Túi thừa niệu đạo ở nữ giới là bệnh lý hiếm gặp. Biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng đường tiết niệu dưới biến đổi rất đa dạng. Việc chẩn đoán đôi khi là một thử thách, nếu không nghĩ đến bệnh lý này, điều trị phẫu thuật cũng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả túi thừa niệu đạo ở nữ giới với các triệu chứng biểu hiện đa dạng cũng như bàn luận về phương pháp chẩn đoán và điều trị.
Trang 1TÚI THỪA NIỆU ĐẠO Ở NỮ GIỚI VÀ PHẪU THUẬT MARTIUS:
KINH NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Nguyễn Đạo Thuấn*, Ngô Đại Hải**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Túi thừa niệu đạo ở nữ giới là bệnh lý hiếm gặp Biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng đường tiết
niệu dưới biến đổi rất đa dạng Việc chẩn đoán đôi khi là một thử thách, nếu không nghĩ đến bệnh lý này, điều trị phẫu thuật cũng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể Mục tiêu của chúng tôi là mô tả túi thừa niệu đạo ở nữ giới với các triệu chứng biểu hiện đa dạng cũng như bàn luận về phương pháp chẩn đoán và điều trị
Bệnh nhân và kết quả: chúng tôi trình bày hai bệnh nhân nữ với các biểu hiện lâm sàng đa dạng: một bệnh
nhân bị tiểu khó, một bệnh nhân bị chảy mủ niệu đạo, cả 2 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần cũng như tiểu không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu Bệnh nhân trẻ có tình trạng đau khi giao hợp Thăm khám âm đạo lúc nội soi niệu đạo phát hiện túi phồng thành trước âm đạo, một bệnh nhân bị chảy mủ niệu đạo khi ấn chẩn thành trước âm đạo Cả hai bệnh nhân được phát hiện túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi qua nội soi niệu đạo–bàng quang, trong đó có một bệnh nhân có sỏi trong túi thừa Tất cả hai bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi thừa kết hợp thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ giữa niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius) Theo dõi hậu phẫu cho kết quả tốt Bệnh nhân được rút thông niệu đạo sau bảy ngày
Kết luận: Chẩn đoán túi thừa niệu đạo rất khó khăn nếu chỉ dựa trên các triệu chứng ban đầu Chú ý đến
tình trạng lặp lại và kéo dài của các triệu chứng đường tiết niệu dưới có thể nghĩ đến và phát hiện ra bệnh lý này Thăm khám âm đạo trong lúc nội soi niệu đạo–bàng quang là yếu tố rất quan trọng trong chẩn đoán Phẫu thuật cắt túi thừa kết hợp thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ giữa niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius) là lựa chọn điều trị an toàn và cho kết quả tốt
Từ khóa: Túi thừa niệu đạo, phẫu thuật Martius, vạt mỡ Martius, vạt mỡ môi lớn âm hộ
ABSTRACT
FEMALE URETHRAL DIVERTICULA WITH MARTIUS PROCEDURE:
THE CLINICAL EXPERIENCE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Nguyen Dao Thuan, Ngo Dai Hai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 169 - 178
Introduction: A female urethral diverticulum is an uncommon pathologic entity It can manifest with a
variety of symptoms involving the lower urinary tract The diagnosis of urethral diverticulum can be challenging given the vague or absent presenting symptoms The surgical treatment is various Our objective is to describe the various aspects of the diverticulum of the female urethra such as etiology, diagnosis and treatment.
Cases presentation: We report two female patients, without prior medical history They had different
symptoms: dysuria in one case, recurrent urinary tract infection in two cases, stress incontinence in two cases and discharge of pus per urethra in one cases, one patient had dyspareunia The physical exams found renitent mass located in the endovaginal side of urethra which drained pus in one case Urethrocystoscopy found a diverticulum
of urethra in all cases Our two patients underwent diverticulectomy by endovaginal approach with Martius procedure The course after surgical treatment was favorable The urinary catheter was withdrawn after seven
Trang 2days
Conclusion: The diagnosis of urethral diverticula based on the vast array of presenting symptoms, is
