Hiệu quả nuôi dưỡng và khả năng dung nạp của sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem và probiotic, so với Isocal, trên bệnh nhân nặng kém dung nạp lactose

Bài viết trình bày việc so sánh hiệu quả nuôi dưỡng và khả năng dung nạp của sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem và probiotic, so với isocal, trên bệnh nhân nặng kém dung nạp lactose.

HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG VÀ KHẢ NĂNG DUNG NẠP CỦA SỮA ĐẬU NÀNH BỔ SUNG SỮA BỘT NGUYÊN KEM

VÀ PROBIOTIC, SO VỚI ISOCAL, TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG

KÉM DUNG NẠP LACTOSE

Tạ Thị Tuyết Mai*, Bùi Khắc Hoài Anh*, Nguyễn Ngọc Kim Ngân*, Huỳnh Văn Ân*, Ngô văn Thành*,

Đỗ Thị Liên*, Nguyễn Duy Khang*, Nghiêm Nguyệt Thu**

TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng, sự dung nạp và sự an toàn của sữa đậu nành

bổ sung sữa bột nguyên kem với sữa chuẩn là Isocal ở bệnh nhân nặng kém dung nạp lactose

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: So sánh hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng của sữa công

thức 1 và 2 với sữa chuẩn là Isocal ở người bằng sự thay đổi nồng độ albumin, prealbumin, giá trị tổng hợp của 3 thông số albumin hay prealbumin với lympho đếm và cholesterol huyết thanh sau 4,7,14 ngày thử nghiệm trên

189 bệnh nhân nặng kém dung nạp lactose Đánh giá sự dung nạp bằng tình trạng tiêu chảy và tồn lưu Và đánh giá sự an toàn của dung dịch sữa pha bằng cách cấy mẫu sữa 2 giờ sau pha

Kết quả: Sau ngày thứ 4 thử nghiệm, prealbumin huyết thanh của nhóm được nuôi bằng sữa công thức 2,

tăng cao hơn prealbumin huyết thanh của nhóm được nuôi bằng sữa Isocal, 2,639 mg/dl và 0,026 mg/dl, p=0,001 Sau 1 tuần can thiệp có 42,1% bệnh nhân được nuôi bằng sữa công thức 2 có mức tăng prealbumin >4 mg/dl/tuần (chuẩn đồng hóa) cao hơn bệnh nhân được nuôi bằng sữa công thức 1 và sữa chuẩn (34% và 22,2%, p=0,044) Sau 2 tuần can thiệp chỉ có bệnh nhân nuôi bằng sữa công thức 2 có mức tăng albumin > 2g/l (chuẩn đồng hóa) là 3,7g/l và cao hơn bệnh nhân nuôi bằng sữa công thức 1 và Isocal có ý nghĩa thống kê (0,5 và 1,1 g/l với p=0,006 và p=0,026) 62,5% bệnh nhân nuôi bằng sữa công thức 2 so với 37% bệnh nhân nuôi bằng Isocal, có mức tăng albumin > 2g/l, p=0,039 Tần suất tồn lưu và thiếu máu của bệnh nhân nuôi bằng sữa công thức 1 và 2 không khác với bệnh nhân được nuôi bằng sữa chuẩn Mẫu sữa sau pha 2 giờ chỉ mọc bacillus là probiotic có lợi được bổ sung vào dung dịch

Kết luận: Sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem và probiotics đáp ứng được nhu cầu nuôi dưỡng theo

khuyến nghị dành cho bệnh nhân nặng, có cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân từ ngày thứ 7 của thử nghiệm và hấp thu cũng tương đương với sữa chứng là Isocal

Từ khóa: Nuôi ăn qua ống thông, kém dung nạp lactose, bệnh nhân nặng, prealbumin, albumin, dung dịch

nuôi ăn qua ống thông, probiotics, sữa đậu nành, sữa bột nguyên kem

ABSTRACT

THE EFFECTIVENESS OF NUTRITIONAL STATUS OF SOY MILK SUPPLEMENTED WITH FULL CREAM MILK POWDER AND PROBIOTICS AGAINST ISOCAL IN FEEDING LACTOSE

INTOLERANCE CRITICAL ILL PATIENTS

Ta Thi Tuyet Mai , Bui Khac Hoai Anh, Nguyen Ngoc Kim Ngan, Huynh Van An, Ngo Van Thanh, Do Thi Kim Lien, Nguyen Duy Khang, Nghiem Nguyet Thu

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 6 - 2016: 237 - 248

.Objective: The aim of this study was to compare the effectiveness of nutritional status of formula 1 and

* Bệnh viện Nhân Dân Gia Định; ** Viện Dinh dưỡng

formula 2 against Isocal in feeding critical ill patients.

