Nghiên cứu mối tương quan giữa thang điểm TIMI với tổn thương giải phẫu học ĐMV qua chụp động mạch vành cản quang trong HCVC không ST chênh lên.
Trang 1KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA THANG ĐIỂM TIMI
VỚI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN
Văn Thị Bích Thủy*, Đặng Vạn Phước**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh nhân hội chứng vành cấp (HCVC) cần được phân tầng nguy cơ ngay khi vào viện Việc phân tầng nguy cơ giúp chúng ta nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao hay thấp để chọn lựa điều trị thích hợp, nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn và giảm thiểu các biến cố ngắn hạn cũng như dài hạn (9) Thang điểm TIMI rất có giá trị trong đánh giá tiên lượng, dự đoán nguy cơ biến cố tim mạch trong HCVC Mặt khác, các biến cố tim mạch nghiêm trọng thường xảy ra ở những trường hợp có tổn thương ĐMV mức độ nặng Từ đó nảy sinh vấn đề liệu có mối tương quan giữa thang điểm nguy cơ TIMI với mức độ tổn thương mạch vành trong HCVC hay không
Mục tiêu: Nghiên cứu mối tương quan giữa thang điểm TIMI với tổn thương giải phẫu học ĐMV qua chụp động mạch vành cản quang trong HCVC không ST chênh lên
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả từ tháng 07/2009 đến tháng 08/2010 tại khoa Tim Mạch Bệnh Viện Đại Học Y Dược với các bệnh nhân được chẩn đoán HCVC không ST chênh lên
và được chụp mạch vành trong thời gian nằm viện
Kết quả: 62 bệnh nhân được theo dõi và cho điểm TIMI, chụp mạch vành và tính mức độ tổn thương mạch vành theo vị trí tổn thương ĐMV, số nhánh ĐMV bị hẹp, và điểm Gensini Phần lớn thuộc nhóm nguy cơ trung bình (TIMI 3-4 điểm) (51,6%) Vị trí ĐMV bị tổn thương thường gặp nhất là ĐM liên thất trước (86,9%), bệnh 3 nhánh ĐMV chiếm tỉ lệ 54,8% Điểm TIMI 0-2 có liên quan với bệnh 1 nhánh ĐMV Điểm TIMI 5-7 có liên quan với bệnh 3 nhánh ĐMV và bệnh thân chung ĐMV trái Điểm nguy cơ TIMI có mối tương quan thuận khá mạnh có ý nghĩa thống kê với số nhánh ĐMV bị hẹp và mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini với hệ số tương quan lần lượt là 0,42, 0,33
Kết luận: Điểm nguy cơ TIMI có mối tương quan thuận với số nhánh ĐMV bị hẹp và mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini
Từ khóa: TIMI, tổn thương mạch vành, hội chứng vành cấp (HCVC), Gensini
ABSTRACT
CORRELATION OF TIMI RISK SCORE WITH EXTENT OF CORONARY ARTERY DISEASE IN
PATIENTS WITH NON ST ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROMES
Van Thi Bich Thuy, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 181 - 186
Background: ACS patients should be immediately risk stratification upon entering the institution The risk stratification helps us to identify patients at high or low risk to select the appropriate treatment, in order to improve survival rates and minimize the short as well as long events TIMI risk score is very valuable in assessing prognosis, risk predicting of cardiovascular events in ACS On the other hand, the major cardiovascular events usually occur in the patients having severe damage of coronary anatomy From
* Bộ Môn Nội – ĐHYD TPHCM **Khoa Y – ĐH Quốc Gia TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Văn Thị Bích Thủy ĐT: 0984.440.005, Email: vanthibichthuydr@yahoo.com