difficult Evaluation of recurrent urinary complaints in women can lead to the finding of a diverticulum of urethra Vaginal exams with urethrocystoscopy can reveal this entity Diverticulectomy by endovaginal approach with Martius procedure is the best choice for treatment
MỞ ĐẦU
Túi thừa niệu đạo (TTNĐ) ở nữ giới là một
bệnh hiếm gặp trong thực hành lâm sàng, bệnh
được William Hey mô tả đầu tiên vào năm 1786,
như là một túi được mở ra ngoài thành niệu đạo
cũng có thể xảy ra ở nam giới nhưng với tỉ lệ
suất sẽ tăng lên khoảng 16–40% nếu bệnh nhân
bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) tái
lệ phẫu thuật bệnh lý này rất cao ở bệnh nhân
sai hoặc chậm trễ vì tình trạng hiếm gặp cũng
không nghĩ đến bệnh lý này, việc chẩn đoán
bệnh là một thử thách cho các bác sĩ Tiết Niệu
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử, thăm
khám lâm sàng kèm với nội soi niệu đạo và/hoặc
chụp niệu đạo–bàng quang ngược chiều (UCR)
hoặc chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu
có thể bằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật
Phẫu thuật phụ thuộc vào từng trường hợp cụ
thể cũng như thói quen của phẫu thuật viên,
thường cắt bỏ túi thừa và tạo hình lại niệu
đạo(41,26) Phẫu thuật này thường được kết hợp
thêm thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ giữa
niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius) để
giảm tỉ lệ biến chứng hẹp niệu đạo và rò niệu
Chính những đặc điểm trên của bệnh lý này
và với hai trường hợp TTNĐ đã được chẩn đoán
và điều trị, cùng với hồi cứu y văn, chúng tôi tiến
hành bàn luận một số kinh nghiệm về chẩn
đoán, điều trị cũng như các quan điểm cải tiến
về bệnh lý hiếm gặp này
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
Vào cuối năm 2014, tại Khoa Tiết Niệu, bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã chẩn đoán và điều trị 2 trường hợp TTNĐ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và nội soi niệu đạo
Trường hợp I
Bệnh nhân nữ 36 tuổi, trong khoảng 3 năm nay xuất hiện các triệu chứng rối loạn đường tiết niệu dưới (LUTS) tăng dần với biểu hiện tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu, NKĐTN tái phát cũng như giao hợp đau Thăm khám lâm sàng nhận thấy miệng niệu đạo, âm đạo và vùng đáy chậu (tầng sinh môn) bình thường, không có cầu bàng quang Siêu âm bụng phát hiện nang gần cổ bàng quang (nghĩ nang niệu quản) Áp lực đồ bàng quang cho kết quả bình thường, nội soi bàng quang lần đầu không phát hiện bất thường Nghi ngờ TTNĐ, nên nội soi niệu đạo lần hai, phát hiện TTNĐ lớn có 3 lỗ thông với niệu đạo (cổ túi thừa) tại mặt sau-bên, ở 1/3 giữa niệu đạo
và gần cổ bàng quang (các túi thừa này có vách
ngăn và thông với nhau) (Hình 1)
Hình 1: Túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi (trước
phẫu thuật) và lòng niệu đạo sau phẫu thuật
Thăm khám trong và ngay sau nội soi niệu
Trang 3thành trước âm đạo, khối này bị xẹp lại và chảy
dịch ra miệng niệu đạo khi ấn chẩn
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt TTNĐ qua
đường cắt dọc thành trước âm đạo, khâu đóng
niệu đạo kèm thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm
hộ giữa niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius
- Hình 2) Theo dõi hậu phẫu có diễn tiến bình
thường, thông niệu đạo được rút sau 7 ngày Tái
khám sau 1 và 3 tháng cho kết quả tốt các triệu
chứng lâm sàng trước đây không còn nữa
Hình 2: Vạt mỡ môi lớn âm hộ (trái) đã được luồn
dưới môi bé chèn vào giữa niệu đạo và âm đạo
Trường hợp II
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, khoảng 7 năm nay
xuất hiện LUTS tái phát nhiều lần, mức độ
tăng dần với các biểu hiện tiểu khó, tiểu lắt
nhắt, tiểu gắt buốt, NKĐTN tái phát, tiểu
không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu và đôi
lúc chảy mủ niệu đạo
Thăm khám không có cầu bàng quang, âm
đạo sạch, thành trước âm đạo có khối căng, ấn
vào gây đau chói và chảy mủ ra miệng niệu đạo,
có cảm giác vật cứng thay đổi vị trí dưới ngón
tay khám
Nội soi niệu đạo-bàng quang phát hiện
