Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả tăng hồng cầu, sự ổn định nồng độ Hb trong quá trình điều trị, các tác dụng phụ và chi phí thuốc điều trị sau 6 tháng chuyển đổi thuốc từ loại EPO tác dụng ngắn sang methoxy polyethylene glycol- epoetin beta ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc tại BV Thống Nhất TP.HCM.
Trang 1HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC KHI CHUYỂN ĐỔI SỬ DỤNG
ERYTHROPOETIN ALPHA TÁC DỤNG NGẮN SANG METHOXY POLYETHYLENE GLYCOL- EPOETIN BETA
Nguyễn Bách*, Trần Huỳnh Ngọc Diễm*, Phạm Thị Thu Hiền**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả tăng hồng cầu, sự ổn định nồng độ Hb trong quá trình điều trị, các tác dụng
phụ và chi phí thuốc điều trị sau 6 tháng chuyển đổi thuốc từ loại EPO tác dụng ngắn sang methoxy polyethylene glycol- epoetin beta ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc tại BV Thống Nhất TP.HCM
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: 10 bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại
trú (TPPMLTNT) được sử dụng MIRCERA từ tháng 1/2014 đến 1/2015 Trong đó, 3 tháng đầu BN được điều trị thiếu máu bằng Erythropoetin alpha thế hệ thứ nhất có tác dụng ngắn (Eprex) và 6 tháng sau được điều trị bằng Erythropoetin beta tác dụng kéo dài (MIRCERA) Ghi nhận liều lượng thuốc thực sự sử dụng cho các bệnh
nhân và nồng độ Hb hằng tháng từ bệnh án Phương pháp: tiến cứu, mô tả Xử lý thống kê: Sử dụng phần
mềm SPSS 22.0 với các thuật toán thông thường
Kết quả: Liều Mircera µg/tháng (X±SD) vào tháng thứ 1,2,3,4,5,6 (X±SD) lần lượt là 63,03±23,47;
57,74±20,65; 44,44±15,71; 59,10±28,89; 54,40±28,53; 59,44±21,45 (p>0,05) Liều Eprex UI/tuần (trung vị, khoảng tứ phân vị) vào tháng thứ 1,2,3 lần lượt là 1411 (888-1803,25); 1888,50 (1182,5-2000); 944 (499,5-1428,25) (p>0,05) Nồng độ Hb (g/dL) đạt được sau dùng thuốc Mircera tháng thứ 1,2,3,4,5,6 lần lượt là 9,84±1,31; 9,78±1,25; 9,90±1,38; 9,60±1,43; 9,94±1,51; 9,8±1,4 g/dL (p>0,05) Nồng độ Hb (g/dL) sau dùng thuốc Erythropoetin tác dụng ngắn vào tháng thứ 1,2,3 lần lượt là 9,58±1,39; 9,79±1,52; 9,44±1,13 (p>0,05) Không có
sự khác biệt về nồng độ Hb giữa 2 loại thuốc được sử dụng (p>0,05) Chi phí điều trị thiếu máu tính bằng
VND/BN/tháng (X±SD) với sử dụng Mircera so với Eprex 2,015,016±727,094 so với 509,338±348,141 (p<0,05)
Kết luận: Chuyển đổi Erythropoetin (EPO) từ dạng tác dụng ngắn sang dạng tác dụng kéo dài (Mircera)
rất tiện lợi cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc và nhân viên y tế Nồng độ Hb ổn định trong suốt thời gian 06 tháng điều trị và tương đương với thuốc Erythropoetin có tác dụng ngắn Tuy nhiện, chi phí điều trị hằng tháng cho mỗi bệnh nhân với thuốc Mircera cao khoảng gấp 4 lần so với thuốc EPO có tác dụng ngắn
Từ khóa: thiếu máu, thẩm phân phúc mạc, Methoxy polyethylene glycol- epoetin beta, erythropoetin alpha. ABSTRACT
COST - EFFECTIVENESS ATER A SWITCH TO CONTINUOUS ERYTHROPOETIN RECEPTOR