Trang 2that arose the problem whether there is correlation between TIMI risk scores with the extent of coronary lesions in the ACS
Objective: Study on correlation between the TIMI risk score and the angiographic extent and severity
of coronary artery disease (CAD) in patients with non-ST-elevation ACS undergoing cardiac catheterization
Design: Cross-sectional descriptive study with NSTEACS patients who were admitted to the Cardiology Department of University Medical Center HCMC between July, 2009 to August, 2010 and underwent coronary angiography
Results: 62 patients were monitored and graded TIMI score, went coronary angiography and calculate the degree of coronary lesion by lesion location, the number of vessel disease, and Gensini score The majority of the group had the average risk (TIMI 3 to 4 points) (51,6 %) Left artery descending was the most common (86,9%), 3-vessel diseases comprised 54,8% TIMI Score 0 to 2 was associated with one- vessel disease TIMI Score 5 to 7 was concerned with 3- vessel and left main disease TIMI risk score had quite strong positive correlation statistically with the number of disease vessel and the extent of CAD according to the Gensini score with coefficient of correlation 0.42 and 0.33, respectively
Conclusion: In patients with NSTEACS undergoing cardiac catheterization, the TIMI risk score correlated positively with the extent and severity of CAD
Key words: TIMI, extent of coronary artery disease, acute coronary syndrome, Gensini
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân HCVC có nguy cơ tim mạch
khác nhau, do đó việc lựa chọn biện pháp điều
trị thích hợp là chìa khóa đưa đến thành
công(14) Bệnh nhân HCMVC cần được phân
tầng nguy cơ ngay khi vào viện(8) Trong vòng
2 thập kỷ qua, y văn thế giới đã ghi nhận
nhiều cách phân tầng nguy cơ như thang điểm
TIMI, thang điểm GRACE, thang điểm
PURSUIT , trong đó thang điểm TIMI được
sử dụng rộng rãi nhất do tính chất đơn giản và
dễ áp dụng Thang điểm nguy cơ TIMI là tập
hợp nhiều yếu tố nguy cơ và dấu ấn sinh học,
tạo thành một thang phân tầng nguy cơ toàn
diện Thang điểm nguy cơ TIMI được Antman
và cộng sự phát triển từ dữ liệu của nghiên
cứu có tên TIMI 11B thực hiện từ 08/1996 –
05/1998 trên 1957 bệnh nhân Sử dụng phương
pháp hồi qui đa biến, các tác giả đã nhận diện
được 7 yếu tố nguy cơ độc lập để xây dựng
nên bảng điểm TIMI(3) Khi điểm số TIMI gia
tăng, nguy cơ xảy ra biến cố gia tăng
Bảng 3: Thành phần thang điểm nguy cơ TIMI
Yếu tố nguy cơ Điểm
Ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV 1
Sử dụng aspirin trong 7 ngày trước 1
Đã biết hẹp động mạch vành >50% 1
Ít nhất 2 cơn đau ngực lúc nghỉ trong 24 giờ trước 1
Đoạn ST chênh xuống 1
Phân tầng nguy cơ (1) nhóm nguy cơ thấp: 0-2 điểm, (2) nhóm nguy cơ trung bình: 3-4 điểm, (3) nhóm nguy cơ cao 5-7 điểm Tỉ lệ tử vong gia tăng đáng kể khi điểm TIMI tăng: 0/1 điểm – 4,7%; 2 điểm – 8,3% 2; 3 điểm – 13,2%; 4 điểm – 19,9%; 5 điểm – 26,2%; và 6/7 điểm 40,9% (p < 0.001) Đây là thang điểm đơn giản, có tính ứng dụng cao, được phát triển dựa trên tiêu chí đánh giá tử vong và biến cố thiếu máu cục bộ tái phát bao gồm cả NMCT và thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát nghiêm trọng cần tái thông mạch vành khẩn cấp Thang điểm nguy cơ TIMI được xây dựng để dự đoán cả biến cố tử vong và biến cố thiếu máu cục bộ không tử vong trong HCVC không ST chênh lên Thang điểm này giúp