TTNĐ với 2 cổ túi ở mặt sau–bên, tại 1/3 giữa
niệu đạo và gần cổ bàng quang Trong lòng túi
thừa có nhiều sỏi trắng vàng, bề mặt nhiều
gai, ấn chẩn nhiều dịch mủ chảy ra và bệnh
nhân đau chói (Hình 3)
Hình 3: Sỏi trong túi thừa niệu đạo nhiều ngăn và
nhiều cổ túi
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh 1 tuần trước khi phẫu thuật cắt túi thừa và tạo hình niệu đạo như mô tả ở trên Thông niệu đạo được rút sau 7 ngày Tái khám sau 1 tháng, còn triệu chứng tiểu nhiều lần Tái khám sau 3 tháng cho kết quả tốt, không còn triệu chứng bất thường
BÀN LUẬN Giải phẫu và nguyên nhân sinh bệnh túi thừa niệu đạo
Niêm mạc niệu đạo ở vùng gần cổ bàng quang được cấu tạo bởi biểu mô tế bào chuyển tiếp, khi ra bên ngoài niêm mạc sẽ chuyển dần thành biểu mô tế bào vảy, giống như ở miệng niệu đạo Các tuyến cạnh niệu đạo như tuyến Skène tập trung chủ yếu mặt sau và sau bên dọc theo 2/3 ngoài của niệu đạo Các tuyến này tiết chất nhầy đổ vào niệu đạo qua các ống quanh niệu đạo Về nguyên nhân của TTNĐ ở nữ giới thì vẫn còn bàn cãi, đã có một số giả thuyết được đưa ra Hầu hết đều cho rằng nguyên nhân mắc phải rất phù hợp với cấu trúc giải phẫu của hệ niệu dục Túi thừa thường được tìm thấy nhất ở 2/3 ngoài niệu đạo, ở mặt sau bên vị trí 3 hoặc 9
quanh niệu đạo Chính vì vậy, giả thuyết
hơn cả, giả thuyết này cho rằng các tuyến quanh niệu đạo bị tắc nghẽn, nhiễm khuẩn và tạo nên ổ
áp xe dưới niêm mạc, ổ áp xe bị vỡ ra và thông
thuyết khác như chấn thương niệu đạo sau phẫu thuật vùng đáy chậu, chấn thương lúc sinh đẻ cũng được đề cập Tuy nhiên, bệnh lý này lại gặp
Trang 4nhiều ở các phụ nữ chưa sinh đẻ và nguyên
Trong 2 trường hợp của chúng tôi, túi thừa
rất lớn nhiều ngách nằm ở mặt sau bên niệu đạo,
xảy ra trên bệnh nhân tuổi trung niên, NKĐTN
tái phát nhiều lần nên chúng tôi cũng đồng quan
điểm về nguyên nhân sinh bệnh ở trên
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân có TTNĐ thường không có triệu
chứng hoặc các triệu chứng niệu dục mơ hồ
không đặc hiệu Ngoài tam chứng cổ điển bao
gồm tiểu khó (10–80%), giao hợp đau (10–70%)
và tiểu không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu
(25%), lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu chứng
như tiểu nhiều lần và tiểu gấp (40–100%),
NKĐTN tái phát (30–80%), tiểu không kiểm soát
(TKKS) gắng sức hoặc do tiểu gấp (4–70%) và
tiểu máu (10–35%) Các triệu chứng ít gặp hơn
như đau niệu đạo, đau hạ vị, khối thành trước
âm đạo, chảy dịch mủ niệu đạo, tiểu ngập ngừng
lần và các dấu hiệu chảy dịch niệu đạo là các yếu
tố cực kỳ quan trọng trong việc gợi ý chẩn đoán
túi thừa niệu đạo(10)
Khám lâm sàng cho kết quả nghèo nàn, một
số trường hợp phát hiện được một khối ở thành
trước âm đạo, khi ấn chẩn có cảm giác căng và
Mặc dù hiếm gặp, nhưng khi khối này cứng chắc
gợi ý hóa ác tính hoặc sỏi trong túi thừa Bướu ác
chiếm khoảng 6% trong các bệnh nhân bị túi
thừa niệu đạo, do tình trạng chấn thương thành
adenocarcinoma và gặp nhiều ở phụ nữ da
đen(39) Sỏi túi thừa có thể gặp 10 % do ứ đọng
Trong các bệnh nhân của chúng tôi, triệu
chứng cũng khá đầy đủ như các tác giả nên ra và
đã được thực hiện các cận lâm sàng cơ bản
nhưng lại không đưa ra được chẩn đoán chính
xác Chúng tôi rút ra kinh nghiệm rằng, yếu tố
quan trọng nhất là phải nghĩ đến bệnh lý này,
với triệu chứng gợi ý là tiểu không kiểm soát
nhỏ giọt sau khi tiểu Từ đó có chỉ định nội soi niệu đạo và khám thành trước âm đạo trong hoặc ngay sau khi soi, sẽ phát hiện được TTNĐ căng đầy dịch nội soi
Đặc điểm cận lâm sàng
Chỉ có khoảng 50–60% TTNĐ được chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng Do đó, việc chẩn đoán xác định cần phải có phương tiện cận lâm sàng(13) Lee và Fynes(21) cho rằng, phương tiện chẩn đoán phải thích hợp và cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin chi tiết về vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, biến chứng và cổ túi thừa
xác các túi thừa lớn phải cắt bỏ cũng quan trọng như việc xác định các túi thừa nhỏ khó chẩn đoán hoặc túi thừa bị tắc nghẽn (tịt) Các kinh nghiệm sử dụng phương tiện chẩn đoán TTNĐ được tóm lược như sau:
