Bệnh thận C1q: Báo cáo một trường hợp lâm sàng

Bệnh thận C1q là một bệnh cầu thận hiếm gặp với tiên lượng xấu, ít đáp ứng với điều trị, diễn tiến nhanh đến suy thận giai đoạn cuối.

BỆNH THẬN C1Q: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Lê Thị Đan Thùy*, Lê Thùy Dương*, Lê Thị Ngọc Diệp*, Phan Mạnh Linh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*,

Trần Vĩnh Hưng*

TÓM TẮT

Muc tiêu: Bệnh thận C1q là một bệnh cầu thận hiếm gặp với tiên lượng xấu, ít đáp ứng với điều trị,

diễn tiến nhanh đến suy thận giai đoạn cuối Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng bệnh thận C1q

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng một trường hợp viêm cầu thận C1q và tham

khảo y văn bao gồm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng về bệnh này

Kết quả: Một bệnh nhân nữ, 27 tuổi, nhập viện với triệu chứng khó thở, tăng huyết áp, phù toàn thân và vô

niệu 3 ngày Không ghi nhận tiền căn bệnh thận, tăng huyết áp, tim mạch; Lâm sàng bệnh nhân có HA: 170/100 mmHg, phù phổi cấp, thiếu máu nặng (Hb: 6,2g/dL); suy thận cấp, vô niệu (creatinin máu: 282 umol/L; 2 tuần trước creatinin:150 umol/L); suy tim (EF-40%)

Bệnh nhân được ổn định huyết áp, nước tiểu >1l / 24h sau hai ngày được điều trị bằng methylprednisolone 1mg/kg; ổn định huyết áp với amlodipine 5mg, imdur Bệnh nhân xuất viện sau khi được sinh thiết thận: hết khó thở, hết phù, tiểu >2 l/24h ; creatinin máu khi xuất viện: 130umol/l; đạm 24h: 12g giảm còn 9g/2l Bệnh nhân được theo dõi ngoại trú mỗi 2 tuần; Kết quả sinh thiết thận: viêm thận cầu thận xơ hóa tăng sinh tòan thể Bệnh nhân được điều trị đầu tiên với cellcept 2g và chất ức chế thụ thể angiotensin 2 (Losartan 50mg); sau điều trị 12 tuần: đạm niệu 24h:3g; creatinin máu:107umol/L; siêu âm tim: EF: 69%

Kết luận: Bệnh thận C1q là dạng bệnh lý cầu thận hiếm với các sang thương rất đa dạng, từ sang thương tối

thiểu, xơ chai khu trú từng vùng, sang thương liềm… kèm theo sự lắng đọng C1q trên miễn dịch huỳnh quang Chẩn đoán bệnh sau khi loại trừ lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận tăng sinh màng type 1 Tiên lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp và bệnh có thể tiến triển thành bệnh thận mạn

Từ khóa: bệnh thận C1q, hội chứng thận hư

ABSTRACT

C1Q NEPHROPATHY: A CLINICAL CASE REPORT

Le Thi Dan Thuy, Le Thuy Duong, Le Thi Ngoc Diep, Phan Manh Linh, Nguyen Phuc Cam Hoang,

Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 596 - 600

Objectives: C1q nephropathy is a rare nephropathy In this paper, we report a clinical case of C1q

nephropathy treated in the Department of Nephro-hemodialysis of Binh Dan hospital

Materials and Methods: Case report of a C1q nephropathy patient and review of literature with regard to

clinical, paraclinical, managemen, and prognosis of this disease

Results: A 27 year-old woman, who was hospitalized with shortness of breath, high blood pressure; severe

systemic edema, and anuria for 3 days No history of chronic kidney disease, hypertension, and cardiovascular disease were noted Clinica l: blood pressure: 170/100 mmHg; signs of pulmonary edema, severe anemia (Hb:6.2g/dL), acute renal failure with anuria (serum creatinin: 234 umol/L; 2 weeks ago:150 umol/L), and heart failure (EF: 40%) The patient was treated with methylprednisolone 1mg/kg, blood pressure stabilized with

* Bệnh viện Bình Dân

amlodipine, imdur After kidney biopsy, the patient was discharged with no signs of breathlessness, edema, urine volume > 2L/24h, improved renal funtion (serum creatinin: 130umol/L); 24-hour proteinuria: 12gm reduced to 9gm She was monitored in outpatient every 2 weeks The results of kidney biopsy: diffuse global proliferative sclerosing glomerulonephritis The patient was treated intially with cellcept 2g and angiotensinogen-2 receptor blocker (losartan 50mg) After 12 weeks of treatment: 24-hour proteinuria: 3g; serum creatinin: 107 umol/L; Echocardiography: EF-69%

