Bài giảng Cạm bẫy trong siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống - BS. Nguyễn Quang Trọng

Bài giảng với nội dung: siêu âm Doppler động mạch cảnh – sống, khám nghiệm thường làm; cạm bẫy mà nếu ta vướng vào nó có thể làm thay đổi hoàn toàn kết quả chẩn đoán; nhận biết cạm bẫy và giải pháp khắc phục; chẩn đoán là tắc mạch trong khi mạch máu chỉ hẹp nặng, mạch máu nằm sâu, không có tín hiệu Doppler, có thể làm là tắc mạch...

CẠM BẪY TRONG SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘNG MẠCH CẢNH – ĐỐT SỐNG

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"

Ralph Waldo Emerson

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc lần thứ 03

Hà Nội, 11-12/01/2019

• Siêu âm Doppler động mạch cảnh – sống: khám

• Nhận biết cạm bẫy và giải pháp khắc phục: Đó là

mục tiêu của bài trình bày này

MỤC TIÊU

• Chẩn đoán là tắc mạch trong khi mạch máu chỉ

hẹp nặng.

• Ý nghĩa:

– Tắc mạch, hẹp rất nặng : không còn chỉ định

mổ cắt bỏ nội mạc (carotid endarterectomy

-CEA) hoặc đặt giá đỡ (carotid artery stenting

-CAS).

– Hẹp nặng: có thể có chỉ định mổ cắt bỏ nội mạc

hoặc đặt giá đỡ.

CẠM BẪY 01

23-Jan-19 5

• Cần phải giảm thang vận tốc

màu (color velocity scale)

xuống thật thấp (≤ 15 cm/s với động mạch cảnh) (bằng cách giảm PRF) để bắt được tín hiệu của dòng chảy vận

tốc thấp.

GIẢI PHÁP 01

• Chẩn đoán là tắc mạch hoặc hẹp mạch trong khi

mạch máu hoàn toàn bình thường.

• Yếu tố thuận lợi: cạm bẫy này thường gặp khi mạch

máu nằm hơi sâu (> 2 cm) khi ta khảo sát với đầu dò

linear 12 MHz

• Có thể gặp với động mạch cảnh trong (internal

carotid artery-ICA), thường gặp với động mạch đốt

sống (vertebral artery-VA)

CẠM BẪY 02

Tín hiệu màu rất kém ở đoạn mạch máu nằm sâu > 2 cm → Khi cho góc Doppler lớn

hơn (nhưng không bằng 90 độ) thì tín hiệu màu tốt hơn).

• Phân tích: Nhược điểm của đầu dò linear là Doppler màu kém nhạy khi các cấu trúc mạch máu nằm

sâu.

• Chỉnh hộp màu sao cho góc Doppler lớn hơn

(nhưng không bằng 90 độ): góc Doppler lớn hơn,

vận tốc trung bình của dòng chảy cao hơn, màu sẽ

nhạy hơn.

GIẢI PHÁP 2.1

Ta không thấy tín hiệu màu ở đoạn mạch máu nằm sâu > 2 cm →

Tắc mạch (occlusion) ?

• Phân tích: Nhược điểm của đầu dò linear là Doppler màu kém nhạy khi các cấu trúc mạch máu nằm

sâu (2D: Frq = 12 MHz (8-15 MHz), Doppler màu =

• Phân tích: Doppler màu nhận biết vận tốc trung bình

của dòng chảy, mang tính “định tính”, trong khi

Doppler xung nhận biết vận tốc tuyệt đối của dòng

chảy, mang tính “định lượng”

• Tín hiệu Doppler xung sẽ nhạy hơn Doppler màu

GIẢI PHÁP 2.3

23/01/2019 15

Chuyển từ đầu dò linear sang đầu dò convex: thấy rõ tín hiệu Doppler

màu và xung!

Occlusion?

Occlusion?

23/01/2019 17

• Phân tích: Với đầu dò linear (12 MHz- mode 2D)

thì độ sâu khoảng 3 cm trở đi, hầu như ta không thể

bắt được tín hiệu Doppler màu cũng như Doppler

xung

• Khi dùng đầu dò convex (4 MHz - mode 2D) Nhờ

tần số đầu dò trong mode Doppler thấp hơn so với

đầu dò linear, độ nhạy tốt hơn , ta bắt được phổ

Doppler.

• Khi mạch máu nằm sâu, nếu không lấy được tín

hiệu Doppler màu và xung trên đầu dò linear, thì

việc chuyển sang đầu dò convex là cần thiết (cho

dù độ phân giải trên 2D sẽ kém hơn).

GIẢI PHÁP 2.4

• Cạm bẫy: mạch máu nằm sâu, không có tín hiệu

– Không có tín hiệu Doppler màu và Doppler xung

thì chuyển sang dùng đầu dò convex.

