Tổng quan về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ghép thận

Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận được ưu tiên lựa chọn cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ.

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN

TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN

Thái Minh Sâm*

MỞ ĐẦU

Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế

thận được ưu tiên lựa chọn cho nhiều bệnh nhân

suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là những

bệnh nhân trẻ

Bên cạnh các thách thức từ yếu tố kỹ thuật,

vấn đề thải ghép, tác dụng phụ của thuốc ức chế

miễn dịch (UCMD), vấn đề về tim mạch, ung

thư… các nhà lâm sàng còn phải đối mặt với các

thách thức từ các bệnh nhiễm khuẩn (vi khuẩn,

vi rút, và nấm) xảy ra trên các bệnh nhân sau

ghép Các bệnh nhiễm là nguyên nhân chính gây

bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân sau ghép, đặc

biệt là trong năm đầu Ở một số cấp độ, chúng ta

có thể phòng ngừa được nếu bệnh nhân được

lượng giá và kiểm tra một cách cẩn thận trước

khi ghép Vấn đề tiêm chủng, sự dụng kháng

sinh dự phòng sau ghép có thể làm giảm nguy

cơ nhiễm trùng sau ghép

Nguy cơ lây nhiễm trong ghép tạng được xác

định bởi sự tương tác giữa phơi nhiễm dịch tễ

học của cá nhân và tình trạng suy giảm miễn

dịch Dịch tễ học bao gồm phơi nhiễm môi

trường trong cộng đồng, bệnh viện, hoặc do các

sinh vật có nguồn gốc từ các mô của người hiến

tạng, hoặc các nhiễm trùng tiềm ẩn trong vật chủ

sử dụng ức chế miễn dịch Đánh giá đầy đủ các

yếu tố nguy cơ và các tác nhân gây bệnh có thể

giúp các nhà lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị

thích hợp

Sự suy giảm đáp ứng viêm do liệu pháp ức

chế miễn dịch có thể hạn chế các triệu chứng lâm

sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng khi

bệnh nhân bị các vi sinh vật tấn công Kết quả là

việc chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân thường bị

trì hoãn Do đó, việc chẩn đoán các tác nhân gây

bệnh là điều cần thiết cho việc tối ưu hóa liệu pháp điều trị, cũng như tránh các độc tính của thuốc Bên cạnh đó, chẩn đoán phân biệt có thể dựa vào kiến thức về sinh vật thường liên quan đến nhiễm trùng ở các vật chủ suy giảm miễn dịch và những hạn chế của chiến lược dự phòng trên bệnh nhân sau ghép(1)

CÁC GIAI ĐOẠN VÀ TÁC NHÂN NGUY CƠ

Nhiễm khuẩn sau ghép thận liên quan đến nhiều yếu tố: nhóm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), thuốc UCMD sử dụng, thời gian sau ghép Các nhiễm khuẩn sớm (trong tháng đầu tiên) có nhiều khả năng là do tác nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, liên quan đến phẫu thuật, và một số bệnh nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ người hiến thận Các nhiễm khuẩn muộn sau đó (khoảng

5-6 tháng tiếp theo) có thể do các tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội hoặc các vi khuẩn thông thường Các mầm bệnh cơ hội thường thấy trên các bệnh nhân được điều trị ức chế miến dịch liều cao hoặc trên những bệnh nhân phơi nhiễm ở các môi trường đặc biệt

Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù yếu tố thời gian nhiễm khuẩn có thể giúp ích cho việc tìm ra nguyên nhân, nhưng tác nhân và thời điểm nhiễm khuẩn có thể thay đổi một cách đáng kể bởi sự lựa chọn các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng đề kháng thuốc của bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau, cũng như lựa chọn

và thời gian sử dụng của các thuốc kháng sinh

dự phòng

Dưới đây là bảng tóm tắt thời gian và các tác nhân gây bệnh thường gặp liên quan đến nhiễm khuẩn sau ghép thận(5):

Bảng 1:

Giai đoạn 0-1 tháng sau ghép Giai đoạn 1-6 tháng sau ghép Giai đoạn trên 6 tháng sau ghép Nhiễm khuẩn sau ghép thận: Viêm phổi,

nhiễm khuẩn liên quan đến catheter,

nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết

niệu…

Nhiễm nấm Candida (không albicans)