Nội soi niệu đạo
nhìn thấy trực tiếp niệu đạo, do đó xác định được chính xác vị trí cổ túi thừa Tuy nhiên, rất
dễ bỏ sót đặc biệt túi thừa xẹp hoặc cổ túi thừa
ít được sử dụng vì khó đánh giá kích thước và hình dạng túi thừa, chưa kể đến quang trường rất mờ khi tình trạng viêm niêm mạc niệu đạo
kèm theo
Chụp bàng quang–niệu đạo lúc tiểu (VCUG) hoặc chụp niệu đạo-bàng quang ngược chiều(UCR)
Phim chụp này cho biết vị trí, kích thước và tương quan của túi thừa với các cơ quan lân cận
lựa chọn để chẩn đoán TTNĐ với độ nhạy
ngờ về vai trò của VCUG, khuyến cáo nên sử dụng thêm phương tiện chẩn đoán khác
Một số tác giả cho rằng, nội soi niệu đạo, VCUG hoặc UCR đã được sử dụng trước đây, nhưng hiện nay không còn được sử dụng
Trang 5và UCR, thuốc cản quang vào lòng túi thừa chỉ
khi cổ túi thừa đủ rộng, vì vậy chúng có độ nhạy
không cao(14,21)
Siêu âm cắt lớp
Nếu các phương tiện trên không có thì siêu
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản
không xâm hại, không có nguy cơ gây dị ứng
hay bị ảnh hưởng phóng xạ, có độ nhạy rất
Tuy nhiên siêu âm còn phụ thuộc vào trình độ
kinh nghiệm của người làm và dễ bỏ sót các
âm có độ nhạy cao hơn các phương tiện chẩn
đoán cổ điển (nội soi niệu đạo, chụp
VCUG và các kỹ thuật siêu âm cắt lớp lên tiếp
qua âm đạo, qua niệu đạo và qua đáy chậu
cho thấy cả 2 phương tiện này đều phát hiện
túi thừa niệu đạo trên 13 và 15 bệnh nhân
Siêu âm cắt lớp đã quan sát được cổ túi thừa
trong tất cả các trường hợp, trong khi đó
VCUG chỉ phát hiện cổ túi thừa 2 trường hợp
Hơn nữa, siêu âm cắt lớp còn phát hiện các bất
thường lân cận như các nang quanh niệu đạo,
bướu cơ trơn niệu đạo mà các bất thường này
không được VCUG phát hiện
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI cho độ nhạy rất cao trong chẩn đoán
quả chi tiết về vị trí, số lượng, kích thước, hình
dạng, biến chứng và cổ túi thừa cũng như phân
biệt các thương tổn hoặc các bất thường giải
thực hiện để chẩn đoán TTNĐ như kỹ thuật
nhiều lợi điểm như độ chính xác cao, không cần
đặt thông niệu đạo, không cần đi tiểu, không
phơi nhiễm với tia X và thực hiện xong chỉ sau 3
lần nín thở liên tiếp(34)
Việc lựa chọn phương tiện hình ảnh giúp
chẩn đoán xác định TTNĐ, rõ ràng tùy thuộc vào
hoàn cảnh của từng bệnh nhân và trang thiết bị hiện có Lý tưởng là MRI, tuy nhiên phương tiện này tốn kém và chưa phổ biến Với hoàn cảnh Việt Nam hiện tại, chúng tôi cho rằng khi nghĩ đến TTNĐ, chúng ta nên thực hiện nội soi niệu đạo-bàng quang, nếu phát hiện được túi thừa, muốn đánh giá thêm tương quan quanh túi thừa thì có thể thực hiện thêm VCUG/UCR Nếu vẫn chưa phát hiện được, nhưng vẫn nghĩ có túi thừa (túi thừa nhỏ, túi thừa tịt) nên thực hiện thêm MRI để xác định chẩn đoán
Chẩn đoán
Như vậy, các thông tin về lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng cổ điển có thể chẩn đoán xác định TTNĐ và loại trừ các bệnh lý khác tương
tự như nang ống Gartner, các thương tổn loét quanh miệng niệu đạo và áp xe các tuyến
chúng tôi thì những túi thừa nhỏ, hoặc túi thừa tịt thì cần thêm các phương tiện chẩn đoán chuyên sâu hơn như MRI
Chẩn đoán phân biệt khối quanh niệu đạo bao gồm nang thành trước âm đạo, áp xe tuyến Skène, nang ống Gartner, nang niệu quản lạc chỗ, xơ hóa quanh niệu đạo, nang niệu đạo, bướu cơ trơn âm đạo, bướu niệu đạo và bướu lạc
Điều trị
Điều trị không phẫu thuật
không triệu chứng hoặc triệu chứng rất nhẹ thì chưa có chỉ định điều trị phẫu thuật Tác giả khuyến cáo nên điều trị kháng sinh trên hai nhóm bệnh nhân này và nên nghĩ đến bướu ác tính trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu âm thầm Với các bệnh nhân có triệu chứng mức độ nhẹ có thể xét điều trị bảo tồn theo dõi bằng uống kháng sinh dự phòng Thủ thuật đè ép ngón tay vào thành trước âm đạo sau khi tiểu, chọc hút bằng kim và nong niệu đạo định kỳ
này chỉ điều trị triệu chứng, không điều trị được nguyên nhân Cũng có ít tài liệu nghiên cứu về
Trang 6kết quả của phương pháp điều trị nội khoa bảo
tồn TTNĐ thường không tự hết, nguy cơ có biến