Conclusion: C1q nephropathy is a rare glomerular disease with a variety of glomerular lesions: minimum

lesions, regional and localized sclerosis, associated with the C1q deposits on fluoro-immunologic imaging The diagnosis is made after exclusion of systemic lupus erythematosus and type-1 membranous proliferative glomerulonephritis The prognosis of this disease is quite poor, the response rate to medical treatment is low and the disease might progress to chronic kidney disease

Keywords: C1q nephropathy, nephrotic syndrome

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận C1q được mô tả lần đầu vào năm

1985 bởi Jennette and Hipp(4), dựa trên sự lắng

đọng C1q trên màng đáy cầu thận, quan sát

được trên miễn dich huỳnh quang, sau khi loại

bệnh lupus ban đỏ hệ thống trên lâm sàng và

không có hình ảnh bệnh cầu thận màng tăng

sinh type 1(9) Ghi nhận bệnh thận C1q ở những

bệnh nhân sinh thiết thận do bệnh lý thận chưa

rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 2%(4)

Bệnh thường không có triệu chứng điển

hình: có thể chỉ có tiểu máu đơn thuần, viêm cầu

thận hoặc hội chứng thận hư Bệnh thường

không có đáp ứng tốt với trị liệu steroid đơn

thuần(4,1,6) Tiên lượng của bệnh thường xấu và

diễn tiến suy thận tăng lên ở những bệnh nhân

xơ chai cầu thận khu trú từng vùng Trong bài

báo này chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh

thận C1q

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Báo cáo ca lâm sàng một trường hợp bệnh

thận C1q và tham khảo y văn về dịch tễ học,

lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng về

bệnh này

KẾT QUẢ

Trường hợp của một bệnh nhân nữ, 27 tuổi:

Vào thời điểm nhập viện

Lâm sàng: bệnh nhân khó thở phải ngồi, thở

nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ kèm tình

trạng phù toàn thân, mạch: 85 lần/ phút, huyết áp: 170/100 mmHg, SpO2: 75%, không sốt Khám phổi có nhiều ran ẩm 2 phế trường

Cận lâm sàng: creatinin máu: 282umol/l, Hb:

6,2 g/dl, Protein: 43g/l, CRP (+), tổng phân tích nước tiểu: Protein (+++), cặn lắng nước tiểu sạch, chức năng gan bình thường, HBsAg (-), Anti Hbc(-), Anti HCV(-) Siêu âm tim: EF=44%, giảm động toàn bộ thất (T), test de Coomb TT(-) GT(-),

Hs troponin I bình thường

Ở thời điểm này, huyết áp được ổn định bằng nicardipine và furosemide, truyền máu, methylprednysolon 16mg (3v) uống Lâm sàng bệnh nhân cải thiện dần sau 2 ngày Nước tiểu: 1 lít /24 h

Những ngày kế tiếp: CPK-MB (-),

Anticardiolopin IGM và IgG (-), ANA 8 profile (-), anti ds DNA (-), C3 giảm, C4 giảm, Anti phospholipid IgG và IgM (-) Chức năng thận hồi phục dần, (creatinin máu giảm dần: 282-> 198->180), chức năng tim cải thiện:EF=52% Bệnh nhân được sinh thiết thận 2 ngày sau khi nhập viện và được tiếp tục điều trị bằng medrol 16mg 3 v/ngày, ức chế men chuyển liều rất thấp, ức chế calci, lợi tiểu, clopidogel

Kết quả sinh thiết thận sau 2 tuần: viêm

cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa (diffuse global proliferative sclerosing glomerulonephritis), sang thương liềm 43%, thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa từng phần 58%, viêm mô kẽ mức độ vừa, xơ

hóa mô kẽ và teo ống thận không đáng kể

Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh

thận C1q, chưa loại trừ viêm cầu thận do

lupus class IV G (A/C)

Bệnh nhân được kiểm tra lại ANA 8 profile

(-), C3 trở về bình thường, Hb: 9,2g/dL ,

Ceatinine: 141umol/l, đạm niệu: 5g/24g Siêu

âm tim: EF=69% Bệnh nhân được quyết định

không điều trị pulse steroid do đáp ứng lâm

sàng khi điều trị steroid liều 1mg/kg Bệnh

nhân được điều trị kết hợp cellcept 2 g/ngày,

steroid được giảm liều dần

Sau 12 tuần điều trị: bệnh nhân còn uống

medrol 16 mg ½ v cách ngày, sẽ ngưng sau 2

tuần, cellcept 2gm Đáp ứng của bệnh nhân gồm:

đạm niệu 24h giảm còn 3g, bệnh nhân hết thiếu

máu, creatinin máu còn: 107umol/L, EF=69%

BÀN LUẬN

Lâm sàng (Bảng 1)