Clostridium difficile

Nhiễm vi-rút: Herpes simplex, Viêm gan

Thường do nhiễm khuẩn cơ hội:

Dự phòng PCP và kháng virus (CMV, HBV):

Nhiễm vi rút BK Polyoma

Viêm đại tràng do C difficile

Nhiễm HCV Adenovirus, cúm

Nhiễm Cryptococcus neoformans Nhiễm Mycobacterium tuberculosis

Nếu không có dự phòng:

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

Nhiễm Herpes viruses (HSV, VZV,

CMV, EBV)

Nhiễm HBV Nhiễm Listeria, Nocardia, toxoplasma,

Strongyloides, Leishmania, T cruzi

Viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu…

Nhiễm Aspergillus, các nấm không điển

hình Nhiễm loài Nocardia, Rhodococcus Nhiễm virus giai đoạn muộn:

Nhiễm CMV Viêm gan siêu vi (HBV, HCV) Viêm não do HSV

JC polyoma vi-rút (PML: progressive multifocal leukoencephalopathy) Ung thư da, Bệnh lý tăng sinh lympho bào sau ghép (Post-Transplan Lymphoprolifferative Disease- PTLDs)

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM

KHUẨN SAU GHÉP THẬN

Nhiễm khuẩn vẫn là một nguyên nhân quan

trọng gây bệnh tật và tử vong sau ghép thận mặc

dù việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại thời

điểm phẫu thuật đã giảm đáng kể những rủi ro

này Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn xảy

ra trong bốn tuần đầu sau ghép Nhiễm khuẩn

có thể xảy ra tại vị trí vết thương, nhiễm trùng tiết niệu, hoặc viêm phổi Nếu không điều trị tốt, nhiễm trùng tại chỗ có thể nhanh chóng tiến triển đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường Chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là rất cần thiết trên những bệnh nhân ghép thận(3)

Vị trí nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp Điều trị Thuốc thay thế Ghi chú Viêm phổi(3,5)

<30 ngày sau ghép

(Nhiễm khuẩn bệnh viện)

P aeruginosa

S haemolyticus S.aureus * H.influenza K.pneumoniae Acinetobacter spp

Imipenem/

Meropenem Phối hợp:

Levofloxacin/ Ciprofloxacin

*

Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA

Piperaciline/Tazobactam Cefepim

Phối hợp:

Levofloxacin/ Ciprofloxacin

*

Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA

*

Lưu ý MRSA

> 30 ngày sau ghép

(Viêm phổi mắc phải cộng

đồng)

S pneumoniae

L pneumophila

H influenza

S aureus *

Levofloxacin/

Moxifloxacin

Ertapenem, Amoxicillin-clavulanate, Cefotaxime, Ceftriaxone

Phối hợp với Azithromycin Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu(20,16,17,5,10)

Bệnh nhân nhập ICU:

Imipenem/Meropenem Phối hợp:

Levofloxacin/ Ciprofloxacin hoặc:

Amikacin/Neltimicin**

*

Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA

Pip/Taz Cefepim Phối hợp:

Levofloxacin/ Ciprofloxacin hoặc:

Amikacin/Neltimicin**

*

Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA

** Lưu ý khả năng gây độc thận của nhóm Aminoglycosi

de

Vị trí nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp Điều trị Thuốc thay thế Ghi chú

Bệnh nhân nhập khoa

phòng

E.coli *

Enterobacter cloacae Enterococcus spp Proteus mirabilis

P aeruginosa

Amoxicillin/Clavuanate Cefoperazole/Sulbactam Levofloxacin/Ciprofloxacin

Cefotaxim/ Ceftazidime Fosfomycin

Ertapenem* Pip/Taz*

*

Lưu ý chủng sinh ESBL(10,11)( tái

PT, NT tiểu tái phát,tắc nghẽn đường tiểu sau ghép, sử dụng

FQ, Cephalosporine trước đó) Bệnh nhân nhập ICU,

hoặc có nguy cơ

nhiễm khuẩn đa

kháng

E.coli Enterococcus spp Staphylococcus Candida spp

Ertapenem* Imipenem/Meropenem Phối hợp với:

Vancomycin/Linezolid

Pip/Taz Ceftazidime Phối hợp với Vancomycin/Linezolid

Ertapenem không

có phổ kháng khuẩn lên Pseudomonas Nhiễm khuẩn tiết nhiệu

không triệu chứng

(Khuyến cáo chỉ điều trị

trong 1-3 tháng đầu

sau ghép hoặc sau 3

tháng nhưng có liên

quan đến việc tăng

nồng độ creatinin)

Không cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Đợi kết quả cấy và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

Nhiễm khuẩn da và mô mềm(10,13,17,17)

Nhiễm khuẩn bề mặt

hoặc bệnh cảnh nhẹ

Enterococcus spp

Coagulase- negative

Staphylococci

S aureus * E.coli

Enterobacteriace

Clindamycin Trimethoprim/

sulfamethoxazole

Vancomycin * Lưu ý MRSA

Bệnh cảnh trung

bình-nặng

Ertapenem/Imipenem/

Meropenem Pip/Taz Phối hợp với Vancomycin/Linezolid nếu nghi ngờ MRSA hoặc bệnh cảnh nặng

Ticarcillin-clavulanate Ciprofloxacin/

Levofloxacin phối hợp với Metronidazole Phối hợp với Vancomycin/Linezolid nếu nghi ngờ MRSA hoặc bệnh cảnh nặng Nhiễm khuẩn

huyết(10,13,17,17,15)

(không rõ đường vào)

E.coli *

S.aureus **

Enterococcus spp P.aeruginosa

Imipenem Meropenem

Phối hợp với Vancomycin/Linezolid

Pip-Taz Cefo/Sul

Phối hợp với Vancomycin/Linezolid

*Lưu ý chủng sinh ESBL

**

Lưu ý chủng MRSA

Tác nhân khác Mycobacterium

tuberculosis

Phác đồ 4 thuốc: Isoniazid,

Rifampin, Pyrazinamide,

và Ethambutol

Thay thế Rifampin bằng Levofloxacin

Hoặc thêm nhóm FQ trong phác đồ 5 thuốc (lao kháng thuốc)

Hội chẩn chuyên khoa phổi

Clostridium difficile(14,15)

Bệnh cảnh nhẹ/trung bình:

Metronidazole (u),(TM)

Bệnh cảnh nặng:

Vancomycin (TM) Phối hợp với

Metronidazole (TM)

NHIỄM VI-RÚT VÀ NẤM SAU GHÉP

THẬN(6,12,5,1,8)

Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trên

bệnh nhân ghép thận làm gia tăng nguy cơ

nhiễm vi-rút và nấm đồng thời làm tăng nặng thêm tình trạng lâm sàng Bên cạnh đó, việc chẩn đoán bệnh cũng đặt ra những thách thức cho các nhà lâm sàng

Virus Herpes simplex

type 1, 2

và Virus Varicella

zoster

HSV Gây bệnh viêm loét miệng VZV gây bệnh cảnh thủy đậu

Acyclovir (u) 800mg x 5 lần/ ngày hoặc Valacyclovir (u) 1000mg x

3 lần/ngày đến khi tất cả sang thương lành hẳn

Trường hợp nhiễm HSV toàn thân: Acyclovir 10-12mg/kg truyền TM mỗi

8 giờ (thời gian truyền >

1 giờ) sau đó chuyển sang thuốc uống và giảm liều thuốc ưc chế miến dịch

Khuyến cáo phòng ngừa tiên phát cho bệnh nhân phơi nhiễm với VZV:

VZV Immunoglobin trong vòng

96 giờ sau phơi nhiễm Nếu đã qua 96 giờ: Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày uống trong vòng 7 ngày (bắt đầu từ 7-10 ngày sau phơi nhiễm)

BK POLYOMA VIRUS

(BKV) Chẩn đoán virus có thể sinh

thiết thận, phân lập virus từ nước tiểu, chẩn đoán huyết thanh học tìm kháng thể đặc hiệu