IN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS
Tran Huynh Ngoc Diem, Pham Thi Thu Hien, Nguyen Bach
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 112 - 117
Objectives: to evaluate cost-effectiveness of continuous erythropoetin receptor activator (MIRCERA) in
anemia treatment after 6 months switching to Mircera in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients in depatment of Nephrology and Dialysis, ThongNhat Hospital, HCM City
* Khoa Nội thận Bệnh viện Thống Nhất ** Khoa Dược Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com
Trang 2Patients and methods: Patients: 10 stable CAPD patients who used to prescribe short acting EPO (Eprex)
for at least 3 months were switched to CERA for 6 months Methods: prospectively Data analysis: SPSS 22.0 was used for analysis A p-value <0.05 by two tailed testing was considered stasitically significant
Results: Dose of Mircera µg/month (X±SD) at the month 1,2,3,4,5,6 (X±SD) was 63.03±23.47;
57.74±20.65; 44.44±15.71; 59.10±28.89; 54.40±28.53; 59.44±21.45 respectively (p>0.05) Dose of Eprex UI/week (mean, 25-75%) at month 1,2,3 was 1411 (888-1803.25); 1888.50 (1182.5-2000); 944 (499.5-1428.25) respectively (p>0.05) Hb concentration (g/dL) after a switch to Mircera at the month of 1,2,3,4,5,6 was 9.84±1.31; 9.78±1.25; 9.90±1.38; 9.60±1.43; 9.94±1.51; 9.8±1.4 g/dL respectively (p>0.05) Hb concentration (g/dL) after using of short acting EPO (Eprex) at the month of 1,2,3 was 9.58±1.39; 9.79±1.52; 9.44±1.13 respectively (p>0.05) No stastitic difference of Hb concentration between Mircera and short acting EPO (Eprex) (p>0.05)
EPO’cost VND/patient/month (X±SD) of Mircera versus Eprex was 2.015.016±727.094 vs 509.338±348.141
(p<0.05)
Conclusions: Switching to Mircera in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients was
effective and covenient for both patients and physians Hb concentration was stable for six months of treatment However, cost for this drug was 4 times versus short acting EPO
Keywords: anemia, continuous ambulatory peritoneal dialysis, Methoxy polyethylene glycol- epoetin beta,
erythropoetin alpha
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiệu quả và chi phí cao của thuốc điều trị
thiếu máu luôn là gánh nặng và áp lực lớn đối
với bệnh nhân, bảo hiểm y tế và kinh tế quốc
gia trong điều trị các bệnh lý mạn tính như suy
thận mạn giai đoạn cuối Methoxy polyethylene
glycol- epoetin beta (MIRCERA) được công ty
dược phẩm La Roche đưa vào sử dụng tại thị
trường tại Châu Âu, Mỹ và trong vài năm gần
đây tại Việt Nam Về mặt hiệu quả tăng hồng
cầu, tác dụng phụ ít, tiện lợi khi sử dụng cho
bệnh nhân bệnh thận mạn tiền lọc máu, bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ và thẩm phân phúc
mạc đã được chứng minh và các cơ quan quản lý
dược phẩm Mỹ, Âu Châu chấp thuận(3) Tuy
nhiên, về chi phí khi sử dụng thuốc này còn là
vấn đề tranh cãi, chưa thống nhất Một số báo
