Bài viết trình bày việc nghiên cứu hiện trạng xuất huyết não nặng sẽ giúp tiên lượng và định hướng điều trị. Tỉ lệ tử vong 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não nặng là 68,2%. Có 5 yếu tố tiên lượng tử vong trong phân tích đơn biến: kích thước đồng tử bất thường, mất phản xạ mắt búp bê dọc, mất phản xạ mắt búp bê ngang, thể tích khối máu tụ ≥ 30ml và điểm ICH ≥ 3 điểm.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG BỆNH TẬT CỦA BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT NÃO NẶNG NẰM TẠI KHU VỰC HỒI SỨC THẦN KINH
KHOA NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Vũ Anh Nhị *, Bùi Châu Tuệ
TÓM TẮT
Mở đầu: nghiên cứu hiện trang xuất huyết não nặng sẽ giúp tiên lượng và định hướng điều trị
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: chúng tôi tiến hành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và CTSCAN sọ não lúc nhập viện của 85 bệnh nhân xuất huyết não nặng nhập vào khu vực hồi sức thần kinh khoa Nội thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy và đánh giá tình trạng phế tật trong vòng 30 ngày Các yếu tố tiên lượng tử vong được xác định nhờ phương pháp phân tích thống kê đơn biến và hồi qui đa biến nhị phân
Kết quả: tỉ lệ tử vong 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não nặng là 68,2% Có 5 yếu tố tiên lượng tử vong trong phân tích đơn biến: kích thước đồng tử bất thường, mất phản xạ mắt búp bê dọc, mất phản xạ mắt búp bê ngang, thể tích khối máu tụ ≥ 30ml và điểm ICH ≥ 3 điểm Qua phân tích đa biến nhị phân chỉ có yếu tố điểm ICH ≥ 3 điểm là có ý nghĩa thống kê với tỉ lệ tiên đoán đúng là 81,2%
Kết luận: nên sử dụng bảng điểm ICH để tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não nặng nằm tại khu vực hồi sức thần kinh
Từ khóa: xuất huyết não nặng, bảng điểm ICH, tiên lượng tử vong
ABSTRACT
EVALUATING THE STATUS OF SEVERE CEREBRAL HEMORRHAGE IN NEUROLOGY CRITICAL
CARE AREA OF CHO RAY HOSPITAL NEUROLOGY DEPARTMENT
Vu Anh Nhi, Bui Chau Tue * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 77 - 81
Background: evaluating the status of severe cerebral hemorrhage will help prognosis and treatment
Objective and method: we evaluate the relationship between clinical, sub-clinical factors, head CTSCAN
on admission of 85 severe hemorrhage patients in neurology critical care area in Cho Ray hospital neurology department These patients were followed up 30 days Independent predictors of 30 days mortality were determined by using uni-variable and binary logistic regression analysis
Results: 30 days mortality rate of severe hemorrhage patients was 68.2% In uni-variable analysis, there are
5 predictors: abnormal pupil diameter, vertical dolly eyes lost, horizontal dolly eyes lost, ICH volume ≥ 30ml, ICH score ≥3 marks After binary logistic regression analysis, only ICH score ≥3 has statistic meaning with accuracy rate 81.2%
Conclusions: we can use ICH score to predict severe cerebral hemorrhage patients
Keywords: severe cerebral hemorrhage, ICH score, mortality prognosis
* Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu của
năm có khoảng 15,3 triệu người đột quỵ, trong
số này, 5 triệu người tử vong và 5 triệu người
Hơn 30% trường hợp xuất huyết não tử vong
trong vòng 1 tháng, tỉ lệ này đặc biệt cao ở các
nước có thu nhập trung bình và thấp, 66,9% các
bệnh nhân sống sót phải chịu di chứng lâu dài