chứng là rất cao Để tránh các biến chứng sau
này, theo chúng tôi thì nên chủ động can thiệp
phẫu thuật cắt túi thừa mỗi khi phát hiện được
Điều trị phẫu thuật
Các bệnh nhân có TTNĐ gây triệu chứng có
khuyến cáo trong tất cả các trường hợp đang
viêm và mưng mủ cấp tính cần điều trị kháng
sinh một thời gian ngắn trước lúc phẫu thuật
khuẩn nặng, việc cắt mở dẫn lưu nên được thực
hiện trước khi phẫu thuật cắt túi thừa Trong
trường hợp túi thừa đi kèm TKKS gắng sức hoặc
cổ bàng quang luôn mở, thì phải phẫu thuật
bằng băng treo niệu đạo cùng lúc với phẫu thuật
quả thành công phẫu thuật cùng lúc này Tuy
điều trị cắt túi thừa trước, sau đó đánh giá lại
tình trạng TKKS, trong một số trường hợp tình
trạng này không còn nữa Quan điểm của chúng
tôi về vấn đề này còn tùy thuộc vào mức độ
TKKS, tình trạng nhiễm khuẩn túi thừa Phẫu
thuật cùng lúc có ưu điểm là chỉ 1 lần thực hiện,
thuận lợi cho bệnh nhân cũng như phẫu thuật
viên Tuy nhiên nhược điểm là băng treo có thể
làm niệu đạo khó lành, nguy cơ rò niệu đạo-âm
đạo rất cao, chưa kể đến một số bệnh nhân hết
thuật điều trị TKKS sau khi đợi phẫu thuật cắt
TTNĐ ổn định, nếu vẫn chọn băng treo niệu đạo
có lẽ sẽ rất khó khăn để bóc tách mô thành trước
âm đạo, có nguy cơ thủng niệu đạo rất cao,
chúng ta có thể phải lựa chọn phương pháp
phẫu thuật khác như phẫu thuật Burch qua nội
soi ổ bụng
Chỉ định
Với các bệnh nhân có triệu chứng, một số
phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, tùy
thuộc chủ yếu vào vị trí của túi thừa so với niệu
đạo(21,27) Aspera và cs(2) cho rằng có ba lựa chọn
điều trị phẫu thuật: (1) nội soi niệu đạo cắt rộng
cổ túi thừa, (2) cắt mở túi thừa ra âm đạo và (3) cắt bỏ túi thừa kết hợp hoặc không phẫu thuật tạo hình Nếu túi thừa ở 2/3 trong niệu đạo thì nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Đường tiếp cận
túi thừa ở 1/3 ngoài niệu đạo thì nên phẫu thuật cắt mở túi thừa ra âm đạo Phẫu thuật này không được chỉ định khi túi thừa ở sâu bên trong vì có nguy cơ tai biến cao như TKKS do phạm cơ thắt niệu đạo, thủ thuật cắt rộng cổ túi thừa qua nội
tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính cần phải điều trị kháng sinh trước phẫu thuật là ý kiến của hầu hết các tác giả
không cần thiết phải nội soi cắt mở rộng cổ túi thừa, tình trạng nhiễm khuẩn túi thừa sẽ được giải quyết bằng điều trị kháng sinh Phẫu thuật cắt mở túi thừa ra âm đạo là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất bị rò niệu đạo –
âm đạo vì thực tế là túi thừa trải rộng qua tất cả các lớp của niệu đạo Do đó, các tác giả này khuyến cáo chỉ nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa qua ngả âm đạo với tư thế bệnh nhân nằm sấp
Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật cắt trọn túi thừa là điều trị triệt để và không quá khó khăn Do đó, để tránh tái phát triệu chứng, rõ ràng cắt mở túi thừa ra âm đạo của Spence và Duckett và cắt rộng cổ túi thừa qua nội soi niệu đạo không phải là lựa chọn tốt để điều trị dứt điểm bệnh lý này
Tư thế phẫu thuật
Tư thế phẫu thuật có nhiều bàn cãi, một số phẫu thuật viên đề nghị tư thế bệnh nhân nằm
đó, chúng tôi đồng quan điểm với các phẫu thuật viên khác, khi cho rằng tư thế nằm ngửa sản phụ khoa sẽ dễ dàng bộc lộ phần xa túi thừa
ở tư thế ngửa sản phụ khoa có thể thực hiện tiếp luôn phẫu thuật bằng băng treo điều trị TKKS
Trang 7kèm theo Tư thế này cũng thuận lợi cho việc vô
Phẫu thuật tạo hình
Bằng cách lựa chọn đường rạch niêm mạc
thành trước âm đạo hình chữ U theo khuyến cáo
khâu bị chồng lớp, hẹp niệu đạo hay rò niệu
ngang thành trước âm đạo, đường cong chữ U
ngược còn được một số phẫu thuật viên lựa chọn
với kết quả không thay đổi Cách tốt nhất để
khâu đóng cổ túi thừa là khâu đóng theo 3 lớp:
niệu đạo, cân quanh niệu đạo và thành âm đạo
Kỹ thuật này làm giảm đáng kể nguy cơ rò niệu
Phẫu thuật Martius (Hình 4)
Vạt mô Martius được Heinry Martius, một
giáo sư sản phụ khoa tại Gottingen, Đức mô tả
và áp dụng trong phẫu thuật vá rò niệu đạo–âm
của mình, Heinry Martius đã sử dụng vạt cơ