cáo lâm sàng thấy MIRCERA giúp giảm chi phí
điều trị thiếu máu so với loại EPO thế hệ đầu
tiên Trong khi đó, một số khác thì cho kết quả
ngược lại Holger Schmid phân tích tổng hợp các
nghiên cứu về chi phí hiệu quả của thuốc EPO có
tác dụng kéo dài trong điều trị thiếu máu cắt
ngang vào tháng 7/2013 trên MEDLINE kết quả
có 6 nghiên cứu cho kết quả chuyển từ EPO tác
dụng ngắn sang CERA làm tăng chi phí thuốc ở
các nhóm BN TNT, TPPM và tiền lọc máu và có
5 báo cáo giảm chi phí thuốc khi chuyển sang CERA Tuy nhiên các báo cáo này có độ tin cậy thấp, chỉ có tóm tắt, thực hiện trên các BN và thời gian theo dõi không thống nhất(4)
Các nhà nghiên cứu Dược và Thận học luôn mong muốn có được một sản phẩm Erythropoetin (EPO) đáp ứng yêu cầu lâm sàng đặt ra thỏa mãn được cả 4 yếu tố: có hiệu quả tăng hồng cầu khi sử dụng, ít tác dụng phụ, tiện lợi khi sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú và giá thành thấp Methoxy polyethylene glycol- epoetin beta là sản phẩm đầu tiên tại Việt Nam cho phép sử dụng tháng 1 lần Thuốc đã được thử nghiệm tiền lâm sàng và lâm sàng(6,7) Methoxy polyethylene glycol- epoetin beta (Mircera) được kỳ vọng đáp ứng cả 4 yêu cầu trên Mircera có thời gian bán hủy dài 134 giờ, tương tác liên tục với thụ thể và thời gian bán thải dài giúp kiểm soát điều trị thiếu máu tối ưu Tác dụng phụ thường gặp như tăng huyết áp (thường gặp nhất), phù nề ngoại biên, tiêu chảy, viêm đường hô hấp trên, táo bón(9) Tính an toàn của methoxy polyethylene glycol- epoetin beta được chứng minh nên được chấp thuận điều trị
Trang 3thiếu máu tại Châu Âu tháng 7 năm 2007 và tại
Mỹ (FDA) tháng 11 năm 2007(3)
Chúng tôi chọn được 10 bệnh nhân thẩm
phân phúc mạc liên tục ngoại trú có sức khỏe ổn
định, đang điều trị thiếu máu bằng loại EPO tác
dụng ngắn alpha (Eprex) chuyển sang điều trị
bằng EPO có tác dụng kéo dài Methoxy
polyethylene glycol- epoetin beta (Mircera) Ghi
nhận liều lượng thuốc thực sự sử dụng cho các
bệnh nhân và nồng độ Hb hằng tháng từ bệnh
án Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả tăng
hồng cầu, sự ổn định nồng độ Hb trong quá
trình điều trị, các tác dụng phụ và đặc biệt là chi
phí thuốc điều trị sau 6 tháng chuyển đổi thuốc
từ loại EPO tác dụng ngắn sang methoxy
polyethylene glycol- epoetin beta ở bệnh nhân
thẩm phân phúc mạc tại BV Thống Nhất
TP.HCM
BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
Trong số 20 bệnh nhân thẩm phân phúc mạc
liên tục ngoại trú (TPPMLTNT) được sử dụng
MIRCERA, chọn được 10 BN thỏa mãn tiêu
chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian 9
tháng từ 1 /2014 đến 1/2015 Trong đó, 3 tháng
đầu BN được điều trị thiếu máu bằng
Erythropoetin alpha thế hệ thứ nhất có tác dụng
ngắn (Eprex) và 6 tháng sau được điều trị bằng
Erythropoetin beta tác dụng kéo dài (MIRCERA)
Tiêu chuẩn chọn bệnh
(1) STM đang TPPMLTNT có sức khỏe ổn
định đang điều trị ngoại trú tái khám hằng
tháng (2) Điều trị liên tục, tuân thủ đúng phác