Xác định các bệnh nhân có dự hậu xấu giúp thầy
thuốc quyết định có nên tiến hành các biện pháp
điều trị tích cực hơn hay không như phẫu thuật
lấy máu tụ, tăng thông khí cơ học hay gây mê
bằng barbiturate Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm khảo sát một cách tổng
quát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, và
cận lâm sàng của xuất huyết não nặng nằm tại
khu vực hồi sức thần kinh để từ đó rút ra các yếu
tố tiên lượng sống và tử vong Các dữ kiện này
có thể giúp khả năng tiên lượng sớm đối với
bệnh nhân xuất huyết não nặng và giúp ích rất
nhiều cho điều trị trên lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả
Dân số nghiên cứu tất cả các bệnh nhân xuất
huyết não cấp nhập vào khu cực hồi sức thần
kinh khoa Nội thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy từ
1/10/2014 đến hết 31/1/2015.Các dữ liệu thu thập
bao gồm: tuổi, giới, thói quen hút thuốc lá, thói
quen uống rượu, tiền sử: tăng huyết áp, huyết áp
lúc nhập viện, mạch lúc nhập viện, huyết áp lúc
nhập viện, điểm Glasgow, kích thước đồng tử,
phản xạ mắt búp bê dọc, phản xạ mắt búp bê
ngang, bệnh nhân có đặt nội khí quản hay
không, chỉ định nội khí quản do thần kinh hay
không, vị trí xuất huyết não, có tràn não thất hay
không, natri máu, bạch cầu máu, đường huyết,
điểm ICH Ghi nhận tình trạng tử vong và phế
tật 30 ngày
Phương pháp xử lí và phân tích số liệu
Các dữ kiện thu thập sẽ được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16,0 Khởi đầu là phân tích đơn biến: các biến định tính được so sánh bằng phép kiểm chi bình phương, các biến định lượng được so sánh bằng kiểm định t-student độc lập Biến phụ thuộc là tử vong trong vòng 30 ngày Các biến có mức ý nghĩa p <0,05 trong phân tích đơn biến sẽ được đưa vào phân tích hồi quy đa biến nhị phân logistic (binary logistic regression) nhằm tìm ra những biến có giá trị tiên đoán độc lập liên quan tới tử vong trong vòng 30 ngày
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 85 bệnh nhân, trong
đó có 57 nam (67,10%) và 28 nữ (32,9%), với tuổi trung bình là 58,19 ±16,10, có 59 bệnh nhân (69,4%) có tiền căn tăng huyết áp, có 13 bệnh nhân (15,3%) có tiền căn nghiện rượu, có
30 bệnh nhân (35,3%) có tiền căn hút thuốc lá, 100% bệnh nhân có đặt nội khí quản, thể tích khối máu tụ trung bình là 35,49 ± 21,185, điểm ICH trung bình 2,99 ± 1,029 Tỉ lệ tử vong 30 ngày đầu 58 (68,2%)
Bảng 1: Kết quả phân tích các biến định tính
Sống Tử vong Giá trị p
Kích thước đồng tử bất thường
Mất phản xạ mắt búp bê ngang 2 30 0,0008
Vị trí xuất huyết Trên lều Dưới lều
20
7
41
17
0,75
Như vậy qua phân tích đơn biến có 5 yếu tố liên quan tới tử vong trong 30 ngày: kích thước đồng tử bất thường, mất phản xạ mắt búp bê
Trang 3dọc, mất phản xạ mắt búp bê ngang, thể tích
khối máu tụ ≥ 30ml, điểm ICH ≥ 3 điểm
Bảng 2: Phân tích hồi qui binary logistic
Giá trị p Kích thước đồng tử bất thường 0,794
Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhị phân
logistic (Binary Logistic) cho thấy chỉ có biến
điểm ICH ≥ 3 điểm ý nghĩa thống kê (p = 0,006
<0,05) với tỉ lệ tiên đoán đúng là 81,2%
BÀN LUẬN
Qua phân tích đơn biến có 5 yếu tố liên quan
tới tử vong trong 30 ngày trên bệnh nhân xuất
huyết não nặng nằm tại khu vực hồi sức thần
kinh: kích thước đồng tử lúc nhập viện, phản xạ
mắt búp bê dọc, phản xạ mắt búp bê ngang, thể
tích khối máu tụ ≥ 30ml, điểm ICH ≥ 3 điểm
Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