Không có phương pháp điều trị chuyên biệt

Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch khi chẩn đoán(+)

Tầm soát BKV mỗi tháng trong vòng 3-6 tháng đầu, sau đó 3 tháng 1 lần trong năm đầu tiên

CYTOMEGALO VIRUS

(CMV) CMV có thể gây ra sốt, giảm

bạch cầu, viêm gan, viêm thận, viêm phổi, viêm thực quản-dạ dày, viêm võng mạc

Chẩn đoán dựa vào:phân lập siêu vi CMV, tìm kháng thể - kháng nguyên CMV, thử nghiệm PCR tìm CMV-DNA hoặc quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi điện tử

Ganciclovir 5mg/kg (IV) mỗi 12 giờ x 14 ngày sau đó 5mg/kg (IV) mỗi

24 giờ đến khi xét nghiệm chẩn đoán(-) Trường hợp đe dọa tính mạng, không đáp ứng điều trị: giảm liều thuốc

ức chế miến dịch

Ganciclovir (u) 1000mg x 3 lần/ngày Hoặc Valganciclovir 900mg x 2 lần/ ngày (u) ít nhất 3 tháng sau ghép thận

và trong 6 tuần sau dùng kháng thể ức chế lympho T

EPSTEIN-BARR VIRUS

(EBV) Bệnh lý tăng sinh lympho bào

sau ghép (Post-Transplan

Lymphoprolifferative

Disease- PTLDs)

Không có phương pháp điều trị chuyên biệt Một

số tác giả đề nghị sử dụng thuốc kháng virut như Acyclovir hoặc Ganciclovir nhưng chưa

có nghiên cứu rõ ràng.

Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch được khuyến cáo

Tầm soát định kỳ mỗi tháng trong 3-6 tháng đầu tiên sau ghép và mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên

HEPATITIS C VIRUS

(HCV)

Viêm gan siêu vi Chỉ điều trị khi lợi ích của

điều trị viêm gan C với interferon cao hơn lợi ích của thải ghép Đơn trị liệu với interferon trên những bệnh nhân

mà lợi ích của thuốc kháng vi-rút cao hơn

Tầm soát viêm gan siêu vi C trước ghép thận trên người hiến và người nhận thận ghép

nguy cơ

Hepatitis B VIRUS

(HBV)

nên phòng ngừa với Tenofovir/Entecavir

Thuốc thay thế:

Lamivudine Tầm soát chức năng gan/3 tháng

Tầm soát HBsAg trên người hiến thận và người ghép thận trước PT

Trên bệnh nhân nhận thận ghép, định lượng Anti-HBs để kiểm tra nồng độ kháng thể Nếu <10mIU/ml phải tiêm nhắc lại trước ghép

Pneumocystis jiroveci

(Tên cũ là Pneumocystis

carinii)

Chẩn đoán dựa vào miễm dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng từ dịch nội soi rửa phế quản

Trimethoprim–

sulfamethoxazole (TM) kết hợp với

Corticosteroid trong 2-3 tuần và giảm liều thuốc

ức chế miễn dịch

Pentamidine isethionat được xem xét ở những bệnh nhân dị ứng với

trimethoprim-sulfamethoxazole

Trimethoprim–

sulfamethoxazole (u) trong

3-6 tháng sau ghép thận hoặc ít nhất 6 tuần sau đợt thải ghép cấp

trùng cơ hội hoặc trên các bệnh nhân nặng

Fluconazole* liều tải 800mg/ngày sau đó 400mg/ngày Caspofungin liều tải 70mg/ngày sau đó 50mg/ngày Thuốc thay thế:

Micafungin 100mg/ngày Anidulafungin liều tải 200mg sau đó 100mg/ngày

Clotrimazole lozenges/ nystatin/ fluconazole trong 1-3 tháng sau ghép thận và 1 tháng sau liệu pháp kháng thể chống tế bào lympho

*Fluconazole sử dụng dự phòng sau ghép thì khuyến cáo Caspofungin điều trị đầu tay cho nhiễm Candida máu)