đồ điều trị nội khoa, TPPM (3) Trước đó dùng
EPO tác dụng ngắn pha duy trì (4) Không đổi
thuốc EPO trong quá trình nghiên cứu (5) Bệnh
nhân đồng ý chuyển đổi thuốc
Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Có bệnh lý nhiễm khuẩn,
viêm phúc mạc (2) Có bệnh ác tính đi kèm (3)
Tăng huyết áp khó kiểm soát (4) Có bệnh lý cấp
tính kèm theo
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, quan sát mô tả có theo dõi dọc Liều Erythropoetin tác dụng ngắn: 50-100 UI/kg/tuần
Liều lượng chuyển đổi từ Erythropoetin tác dụng ngắn sang MIRCERA theo hướng dẫn của nhà báo chế(9)
Sử dụng sắt: dùng dạng uống trong suốt thời gian nghiên cứu
Nồng độ Hb: đích 11-12 g/dL(5) Mức độ đáp ứng: đánh giá bằng nồng độ Hb (g/dL)
Theo dõi các tác dụng phụ thường gặp như tăng huyết áp nặng lên so với trước đây, phù nề ngoại biên, tiêu chảy, viêm đường hô hấp trên, táo bón, tăng Hb quá mức (Hb>13 g/dL)(9) Chi phí thuốc tạo hồng hồng: tính ra giá thành VND/BN/tuần
Xử lý số liệu thống kê
Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trị số trung bình±độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ vị)
và dùng phương pháp student- t hoặc phép kiểm định sắp hạng có dấu Wilcoxon và phép kiểm định U của Mann Whitney (Mann Withney
U test) để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm p<0,05 được xem có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân TPPMLTNT trong
nghiên cứu (n=10)
Nguyên nhân suy thận mạn, n(%) Đái tháo đường
Viêm cầu thận mạn Tăng huyết áp Thận đa nang
5(50) 3(30) 1(10) 1(10) Trọng lượng khô (kg), (X±SD) 55,50±7,06
Ferritin,(X±SD) mmoL/L Trung vị Khoảng tứ phân vị
729,5 492,53-1440,25
PTH (pg/mL)
Trang 4Đặc điểm Giá trị
Trung vị
Khoảng tứ phân vị
411,8 253,63-619,88
Bảng 2: Biến đổi nồng độ Hb và liều lượng Micera
trong thời gian 6 tháng điều trị thiếu máu ở BN
TPPMLTNT (n=10)
Tháng Nồng độ Hb
(g/dL) (X±SD)
Liều MIRCERA (µg/tháng) Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Bảng 3: So sánh nồng độ Hb đạt được khi chuyển đổi
từ sử dụng EPO tác dụng ngắn sang EPO có tác
dụng kéo dài (n=10)
Tháng Liều thuốc sử dụng Nồng độ Hb
(g/dL) (X±SD)
p
EPO tác dụng ngắn
(Eprex) ( UI/ tuần)
Trung vị (khoảng tứ
phân vị)
(888-1803,25)
9,58±1,39
(1182,5-2000)
9,79±1,52
(499,5-1428,25)
9,44±1,13
EPO tác dụng kéo
dài (CERA),
µg/tháng (X±SD)
>0,05
Bảng 4: Chi phí điều trị thiếu máu với sử dụng
Mircera (n=10)
Chi phí
(VND/BN
/tháng)
(X±SD)
509,338
±348,141
2,015,016
±727,094
0,000
BÀN LUẬN
Nghiên cứu này cho thấy khi chuyển đổi từ
sử dụng Erythropoetin có tác dụng ngắn sang
dạng có tác dụng kéo dài (Mircera), nồng độ Hb
ổn định trong suốt thời gian 06 tháng điều trị và đạt mức Hb tương đương với thuốc Erythropoetin có tác dụng ngắn được dùng trước đó Tuy nhiên, tổng chi phí điều trị hằng tháng bằng Mircera cao gấp 2 lần so với thuốc EPO có tác dụng ngắn
Về hiệu quả của thuốc: kết quả ở bảng 2 và 3 cho thấy thuốc Mircera duy trì được Hb ở mức