trong 85 bệnh nhân xuất huyết não nằm trong
khu vực hồi sức thần kinh và được đưa vào
phân tích, có 58 bệnh nhân tử vong (68,2%)
trong 30 ngày đầu và chỉ có 27 bệnh nhân
(31,8%) sống sót
bệnh nhân (chiếm 13,1%) tử vong trong 30 ngày
đầu và 165 bệnh nhân sống sót (chiếm
điểm tiên lượng xuất huyết não trên lều, khảo sát
trên 200 trường hợp ghi nhận tỷ lệ tử vong của
bệnh nhân xuất huyết não sau 2 tuần là 25,6%
tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xuất huyết não tại
bệnh viện tỉnh Ninh Thuận là 24% Nguyễn
thể tích và vị trí xuất huyết ở bệnh nhân xuất
huyết não – não thất tăng huyết áp đưa ra tỷ lệ
bệnh nhân tử vong lúc xuất viện là 7,3%
Với cùng thời điểm đánh giá tỷ lệ tử vong 30
ngày sau khởi phát triệu chứng, kết quả của các
nghiên cứu trước đây cũng rất khác nhau: 35% ở
tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ở bệnh nhân xuất huyết não vùng Đông Á là 32,9% và nghiên
xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện thì tỷ lệ
tử vong 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não
các bệnh nhân xuất huyết não trên lều trên 40 tuổi ghi nhận tỷ lệ này là 15,9%
Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ tử vong 30 ngày
ở bệnh nhân xuất huyết não của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trong và ngoài nước Nguyên nhân có thể do chúng tôi chọn nhóm bệnh nhân nằm trong khu vực hồi sức thần kinh là nhóm bệnh nặng, GCS thường dưới
8 hoặc có bệnh lí nội khoa nặng
Kích thước đồng tử
Bất thường đồng tử xảy ra do tổn thương dây III hay do tổn thương nhân dây III ở trung não Các tổn thương này có thể là tổn thương trực tiếp do đột quị thân não hay do tổn thương gián tiếp do khối thoát vị trên lều đi xuống hoặc do tổn thương tiểu não gây chèn
ép Trong nghiên cứu của chúng tôi bất thường đồng tử có liên quan đến tiên lượng tử vong với p=0,0012, OR= 9.846
Tuy nhiên khi phân tích hồi qui binary logistic để tìm yếu tố tiên lượng độc lập thì chúng tôi không nhận thấy giá trị tiên lượng tử vong của biến số bất thường đồng tử Như vậy bất thường đồng tử mặc dù có liên quan mức độ tổn thương não nhưng mức độ tương quan chưa
đủ mạnh để có thể là yếu tố tiên lượng độc lập Kết quả này là tương đồng với tác giả Trần
Phản xạ mắt búp bê dọc
Phản xạ mắt búp bê dọc mất biểu hiện rối loạn chức năng trung não cao, có thể do tổn thương trực tiếp, do chèn ép do thoát vị Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mất phản xạ mắt
Trang 4búp bê dọc lúc nhập viện có tỉ lệ tử vong cao hơn
so với còn phản xạ mắt búp bê dọc với p= 0,0018,
OR= 27,7.Tuy nhiên khi phân tích hồi qui binary
logistic chúng tôi không nhận thấy giá trị tiên
lượng độc lập Như vậy mất phản xạ mắt búp bê
dọc mặc dù có liên quan mức độ tổn thương não
nhưng mức độ tương quan chưa đủ mạnh để có
thể là yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân xuất
huyết não nằm tại khu vực hồi sức thần kinh
Kết quả này là tương đồng với tác giả Steiner và
cộng sự(20)
Phản xạ mắt búp bê ngang
Phản xạ mắt búp bê dọc mất biểu hiện rối
loạn chức năng cầu não, có thể do tổn thương
trực tiếp, do chèn ép do thoát vị Chúng tôi ghi
nhận mất phản xạ mắt búp bê ngang có ý nghĩa
thống kê trong phân tích đơn biến với p= 0,0008,
OR= 13,3
Tuy nhiên khi phân tích hồi qui binary
logistic để tìm yếu tố tiên lượng độc lập thì
chúng tôi không nhận thấy giá trị tiên lượng tử
vong của biến số mất phản xạ mắt búp bê ngang