Materials and methods: Compare effectively improve the nutritional status of formula 1 and 2 with the

standard formula in lactose intolerance critical ill patients by the changes in the levels of albumin, prealbumin, aggregate values of 3 parameters: albumin, lymphocytes count, cholesterol or prealbumin, lymphocytes count and cholesterol after 4,7,14 day trial

Results: After 4 day trial, serum prealbumin of patients fed with formula 2, higher than of patients fed with

Isocal, 2.639 mg/dl and 0.026 mg/dl, p = 0.001 After 1-week intervention, 42.1% of patients fed with formula 2 got an improvement in the prealbumin level of 4.0 mg per dl (40 mg per L), indicates a good prognosis Only 34% patients fed with formula 1 and 22.2% patients fed with Isocal, p = 0.044; got improvement After 2-week trial, progressive rises in albumin levels of patient’s fed formula 2 were noted Only patients fed formula 2, whose serum albumin level was elevated by more than 2 g/l That was 3.7g/l, compared to 0.5 of patients fed formula 1 and 1.1 g/l of patients fed Isocal, p = 0.006 and p = 0.026 Frequency of patients, whose serum albumin level was elevated by more than 2 g/l, fed formula 2 higher than of patients fed Isocal, 62.5% and 37%, p = 0.039 There was

no difference in prevalence of patients who suffered from anemia from 3 groups during 14-day trial

Conclusion: Compared with control group, formula 2 provides a better nutritional result in critical ill

patients

Keys words: lactose intolerance, Critical ill patients, probiotics, enteral feeding, prealbumin, albumin,

enteral feeding formula, probiotics, soymilk, full cream milk

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình

trạng suy dinh dưỡng góp phần làm tăng tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân nặng(24) Arnold(2) đã

nhận thấy bệnh nhân đang điều trị tại ICU có

cùng số điểm APACHE, nhưng albumin huyết

thanh <2,5 g/dl có tỷ lệ tử vong gấp đôi bệnh

nhân có albumin huyết thanh ≥ 2,5 g/dl (54%

so với 29%) Tần suất suy dinh dưỡng bệnh

nhân nằm tại ICU rất cao, tại khoa ICU của 1

bệnh viện ở Hàn quốc, 67% bệnh nhân suy

dinh dưỡng trung bình và 20% bệnh nhân suy

dinh dưỡng nặng(35), Việt nam là 65%(30)

Fulks và cộng sự(16) đã chứng minh hàm

lượng cao acid amin cần thiết có tác dụng làm

tăng tổng hợp protein ở chuột Joseph và cộng

sự(13) bổ sung 3,6g gồm 9 loại acid amin thiết yếu

đã làm tăng albumin máu ở bệnh nhân lọc thận

(0,26g/dl so với 0,04 g/dl, p=0,02) Nghiên cứu

của Bronich và cộng sự(5) cũng có kết quả tương

tự với liều 6,8g acid amin thiết yếu Ngoài ra,

Blackburn và cộng sự(4) đã nhận thấy nuôi tiêu

hóa với loại đạm có 25% acid amin nhánh

(leucine, isoleucine, valine) làm tăng tổng hợp

protein ở gan và cơ của chuột nhiễm trùng huyết Ở người, kết quả nghiên cứu của Cerra(8)

cho thấy việc bổ sung 0,7 g/kg/ngày acid amin nhánh có hiệu quả cải thiện dinh dưỡng với cân bằng ni-tơ dương tính (5g/ngày), trong khi đó nhóm chứng có cân bằng ni-tơ âm tính (-0,9g/ngày), p=0,03

Sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem

và probiotic đáp ứng nhu cầu nuôi dưỡng cho bệnh nhân nặng với hàm lượng 9 acid amin thiết yếu tương đương với sữa chuẩn- Isocal là 38-39g/1500 ml sữa và acid amin score của sữa đậu nành bổ sung sữa bột, đạt chuẩn giá trị sinh học cao là> 100(27), có hiệu quả nuôi dưỡng tốt hơn Isocal và không gây tiêu chảy ở chuột suy dinh dưỡng(26) Vậy hiệu quả cải thiện dinh dưỡng và sự dung nạp trên bệnh nhân nặng kém dung nạp lactose khi được nuôi bằng dung dịch sữa này có tương đương khi nuôi bằng Isocal là câu hỏi của nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

1 So sánh hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nặng được nuôi bằng sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem công

thức 1 (nhóm 1) và công thức 2 (nhóm 3) với

bệnh nhân nặng được nuôi bằng sữa chuẩn là

Isocal (nhóm 2) bằng:

Thay đổi chỉ số protein nội tạng (albumin,

prealbumin) sau 4,7,14 ngày thử nghiệm Tỷ lệ

suy dinh dưỡng xác định bằng giá trị tổng hợp

của protein nội tạng (albumin, prealbumin) với

lympho đếm (miễn dịch), và cholesterol (dự trữ

năng lượng)

Tái tạo máu (Hb)