ổn định trong suốt 6 tháng điều trị, mức Hb giữa các tháng không khác nhau có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Nồng độ Hb khi sử dụng Mircera tương đương với Erythropoetin tác dụng ngắn (p>0,05) đạt khoảng 9,8±1,4 g/dL Cũng đánh giá
về hiệu quả của Mircera ở BN TPPM, tác giả Tsai
MH báo cáo về kết quả sử dụng Mircera trên 15
BN TPPM tại Đài Loan, thời gian điều trị 6 tháng với tuổi trung bình 50,4±13,1 dùng CERA với liều 1,59µg/kg/tháng so với Darbepoetin alpha liều 75 µg/tháng Hb trung bình trong thời gian nghiên cứu là 10,2±0,7 g/dL lúc đầu so với tháng thứ 6 là 10,1±1,4 g/dL(10) So với tác giả này chúng tôi nhận thấy nồng độ Hb đạt được trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương và liều Mircera hàng tháng thấp hơn tác giả Về liều lượng Mircera, theo khuyến cáo nhà sản xuất chuyển đổi liều từ Epoetin alpha sang điều trị bằng Mircera với liều từ Epoetin alpha < 8000 UI/tuần thì cần dùng Mircera liều 60 mcg/2 tuần (120 mcg/tháng)(9) Ở BN chúng tôi do khó khăn về quản lý thuốc EPO cho BN TPPM không được cấp thuốc về nhà nên liều dùng EPO tác dụng ngắn thấp, thường chỉ sử dụng liều 4000-8000 UI/tháng (bảng 3) Như vậy, với liều EPO tác dụng ngắn này, khi chuyển sang dùng Mircera theo khuyến cáo sẽ là 60 mcg/2 tuần hay 120 mcg/tháng Thực tế, vì lý do kinh tế chúng tôi chỉ
sử dụng với liều bằng ½ liều khuyến cáo (44-63 mcg/tháng) để duy trì mức Hb như cũ (bảng 2)
Tỷ lệ BN STM có thiếu máu cần điều trị tăng nhanh, làm tăng chi phí điều trị và gây áp lực lớn đến kinh tế, bảo hiểm y tế Vì thế, chọn lựa thuốc có hiệu quả, chi phí thấp luôn được đặt ra Hiệu quả, giá thành luôn được đặt ra đối với
Trang 5bệnh lý mạn tính, chi phí cao như STM TPPM
Trong đó có chi phí điều trị thiếu máu Về chi
phí điều trị, kết quả bảng 4 cho thấy chi phí
thuốc tạo máu trong giai đoạn điều trị Mircera
cao hơn hẳn giai đoạn điều trị bằng EPO tác
dụng ngắn Các dữ liệu mới đây cho thấy sử
dụng CERA giúp tiết kiệm chi phí so với ESA thế
hệ đầu alpha hoặc beta Trước hết là hiệu quả
-giá thành Thứ 2 là giảm công tiêm chích cho
nhân viên y tế(1,2,8) Có 5 báo cáo giảm chi phí
thuốc khi chuyển sang CERA: ở các nhóm BN
TNT, TPPM và tiền lọc máu Ở BN TPPM,
Echarri Arrieta và cộng sự, báo cáo 38 BN TPPM,
tuổi từ 38-69, hồi cứu tại một trung tâm Thận,
Tây Ban Nha, thời gian theo dõi là 12 tháng Liều
Darbepoetin alpha là 137 µg/tháng so với CERA
liều 92 µg/tháng Giảm 3% chi phí/bệnh
nhân/năm Chi phí Darbepoetin alpha so với
CERA là 5,44 Bảng Anh so với 3,34 Bảng Anh
Tiết kiệm 2,1 Bảng Anh/bệnh nhân/năm Hb đạt
được khoảng 10,9±1,2 g/dL Tuy nhiên các báo
cáo này có độ tin cậy thấp, chỉ có tóm tắt, thực
hiện trên các BN và thời gian theo dõi không
thống nhất(4) Ngược lại, có 6 nghiên cứu cho kết
quả chuyển từ EPO tác dụng ngắn sang CERA
làm tăng chi phí thuốc ở các nhóm BN TNT,
TPPM và tiền lọc máu Ở BN TPPM, Tsai và
cộng sự nghiên cứu 15 BN tại Đài Loan, thời gian
6 tháng, tuổi trung bình 50,4±13,1 dùng CERA