Như vậy mất phản xạ mắt búp bê ngang mặc dù
có liên quan mức độ tổn thương não nhưng mức
độ tương quan chưa đủ mạnh để có thể là yếu tố
tiên lượng độc lập ở bệnh nhân xuất huyết não
nằm tại khu vực hồi sức thần kinh
Kết quả này là tương đồng với tác giả Trần
Các nghiên cứu trước đây dùng phản xạ giác
mạch để đánh giá chứa năng cầu não cũng cho
phản xạ giác mạc lúc nhập viện có liên quan
trong phân tích đơn biến, tuy nhiên không phải
là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong khi phân
thấy phản xạ giác mạc lúc nhập viện không phải
là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong phân
tích đơn biến cũng như đa biến
Thể tích khối máu tụ
Thể tích trung bình của ổ xuất huyết là 35,49
± 2,233 ml Thể tích nhỏ nhất là 7 ml và lớn nhất
là 75 ml Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh
bệnh nhân xuất huyết não trên lều thì thể tích ổ xuất huyết trung bình là 20,9 ± 21,4 ml; Ngô Thị
nghiên cứu khác thể tích khối máu tụ trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là lớn hơn nhiều Sự khác biệt này là do chúng tôi chọn dân số nghiên cứu là các bệnh nhân xuất huyết não nặng thường có thể tích máu tụ lớn
Chúng tôi chia thể tích khối máu tụ thành 2 nhóm < 30ml và ≥ 30ml Chúng tôi ghi nhận có mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ và tử vong (p = 0,013 < 0,05), với OR= 3,36 Tuy nhiên khi phân tích hồi qui binary logistic thì không có
ý nghĩa thống kê Các tác giả Raymond Tak Fai
tử vong Sự khác biệt này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân xuất huyết dưới lều (thân não, tiểu não) tuy thể tích không lớn nhưng nguy cơ tử vong cao
Điểm ICH
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm ICH trung bình của 85 bệnh nhân xuất huyết não là 2,99 ± 0,112, trong đó cao nhất là nhóm 3 điểm có
31 BN (36,5%) Chúng tôi chia điểm ICH thành hai nhóm: điểm ICH < 3 và điểm ICH ≥ 3 xét trong hai nhóm bệnh nhân tử vong và sống sót 30 ngày thì cũng tìm được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, P= 0,00012
KẾT LUẬN
Tỷ lệ tử vong 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não nặng nằm tại khu vực hồi sức thần kinh là 68,2%
Qua phân tích đơn biến có 5 yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 30 ngày là: kích thước đồng tử bất thường, phản xạ mắt búp bê dọc, phản xạ mắt búp bê ngang, thể tích khối máu tụ ≥ 30ml
Trang 5và điểm ICH ≥ 3 điểm
Qua phân tích hồi qui binary logistic thì chỉ
có yếu tố điểm ICH ≥ 3 điểm là có ý nghĩa thống
với tỉ lệ tiên đoán đúng là 81,2%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson CS, Chakera TM, Steward-Wynne GE, et al
(1994), "Spectrum of primary intracerebral haemorrhage
in Perth, Western Australia 1989-90: incidence and
outcome" J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57, 936 - 940
2 Arakawa S, Saku Y, Ibayashi S, et al (1998), "Blood
pressure control and recurrence of hypertensive brain
hemorrhage" Stroke, 29,1806 - 1809
3 Bamford J, Dennis M, et al (1990), "A prospective study of
acute cerebrovascular disease in the community: the
Oxfordshire Community Stroke Project” J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 53 (1), 16 - 22
4 Broderick JP, Brott TG, Tomsick T (1993), "Intracerebral
hemorrhage more than twice as common as subarachnoid
hemorrhage" J Neurosurg, 78 (2), 188 - 191
5 Broderick JP, Brott TG, Duldner JE (1993), "Volume of
