặt thẳng đứng đến khi bệnh
nhân thấy bàng quang căng và có cảm giác
muốn rặn tiểu Với bệnh Phim VCUG được chụp
trong khi bệnh nhân rặn tiểu, lúc này niệu đạo
sau (cổ bàng quang, niệu đạo tuyến tiền liệt và
cơ thắt ngoài niệu đạo) mở rộng giúp đáng giá
tốt niệu đạo sau
Soi chụp kết hợp được thực hiện bằng cách
dùng máy soi mềm soi từ miệng sáo vào quan
sát đầu xa đoạn hẹp và sau đó soi qua lỗ mở
bàng quang ra da vào bàng quang đến cổ bàng
quang vào đầu gần niệu đạo sau đó kết hợp bơm
thuốc cản quang từ ngoài vào qua dụng cụ
chuyên biệt giống thao tác RUG và cùng lúc bơm
thuốc cản quang từ đầu gần đoạn hẹp qua máy
soi mềm để chụp phim niệu đạo cản quang Tư
thế bệnh nhân giống chụp RUG và VCUG Một bác sĩ bơm thuốc cản quang từ miệng sáo giống RUG và một bác sĩ sử dụng máy soi mềm bơm thuốc từ đầu gần đoạn hẹp
Hình 2: Chụp bàng quang niệu đạo (Nguồn:
www.centerforreconstructiveurology.org/urethral-stricture/diagnostic-evaluation)
Từ phim này, niệu đạo cản quang hiện lên, đầu gần và đầu xa đoạn hẹp hiện lên cùng một phim và thấy rõ mối tương quan với khung xương chậu đưa ra thông tin chính xác nhất về đoạn hẹp
Trang 4Hình 3: Soi niệu đạo bàng quang bằng ống soi mềm (Nguồn: Đơn vị niệu đạo - Bệnh viện Bình Dân)
KẾT QUẢ
Qua 12 trường hợp khảo sát
Độ tuổi
Trung bình: 42,3 tuổi
Nhỏ nhất: 22 tuổi
Lớn nhất: 84 tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi trung bình khảo sát là
42,3 tuổi Bệnh nhân thường là lao động chính
trong gia đình và xã hội
Cơ chế hẹp
Chấn thương kiểu té ngồi ngựa: 4 TH
Chấn thương niệu đạo do gãy xương chậu: 5
TH
Chấn thương do phẫu thuật, thủ thuật: 3 TH
(1 cắt đốt nội soi, 1 Gắp sỏi, 1 thông niệu đạo lâu
ngày)
Nhận xét: Đa số trường hợp hẹp bít niệu đạo
sau là do gãy xương chậu do tai nạn giao thông
Số lần tái hẹp
Hẹp lần đầu: 6 TH
Tái phát: 6TH
Số lần phẫu thuật nhiều nhất là 5 lần (1 PT, 4
lần xẻ lạnh): 1TH
Số lần phẫu thuật ít nhất là 1 lần
Thời gian tái hẹp: Ngắn nhất: 1 tuần
Dài nhất: 26 năm, 22 năm
Trong 6 TH hẹp tái phát:
4 TH hẹp tái phát là do tai nạn giao thông,
1 TH tái phát sau 22 năm PT đạt còng niệu đạo có cơ chế do té ngồi ngựa,
1 TH là nội soi xẻ lạnh niệu đạo thất bại sau thủ thuật gắp sỏi niệu đạo Chứng tỏ tai nạn giao thông gây ra tổn thương nặng nề, viêm xơ nhiều quanh niệu đạo, phẫu thuật tạo hình khó khăn
và dễ tái phát Cơ chế này gây đứt niệu đạo sau
di lệch hai đầu nhiều, bệnh nhân vào cấp cứu với bệnh cảnh đa chấn thương nên giải pháp lúc
đó thường là mở bàng quang ra da
Trong 6 TH hẹp lần đầu có 3 TH có cơ chế do
té ngồi ngựa, 2TH chấn thương do thủ thuật qua niệu đạo, 1 TH có cơ chế từ TNGT Điều này chứng tỏ do những cơ chế này khiến niệu đạo xơ hẹp từ từ, bệnh nhân tiểu khó tăng dần và đến chúng ta điều trị
