Mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Bài viết trình bày việc xác định mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH CẢNH

VÀ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

Đinh Hữu Hùng*, Vũ Anh Nhị**, Đỗ Văn Dũng**

TÓM TẮT

Mở đầu: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ quan trọng trong điều trị dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu não

cục bộ cấp nhưng tỷ suất tái phát vẫn còn cao, nhất là trong năm đầu tiên

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột

quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu Mô hình hồi quy Cox đã được sử dụng

để xác định mối liên quan giữa giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Kết quả: Từ năm 2010 đến 2012, chúng tôi đã thu thập được 405 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ

cấp Thời gian theo dõi trung bình là 1 năm Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại các thời điểm 1 năm là

23,3% Hẹp nặng động mạch cảnh có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu

não cục bộ cấp với HR = 3,22 (KTC 95%: 1,40 - 7,45; p = 0,006)

Kết luận: Hẹp nặng động mạch cảnh có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu

máu não cục bộ cấp

Từ khóa: nguy cơ, tái phát, đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, hẹp nặng động mạch cảnh

ABSTRACT

THE ASSOCIATION BETWEEN SEVERE CAROTID ARTERY STENOSIS AND THE RISK OF

RECURRENCE AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE

Dinh Huu Hung, Vu Anh Nhi, Do Van Dung

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 40-45

Background: Despite important advances in treatments for secondary prevention after acute ischemic

stroke, the risk of stroke recurrence was high, especially during the first year

Objective: We aimed to determine the association between severe carotid artery stenosis and the risk of

recurrence after acute ischemic stroke

Methods: This was a prospective observational cohort study The Cox proportional hazards models were

used to assess the association between severe carotid artery stenosis and the risk of recurrence after acute ischemic stroke

Results: 405 patients with acute ischemic stroke were included in the study from 2010 to 2012 The

mean follow-up period was one year As found in the study, the cumulative rate of stroke recurrence at 1 year was 23.3% Severe carotid 1artery stenosis was independently associated with increased risk for recurrence after acute ischemic stroke (HR = 3.22; 95% CI: 1.40 - 7.45; p = 0.006)

Conclusion: Severe carotid artery stenosis was independently associated with increased risk for recurrence

after acute ischemic stroke

Keywords: risk, recurrence, acute ischemic stroke, severe carotid artery stenosis

Khoa Y Dược, Trường Đại học Tây Nguyên **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: TS Đinh Hữu Hùng ĐT: 0905 291 295 Email: dhnmcc@gmail.com

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục

bộ cấp luôn là thách thức lớn trên toàn cầu Bệnh

nhân đột quỵ luôn phải đối mặt với nguy cơ tái

phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên Nguy

hiểm hơn khi tỷ lệ tử vong, tàn tật và chi phí

điều trị của đột quỵ tái phát đều cao hơn so với

đột quỵ lần đầu(5) Do đó, để góp phần làm giảm

gánh nặng do đột quỵ gây ra, việc dự phòng tái

phát là vấn đề cốt lõi, trong đó việc xác định và

điều trị kịp thời các yếu tố nguy cơ có liên quan

là vô cùng quan trọng Trên thế giới, đã có nhiều

tác giả nghiên cứu về một số yếu tố liên quan với

nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục

bộ cấp Tuy nhiên, tại Việt Nam, số lượng

nghiên cứu đề cập đến vấn đề trên còn khá

khiêm tốn Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài

này với mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa

hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát

sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

cục bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa

khoa tỉnh Đắk Lắk từ 9 năm 2010 đến 7 năm

2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đột

quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo tiêu chuẩn

lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới và hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời có địa chỉ

thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại

và\hoặc có địa chỉ thư điện tử

Tiêu chuẩn loại ra

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ nhưng lần này

nhập viện điều trị vì bệnh khác

Bệnh nhân có một số bệnh lý làm ảnh hưởng

đến kết quả của một số xét nghiệm như chấn

thương hoặc phẫu thuật trong vòng 3 ngày trước

khi đột quỵ não khởi phát, bệnh tự miễn, bệnh lý

khối u, bỏng, bệnh gan mức độ nặng, và bệnh

nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tại thời điểm nhập viện Bệnh nhân không làm được đầy đủ các thông số cần thiết