hành hang/hành xốp để phẫu thuật vá lỗ rò niệu
đạo–âm đạo Tuy nhiên, có sự nhầm lẫn đáng kể
trong việc xem xét thành phần của vạt mô
Martius Vạt mô này được cho là có thể bao gồm
da, mỡ hoặc cơ của vùng môi lớn âm hộ Ngày
nay, vạt mô Martius được sử dụng bao gồm vạt
mô mỡ môi lớn âm hộ hầu như không liên quan
đến các cơ như trên Phẫu tích xác cho thấy, vạt
mỡ môi lớn và vạt cơ hành hang được chứng
minh là hai thành phần riêng biệt
Hình 4: Vạt mô Martius nguyên thủy gồm cơ hành
hang để điều trị rò niệu đạo-âm đạo (35)
Như vậy, vạt mô Martius được đề cập bởi
các tác giả khác nhau có thể là một nhóm vạt mô
đa dạng Lịch sử của vạt mô Martius được xem
xét lại, giải phẫu đã được chứng minh trên phẫu
tích xác và các ứng dụng lâm sàng thường sử dụng vạt mô này trong phẫu thuật vùng đáy chậu, đặc biệt là phẫu thuật vá rò trực tràng–âm đạo Cụ thể vạt mô Martius cải biên (vạt mỡ môi lớn âm hộ) được sử dụng trong phẫu thuật rò niệu dục và đôi lúc sử dụng trong rò trực tràng–
tai biến– biến chứng và ít ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ cũng như không ảnh hưởng chức năng tại vùng phẫu thuật Vạt mỡ Martius có các đặc
Chỉ định
Vạt mỡ Martius được chỉ định trong phẫu thuật niệu dục qua ngả âm đạo: (1) các mô vùng phẫu thuật bị xơ hóa sợi và tạo sẹo, (2) có tiền căn xạ trị vùng chậu, (3) mất hoặc ít mô cân quanh niệu đạo, (4) TTNĐ tái phát và (5) rò bàng quang – âm đạo vị trí thấp
Mục đích
(1) cung cấp mô tân sinh mạch máu và dẫn lưu bạch huyết, (2) lấp đầy khoảng chết dưới vết
khâu và (3) tăng tái tạo mô hạt vùng phẫu thuật
Kết quả đạt được
Vạt mỡ Martius được đặt tập trung giữa mô cân quanh niệu đạo và phần thành trước âm đạo được khâu đóng lại
Tiến trình thực hiện bao gồm các bước như sau
(1) tạo một đường cắt đứng dọc của môi lớn
âm hộ, (2) bóc tách mô mỡ bên dưới, (3) buộc cắt phần đầu trước của vạt mỡ (bỏ phần cung cấp máu từ động mạch sinh dục ngoài), giữ lại chân vạt mỡ được cung cấp máu từ sau đến (động mạch môi sau xuất phát từ động mạch sinh dục
trong – Hình 5), (4) tạo đường hầm từ vết cắt xẻ
thành trước âm đạo đến đường cắt môi lớn, (5) đầu tự do của vạt mỡ môi lớn được luồn qua đường hầm này để phủ lên vị trí niệu đạo hay bàng quang đã khâu đóng (vạt mỡ Martius được luồn bên dưới môi nhỏ âm hộ phải đảm bảo đủ kích thước để tránh căng thắt gây giảm cung cấp máu nuôi), (6) khâu cố định vạt mỡ bằng chỉ vicryl 3.0 và (7) khâu đóng vết cắt xẻ môi lớn âm hộ
Trang 8Hình 5: Phân bố mạch máu vạt mỡ môi lớn âm hộ (40)
Không phải tất cả phẫu thuật vá rò niệu đạo–
âm đạo nào cũng phải sử dụng kỹ thuật chèn vạt
mỡ Martius Việc áp dụng tùy thuộc vào vị trí,
kích thước của mô niệu đạo bị mất cũng như
tình trạng mô còn lại quanh niệu đạo (viêm, sẹo
xơ, mỏng) Kết quả kỹ thuật vạt mỡ Martius
được mô tả khác nhau, ứng dụng khác nhau và tỉ
lệ thành công cũng khác nhau Trong các bệnh
nhân của chúng tôi, vì túi thừa rất lớn và sâu, sau
khi cắt bỏ túi thừa, nhận thấy mô niệu đạo bị
mất khá nhiều, mô còn lại khá mỏng nên chúng
tôi mạnh dạn thực hiện thêm phẫu thuật Martius
bằng vạt mỡ môi lớn âm hộ Phẫu thuật này
không quá khó khăn, có tính an toàn và cho kết
quả rất tốt sau phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật
Có một số ít các nghiên cứu cắt mở túi thừa
ra âm đạo cho kết quả hết 100% triệu chứng và
có rất ít biến chứng nếu túi thừa ở 1/3 ngoài niệu
đạo Một nghiên cứu hồi cứu sau phẫu thuật cắt
bỏ túi thừa cho kết quả hết hoàn toàn các triệu
Biến chứng thường gặp của phẫu thuật cắt
bỏ túi thừa là tái phát túi thừa (1–25%), rò niệu
đạo–âm đạo (1–8%), tiểu không kiểm soát gắng
sức (1–16%), hẹp niệu đạo (0–5%) và nhiễm
Ngoài ra, LUTS với biểu hiện tiểu nhiều lần
lệ tái phát với tình trạng chậm trễ trong chẩn
đây cho thấy thời gian trung bình từ khi có triệu
bệnh nhân được chẩn đoán trễ hơn 12 tháng có
nguy cơ cao bị biến chứng sau phẫu thuật cắt
TTNĐ Nguy hiểm hơn, bướu ác túi thừa sẽ tái phát cao hay di căn sớm sau phẫu thuật khi được
lượng như nhiễm khuẩn niệu đạo, viêm nhiễm