2 Sự dung nạp của bệnh nhân với sữa công

thức 1, sữa công thức 2 và sữa chuẩn, Isocal

Tình trạng tiêu chảy, tình trạng tồn lưu

3.Sự an toàn của sữa pha

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng Cả bệnh

nhân và bác sĩ điều trị chỉ được biết sẽ được nuôi

/nuôi bằng 1 trong 3 loại sữa, nhưng không biết

cụ thể là loại nào Chai sữa hoàn toàn giống

nhau, màu trắng và được đánh số theo nhóm

Chỉ có nhóm pha chế mới biết công thức pha,

nhóm này không tiếp xúc với bệnh nhân và bác

sĩ điều trị

Nhóm thử nghiệm: 2 nhóm, nhóm 1: nuôi

bằng sữa công thức 1, nhóm 3: nuôi bằng sữa

công thức 2

Nhóm chứng: nhóm 2: nuôi bằng Isocal

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn nhận

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đạt tiêu chuẩn

nhập ICU theo Task Force 1999(36) và APACHE

II < 25(22) Có kết quả C/T-13910 thuộc nhóm

không có men Lactase (CC) Có thể nuôi ăn

hoàn toàn bằng đường tiêu hóa với chỉ số kém

hấp thu (Phụ lục 1)  7(10) và bắt đầu nuôi ăn

tiêu hóa trong vòng 48 giờ sau nhập ICU và có

thể nuôi ăn được hơn 48 giờ Đo được chiều

dài nằm

Tiêu chuẩn loại

Có khả năng không nằm tại ICU > 24 giờ do

tử vong, xuất viện hay chuyển trại Có tiêu chảy trong vòng 24 giờ trước khi vào lô nghiên cứu Chống chỉ định nuôi bằng đường tiêu hóa (huyết

áp trung bình < 60 mm Hg, lactate > 2,5 mmol/l, kiềm dư > 2,5 mmol/l, nhịp tim > 120 lần/phút, đang dùng vận mạch liều adrenalin, noradrenalin > 5 g/phút, dopamin > 10

g/kg/phút, vasopressin > 0,01 đơn vị /phút, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, tắt ruột) Chấn thương sọ não nặng cần phẩu thuật Bệnh mãn tính như xơ gan Child C(7), suy thận mãn giai đoạn cuối(37), HIV, suy tim mãn(29), viêm tụy cấp hoại tử tiên lượng diễn tiến nặng, nhiễm khuẩn huyết…Có thai Quá suy dinh dưỡng BMI < 16 (vòng cánh tay < 20,5 cm) hay béo phì BMI > 30 (vòng cánh tay > 35,5 cm) Có kết quả C/T-13910 thuộc nhóm có men Lactase (CT, TT) Không lấy được máu để thực hiện xét nghiệm lần 2

Tiêu chuẩn thất bại

Sau nuôi ăn 3 giờ có tình trạng tiêu chảy được xác định bằng phương pháp Whelan và Taylor(41) (Phụ lục 2), với chỉ số đánh giá ≥ 15 (tổng số lần đi trong ngày) Ngưng tiêu chảy khi ngưng nuôi ăn và chuyển sang chế độ ăn khác

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính bằng t test(39) Theo kết quả nghiên cứu trước(13), đạm giá trị sinh học cao giúp tăng 6% nồng độ albumin, nồng độ albumin của bệnh nhân trước khi nuôi đạm giá trị sinh học cao là 3,57  0,43 g/dl Chúng tôi kỳ vọng sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem và probiotic cũng làm tăng nồng

độ albumin 6% hay 0,06 Effect size = 3,57  0,06 = 0,22; SD = 0,43 Standardized effect size

= Effect size/ SD= 0,22/0,43 = 0,5 Với -two-tailed = 0,05 và  = 0,2 Tra bảng t ta có cỡ mẫu

là 63 người cho mỗi nhóm

Kỹ thuật chọn mẫu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm nghiên cứu bằng cách bốc thăm Thùng phiếu là thùng kín, gồm

có 189 phiếu Trên phiếu có đánh số đại diện cho mỗi nhóm là nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 Có 63

phiếu cho mỗi nhóm Các phiếu được trộn đều

Nhóm nghiên cứu ở hồi sức cấp cứu sẽ hoàn

toàn không biết nội dung nuôi dưỡng của mỗi

nhóm và sẽ báo chế độ nuôi dưỡng xuống khoa

dinh dưỡng theo “số” trên phiếu đã bắt được

Tại khoa dinh dưỡng chỉ có người pha chế được

biết công thức pha cho từng nhóm

Nhu cầu nuôi dưỡng và phác đồ nuôi

dưỡng qua ống

Nhu cầu nuôi dưỡng trong ngày

Được tính bằng cân nặng lý tưởng theo công

thức Robinson(30)

Nam (kg) = 52 + [(1,9  {Chiều dài (cm) 

0,39)-60}]

Nữ (kg) = 49 + [(1,7  {Chiều dài (cm) 

0,39)-60}]

Vì chưa có hướng dẫn cụ thể và đầy đủ về

nhu cầu nuôi dưỡng cho bệnh nhân nặng, chúng

tôi phải tham khảo từ nhiều nguồn chủ yếu là từ

FDA 2013(14) và Dietary Reference Intakes 2009(12)

và các khuyến nghị riêng cho bệnh nhân

nặng(1,21,40,23,43,33,27)