KẾT LUẬN

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam,

việc ghép thận đã trở nên phổ biến với tỷ lệ

thành công cao, mang lại hy vọng cho những

bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Tuy nhiên,

các bệnh nhiễm khuẩn cũng như bệnh nhiễm

khác lại đưa đến các thách thức cho nhà lâm

sàng Nhận diện các yếu tố nguy cơ, cũng như

tác nhân có khả năng gây bệnh sẽ nâng cao hiệu

quả điều trị, đồng thời làm giảm chi phí điều trị

cho bệnh nhân

Việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch

chống thải ghép là một trong những điều kiện

tiên quyết để bảo vệ thận ghép Tuy nhiên, nó

cũng đưa đến những thách thức cho các nhà lâm

sàng từ các tác nhân gây bệnh kể cả các bệnh

nhiễm trùng cơ hội Tầm soát các yếu tố nguy cơ,

đánh giá bệnh nhân toàn diện có thể giúp các

nhà thận học nhận diện được các tác nhân gây bệnh đồng thời đưa ra chiến lược điều trị thích hợp, góp phần thành công trong việc đem lại một cuộc sống mới cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

D, Tullio V, Garneri G, Mandras N, Roana J, Cuffini AM (2011).Candida albicans Infections in Renal Transplant Recipients: Effect of Caspofungin on Polymorphonuclear

CHEMOTHERAPY, Dec.55(12); p.5936–5938

transplant- Canada- AMB.03.001 Rev 03 Eff Date: 01-Feb-2015

Inpatients Johns Hopkins Hospital-Antibiotic Guidelines 2014-2015; 21-23

infections within the first month of solid organ

Clostridium difficile Infection in Solid Organ Transplant

Recipients- Am J Transplant 2009 December; 9(0 4): S35–S40

doi:10.1111/j.1600-6143.2009.02891.x

6 Fishman J, et al (2007) Infection in renal transplant

recipients.Semin Nephrol 27(4):445-61

Solid-Organ Transplant Recipients- Clinical pharmacology &

Therapeutics | VOLUME 90 NUMBER 2 | august 2011

F, Montagna MT, Pea F, Venditti M, Viale P,Viscoli C, Nanni

Costa A(2011) Italian Guidelines for Diagnosis, Prevention,

and Treatment of Invasive Fungal Infections in Solid Organ

Transplant Recipients- Transplantation Proceedings, 43(6),

2463–2471

R; European Renal Best Practice Work Group on Kidney

Transplantation(2011) Endorsement of the Kidney Disease

Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines on kidney

transplantation: a European Renal Best Practice (ERBP)

position statement- Nephrol Dial Transplant; 26(7); 2099-106.

niệu/hô hấp/nhiễm khuẩn da và mô mềm tại các khoa lâm

sàng- Bệnh viện Chợ rẫy 2013.

Kidney Transplant Recipients- Clin J Am Soc Nephrol 7(12):

2058–2070.

kidney transplant recipients - American Journal of

Transplantation; 9 (Suppl 3): S1–155.

MJ, Esforzado N, Oppenheimer F, Campistol JM, Moreno

A(2008) Risk Factors for Infection with Extended-Spectrum

and AmpC b-Lactamase-Producing Gram-Negative Rods in

Renal Transplantation- American Journal of Transplantation;

8(5): 1000–1005

Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults- CID 2007:44 (Suppl 2) •

S27-72

Guide to the Care of Kidney Transplant Recipients DOI 10.1007/978-1-4419-1690-7_1 Springer Science +Business Media, LLC 2010

Organ Transplantation- American Journal of Transplantation; 13(4): 327–336

Skin and Soft Tissue Infections (2014): 2014 Update by the

Infectious Diseases Society of America- Clinical Infectious

Diseases ;59(2):e10–52

Producing Bacteria Related Urinary Tract Infection in Renal Transplant Recipients and Effect on Allograft Function- March; 9(3); e91289

AA, Arriaga-Alba M (2010) Prospective study of urinary tract infection surveillance after kidney transplantation- BMC Infectious Diseases, 19;10:245

solid organ transplant recipients: Consensus statement of the Group for the Study of Infection in Transplant Recipients (GESITRA) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and the Spanish-Enferm Infecc Microbiol Clin http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.024