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu

Phương pháp chọn mẫu

Chọn liên tiếp tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk

từ 9 năm 2010 đến 7 năm 2012 và thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (phải đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu)

Cỡ mẫu

Trong nghiên cứu này, có nhiều yếu tố phơi nhiễm có thể có liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Tuy nhiên, để thuận tiện và đảm bảo tính chính xác cho việc tính toán, chúng tôi đã chọn ra một số yếu tố phơi nhiễm quan trọng như tăng huyết

áp, đái tháo đường và rung nhĩ (dựa vào kết quả của một số nghiên cứu trước) để tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu có sử dụng phương pháp phân tích sống còn Trong đó, với tỷ lệ phát sinh ở hai nhóm không có và có yếu tố phơi nhiễm trong thời gian theo dõi lần lượt là p1 và p2 thì tỷ số nguy cơ h (hazard ratio hay HR) sẽ được tính

theo công thức sau:

1

2

e e

l o g ( p ) h

l o g ( p )



Ứng với mỗi yếu tố được chọn, chúng tôi ước định các giá trị HR và p2 theo một số nghiên cứu trước Từ đó, chúng tôi sẽ tính được giá trị của p1 Lúc này cỡ mẫu tối thiểu cần lấy cho mỗi nhóm sẽ được tính theo công thức sau:

2

2

1

C ( h ) n

( p p )( h )





Chọn α = 0,05, lực mẫu = 90% thì C = 10,51 và chúng tôi

đã tính được cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 330 bệnh nhân (đã

dự phòng 10% cho những trường hợp mất mẫu)

Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ

và cho làm đầy đủ các cận lâm sàng để thu thập

những thông tin cần thiết về các biến số: (1) Lâm

sàng: tuổi, giới, dân tộc, tình trạng hôn nhân,

điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện, (2) Cận lâm

sàng: Xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim,

siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính sọ

não Đối với những bệnh nhân không đủ chi phí

để làm các cận lâm sàng cần thiết thì chúng tôi

sẵn sàng hỗ trợ đầy đủ, và (3) các thông tin khác,

bao gồm số điện thoại cố định, di động của bệnh

nhân và người nhà bệnh nhân đã được ghi chép

cẩn thận Đồng thời, chúng tôi cũng đã giải thích

rõ về mục đích của nghiên cứu để bệnh nhân và

người nhà bệnh nhân hiểu rõ Từ đó họ tự

nguyện tham gia vào nghiên cứu

Thu thập thông tin trong quá trình theo dõi

Chúng tôi đã tiến hành theo dõi ngay khi

bệnh nhân vào viện Khi ra viện, bệnh nhân

và/hoặc người nhà bệnh nhân được: (1) bác sĩ

điều trị của bệnh viện tư vấn về các biện pháp

điều trị tiếp theo, bao gồm cả điều trị dự phòng

tái phát, (2) cung cấp những thông tin nhằm

giúp nhận ra các triệu chứng của đột quỵ não tái

phát, (3) cung cấp số điện thoại của chúng tôi để

họ có thể liên lạc bất kỳ lúc nào, và (4) được giải

thích là cần phải nhập viện càng sớm càng tốt

nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não tái phát

đồng thời gọi điện cho chúng tôi ngay để được

hướng dẫn kịp thời

Sau khi ra viện: Bệnh nhân được tiếp tục

theo dõi đều đặn thông qua điện thoại hoặc

khám trực tiếp trung bình từ 1 đến 3 tháng một

lần cho đến khi có biến cố đột quỵ não tái phát

hoặc bị tử vong hoặc mất theo dõi (thời điểm kết

thúc nghiên cứu là 31/12/2012) Qua đó chúng tôi

có thể ghi nhận được những thông tin về biến cố

đột quỵ não tái phát cũng như một số biện pháp

điều trị Đặc biệt, đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị mất theo dõi, chúng tôi đã tăng cường liên lạc thường xuyên hơn, đồng thời xin

bổ sung ngay số điện thoại và địa chỉ của người thân bệnh nhân nhằm hạn chế tối đa tình trạng mất mẫu