với liều 1,59µg/kg/tháng so với Darbepoetin
alpha liều 75 µg/tháng Hb trung bình trong thời
gian nghiên cứu là 10,2±0,7 g/dL lúc đầu so với
tháng thứ 6 là 10,1±1,4 g/dL Chi phí của CERA
cao hơn nhẹ không có ý nghĩa thống kê(10) Các
nghiên cứu này ghi nhận tăng 115 Euro đến 290
Euro/tháng Ở BN TNT định kỳ: chi phí thuốc
CERA trung bình/BN/tháng là 290,1±69 Euro
Sau 6 tháng chuyển từ EPO tác dụng ngắn sang
CERA tác dụng kéo dài, chi phí hàng tháng/BN
tăng thêm 361,6±169,3Euro
Về mặt tiện lợi, BN TPPM điều trị tại nhà, chỉ
đến bệnh viện tái khám mỗi tháng, thậm chí có
thể 2 tháng Sử dụng thuốc EPO dạng tiêm điều
trị thiếu máu thuận tiện, có tác dụng kéo dài rất
thuận tiện cho việc kê đơn và tiêm chích Không ghi nhận tác dụng phụ nào của Mircera sau 6 thàng điều trị
KẾT LUẬN
Chuyển đổi Erythropoetin (EPO) từ dạng tác dụng ngắn sang dạng tác dụng kéo dài (Mircera) rất tiện lợi cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc
và nhân viên y tế Nồng độ Hb ổn định trong suốt thời gian 06 tháng điều trị và tương đương với thuốc Erythropoetin có tác dụng ngắn Tuy nhiện, chi phí điều trị hằng tháng cho mỗi bệnh nhân với thuốc Mircera cao khoảng gấp 4 lần so với thuốc EPO có tác dụng ngắn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
offsets and cost effectiveness associated with pegylated drugs:
a review of the literature Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 12/08/2012; 12(6): 775-793
of erythropoesis – stimulating agents in patients undergoing
dialysis : a European multicenter cost study J Med Econ 2009,
12(2), 77-86
study group dosing strategies for conversion of hemodialysis patients from short acting erythropoiesis stimulating agents to once-monthly CERA experience from the MIRACEL study
Int J Clin Pract, 2011; 65 (1) 64-72
erythropoetin receptor activator in anemia ClinicoEconomics
and Outcomes Research 2014, 6, 319-330
recommendations for anemia in chronic kidkey diseases (2007)
study investigators Intravenous methoxy polyethylene glycol- epoetin beta for hemoglobin control in patients with chronic kidney diseases who are on dialysis a randomised non –
inferiority trial (MAXIMA) Lancet 2007; 370 (9596); 1415-1421
ARCTOR study investigators CERA corrects anemia in patients with chronic kidney disease not on dialysis: results of
randomized clinical trial Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2);
337-347
(2008) Cost of managing anemia with erythropoiesis - stimulating agents during hemodialysis: a time and motion
study Hemodial Int 2008; 12(4) 441-449
alpha to subcutaneous methoxy polyethylene glycol - epoetin beta of similar doses and extended dose intervals effectively maintains hemoglobin concentrations in peritoneal dialysis
patients Acta Nephrologica 2013, 27(2), 99-103
Trang 6Ngày nhận bài báo: 01/07/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015
Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015