Phác đồ nuôi dưỡng (18)

Thành phần dưỡng chất sữa pha

1500 ml của 3 công thức sữa đạt nhu cầu

khuyến nghị với thành phần acid amin nhánh

của công thức 1,2,3 lần lượt là 13,9%; 14,1%

và16,1% Chỉ số Amino acid score của công thức

1,2,3 đều cao hơn 100, lần lượt là 149; 145 và 144

Biến số thu thập

Thời gian thử nghiệm: 14 ngày

Biến số về dinh dưỡng thực hiện vào ngày 1,

4, 7, 14

Protein nội tạng

Albumin/máu(17): suy dinh dưỡng nhẹ: 3-3,49

g/dl; trung bình: 2,5-2,9 g/dl, nặng: <2,5 g/dl

Prealbumin(15): suy dinh dưỡng nhẹ: 11-15

mg/dl; trung bình: 5-10,9 mg/dl; nặng: <5 mg/dl

Chức năng

Miễn dịch: Lympho đếm/ml(34): suy dinh

dưỡng nhẹ: 1200-1599 lympho/ml; trung bình: 800-1199 lympho/ml; nặng: <800 lympho/ml

Dự trữ năng lượng: Cholesterol mg/dl(25) suy dinh dưỡng nhẹ: 140-180 mg/dl hay 3,612-4,644 mmol/l; trung bình: 100-139 mg/dl hay 2,58-3,586 mmol/l và nặng: <100 mg/dl hay < 2,58 mmol/l Tạo máu: Hb/máu(42); thiếu máu: nam < 130 g/l, nữ < 110g/l,

Đánh giá tổng hợp

Đánh giá bằng 4 thông số Cholesterol, albumin, prealbumin, lympho đếm (phụ lục 3) Cholesterol, albumin, công thức máu (lympho đếm, Hb) làm tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định Prealbumin/huyết thanh: thực hiện bằng kỷ thuật immuno-turbidimetric test OSR6175 của công ty Olympus Life and Material Science Europa, Germany từ 3ml máu tỉnh mạch, chống đông bằng EDTA tại công ty Melatec

Biến số về độ nặng và tình trạng viêm của bệnh nhân

Apache II, 0-4 nguy cơ tử vong 4%; 5-9 nguy

cơ tử vong 8%; 10-14 nguy cơ tử vong 8,6%;

15-19 nguy cơ tử vong 25%; 20-24 nguy cơ tử vong 40%; 25-29 nguy cơ tử vong 55%; 30-34 nguy cơ

tử vong 75%; > 34 nguy cơ tử vong 85%(22) Làm vào ngày 1

CRP (mg/l): bình thường < 10; có phản ứng

viêm 10-40; nhiễm khuẩn 40-200(9), làm vào ngày

1, 4, 7, 14

Biến số về khả năng hấp thu

Tình trạng tiêu chảy

Được xác định bằng phương pháp Whelan

và Taylor(41), với chỉ số đánh giá ≥ 15 (tổng số lần

đi trong ngày) xem là có tiêu chảy

Tình trạng tồn lưu

Dịch dạ dày trước cử ăn > 300ml hay bệnh nhân ói ra thức ăn cũ hay có sữa nằm trong ống nuôi ăn

Biến số về độ an toàn của sữa pha

Soi cấy tìm vi khuẩn trong mẫu sữa nước và sữa pha, 2 lần

Lần 1: ngay sau pha hay vừa khui; lần 2: 3

giờ sau pha hay khui ở nhiệt độ phòng

Xử lý số liệu

Nhập liệu số liệu bằng Excel So sánh giá trị

trung bình các biến của 3 nhóm sẽ dùng test one

way ANOVA, tỷ lệ các biến sẽ dùng test 2

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Chúng tôi đã đưa 226 bệnh nhân vào lô

nghiên cứu, loại 37 bệnh nhân và còn lại 189

bệnh nhân Nhóm 1 có 72 bệnh nhân, loại 9 bệnh

nhân vì chết trước khi lấy máu lần 2 Nhóm 2 có

80 bệnh nhân, loại 17 bệnh nhân, 15 chết và 2

chuyển viện trước khi lấy máu lần 2 Nhóm 3 có

74 bệnh nhân, loại 11 bệnh nhân vì chết trước khi

lấy máu lần 2

Trong thời gian thử nghiệm, đến ngày 4 có

189 bệnh nhân Đến ngày 7 còn 130 bệnh nhân,

nhóm 1 còn 47, nhóm 2 còn 45, nhóm 3 còn 38

Đến ngày 14 còn 80 bệnh nhân, nhóm 1 còn 28,

nhóm 2 còn 28, nhóm 3 còn 24 Trên 50% bệnh

nhân không tham gia đủ 14 ngày thử nghiệm

(bảng 2) do các nguyên nhân như xuất viện hay

chuyển viện 5-6%, chuyển sang ăn miệng nên

không còn phù hợp thiết kế nghiên cứu 6-18%,

tiêu chảy 13-19%, tăng đường huyết 2% và tử

vong 32-40% (biểu đồ 1)