RUG cung cấp: 100% có hẹp bít niệu đạo VCUG cung cấp
Rõ niệu đạo sau: 5 TH
Chưa rõ vùng niệu đạo sau: 7 TH
4 TH cổ bàng quang không mở
TH cổ bàng quang không mở + trào ngược bàng quang niệu quản
2 TH nghi ngời sỏi niệu đạo sau
Soi chụp kết hợp
Chiều dài đoạn hẹp được xác định lại: 100%
Trang 5Ngắn lại: 6 TH (4 TH có VCUG thấy rõ niệu
đạo sau, 1 TH cổ bàng quang không mở, 1 TH
sỏi dài ở niệu đạo)
Lạc đường: 3 TH (3 TH cổ bàng quang không
mở)
Hẹp toàn bột niệu đạo: 2 TH
Trong 12 trường hợp này, máy soi mềm đều
có giá trị để xác định lại chẩn đoán Có 1 TH tuy
thấy rõ niệu đạo sau, kết hợp 1 phim nghĩ đoạn
hẹp ngắn nhưng khi soi chụp kết hợp lại thấy hai
đâu di lệch xa bằng 1 thân xương cánh chậu, TH này cũng là trường hợp có thời gian tái phát sớm nhất nên ý nghĩa rất lớn trong tư vấn bệnh nhân
và tiên lượng cho lần phẫu thuật tiếp theo Trong 4 TH có cổ bàng quang không mở trên VCUG đều là 4 TH hẹp tái phát trong đó có 3 TH lạc đường và 1 TH đoạn hẹp được xác định ngắn lại, nên khi tiếp cận những trường hợp hẹp tái phát có VCUG ghi ngờ thì Soi chụp kết hợp nên được khuyến cáo mạnh mẽ.:
Một số hình ảnh minh họa
Hẹp bít niệu đạo tái phát ở BN gãy xương chậu
Trang 6Hình 4: Hình chụp niệu đạo kết hợp ống soi mềm
KẾT LUẬN
Trong quá trình chẩn đoán hẹp niệu đạo,
việc hỏi kỹ bệnh sử, cơ chế chấn thương và lịch
sử can thiệp niệu đạo là vô cùng quan trọng Và
các thủ thuật lượng giá bệnh lý hẹp niệu đạo
trên bệnh nhân nên do bác sĩ chuyên khoa thực
hiện vì nếu hình ảnh học và lâm sàng không phù
hợp thì bác sĩ cân nhắc nên chụp lại hay tiến
hành các bước chẩn đoán sâu hơn
Soi chụp kết hợp là cần thiết trên những TH hẹp bít niệu đạo nhất là trong các TH hẹp tái phát, thất bại của một lần phẫu thuật tạo hình trước đó hay hẹp bít do gãy xương chậu
Máy soi mềm mang lại những thông tin quý giá khi nghi ngờ lần phẫu thuật trước có lạc đường hay những đoạn hẹp với hai đầu di lệch
xa giúp tiên lượng bệnh nhân trước phẫu thuật
và giúp PTV lựa chon phương pháp tạo hình phù hợp cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW (2012) Single-stage segmental urethral replacement using combined ventral onlay fasciocutaneous flap with dorsal onlay buccal grafting for long segment strictures BJU Int;109:1392–6
2 Koraitim MM (2014) Complex pelvic fracture urethral distraction defects revisited Scand J Urol;48:84–9
3 Mundy AR, Andrich DE (2010) Entero-urethroplasty for the salvage of bulbo-membranous stricture disease or trauma BJU Int;105:1716–20
4 Mundy AR (2011) Urethral trauma Part I Introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management BJU Int;108:310–27
Ngày nhận bài báo: 23/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016