gây ra biến chứng phẫu thuật này bao gồm: (1) chẩn đoán muộn (> 12 tháng), (2) kích thước túi thừa (> 4 cm) và (3) cấu trúc túi thừa phức tạp
việc phát hiện túi thừa sau khi điều trị phẫu thuật cắt TTNĐ là do túi thừa mới được hình thành hoặc do tái phát Chúng tôi cho rằng tái phát túi thừa là do cắt không hết, nhiễm khuẩn tiến triển, bóc tách khó khăn, khâu không kín hay đường khâu quá căng, khoảng chết lớn hay
do các yếu tố kỹ thuật khác Việc cắt lại túi thừa cũng có thể được thực hiện nếu cần thiết
Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật
Đối với dẫn lưu nước tiểu cũng có nhiều vấn
đề chưa thông nhất, một số tác giả chỉ đặt thông niệu đạo trong 10 ngày(26), một vài tác giả khác
kết hợp đặt thông niệu đạo và mở bàng quang ra
không rõ ràng, có thể rút bỏ thông niệu đạo sau 7-10 ngày, bệnh nhân có thể ra viện sớm với thông niệu đạo
KẾT LUẬN
TTNĐ là một bệnh hiếm gặp với sự hiểu biết sinh bệnh học còn nghèo nàn Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng để định hướng, nội soi niệu đạo–bàng quang và chụp UCR hoặc VCUG giúp chẩn đoán xác định Trong thực tế, túi thừa niệu đạo xảy ra nhiều hơn so với số bệnh nhân được chẩn đoán Chẩn đoán chậm trễ ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị Do đó, nên nhận thức rằng túi thừa niệu đạo là chẩn đoán phân biệt, các bác sĩ lâm sàng có thể làm giảm thiểu tình trạng chẩn đoán trễ, qua đó làm giảm các biến chứng liên quan đến tình trạng này Điều trị đơn thuần là phẫu thuật cắt bỏ túi
Trang 9chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ (phẫu thuật
Martius) Kết quả điều trị thường tốt với ít tai
biến – biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Antosh D D, Gutman R E (2011) Diagnosis and management
of female urethral diverticulum Female Pelvis Med Reconstr
Surg; 17(6): 264 – 271
2 Aspera A M, Rackley R R, Vasavada S P (2002)
Contemporary evaluation and management of the female
urethral diverticulum Urol Clin North Am; 29(3): 617 – 624
3 Burrows L J, Howden N L, Meyn L, et al (2005) Surgical
procedures for urethral diverticula in women in the United
Stated, 1979 – 1997 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct;
16(2): 158 – 161
4 Chancelelor MB, Liu JB, Rivas DA, Karasick S, Bagley DH,
Golodberg BB (1995) Intraoperative endo-luminal
ultrasoundevaluation of urethral diverticula J Urol, 153:72–75
5 Chitrathara K, Namratha D, Francis V, Gangadharan VP
(2001) Spontaneous rectovaginal fistula and repair using
bulbocavernosus muscle flap Tech Coloproctol; 5: 47–49
6 Chou C P, Levenson R D, Elsayer K M, et al (2008) Imaging of
female urethral diverticulum: an update Radiographics; 28(7):
1917 – 1930
7 Daneshgari F, Zimmern P E, Jacomides L (1999) Magnetic
Resonance Imaging detection of symptomatic
noncommunicating intraurethral wall diverticula in women J
Urol; 161: 1259 – 1261 [discussion 1261 – 1262]
8 Dmochowski R R, Ganabathi K, Zimmem P E, Leach G E
(1994) Benign female periurethral masses J Urol; 152(6 Pt
1):1943 – 1951
9 Dwarkasing R S, Dinkelaar W, Hop W C, Steensma A B,
Dohle G R, Krestin G P (2011) MRI evaluation of urethral
divercula and differential diagnosis in symptomatic women
AJR Am J Roentgenol; 197(3): 676 – 682
10 El Khader K, Ouali M, Nouri M, et al (2001) Diverticules de
l’urèthre chez la femme Analyse de 15 cas Prog Urol, 11:97–
102
11 Faeber G J (1998) Urethral diverticulectomy and pubovaginal
sling for simultaneous treatment of urethral diverticulum and
intrinsic sphincter deficiency Tech Urol; 4: 192 – 197
12 Fortunato P, Schettini M, Gallucci M (2001) Diagnosis and
therapy of the female urethral diverticula Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct; 12(1): 51 – 57
13 Ganabathi K, Leach G E, Limmem P E, et al (1994) Experience
with the management of urethral diverticulum in 63 women J
Urol; 152 (5 Pt1): 1445 – 1452
14 Golomb J, Leibovitch I, Morag B, Ramon J (2003) Comparison
of voiding cystourethrography and double-balloon
urethrography in the diagnosis of complex female urethral
diverticula Eur Radiol; 13(3): 536 – 542
15 Greenberg M, Stone D, Cochran S T, et al (1981) Female