Cả 3 nhóm có tuổi trung bình 75-77 tuổi

(bảng 1), 39% là nam giới Phân bố giới tính nam,

nhóm 1 là 44,4%; nhóm 2 là 47,6% và nhóm 2 là

41,3% (bảng 2) Không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tuổi trung bình và phân bố giới của

3 nhóm

Đặc điểm bệnh lý và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước thử nghiệm

Độ nặng và tình trạng viêm của bệnh nhân trước thử nghiệm

APACHE trung bình của 3 nhóm từ 18-20 (bảng 1), theo tính toán nguy cơ tử vong của bệnh nhân khoảng 25-40%(22) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong chung là 39% Phân bố tử vong ở nhóm 1 là 32%, nhóm 2 là 40%, nhóm 3 là 35% (biểu đồ 1) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số APACHE

và tỷ lệ tử vong của 3 nhóm

CRP phản ánh tình trạng viêm hay nhiễm trùng của bệnh nhân( 9 ) CRP trung bình của 3 nhóm đều nằm trong khoảng 40-200 mg/l, phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn, nhóm 1 là 85,2±8,9 mg/l, nhóm 2 là 73,2±9,4 mg/l và nhóm 3 là 71,9±7,5 mg/l (bảng 1) Không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về chỉ số CRP của 3 nhóm

Tình trạng dinh dưỡng trước thử nghiệm

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm thử nghiệm về chiều dài, vòng cánh tay, prealbumin (bảng 1) Nhóm 3 suy dinh dưỡng hơn nhóm 1 và nhóm 2 khi bắt đầu thử nghiệm thể hiện bằng tỷ lệ suy dinh dưỡng, albumin huyết thanh, lympho máu và Hb Tỷ lệ suy dinh dưỡng của nhóm 3 cao hơn nhóm 1 và

2 có ý nghĩa thống kê, 63,5% so với 39,7% và 49,2% (bảng 2) Albumin huyết thanh nhóm 3 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê, 25,5±0,5 g/l so với 28±0,7 g/l Lympho máu nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3 có ý nghĩa thống kê, 1403±144/ml

so với 1063±79/ml và 1056±93/ml Hb nhóm 3 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê, 93,7±2,8 g/l so với 101,5±2,6 g/l (bảng 1)

Bảng 1 Đặc điểm 3 nhóm bệnh nhân khi bắt đầu thử nghiệm

Chuẩn Nhóm 1 n = 63 Nhóm 2 n = 63 Nhóm 3 n = 63

Prealbumin/

Giá trị trình bày là trung bình (độ lệch chuẩn, SE) Sự khác biệt các giá trị trung bình các nhóm được tính bằng phép kiểm Oneway Anova, Post Hoc test, LSD

abc: Các cột cùng hàng có chữ khác nhau có sự khác biệt với p < 0,05

Nhóm 1: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 1

Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi bằng Isocal

Nhóm 3: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa công thức 2

Bảng 2 Đặc điểm bệnh nhân khi bắt đầu và trong quá trình thử nghiệm

Giá trị trình bày là % (n) Sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm được tính bằng phép kiểm 2

* Chẩn đoán suy dinh dưỡng nặng khi tổng điểm của 3 thông số albumin/ huyết thanh; cholesterol/huyết thanh và lympho đếm hay 3 thông số prealbumin/ huyết thanh; cholesterol/huyết thanh và lympho đếm ≥ 9

**CRP chỉ làm ngày 1 của thử nghiệm trên 61 bệnh nhân nhóm 1, 53 bệnh nhân nhóm 2 và 55 bệnh nhân nhóm 3

Nhóm 1: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 1

Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi bằng Isocal

Nhóm 3: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức

Hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng

của bệnh nhân được nuôi bằng sữa công

thức 1 và 2 so với bệnh nhân được nuôi

bằng chuẩn là Isocal

Lượng dưỡng chất ăn được so với nhu cầu

Mức sữa uống mỗi ngày của 3 nhóm đều

đạt khoảng 1500-1600 ml (bảng 1) 1500ml sữa

là dung tích sữa tính toán cung cấp đủ nhu

cầu khuyến nghị cả về năng lượng, đạm, sinh

tố, khoáng và vi khoáng cho bệnh nhân nặng

Lượng sữa uống của nhóm 3 có thấp hơn

nhóm 2 có ý nghĩa thống kê, 1485±36 ml so với 1597±45 ml (bảng 1)

Mức thay đổi albumin/huyết thanh sau các mốc thời gian thử nghiệm là 14 ngày:

Yohji và cộng sự(Error! Reference source not found.) chọn mức albumin huyết thanh tăng > 2g/l sau 5 tuần

là chuẩn can thiệp dinh dưỡng có hiệu quả Nghiên cứu của chúng tôi sau 2 tuần can thiệp chỉ có bệnh nhân nhóm 3 có mức tăng albumin > 2g/l là 3,7g/l và cao hơn nhóm 1 và 2 có ý nghĩa thống kê (0,5 và 1,1 g/l với p=0,006 và p=0,026), bảng 3 Và hơn 50% bệnh nhân nhóm 3 có mức tăng albumin huyết thanh đạt chuẩn can thiệp dinh dưỡng có hiệu quả và cao hơn nhóm 1, 2 có

ý nghĩa thống kê (62,5% so với 28,6% và 37%, p=0,039), biểu đồ 2B

Nhóm 1: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 1

6 6 5 6 6

18 p=0,048 13 19

13

0 2 0

32

40 35

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

%

Xuất viện Chuyển ăn

miệng Tiêu chảy Tăng đường

huyết

Tử vong

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3

Biểu đồ 1: Tần suất các nguyên nhân buộc ngưng

sớm trước ngày 14

Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi bằng Isocal

Nhóm 3: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 2

Biểu đồ 2: Tần suất bệnh nhân có mức ALBUMIN

tăng > 2 G/L/14 ngày

Biểu đồ 3: Tần suất bệnh nhân có mức

PREALBUMIN tăng > 4 MG/DL/7 ngày

Nhóm 1: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 1

Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi bằng Isocal

Nhóm 3: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 2

Fulks và cộng sự(16) đã chứng minh hàm lượng cao acid amin cần thiết có tác dụng làm tăng tổng hợp protein ở chuột Joseph và cộng

sự(13) bổ sung 3,6g gồm 9 loại acid amin thiết yếu

đã làm tăng albumin máu ở bệnh nhân lọc thận (2,6g/l so với 0,4 g/l, p=0,02) Nghiên cứu của Blackburn và cộng sự(4) là nuôi tiêu hóa với loại đạm có 25% acid amin nhánh làm tăng tổng hợp protein ở gan và cơ của chuột nhiễm trùng huyết Bệnh nhân nhóm 3 được nuôi bằng sữa công thức 2 có mức tăng albumin là 3,7g/l (bảng 4) sau 14 ngày điều trị cao hơn kết quả nghiên cứu của Joseph là 2,6g/l Như vậy sữa công thức

2 với thành phần acid min thiết yếu cao thể hiện bằng chỉ số acid amin hay acid amin score lớn hơn 100 và amin nhánh 16,1% tuy thấp hơn 25% nhưng chứng tỏ là loại thực phẩm điều trị hồi phục dinh dưỡng hiệu quả

Mức thay đổi prealbumin/huyết thanh sau các mốc thời gian thử nghiệm là 4, 7, 14 ngày

Sau ngày thứ 4 thử nghiệm, prealbumin huyết thanh của nhóm 3, nhóm được nuôi bằng sữa công thức 2, tăng cao hơn prealbumin huyết thanh của nhóm 1-nhóm được nuôi bằng sữa công thức 1và nhóm 2-Isocal, có ý nghĩa thống

kê Các giá trị lần lượt là 2,639 mg/dl; 0,743 mg/dl

và 0,026 mg/dl, p=0,018 và p=0,001, bảng 3 Sau ngày thứ 7 thử nghiệm, prealbumin huyết thanh của nhóm 3, cũng tăng cao hơn prealbumin huyết thanh của nhóm chứng-Isocal, 3,87 mg/dl

so với 0,662 mg/dl, p=0,01, bảng 3 Điều này cho thấy sữa công thức 2 có hiệu quả phục hồi dinh dưỡng cao hơn Isocal, sữa cao năng lượng kinh điển trên thị trường thế giới

Prealbumin, dấu chứng đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng, được công nhận tại “First International Congress on Transthyretin in Health and Disease 2002”(20) Theo Casati(6), thay đổi prealbumin huyết thanh tỷ lệ thuận với cân bằng nitrogen Theo Bernstein(3), nếu prealbumin huyết thanh mỗi tuần tăng > 4mg/dl chứng tỏ cơ thể đang chuyển sang tình trạng đồng hóa và can thiệp dinh dưỡng có hiệu quả Mặc dù sau 7 ngày can thiệp, mức tăng prealbumin huyết

thanh trung bình của cả 3 nhóm đều < 4mg/dl

Nhóm 1 tăng 2,518 mg/dl, nhóm 2-Isocal tăng

0,662 mg/dl và nhóm 3 tăng 3,87mg/dl (bảng 3)