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 10.0 Trong đó, hai phép toán thống kê quan trọng đã được dùng là ước tính Kaplan-Meier (giúp xác định tỷ suất tái phát tích lũy) và mô hình hồi quy Cox (xác định một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ) Các biến số thu thập khi bệnh nhân nhập viện được xem là các yếu tố phơi nhiễm và biến cố đột quỵ não tái phát được xem là biến số phụ thuộc Các bệnh nhân đột quỵ não tái phát trong quá trình theo dõi được mã hóa là 1 Nhóm còn lại, bao gồm (1) không bị đột quỵ não tái phát và vẫn còn sống đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, (2) tử vong không do đột quỵ não tái phát và (3) mất theo dõi đều được mã hóa là 0 Trước hết, giá trị HR

và p đối với từng yếu tố phơi nhiễm (bao gồm cả yếu tố hẹp nặng động mạch cảnh) được xác định qua phân tích hồi quy Cox đơn biến Tiếp theo, các yếu tố có hoặc gần có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) qua phân tích đơn biến được đưa vào mô hình phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm xác định giá trị HR hiệu chỉnh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Các yếu tố về dân số học

Thực tế chúng tôi đã thu thập và theo dõi được 405 bệnh nhân Trong đó, hơn 60% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 65 Tuổi trung bình là 68,8 ± 13,1 (thấp nhất là 29 và cao nhất là 103) Tỷ

lệ nam giới và nữ giới gần bằng nhau Người Kinh chiếm đại đa số (khoảng 80% trường hợp), tiếp theo là người Ê đê (9,6%) và còn lại là các dân tộc khác

Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi

Bảng 1 Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi

(n= 405)

Số bệnh nhân được theo dõi 405

Số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát 92

Số bệnh nhân mất theo dõi 3

Số bệnh nhân tử vong khơng do đột quỵ não

tái phát

33 Thời gian theo dõi trung bình (năm) 1

Tỷ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ

thiếu máu não cục bộ cấp là 23,3%

Mối liên quan giữa hẹp nặng (≥ 70%) động

mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ

thiếu máu não cục bộ cấp

Bảng 2 Kết quả phân tích hồi quy Cox về mối liên

quan giữa hẹp nặng (≥ 70%) động mạch cảnh và

nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Phân tích

hồi quy Cox

Yếu tố

Đơn biến Hẹp động mạch

cảnh ≥ 70%

3,10 1,43 - 6,72 0,004

Đa biến** Hẹp động mạch

cảnh ≥ 70%

3,22 1,40 - 7,45 0,006

*HR (hazard ratio): tỷ số nguy cơ; KTC: khoảng tin cậy;

**Một số biến số khác cùng cĩ trong mơ hình phân tích hồi

quy Cox đa biến: Tuổi ≥ 65, trình độ học vấn thấp (từ tiểu

học trở xuống), tiền sử đột quỵ não/cơn thiếu máu não

thống qua, tiền sử nhồi máu cơ tim, liệt vận động mức độ

nặng, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2, rung nhĩ, hẹp

van hai lá, nồng độ HDL-Cholesterol thấp (< 40mg/dL),

nồng độ hs-CRP > 3 mg/L, cĩ dùng thuốc chống kết tập

tiểu cầu sau ra viện, và cĩ dùng statin sau ra viện

Biểu đồ 1 Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo

phân tầng mức độ hẹp động mạch cảnh

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu này, hẹp ĐM cảnh ≥ 70%

là một trong những yếu tố liên quan độc lập và mạnh với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Kết quả tương tự cũng cĩ trong một số nghiên cứu khác Trong