Về lâm sàng, trường hợp này có những yếu

tố nặng của hội chứng thận hư như đạm niệu/24

giờ:12g, suy thận, vô niệu tại thởi điểm chẩn

đoán Suy thận cấp của bệnh nhân nghĩ đến

viêm cầu thận tiến triển nhanh

Bệnh nhân không có biểu hiện của một bệnh lý hệ thống như lupus (lâm sàng và cận lâm sàng), kháng phospholipid (-) Bệnh nhân

có các bệnh đi kèm như: suy tim mới phát hiện (loại trừ viêm cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim…), thiếu máu nặng của bệnh nhân đã được loại những nguyên nhân như: tán huyết, thalassemia thể nhẹ, mất máu qua đường tiêu hóa Tình trạng thiếu máu này hồi phục sau điều trị steroid đơn thuần

Sau khi có kết quả sinh thiết thận, mặc dù lâm sàng có cải thiện một phần, nhưng bệnh cầu thận do C1q thường không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần hoặc lệ thuộc thuốc nên chúng tôi vẫn quyết định bổ sung cellcept và giảm liều dần corticoid

Theo nghiên cứu của Janette(4) trên đối tượng bệnh nhân trẻ, đặc điểm lâm sàng hay gặp là hội chứng thận hư, viêm cầu thận Nghiên cứu Davenport(1) trên bệnh nhân trung niên, triệu chứng hay gặp là hội chứng thận hư (100%) Nghiên cứu của Markowitz(6) ghi nhận biểu biện bằng hội chứng thận hư, tiểu máu Theo Sharman(8) ngoài những triệu chứng bất thường nước tiểu, cũng ghi nhận những trường hợp bệnh thận mạn (2/9 trường hợp)

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận C1q

(nhỏ nhất – lớn nhất)

Đặc điểm lâm sang (n)

Janette (1985)(4) 15(8) 17,8 (14-27) Tiểu đạm (9), tiểu đạm + tiểu máu (6) Iskandar (1991)(3) 15(5) 9,1 (2-16) Hội chứng thận hư (9), viêm cầu thận (3) và

nephritic (3) Davenport(1) 4 (1) 47,8 (23-72) Hội chứng thận hư (4)

Markowitz(6) 19 (5) 24,2 (3-42) Tiểu đạm mức hội chứng thận hư (15), tiểu máu

(3) Sharman (2004)(8) 9 (2) 26 (19-63) Tiểu máu (1); tiểu đạm và máu (3), hội chứng

thận hư (1) bệnh thận mạn (2) Vizak (2008)(9) 72 (49) 2-66 HCTH và tiểu đạm mức HCTH(34), tiểu đạm

dưới mức HCTH (27); THA (35); tiểu máu (50) Hisano (2008)(2) 61 (33) 19,6 (1-67) Bất thường TPTNT (36), HCTH (35)

Ghi chú: HCTH – hội chứng thận hư; THA: tăng huyết áp; TPTNT: tổng phân tích nước tiểu

Bệnh nhân này có thiếu máu và đáp ứng với

corticoid Như vậy bệnh thận C1q có tác động

đến các cơ quan khác ngoài thận như huyết học

hay không và có theo cơ chế tự miễn hay không?

Bệnh này do bẩm sinh bất thường các dòng tạo C1q, hay bệnh được khởi phát sau này ? Những

câu hỏi này hiên tại vẫn còn đang bỏ ngõ

Điều trị, đáp ứng, tiên lượng (Bảng 2)

Theo nghiên cứu của Janette(4) khi so sánh

giữa có và không điều trị steroid thấy không

đáp ứng là 100% ở cả 2 nhóm Theo

Iskandar(3), có 2 trường hợp tiến triển suy thận

giai đoạn cuối trong thời gian từ 4 tháng đến 5

năm Một số nghiên cứu của Davenport(1), Markowitz(6), Vizak(9), Hisano(2) cho thấy khi điều trị bằng steroid có kết hợp hoặc cyclophosphamide, hoặc AZA, thường đáp ứng không hoàn toàn, bệnh trở thành bệnh thận mạn hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối

Bảng 2: Điều trị và đáp ứng sau điều trị của bệnh nhân bệnh thận C1q theo các nghiên cứu

Ghi chú: ACEI: ức chế men chuyền, ARB: ức chê thụ thể Angiotensine, FRNS: hội chứng thận hư tái phát thường xuyên; SDNS: hội chứng thận hư phụ thuộc corticoid