TÓM TẮT GIẢI PHÁP 2

• Để chẩn đoán mạch máu bị tắc hoàn toàn ta cần phải

giảm thang tốc độ màu xuống thấp, lúc này thường

xuất hiện ảnh giả do chuyển động (flash artifacts).

• Nhận biết: ảnh giả là vì màu xuất hiện cả ở trong và

ngoài lòng mạch, màu trám không đều

CẠM BẪY 03

23/01/2019 21

• Phân tích: Nhược điểm của Doppler màu là khi giảm

thang tốc độ màu xuống thấp (để nhận biết dòng chảy qua

chỗ nghi ngờ hẹp nặng hoặc tắc) thường xuất hiện ảnh

giả do chuyển động Ta có thể khắc phục bằng cách

chuyển qua dùng Doppler năng lượng hoặc Doppler năng

lượng có định hướng Các mode này có độ nhạy màu tốt

hơn, trong khi PRF lại cao hơn, giảm thiểu hoặc làm mất

ảnh giả do chuyển động

• Để khắc phục ảnh giả do chuyển động ta có thể

chuyển sang Doppler năng lượng (power Doppler)

hoặc Doppler năng lượng có định hướng (directional

color power Doppler).

GIẢI PHÁP 03

• Động mạch bị tắc mạch tắc hoàn toàn mà vẫn còn

thấy phổ Doppler xung.

• Nhận biết: Phổ Doppler không phải là phổ của động

mạch, ngược hướng

CẠM BẪY 04

Left ICA

Right ICA

• Phân tích: Cặm bẫy này thường gặp khi chùm tia

khảo sát Doppler xung đi xuyên qua 2 mạch máu nằmcạnh nhau Ta lưu ý rằng có tĩnh mạch cổ trong (IJV)

nằm phía trên động mạch cảnh trong

• Mảng vữa xơ vôi hóa ở thành gần tạo bóng lưng

che lấp lòng mạch và không cho tín hiệu Doppler.

CẠM BẪY 05

• Phân tích: Đây là một nhược điểm của phương pháp

siêu âm Tuy nhiên, trong một số tình huống cụ thể ta

có thể khắc phục được bằng cách chuyển hướng khảo

sát sao cho chùm tia siêu âm không đi qua mảng vữa

xơ vôi hóa (dùng lát cắt ngang hướng dẫn)

• Thay đổi hướng tiếp cận của đầu dò đôi khi có thể tránh được hiện tượng bóng lưng.

GIẢI PHÁP 05

• Bóc tách động mạch cảnh (carotid dissection)?

CẠM BẪY 06

23/01/2019 31

23/01/2019 33

• Tĩnh mạch cổ trong (IJV) là cửa sổ âm rất tốt để khảo

sát CCA cũng như ICA

• Nhược điểm: đôi khi xuất hiện xảo ảnh

hướng tiếp cận.

GIẢI PHÁP 06

• Khi lòng mạch hoàn toàn thông thoáng (trám đầy

màu) ta thường chủ quan cho rằng hoàn toàn không

có tình trạng bệnh lý

• Thế cho nên có khi dòng chảy bị đảo ngược

(retrograde flow) mà ta không hề biết – điều này

chỉ thấy trong tình trạng bệnh lý, mà đảo dòng là

dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán.

CẠM BẪY 07

23/01/2019 “Total subclavian steal syndrome” 37

“Total subclavian steal syndrome”

23/01/2019 39

Diastole

“Partial subclavian steal syndrome”

• Nên nhớ rằng màu của dòng chảy là màu quy ước, màu này giúp ta định hướng dòng chảy

• Khi định hướng dòng chảy ta phải dựa vào hướng

màu trên thang vận tốc màu

• Dòng chảy đảo dòng chỉ gặp trong tình trạng bệnh

lý, đây là một dấu hiệu gián tiếp quý giá giúp ta

chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

GIẢI PHÁP 07

• Đo không đúng độ hẹp của động mạch cảnh trong:

Chọn đo chỗ hẹp nhất trên lát cắt dọc.

CẠM BẪY 08

23 January 2019 43

Hẹp < 50% NASCET, < 70% ECST

Hẹp 50-69% NASCET, 70-82% ECST

• Nếu mảng vữa xơ gây hẹp nằm lệch tâm thì việc đo

độ hẹp trên lát cắt dọc sẽ không chính xác Lúc này,

ta phải đo trên lát cắt ngang, chọn chỗ hẹp nhất để

đo ( còn trị số Doppler xung bắt buộc phải đo trên

lát cắt dọc!).

GIẢI PHÁP 08

• Các trị số Doppler xung là thông số chính giúp ta phân chia độ hẹp

Từ độ hẹp ta sẽ có hướng xử trí khác nhau.