Nhóm 3 có 42,1% bệnh nhân có mức tăng

prealbumin >4 mg/dl/tuần cao hơn nhóm 1 và 2

(34% và 22,2%, p=0,052), biểu đồ 2C Kết quả

nghiên cứu Wang(38) cũng phù hợp với nghiên

cứu của chúng tôi, sau 10 ngày nuôi ăn qua ống

thông bằng Nutrison – sản phẩm chuẩn giống

nhóm chứng, nhóm2, Isocal- mức tăng

prealbumin huyết thanh là 1mg/dl gần bằng

nhóm bệnh nhân được nuôi bằng Isocal là

0,662mg/dl Trong khi sữa nhóm 1 và 3 có mức

tăng prealbumin huyết thanh cao hơn nhiều gấp

2,5-3,9 lần (2,518 và 3,87 mg/dl)

Như vậy, tuy thay đổi prealbumin huyết

thanh trung bình mỗi tuần của 3 nhóm sữa chưa

đạt ở mức đồng hóa, gần 50% bệnh nhân được

nuôi bằng sữa nhóm 3 đạt chuẩn can thiệp dinh

dưỡng hiệu quả Nhóm 3 có kết quả phục hồi dinh dưỡng cao nhất, cao hơn nhóm chứng

Sự thay đổi giá trị tổng hợp từ điểm đánh giá protein nội tạng (albumin, prealbumin/huyết thanh), chức năng miễn dịch (lympho đếm), chức năng dự trữ năng lượng (cholesterol) sau 4,

7, 14 ngày thử nghiệm

Sau ngày 4, ngày 7, giá trị tổng hợp từ điểm của albumin, lympho, cholesterol hay albumin tổng hợp và giá trị tổng hợp từ điểm của prealbumin, lympho, cholesterol hay prealbumin tổng hợp của nhóm 3 giảm nhiều hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, p = 0,031-0,000 (bảng 3)

Sau ngày 14 chỉ có giá trị tổng hợp từ điểm của albumin, lympho, cholesterol hay albumin tổng hợp của nhóm 3 giảm nhiều hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, với p=0,027-0,003 (bảng 3)

Bảng 3: Thay đổi tình trạng dinh dưỡng sau quá trình thử nghiệm

Giá trị trình bày là trung bình (độ lệch chuẩn, SE) Sự khác biệt các giá trị trung bình các nhóm được tính bằng phép kiểm Oneway Anova, Post Hoc test, LSD abc: Các cột cùng hàng có chữ khác nhau có sự khác biệt về mặt thống kê Ns: Không có ý nghĩa thống kê

Nhóm 1: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 1

Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi bằng Isocal

Nhóm 3: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 2

Tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng đánh giá

bằng giá trị albumin tổng hợp và prealbumin

tổng hợp nhóm 1 và 3 giảm dần theo thời gian

can thiệp từ 40% xuống 13% và 64% xuống 22%

với p=0,056 và p=0,000 Tỷ lệ này không thay

đổi nhiều ở nhóm 2 từ 49% xuống 43% với

p=0,884 (biểu đồ 2A) Kết quả nghiên cứu

Dhandapani(11) trên 88 bệnh nhân chấn thương

sọ não nặng, tần suất suy dinh dưỡng tăng dần

theo thời gian dù được can thiệp dinh dưỡng

thường quy, tuần 1 là 42%, tuần 2 và 3 là

78-80% Tuy không cùng nhóm đối tượng bệnh

nghiên cứu, nhưng điều này cũng cho thấy sữa

công thức 1 và 2 là thực phẩm điều trị phục hồi

dinh dưỡng hiệu quả ở bệnh nhân nặng

Chức năng tạo máu sau 4, 7, 14 ngày thử

nghiệm

Trong thời gian thử nghiệm, có 3,2% bệnh

nhân nhóm 1 và 3 cần truyền máu Nhóm 2 có

6,3% bệnh nhân cần truyền máu (biểu đồ 3A),

nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa 3 nhóm

Khi bắt đầu nghiên cứu có gần 80% bệnh

nhân cả 3 nhóm có triệu chứng thiếu máu (biểu

đồ 3B) Trong thời gian thử nghiệm, tần suất

thiếu máu của bệnh nhân nhóm 1, giảm dần

đến khoảng 40% vào ngày 14 Tần suất thiếu

máu của nhóm 2 và 3 không thay đổi so với

ban đầu Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p=0,000 (biểu đồ 3B) Hơn 10% bệnh nhân

nhóm 2 (11,1%) và nhóm 3 (12,7%) đã được

truyền máu, trong khi đó chỉ có 3,2% bệnh

nhân nhóm 1 phải truyền máu ngay trước khi

đưa vào nhóm thử nghiệm (biểu đồ 3A) Như

vậy, có thể có 1 tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu ở

nhóm 2 và 3 trong ngày đầu của thử nghiệm không được phát hiện do việc truyền máu che lấp triệu chứng Ngoài ra giá trị trung bình của