đĩ, hầu hết các tác giả đều nhấn mạnh đến vai trị quan trọng của yếu tố này đối với việc điều trị dự phịng tái phát sớm đột quỵ não Trước hết, theo Roquer và cộng sự (cs) thì hẹp đáng kể động mạch cảnh cĩ liên quan với sự gia tăng nguy cơ tái phát các biến cố tim mạch, bao gồm

cả tái phát đột quỵ qua theo dõi 599 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ khơng do lấp mạch từ tim (≥ 60 tuổi) trong thời gian một năm (HR = 3,02; KTC 95%: 1,78 - 5,13; p = 0,0001)(17) Bên cạnh đĩ, Coutts và cs cũng đã chỉ ra rằng hẹp động mạch cảnh trong cĩ triệu chứng cĩ ý nghĩa dự báo tái phát ở những bệnh nhân đột quỵ nhẹ/cơn thiếu máu não thống qua(3) Mặt khác, theo Tsivgoulis và cs, ứng với mỗi mức tăng bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh lên 0,1 mm thì nguy cơ tái phát đột quỵ tăng lên 18% (p = 0,027)(23) Ngồi ra, các bằng chứng tương tự cịn được đưa ra bởi Talelli và cs ở Hy Lạp(21), Suanprasert và cs ở Thái Lan(19), và Lehtola và cs ở Phần Lan(11)

Quan trọng hơn, hẹp động mạch cảnh cịn làm gia tăng nguy cơ tái phát sớm, ngay từ những ngày đầu tiên sau khi đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thống qua khởi phát Điển hình, theo Ois và cs, hẹp động mạch cảnh ≥ 70% làm gia tăng nguy cơ tái phát trong 2 tuần đầu tiên ở những bệnh nhân đột quỵ nhẹ (khơng cĩ di chứng) hoặc cơn thiếu máu não thống qua (HR hiệu chỉnh = 2,44; KTC 95%: 1,16 - 5,13; p = 0,018)(15) Mặt khác, nghiên cứu của Johansson và cs năm 2013 (nghiên cứu ANSYSCAP)(Error! Reference source not found.) cũng cho thấy những bệnh nhân bị các biến cố mạch máu não (mù một mắt thống qua, tắc động mạch võng mạc, đột quỵ thiếu máu não cục bộ mức độ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thống qua) đồng thời cĩ hẹp động mạch cảnh

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

Thời gian theo dõi (ngày)

Không Có

Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp động mạch cảnh

50 - 99% nhưng chưa thực hiện phẫu thuật cắt bỏ

nội mạc có nguy cơ tái phát sớm rất cao: 5,2%

sau 2 ngày, 7,9% sau 7 ngày, 11,2% sau 14 ngày

và 18,6% sau 90 ngày Đặc biệt, khi so với nhóm

mù một mắt thoáng qua thì nguy cơ tái phát ở

nhóm bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục

bộ mức độ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng

qua tăng lên đáng kể với HR hiệu chỉnh lần lượt

là 10,2 (p = 0,026) và 12,4 (p = 0,015)(8)

Thêm vào đó, nguy cơ tái phát đột quỵ não

trong một nghiên cứu tương tự của Fairhead và

cs còn ở mức cao hơn nữa (21% tại thời điểm 14

ngày và 32% tại thời điểm 12 tuần)(4) Ngoài ra,

một phân tích tiếp theo sau nghiên cứu

ANSYSCAP của chính Johansson (2014) và

nghiên cứu của Al-Khaled (2013) cũng là những

bằng chứng quan trọng đối với khía cạnh

này(1,9) Như vậy, hẹp ĐM cảnh là một yếu tố

quan trọng, làm gia tăng nguy cơ tái phát đột

quỵ, nhất là ngay từ những ngày đầu tiên Do

đó, hiện tại yếu tố này đã và đang được rất

nhiều tác giả trên toàn thế giới quan tâm sâu sắc

với những hướng dẫn điều trị chi tiết và ngày

càng cập nhật trong các khuyến cáo về dự phòng

đột quỵ não tái phát(5,6)

Vấn đề trở nên quan trọng hơn khi mảng xơ

vữa bị viêm hoặc loét Dẫn chứng điển hình cho

vấn đề này là hai nghiên cứu của Marnane và cs

được lần lượt công bố trong năm 2012 và

2014(13,14) Theo các tác giả này viêm trong mảng

xơ vữa tại động mạch cảnh có liên quan độc lập

với nguy cơ tái phát sớm đột quỵ não (90 ngày)

ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có

triệu chứng với giá trị HR hiệu chỉnh lần lượt là

6,1 (KTC 95%: 1,3 - 28,8; p = 0,02) và 9,0 (KTC

95%: 1,1 - 70,6; p = 0,04) Mặt khác, nghiên cứu

của Alvarez Garcia và cs cũng đã góp phần củng

cố thêm luận điểm này thông qua việc chứng

minh rằng nồng độ hs - CRP ở nhóm bệnh nhân

có mảng xơ vữa không ổn định cao hơn đáng kể

so với nhóm còn lại (p < 0,001)(2Error! Reference

source not found.) Ngoài ra, những bằng chứng

quan trọng tương tự còn được đưa ra bởi các tác

giả khác như Papas(16), Singh(18)và Tanaskovic(22)

Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của hình ảnh học, trong đó có cộng hưởng từ, đã góp phần làm sáng tỏ hơn đối với khía cạnh này Chẳng hạn, một nghiên cứu của Hosseini và cs năm 2013 cho thấy chảy máu trong mảng xơ vữa

ở động mạch cảnh (qua hình ảnh cộng hưởng từ) ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh

có triệu chứng là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ não với HR = 35 (KTC 95%: 4,7 - 261,6; p = 0,001)(7) Mặt khác, nghiên cứu của Kwee và cs cũng là một dẫn chứng quan trọng khác Cụ thể, sự hiện diện của lõi hoại tử giàu lipid hoặc một bao xơ mỏng/đã vỡ hoặc tình trạng chảy máu trong mảng xơ vữa (qua hình ảnh cộng hưởng từ) đều làm gia tăng nguy

cơ tái phát đột quỵ với các giá trị HR lần lượt là 3,2 (KTC 95%: 1,07 - 9,50; p = 0,036); 5,75 (KTC 95%: 1,91 - 17,32; p = 0,002) và 3,54 (KTC 95%: 1,06 - 11,86; p = 0,04)(10) Tương tự, 2 nghiên cứu của Liu và Takaya cũng góp phần chứng minh

rõ hơn vấn đề này(12,20) Như vậy, nguy cơ tái phát đột quỵ não không những chịu ảnh hưởng bởi mức độ hẹp của động mạch cảnh mà còn có liên quan chặt chẽ với tình trạng mất tính ổn định của mảng xơ vữa

KẾT LUẬN

Hẹp nặng động mạch cảnh (≥ 70%) có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với HR = 3,22 (KTC 95%: 1,40 - 7,45; p = 0,006)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Al-Khaled M, Awwad H, Matthis C, Eggers J (2013) "Stroke recurrence in patients with recently symptomatic carotid

stenosis and scheduled for carotid revascularization" Eur J

Neurol, 20(5), 831-835

2 Alvarez Garcia B, Ruiz C, Chacon P, Sabin JA, Matas M (2003)

"High-sensitivity C-reactive protein in high-grade carotid

stenosis: risk marker for unstable carotid plaque" J Vasc Surg,

38(5), 1018-1024

3 Coutts SB, Hill MD, Eliasziw M, Fischer K, Demchuk AM (2011) "Final 2 year results of the vascular imaging of acute stroke for identifying predictors of clinical outcome and

recurrent ischemic eveNts (VISION) study" BMC Cardiovasc

Disord, 11, 18

4 Fairhead JF, Mehta Z, Rothwell PM (2005) "Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of

recurrent stroke" Neurology, 65(3), 371-375

5 Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC

et al (2011) "Guidelines for the prevention of stroke in patients

with stroke or transient ischemic attack: a guideline for

healthcare professionals from the american heart

association/american stroke association" Stroke, 42(1), 227-276

6 Hankey GJ (2014) "Secondary stroke prevention" Lancet Neurol,

13(2), 178-194

7 Hosseini AA, Kandiyil N, Macsweeney ST, Altaf N, Auer DP

(2013) "Carotid plaque hemorrhage on MRI strongly predicts

recurrent ischemia and stroke" Ann Neurol, 73(6):774-84

8 Johansson EP, Arnerlov C, Wester P (2013) "Risk of recurrent

stroke before carotid endarterectomy: the ANSYSCAP study"