Trang 3đánh giá lợi ích của các liệu pháp điều trị mới,
mà hầu hết đều làm giảm biến cố thiếu máu cục
bộ không tử vong Thang điểm TIMI giúp thầy
thuốc chọn lựa biện pháp can thiệp sớm cho
bệnh nhân(2)
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ DÂN SỐ
NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả
Dân số nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nhập Khoa Tim Mạch
Bệnh Viện Đại Học Y Dược từ tháng 07/2009
đến tháng 08/2010 được chẩn đoán HCVC
không ST chênh lên và được chụp mạch vành
trong thời gian nằm viện
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền sử mổ bắc cầu nối mạch vành
Định nghĩa biến số
Mức độ nặng của ĐMV được đánh giá bằng
những cách sau
-Tính số lượng nhánh ĐMV chính (liên
thất trước, ĐMV phải) bị hẹp ≥ 50% Hẹp thân
chung ĐMV trái được xếp là hẹp 2 nhánh(4)
-Điểm Gensini = ∑ (điểm theo mức độ hẹp
x hệ số theo vị trí hẹp tương ứng)
Cơn đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định
ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra lúc nghỉ và thường
kéo dài >20 phút và xảy ra trong vòng 1 tuần
ĐTN mới xuất hiện: ĐTN ít nhất ở mức
CCS III và xảy ra trong vòng 2 tháng
ĐTN tăng dần: ĐTN tăng hơn về tần số,
thời gian hay với ngưỡng thấp hơn (tăng ít nhất
1 bậc theo phân loại CCS đến mức CCS III)
NMCT cấp ST không chênh lên
Có 2 tiêu chuẩn: bệnh nhân có ĐTN kiểu
mạch vành và tăng men tim phù hợp với NMCT
ĐTN không ổn định
Bệnh nhân có cơn ĐTN không ổn định trên
lâm sàng và không kèm đoạn ST chênh lên trên
điện tâm đồ hay men tim tăng phù hợp NMCT(6,7)
Phương pháp quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16 Các biến số liên tục được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính được
mô tả dưới dạng phần trăm Phép kiểm Kolmogorov-Smirnov để khảo sát xem biến số định lượng phân phối có bình thường So sánh
tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm 2 Xác định
sự tương quan giữa điểm nguy cơ TIMI và các biến số: biến định lượng bằng hệ số tương quan Pearson nếu biến số có phân phối bình thường và bằng hệ số tương quan Spearman nếu biến số có phân phối không phải bình thường Các phép so sánh, hệ số tương quan
có ý nghĩa thống kê khi giá trị p 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 07/2009 đến tháng 08/1010, có 62 bệnh nhân được được đưa vào mẫu nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Bảng 4: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tăng Triglyceride 21 39,6
Đái tháo đường 20 32,3
Số yếu tố nguy cơ tim mạch
1
2
3
4
5
6
6
14
23
9
8
2
9,7 22,6 37,1 14,5 12,9 3,2 NMCT không ST chênh lên 35 56,5 ĐTN không ổn định 27 43,5 Điểm Gensini 43,3 ± 4,5
Số nhánh ĐMV hẹp
1
2
3
13
15
34
21 21,2 54,8
Trang 4Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Vị trí tổn thương ĐMV
Thân chung ĐMV trái
ĐM liên thất trước
ĐM mũ
ĐMV phải
14 35,3
47
36
22,6 86,9 75,8
59 Điểm nguy cơ TIMI
1
2
3
4
5
6
7
2
12
19
13
9
7
0
3,2 19,4 30,6
21 14,5 11,3
0
Nhận xét: Tuổi cao là yếu tố nguy cơ tim
mạch đã được nhiều nghiên cứu khẳng định
Nam giới mắc bệnh động mạch vành nhiều hơn nữ giới