Hb nhóm 1 ngày đầu thử nghiệm cũng cao hơn nhóm 3 có ý nghĩa thống kê 101,5±2,6 g/l so với 93,7±2,8 g/l (bảng 1) Điều này lý giải cho việc

tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu của nhóm 1 giảm nhiều sau quá trình thử nghiệm so với nhóm 2

và 3

Nồng độ sắt trong sữa Isocal nuôi bệnh nhân nhóm 2 (19 mg/1500ml) cao hơn sữa công thức 2 nuôi bệnh nhân nhóm 3 (11 mg/1500ml), nhưng không có sự khác biệt trong sự thay đổi nồng độ Hb giữa nhóm 2 và nhóm 3 trong quá trình thử nghiệm Nếu không quan tâm đến tác đông của việc truyền máu, Hb của nhóm 1 cũng tăng cao hơn nhóm 2, mặc dù không có ý nghĩa thống kê (bảng 3) Như vậy phytate trong công thức sữa 1 và 2, không ảnh hưởng đến việc hấp thu sắt hay chức năng tạo máu của bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng sữa này

Sự dung nạp của bệnh nhân với sữa công thức 1, 2 và sữa chuẩn, Isocal

Tần suất bệnh nhân bị tiêu chảy trong quá trình thử nghiệm, nhóm 1 và 3 là 12,7% thấp hơn nhóm 2 là 19% (biểu đồ 4A) Kết quả nghiên cứu cũng tương đương với kết quả nghiên cứu trên thế giới Kết quả nghiên cứu của Ronan(32)

có 14% bệnh nhân tiêu chảy, nhưng nghiên cứu của Hsiu-Hua Huang(19) có đến 23% bệnh nhân nặng tiêu chảy Có nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy khi bệnh nhân nằm ICU như kháng sinh gây loạn khuẩn ruột

Tần suất bệnh nhân bị ói và tồn lưu nhóm 1 (9,5%) và 3 (12,7%) cũng thấp hơn nhóm 2- nhóm chứng (15,9%) Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (biểu đồ 4B) Nghiên cứu của Hsiu-Hua Huang(19) trên 108 bệnh nhân nặng có tỷ lệ ói và tồn lưu tương đương nhóm 1 và 3 là 10,2% Như vậy sự dung nạp của sữa công thức 1 và 2

cũng tương đương hay thậm chí tốt hơn sữa

chuẩn là Isocal

3,2 3,2

11,1

6,3

12,7

3,2

0

5

10

15

%

Nhóm can thiệp

Trước thử nghiệm

Trong thời gian thử nghiệm

Biểu đồ 4: Tần suất bệnh nhân có truyền máu trước

– trong khi thử nghiệm

1

3 2

p=0,000

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

%

Biểu đồ 5: Thay đổi tần suất thiếu máu theo thời

gian thử nghiệm

Nhóm 1: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 1

Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi bằng Isocal

Nhóm 3: Bệnh nhân được nuôi bằng sữa

công thức 2

Thiếu máu khi Hb < 130 mmol/l ở nam và <

110 mmol/l ở nữ

Độ an toàn sữa pha

Mẫu sữa nước Ensure (n=1), sữa bột pha

Isocal (n=5) ngay sau pha hay vừa khui không

mọc vi khuẩn

Mẫu sữa nước Ensure (n=5) sau khui và sữa

bột pha Isocal (n=5) sau pha ở nhiệt độ phòng 3

giờ không mọc vi khuẩn

Mẫu sữa công thức 2 (n=5) ngay sau pha và

ở nhiệt độ phòng 3 giờ, mọc vi khuẩn dạng Bacillus – là probiotic bổ sung vào sữa

KẾT LUẬN

Sữa đậu nành bổ sung sữa bột-probiotic dung nạp tương đương thậm chí có vẽ tốt hơn sữa chuẩn-Isocal ở bệnh nhân nặng

Bệnh nhân được nuôi bằng sữa công thức 2 được cải thiện tình trạng dinh dưỡng tốt nhất, tốt hơn nhóm chứng với gần 50% bệnh nhân đạt mức dinh dưỡng ở mức đồng hóa sau 1 tuần thử nghiệm và hơn 60% bệnh nhân đạt mức dinh dưỡng ở mức đồng hóa sau 2 tuần thử nghiệm

Sự thay đổi nồng độ Hb giữa bệnh nhân được nuôi bằng sữa công thức 1, 2 và sữa chuẩn không có sự khác biệt trong quá trình thử nghiệm Như vậy phytate trong công thức sữa 1 và 2, không ảnh hưởng đến việc hấp thu sắt hay chức năng tạo máu của bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng sữa này

Phụ lục 1 Bảng điểm đánh giá tình trạng kém

hấp thu

Tiêu chảy (300ml/ngày, >

≥ 3 lần/tuần

Mỗi ngày

Mất cân mặc dù nuôi đủ nhu cầu (25-35kcal, 1g đạm/kg)

Crohn, hội chứng ruột kích thích, hội chứng ruột ngắn, viêm tụy, AIDS ruột,

gan

Có điều trị trong vòng 6 tháng: xạ trị tiêu hóa, cắt ruột, cắt dạ dày

Albumin/máu (g/dl) > 3 2,6-3 2,1-2,5 ≤ 2

Phụ lục 2 Bảng tính điểm whelan

< 100 100-200 > 200