Int J Stroke, 8(4), 220-227

9 Johansson E, Wester P (2014) "Recurrent stroke risk is high after

a single cerebrovascular event in patients with symptomatic

50-99% carotid stenosis: a cohort study" BMC Neurol, 14(1), 23

10 Kwee RM, van Oostenbrugge RJ, Mess WH, Prins MH, van der

Geest RJ, ter Berg JW et al (2013) "MRI of carotid atherosclerosis

to identify TIA and stroke patients who are at risk of a

recurrence" J Magn Reson Imaging, 37(5), 1189-1194

11 Lehtola H., Airaksinen K E J., Hartikainen P., Hartikainen J E

K., Palomaki A., Nuotio I et al (2017) "Stroke recurrence in

patients with atrial fibrillation: concomitant carotid artery

stenosis doubles the risk" Eur J Neurol, 24(5), 719-725

12 Liu XS, Zhao HL, Cao Y, Lu Q, Xu JR (2012) "Comparison of

carotid atherosclerotic plaque characteristics by high-resolution

black-blood MR imaging between patients with first-time and

recurrent acute ischemic stroke" AJNR Am J Neuroradiol, 33(7),

1257-1261

13 Marnane M, Merwick A, Sheehan OC, Hannon N, Foran P,

Grant T et al (2012) "Carotid plaque inflammation on

18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts

early stroke recurrence" Ann Neurol, 71(5), 709-718

14 Marnane M, Prendeville S, McDonnell C, Noone I, Barry M,

Crowe M et al (2014) "Plaque Inflammation and Unstable

Morphology Are Associated With Early Stroke Recurrence in

Symptomatic Carotid Stenosis" Stroke, 45(3):801-6

15 Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodriguez-Campello A,

Jimenez-Conde J, Roquer J (2009) "High risk of early neurological

recurrence in symptomatic carotid stenosis" Stroke, 40(8),

2727-2731

16 Papas TT, Maltezos CK, Papanas N, Kopadis G, Marakis J, Maltezos E et al (2008) "High-sensitivity CRP is correlated with neurologic symptoms and plaque instability in patients with

severe stenosis of the carotid bifurcation" Vasc Endovascular

Surg, 42(3), 249-255

17 Roquer J, Segura T, Serena J, Cuadrado-Godia E, Blanco M, Garcia-Garcia J et al (2011) "Value of carotid intima-media thickness and significant carotid stenosis as markers of stroke

recurrence" Stroke, 42(11), 3099-3104

18 Singh AS, Atam V, Jain N, Yathish BE, Patil MR, Das L (2013)

"Association of carotid plaque echogenicity with recurrence of

ischemic stroke" N Am J Med Sci, 5(6), 371-376

19 Suanprasert N, Tantirithisak T (2011) "Impact of risk factors for

recurrent ischemic stroke in Prasat Neurological Institute" J Med

Assoc Thai, 94(9), 1035-1043

20 Takaya N, Yuan C, Chu B, Saam T, Underhill H, Cai J, et al (2006) "Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events: a prospective

assessment with MRI initial results" Stroke, 37(3), 818-823

21 Talelli P, Terzis G, Katsoulas G, Chrisanthopoulou A, Ellul J (2007) "Recurrent stroke: the role of common carotid artery

intima-media thickness" J Clin Neurosci, 14(11), 1067-1072

22 Tanaskovic S, Isenovic ER, Radak D (2011) "Inflammation as a marker for the prediction of internal carotid artery restenosis following eversion endarterectomy evidence from clinical

studies" Angiology, 62(7), 535-542

23 Tsivgoulis G, Vemmos K, Papamichael C, Spengos K, Manios E, Stamatelopoulos K et al (2006) "Common carotid artery

intima-media thickness and the risk of stroke recurrence" Stroke, 37(7),

1913-1916

Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019