BMI >23 chiếm hơn 50%, điều này có thể
do sự thay đổi lối sống và chế độ ăn của bệnh nhân trong những năm gần đây
Phần lớn các bệnh nhân có 2 hoặc 3 trong
các YTNC tim mạch
Điểm nguy cơ TIMI = 3 thường gặp nhất Phần lớn bệnh nhân bị bệnh 3 nhánh ĐMV, vị trí thường gặp nhất là ĐM liên thất trước
Bảng 3: Biến số của thang điểm nguy cơ TIMI trong nhóm nghiên cứu
Các yếu tố TIMI 0-2 n=14 TIMI 3-4 n=32 TIMI 5-7 n=16 p
* Tuổi > 65
* Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV
* Sử dụng Aspirin trong 7 ngày trước
* Đã biết bệnh động mạch vành (hẹp ĐMV>50%)
* Có ít nhất 2 cơn đau ngực lúc nghỉ 24 giờ trước
* Đoạn ST chênh xuống
* Men tim tăng
3 (21,4%)
8 (57,1%)
5 (35,7%)
0 (0%)
7 (50%)
0 (0%)
3 (21,4%)
12 (37,5%)
20 (62,5%)
18 (56,2%)
1 (3,1%)
24 (75%)
17 (53,1%)
17 (53,1%)
13 (81,2%)
14 (87,5%)
15 (93,8%)
2 (12,5%)
14 (87,5%)
14 (87,5%)
15 (93,8%)
0,002 0,136 0,004 0,417 0,072
< 0,0001
< 0,0001
Nhận xét: Có sự khác nhau có ý nghĩa
thống kê của 4 biến sau giữa 3 nhóm nguy cơ
theo thang điểm TIMI: Tuổi > 65, sử dụng
Aspirin trong 7 ngày trước, đoạn ST chênh
xuống, men tim tăng Các biến thường gặp
nhất là: Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh
ĐMV, sử dụng Aspirin trong 7 ngày trước,
men tim tăng
Bảng 4: Điểm nguy cơ TIMI và số nhánh ĐMV bị hẹp
Số nhánh ĐMV
bị hẹp
TIMI 0-2 n=14
TIMI 3-4 n=32
TIMI 5-7 n=16
p Bệnh 1 nhánh
ĐMV
5 (35,7%)
8 (25%) 0 (%) 0,037
0,001 0.001 Bệnh 2 nhánh
ĐMV
5 (26,1%)
7 (21,9%)
3 (18,8%)
0,539 Bệnh 3 nhánh
ĐMV/LM
4 (28,6%)
17 (53,1%)
13 (81,2%)
0,013
Biểu đồ 1:
Trang 5Nhận xét: Bệnh nhân có điểm nguy cơ
TIMI 0-2 điểm bị bệnh 1 nhánh ĐMV nhiều
nhất và bệnh nhân có điểm từ 5-7 điểm bị
bệnh 3 nhánh ĐMV nhiều nhất khi so sánh
từng nhóm bệnh nhân cùng có số nhánh ĐMV
bị tổn thương và sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê
Có sự tương quan thuận khá mạnh có ý
nghĩa thống kê giữa điểm nguy cơ TIMI với số
nhánh ĐMV bị hẹp và mức độ tổn thương
mạch vành theo thang điểm Gensini (Bảng 5)
Bảng 5: Tương quan giữa điểm nguy cơ TIMI với
số nhánh ĐMV bị hẹp và điểm Gensini
Tương quan giữa điểm nguy cơ
TIMI với
Hệ số tương quan
p
Số nhánh động mạch vành bị hẹp 0,42 0,001
Điểm Gensini 0,33 0,009
Biểu đồ 2:
BÀN LUẬN
Trong y văn, khi nghiên cứu về mối liên hệ
giữa thang điểm TIMI và độ nặng bệnh ĐMV,
các tác giả thường chọn đặc điểm số nhánh
ĐMV bị hẹp để thể hiện độ nặng của bệnh
thang điểm TIMI và số nhánh ĐMV bị hẹp có
tương quan với nhau, với hệ số tương quan r =
0,42 và p<0,001 Đây là mối tương quan khá
mạnh và có ý nghĩa thống kê
Nhóm điểm TIMI 0-2 có tỉ lệ bệnh 1
nhánh ĐMV (35,7%) cao hơn nhóm TIMI
3-4 điểm và TIMI 5-7 điểm, p = 0,037
Ngược lại, nhóm TIMI 5-7 điểm có 81,2%
bị bệnh 3 nhánh ĐMV/thân chung ĐMV
trái, tỉ lệ này cao hơn nhóm TIMI 0-2 điểm
và TIMI 3-4 điểm, với p = 0,012 Kết quả
này tương đồng với nghiên cứu của
Santiago Garcia (10)
Bảng 6:
Số nhánh ĐMV bị hẹp
Nghiên cứu
TIMI 0-2 TIMI 3-4 TIMI
5-7
p
Bệnh 1 nhánh ĐMV
Chúng tôi 35,7% 25% 0 % 0,037 Garcia 25% 27% 15% 0,02 Bệnh 3
nhánh ĐMV/LM
Chúng tôi 28,6% 53,1% 81,2% 0,013 Garcia 10% 26% 69% <0,01 Kết quả của nghiên cứu của Mega cũng cho thấy nhóm điểm TIMI nguy cơ cao bị tổn thương thân chung ĐMV trái (45%) nhiều hơn những nhóm khác (10%), p= 0,01 (13).