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

ghi nhân kết quả sinh thiết thận có sang

thương liềm 43% phù hợp với lâm sàng ban

đầu của bệnh nhân là suy thận tiến triển

nhanh, tuy nhiên về lâm sàng bệnh nhân có sự

đáp ứng một phần với steroid Vì kết quả sinh

thiết thận là viêm cầu thận tăng sinh nội mao

mạch lan tỏa, sang thương liềm 43%, thuyên

tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa từng phần

58%, viêm mô kẽ mức độ vừa, xơ hóa mô kẽ

và teo ống thận không đáng kể và hình ảnh

miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q

nên chúng tôi quyết định sử dụng thêm

cellcept Từ khi được sử dụng cellcept, bệnh

nhân có giảm đạm niệu tốt, và chức năng thận

hồi phục hoàn toàn, tương tự như kết luận trong nghiên cứu của Vizak(9) và Hisano(2)

KẾT LUẬN

Bệnh thận C1q là dạng bệnh lý cầu thận hiếm với các sang thương rất đa dạng, từ sang thương tối thiểu, xơ chai khu trú từng vùng, sang thương liềm… kèm theo sự lắng đọng C1q trên miễn dịch huỳnh quang Chẩn đoán bệnh sau khi loại trừ lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận tăng sinh màng type 1 Tiên lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp và bệnh có thể tiến triển thành bệnh thận mạn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Davenport A, Maciver AG, Markenzine JC (1992) C1q nephropathy: do C1q deposits have any prognostic

Janette (1985)(4) 15 No treatment (6), steroid (9) KO đáp ứng (15) theo dõi 1-19 m Iskandar (1991)(3) 15 No treatment (6), steroid (9) Ks hoàn toàn (3), SDNS (2); FRNS (2),

ESRD (2) [td 4m-5y(13/15)] Davenport (1992)(1) 4 No treatment (3)

Steroid + cyclosporin (1)

Ko đáp ứng [td 1,7 – 19 y]

Markowitz ( 2003)(6) 19 Steroid (7); steroid + ciclosporin (4);

ciclosporin +cyclopohosphamide + AZA (2)

Đ/u hoàn toàn (1); Đ/u 1 phần (6); ko đ/u(4): CKD (4-ESRD-2) [td 3m-81m (16/19]

Sharman (2004)(8) 9 No treatment (5); steroid (1); Steroid +

AZA(1); steroid + cyclopohosphamide +AZA

(2)

Đ/u hoàn toàn (7-2 hadCKD); ESRD (1); tử vong do tim mạch (1)

[td 1-9y]

Vizak (2008)(9) 72 Steroid (21)- có 10 kết hợp

Cyclophosphamide; (51) sử dụng hay >2 loại (cyclosporine, AZA, MMF; Tacrolimus)

Đ/u hoàn toàn (17); Đ/u một phần (8); bệnh thận ổn (11); CKD (4); ESRD (8)

[ TD 3-21 Y]

Hisano (2008)(2) 63 Steroid + cyclophosphamide/ NS Đ/u hoàn toàn (10/36 và 8/25 NS):

FRNS (13): all CKD in 3y (FSGS): [td

3-18y]

ACEi: angiotensine converting enzyme lnhibitor, ARB: angiotensine receptor Blockade FRNS: frequently Relapse Nephrotic Syndrome; MMF; Mycophenolate Mofetil) SDNS: Steroid dependence Nephrotic Syndrome

significance in the nephrotic syndrome? Nephro Dial transplant;

7: 391-369

2 Hisano S., Fukuma Y., Segawa Y et al (2006), Clinicopathy

correlations and outcomes of C1q nephropathy, Clin J Am Soc

Nephrol 3(6): 1637–1643

3 Iskandar S.S., Browning M.C., Lorentz W.B (1991) C1q

nephropathy: a pediatric clinicopathologic study Am J Kidney

dis 1991;18:459-465

4 Janette J.C., Hipp C.G (1985) C1q nephropathy: a distinct

pathologic entily usually causing nephrotic syndrome Am J

kidney Dis ;6:103-110

5 Janette J.C., Hipp C.G (1985) Immunohistopathologic

evaluation of C1q in 800 renal biosy specimens Am J Pathol;

83:41-420

6 Markowwitz G.S., Schimmer J.A., Stokes M.A et al (2003)

C1q nephropathy: a variant of Focal segmental

Glomerulosclerosis, Kidney Int; 64:1232-1240

7 Muorah M., Sinha M.D., Catherine H., Patrick J O’Donnell (2009) C1q nephropathy: a true immunologic

epiphenomenon ? Nephrology dialysis transplation plus;

2:285-291

8 Sharman A., Furness P., Feehaly J (2004) Distinguishing C1q

nephropathy from Lupus nephritis Nephrol Dial Transplant;

19:1420-1426

9 Vizjak A., Ferluga D., Rozic M et al (2008) Pathology, clinical

presentations, and outcomes of C1q nephropathy J Am Soc

Nephrol; 19:2237-2244