intracerebral hemorrhage A powerful and easy-to-use
predictor of 30-day mortality" Stroke, 24, 987 - 993
6 Foerch C, Kessler KR, et al (2004) "Survival and quality of
life outcome after mechanical ventilation in elderly stroke
patients" J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75, 988 - 993
7 Godoy DA, Piñero G, Di Napoli M (2006), "Predicting
Mortality in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Can
Modification to Original Score Improve the Prediction"
Stroke, 37, 1038 - 1044
8 Huỳnh Quốc Bảo (2011), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và
CT scan não của xuất huyết não trên lều do tăng huyết
áp" Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 15, tr 315
9 Ikram MA, Wieberdink RG, Koudstaal PJ, et al (2012),
"Internatio6nal epidemiology of intracerebral
hemorrhage".Curr Atheroscler Rep, 14 (4), 300-306
10 Inagawa T, Inokuchi F, et al (2000), "Primary intracerebral
and aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Izumo City,
Japan Part II: management and surgical outcome." J
Neurosurg,93 (6), 967 - 975
11 Khan NA, Quan H, Hill MD, et al (2013), "Risk factors,
quality of care and prognosis in South Asian, East Asian
and White patients with stroke" BMC neurology, 13 ,74
12 Kim KH, et al (2009), "Predictors of 30-Day Mortality and
90-Day Functional Recovery after Primary Intracerebral
Hemorrhage: Hospital Based Multivariate Analysis in 585
Patients" J Korean Neurol Neurosurg Soc, 45 (6), 341 - 349
13 Mạc Văn Hòa (2011), "Nghiên cứu thang điểm xuất huyết não trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não tự phát do
tăng huyết áp" Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 15, tr 596 -
602
14 Ngô Thị Kim Trinh (2014), "Các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân
bèo", Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 18, tr 316
15 Nguyễn Hữu Thoại (2009), "Tần suất yếu tố nguy cơ tỷ lệ
tử vong đột quỵ não" Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 13, tr
399 - 405
16 Nguyễn Thanh Tân (2014), "Đánh giá hiện trạng xuất
huyết não tại bệnh viện Nhân Dân 115", Tạp chí y học Tp
Hồ Chí Minh, 19, tr 316
17 Nguyễn Tuấn Anh (2012), "Ý nghĩa tiên lượng của thể tích
và vị trí xuất huyết trên bệnh nhân xuất huyết não - não
thất tăng huyết áp", Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 16, tr
313
18 Quareshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al (2001),
"Intracerebral hemorrhage" N Engl J Med, 344 (19), 1450
- 1460
19 Cheung RT, Zou LY (2003), "Use of the Original, Modified, or New Intracerebral Hemorrhage Score to Predict Mortality and Morbidity After Intracerebral
Hemorrhage" Stroke, 34, 1717 - 1722
20 Steiner T, Mendoza G (1997) "Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical
care unit" Stroke, 28, 711 - 715
21 Steiner T, Petersson J, Al-Shahi Salman R, et al (2011),
"European research priorities for intracerebral
haemorrhage" Cerebrovasc Dis,32 (5), 409-19
22 Trần Công Thắng (2004), "Kiểm định thang điểm tiên lượng xuất huyết não trên liều: kết quả khảo sát hơn 200
trường hợp" Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 7, tr 29 - 32
23 Trần Thanh Hùng (2012), "Các yếu tố tiên lượng sống và
tử vong sớm ở bệnh nhân đột quị cấp có đặt nội khí
quản", Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, 16, tr 327
Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016