• Tuân thủ tuyệt đối trị số Doppler xung hay không?

CẠM BẪY 09

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial):

1- B/A

- B là đường kính tại chỗ hẹp nhất.

- A là đường kính bình thường sau chỗ hẹp.

ECST (European Carotid Surgery Trial):

23/01/2019 49

BN trẻ bị cao huyết áp không điều trị Hệ cảnh hoàn toàn thông thoáng PSV gia tăng

(> 125 m/s) ở ICA hai bên, CCA hai bên PSVica/cca ratio < 2).

Hẹp ICA 50-69% NASCET, 70-83% ECST nhưng PSV < 125 cm/s, EDV < 40 cm/s?

PSVica/cca ratio > 2 BN bị suy tim!

Trị số PSV cũng như EDV sẽ khác nhau tùy thuộc trị số góc α

Trị số sẽ lớn nhất khi góc α bằng 60 0

Góc α = 45 0 → Stenosis < 50% NASCET

Góc α = 60 0 → Stenosis > 50% NASCET

Hội nghị đồng thuận 2002:

“Các quan điểm đối lập — Một

số chuyên gia cho rằng góc α cần phải chính xác là 60°

Một số chuyên gia khác không đồng ý, chỉ yêu cầu góc α nhỏ hơn hay bằng 60°. Điều này cần được nghiên cứu thêm.”

Góc α ≤ 60 0 Achilles’ heel

In Greek mythology, when Achilles was a baby, it was foretold that he would die young To prevent his death,

his mother Thetis took Achilles to the River Styx, which was supposed to offer powers of invulnerability, and dipped his body into the water But as Thetis held Achilles by the heel, his heel was not washed over by the

water of the magical river Achilles grew up to be a man of war who survived many great battles But one day, a

poisonous arrow shot at him was lodged in his heel, killing him shortly after.

https://en.wikipedia.org/wiki/Achilles%27_heel

• T rong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc Doppler ≤ 60 0 thì

cần thiết và bắt buộc.

chú điều này trong báo cáo kết quả.

• Phân tích: Các trị số ngưỡng của Doppler xung chỉ có giá

trị tương đối

– Trị số đo đạc sẽ cao hơn trị số ngưỡng ở người có cung

lượng tim cao (cao HA không điều trị, cường giáp…).

– Trị số đo đạc sẽ thấp hơn ngưỡng ở những người có cung

lượng tim thấp (suy tim, hẹp van động mạch chủ …).

• Luôn luôn phải tính tỷ số PSV giữa ICA và CCA (độ

chênh vận tốc) Tỷ số này không phụ thuộc vào cung

lượng tim.

GIẢI PHÁP 09

• Máy móc dù tối tân đến đâu cũng có những hạn chế

của nó

• Ta cần phải tận dụng tối đa ưu điểm của từng loại đầu

dò, cũng như hạn chế tối đa nhược điểm của nó

• Phát huy tối đa ưu điểm của từng mode khảo sát (2D, Doppler màu, Doppler xung, Doppler năng lượng,

Doppler năng lượng có định hướng )

• Nhận biết được dòng chảy ngược – vốn chỉ thấy trongtình trạng bệnh lý

KẾT LUẬN

1 P C Francolin et al Artifacts and pitfalls in Doppler velocimetry European Society of Radiology, Congress 2011.

2 Shannon C Campbell et al Slow Flow or No Flow? Color and Power Doppler US Pitfalls in the Abdomen and Pelvis

RadioGraphics 2004; 24:497–506.

3 Javier M Romero et al US of Neurovascular Occlusive Disease: Interpretative Pearls and Pitfalls RadioGraphics 2002;

22:1165–1176.

4 John S Pellerito and Joseph F Polak Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition 2012, Elsevier.

5 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

6 Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When? 2nd Edition 2005 Elsevier.

7 M A Mansour et al Vascular Diagnosis 2nd Edition 2005, Elsevier.

8 Ali F AbuRhama et al Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy 2nd Edition 2013, Springer.

9 Donald P Ridway Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition Davie Publishing 2004.

10 Paul L Allan et al Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition Elsevier 2006.

11 Joseph F Polak Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide 1992.

12 C.P Oates et al Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United Kingdom Eur J Vasc

Endovasc Surg (2009) 37, 251-261.

13 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries Radiographics 2005;25:1561-1575.

14 Edward G Grant et al Carotid Artery Stenosis: Gray-Scale and Doppler US Diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Radiology 2003; 229:340–346.

15 Walker J, Naylor AR Ultrasound based measurement of ‘carotid stenosis >70 %’: an audit of UK practice Eur J Vasc Endovasc

Surg 2006;31:487–90.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khách sạn Fortuna, 6B Láng Hạ, Ba Đình, Hà Nội

Website: sieuamvietnam.vn Email: vietnamultrasound@gmail.com