Do đó chúng tôi có thể kết luận thang điểm nguy cơ TIMI 0-2 có liên quan với bệnh 1 nhánh mạch vành (p<0,037), trong khi đó điểm TIMI 5-7 có liên quan với bệnh 3 nhánh mạch vành (p=0,013)
Chúng tôi cũng ghi nhận sự tương quan giữa thang điểm TIMI và điểm Gensini với hệ
số tương quan r =0,33 và p=0,009 Đây cũng là mối tương quan khá mạnh và có ý nghĩa
Trang 6thống kê Hệ thống thang điểm Gensini được
sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương ĐMV
dựa theo mức độ hẹp và vị trí của tổn thương
Bệnh nhân có tổn thương càng lan rộng thì
điểm Gensini càng ca(11) Vì thế, chúng tôi có
thể nhận xét rằng thang điểm TIMI có tương
quan thuận với mức độ lan rộng của tổn
thương ĐMV: điểm TIMI càng cao thì tổn
thương ĐMV càng lan rộng
Do đó, những bệnh nhân có điểm nguy cơ
TIMI 5-7 thường dễ bị bệnh nhiều nhánh
mạch vành hay thân chung ĐMV trái Vì vậy
để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất cho
bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST
chênh lên với điểm nguy cơ TIMI cao, chúng
ta nên có chiến lược can thiệp sớm Điều này
cũng đã được đưa vào trong hướng dẫn điều
trị của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2007 (1,5)
KẾT LUẬN
Thang điểm nguy cơ TIMI có mối tương
quan thuận với số nhánh ĐMV bị hẹp và mức
độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini
Điểm TIMI 0-2 có liên quan với bệnh 1 nhánh
ĐMV Điểm TIMI 5-7 có liên quan với bệnh 3
nhánh ĐMV và bệnh thân chung ĐMV trái
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf
RM, Casey DE, Jr, et al (2007), "ACC/AHA 2007 Guidelines
for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2002 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable
Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol, 50 (7),
pp e1-157
2 Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH,
Horacek T, Papuchis G et al (2000), "The TIMI risk
score for unstable angina/non-ST elevation MI: A
method for prognostication and therapeutic decision
making" JAMA, 284 (7), pp 835-842
3 Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AGG,
Bernink PJLM, Salein D, et al (1999), "Enoxaparin
Prevents Death and Cardiac Ischemic Events in Unstable
Angina/Non-Q-Wave Myocardial Infarction : Results of
the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B
Trial" Circulation, 100 (15), pp 1593-1601
4 Baim DS (2006), "Percutaneous Balloon Angiography and
General Coronary Intervention" Grossman 's cardiac
catheterization, Angiography, and Intervention., 7 ed.,
Lippincott Williams and Wilkins (Ch 202-209)
5 Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm
CW, McFadden E, et al (2000), "Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation; recommendations of the
Task Force of the European Society of Cardiology" Eur
Heart J, 21 (17), pp 1406-1432
6 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS, et al (2000), "ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction: A report of the american college of cardiology/ american heart association task force on practice guidelines (committee on the
management of patients with unstable angina)" J Am Coll
Cardiol, 36 (3), pp 970-1062
7 Braunwald E, Mark D (1994), "Unstable Angina:
Diagnosis and Management"
8 Cannon CP, Braunwald E (2001) Unstable angina Heart
disease: A textbook of Cardiovascular Medicine
9 Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari
R, Frey MJ, Lakkis N, et al (2001), "Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the
glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban" N Engl J
Med, 344 (25), pp 1879-1887
10 Garcia S, Canoniero M, Peter A, de Marchena E, Ferreira
A (2004), "Correlation of TIMI risk score with angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with non-ST-elevation acute coronary
syndromes" Am J Cardiol, 93 (7), pp 813-816
11 Golabchi A, Sadeghi M, Sanei H, Akhbari MR, Seiedhosseini SM, Khosravi P, Alisaeedi AR (2010), "Can timi risk score predict angiographic involvement in
patients with st-elevation myocardial infarction? " ARYA
Atheroscler, 6 (2), pp 69-73
12 Lakhani MS, Qadir F, Hanif B, Farooq S, Khan M (2010), "Correlation of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) risk score with extent of coronary artery disease in patients with acute coronary
syndrome" J Pak Med Assoc, 60 (3), pp 197-200
13 Mega JL, Morrow DA, Sabatine MS, Zhao XQ, Snapinn
SM, DiBattiste PM, et al (2005), "Correlation between the TIMI risk score and high-risk angiographic findings in non-ST-elevation acute coronary syndromes: observations from the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms
(PRISM-PLUS) trial" Am Heart J, 149 (5), pp 846-850
14 Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum
P, Costantini C, et al (2007), "Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary
intervention for acute myocardial infarction" European
Heart Journal, 28 (14), pp 1709-1716
Ngày nhận bài báo: 15/10/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016