urethral diverticula: double balloon catheter study AJR Am J
Roentgenol; 136: 259 – 264
16 Jiledar Rawat, Tanvir Roshan Khan, Sarita Singh, Madhukar
Maletha, Shivnarain Kureel (2009) Congenital anterior
urethral valves and diverticula: Diagnosis and management in
six cases African Journal of Paediatric Surgery; 6(2): 102-105
17 Khati N J, Javitt M C, et al (1998) MRImaging diagnosis of a
urethral diverticulum Radiographics; 18(2): 517 – 522
18 Lapides J (1978) Transurethral treatment of urethral diverticula in women Trans Am Assoc Genitourin Surg; 70:
135 – 137
19 Leach G E, Bavendam T G (1987) Female urethral diverticula Urology; 30(5): 407 – 415
20 Leach G E, Schmidbauer C P, Hadley H R, et al (1986) Surgical treatment of female urethral diverticulum Semin Urol; 4: 33 - 42
21 Lee J W, Fynes M M (2005) Female urethral diverticula Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 19(6): 875 – 893
22 Mackinnon M, Pratt J H, Pool T L (1959) Diverticulum of the female urethra Surg Clin North Am; 39(4): 953 – 962
23 Macura K J, Genadry R, Bowman T L, Mostwin J L, Lardo A
C, Bluemke D A (2004) Evaluation of the female urethra with intraurethral magnetic resonance imaging J Magn Reson Imaging; 20(1): 153 – 159
24 Martensson O, Duchek M (1994) Translabial ultrasonography with pulsed colour-Doppler in the diagnosis of female urethral diverticulum Scand J Urol Nephrol; 28(1): 101-104
25 Nezu F M, Vasavada S P (2001) Evaluation and management
of female urethral diverticulum Tech Urol; 7: 169 – 175
26 Omar Riyach, Mustapha Ahsaini, Mohammed Fadl Tazi, Soufiane Mellas, Roos Stuurman-Wieringa, Abdelhak Khallouk, Mohammed Jamal El Fassi, Moulay Hassan Farih (2014) Female urethral diverticulum: cases report and literature Annals of Surgical Innovation and Research, pp 8-1
27 Patel A K, Chapple C R (2006) Female urethral diverticula Current Opin Urol; 16(4): 248 – 254
28 Pinedo G, Phillips R (1998) Labial fat pad grafts (modified Martius graft) in complex perianal fistulas Ann R Coll Surg Engl; 80: 410–412
29 Porpiglia F, et al (2002) Preoperative risk factors for surgery female urethral diverticula: Our experience Urol int; 69(1): 7 -
11
30 Romanzi L J, Groutz A, Blaivas J G (2000) urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement J Urol; 164(2): 428 – 433
31 Routh A (1890), Urethral diverticulum Br Med J; 1:360–365
32 Sachot JL, Rata Jcza JA (1989) Les urétérocèles féminines Difficultés diagnostiques et thérapeutiques A propos de 10 cas Ann Urol; 23:156–157
33 Saito S (2000) Usefulness of diagnosis by urethroscopy under anaesthesia and effect of transurethral electrocoagulation in symptomatic female urethral diverticula J Endourol; 14: 455 –
457
34 Scapero H M, Dmochowski R R, Leu P B (2004) Female urethral diverticula Atlas Urol Clin; 12: 205 – 212[43]
35 Shahram Ghotb Sajjadi, Örs Péter Hortváth, Katalin Kalmár (2012) Martius flap: historical and anatomical considerations European Journal of Plastic Surgery; Volume 35, Issue 10, pp
711 - 716
36 Siegel C L, Middleton W D, et al (1998) Sonography of the female urethra AJR Am J Roentgenol; 170(5): 1269 – 1274
37 Siegel CL, Middleton WD, Teefeys SA, Wainstein MA, McDougall EM, Klutke CG (1998): Sonography of the femaleurethra AJR Am J Roentgenol; 1(70):1269–1274
38 Smith N A (2011) Treatment approach to female urethral diverticulum Rev Col Bras Cir; 38(6): 440 – 443
39 Thomas A A, Rackley R R, Lee U, Goldman H B, Vasavada S
P, Hansel D E (2008) Urethral diverticula in 90 female
Trang 10patients: a study with emphasis on neoplastic alterations J
Urol; 180(6): 2463 – 2467
40 Urologicsurgery.wordpress.com/martius-flap (2015)
Operative Recipes For Urologists
41 Venyo A, et al (2012) Female Urethral Diverticula: A Review
of the Literature Webmed Central Urology; 3(5): WMC003428
42 Young GPH, Wahle GR, Raz D (1996) Female urethral
diverticulum In Shlomo Raz Female urology Philadelphia:
SaundersWB; 477–489
Ngày nhận bài báo: 10/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016