Nhằm đánh giá kết ngắn và trung hạn của phương pháp tái tạo hình chạc ba động mạch chủ chậu cho bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu.
Trang 1KẾT QUẢ TÁI TẠO HÌNH CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU
DO HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH
Nguyễn Anh Trung * , Đỗ Kim Quế * ,
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hẹp động mạch chủ chậu là một bệnh lý khá thường gặp, nguyên nhân chính là do xơ vữa
động mạch Đa số bệnh được phát hiện vào giai đoạn muộn đã có đe doạ hoại tử chi nên thường gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh Phẫu thuật tái thông động mạch là phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân, tuy nhiên đây là phẫu thuật lớn không thể thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao và thời gian hồi phục sau mổ khá dài Can thiệp nội mạch với stent phủ là phương pháp thay thế phẫu thuật cầu nối động mạch chủ - đùi với kết quả tốt đã được thực hiện tại một số trung tâm tim mạch lớn gần đây
Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết ngắn và trung hạn của phương pháp tái tạo hình chạc ba động
mạch chủ chậu cho bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt ca Toàn bộ bệnh nhân hẹp nặng động mạch chủ chậu có đe
doạ hoại tử chi và có nguy cơ phẫu thuật cao được can thiệp nội mạch đặt stent phủ Begraft trong thời gian từ
2017 – 2018 Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu thiếu máu nuôi, ABI, CTA và X quang động mạch Stent phủ Begraft được đặt tại phòng can thiệp mạch với gây tê tại chỗ dưới máy DSA Sheath 6Fr được đặt qua động mạch đùi chung với kỹ thuật đâm kim trực tiếp, Guide wire và catheter luồn lên động mạch chủ và bơm thuốc cản quang để xác định hình thái, mức độ và chều dài đoạn động mạch hẹp Động mạch được nong bằng bóng nếu tắc hoặc hẹp rất nặng Stent động mạch chủ được đặt và nong phần trung tâm Stent động mạch chậu 2 bên được đặt đồng thời Kiểm tra hệ động mạch chủ chậu và chi dưới sau khi đặt stent Sheath được rút sau khi kết thúc thủ thuật 6 giờ Đánh giá kết quả dựa trên sự cải thiện triệu chứng thiếu máu nuôi, ABI và duplex CTA sau 1 năm hoặc khi nghi ngờ tái hẹp nặng hoặc tắc trong stent
Kết quả: Trong thời gian 6 năm từ 10/2018 – 5/2019 có 04 trường hợp tắc động mạch chủ chậu với biểu
hiện đe doạ hoại tử chi và có nguy cơ phẫu thuật rất cao được can thiệp đặt stent phủ Begraft tại Bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện FV Tuổi trung bình là 70,4 nhỏ nhất là 67 và lớn nhất là 78 tuổi Cả 04 bệnh nhân là nam giới Đau lúc nghỉ ghi nhận ở tất cả các trường hợp Hoại tử đầu ngón chân ghi nhận ở 3 bệnh nhân, loét mắt cá chân ở bệnh nhân còn lại ABI ở 08 chi đều dưới 0,5, 2 chi có ABI bằng 0 Cả 04 bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu trên 95%, hẹp động mạch đùi khoeo ghi nhận ở 6 chi của cả 4 bệnh nhân, tắc động mạch chày trước và sau ghi nhận ở 2 chi của 2 bệnh nhân động mạch Bệnh mạch vành ghi nhận ở 3 bệnh nhân, trong đó 2 bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành trước đó, 1 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ở cả 4 trường hợp Stent phủ Begraft được thực hiện dưới gây tê tại chỗ cho tất cả bệnh nhân Stent động mạch chủ 16 được dùng cho 3 bệnh nhân, trường hợp còn lại sử dụng stent 18 Kết quả điều trị sớm: Không tử vong và biến chứng sau mổ Tất cả 4 bệnh nhân giảm triệu chứng đau ngay sau can thiệp, Có 3 trường hợp hết đau cách hồi sau 03 tháng 1 trường hợp cần tháo khớp bàn ngón 5 sau can thiệp 3 tháng ABI cải thiện ngay sau can thiệp và tiếp tục tốt lên thêm sau đó
Kết luận: Can thiệp nội mạch dùng stent phủ Begraft động mạch chủ chậu là phương pháp thích hợp điều
trị hẹp động mạch chủ chậu nặng có đe doạ hoại tử chi Kết quả ngắn và trung hạn tốt, không tử vong và biến chứng, cải thiện tốt tình trạng thiếu máu nuôi chi dưới trên lâm sàng và ABI
Từ khóa: tắc động mạch, động mạch chủ chậu, cầu nối động mạch, cầu nối động mạch ngoài giải phẫu
*Bệnh viện Thống nhất
Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913 977 628 Email: dokimque@gmail.com
Trang 2ABSTRACT
RESULT OF CERAB FOR VERY SEVERE AORTO ILIAC ARTERY STENOSIS
Nguyen Anh Trung, Do Kim Que
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 179 – 183
Background: Aorto iliac stenosis is a quite common disease, the main cause is atherosclerosis Almost
patient admit in late stage with critical ischemic conditions Revascularization with aorto bi femoral artery bypass is the best choice for aorto iliac artery stenosis but sometime it is not appropriate for high risk patients CERAB with covered stent is alternative methods for treating aortoiliac artery stenosis and it was performed in several centers
Objectives: To evaluate the short and mid-term of CERAB in our hospital
Methods: Prospective study Demograhics of patients, medical history, physical examination, clinical
catagory of chronic limb ischemia and resting ankle-branchial index (ABI), diameter and length of the stenosis by CTA and angiography were prospectively collected CERAB procedure were performed under local anesthesia in Cathlab During procedure, we assess the lesion area (artery diameter, percentage stenosis and lesion length) After succesful deployed the covered stent in the distal aorta 2 cm above bifurcation of the aoto-iliac, the proximal coverd stent was dilated by baloon Two iliac stents were simultaneously deployed Angiography was performed
to evaluate the results and distal run-off lesion The regular follow up to monitor the patients conditions and stenting procedure The primary endpoints are primary patency at 6 month and the freedom of periprocedural Serious Adverse Events (SAEs) The secondary endpoints include primary patency rate at 1 month and 3 month, stent occlusion rate at 1, 3, 6 month follow-up, ABI and amputation rate at 1, 3, 6 month follow-up, technicial success and clinical success at 1, 3, 6 month follow-up
Results: There are 4 patients who have severe aortoiliac artery stenosis were treated by CERAB in
Thongnhat and FV hospital from 10/2018 to 5/2019 Mean age is 74.2 ( range 72 – 81) All of them are male Rest pain in all of patients, there were 3 limbs had necrosis in toes and foot ABI were lower than 0.5 in all of eight limbs, ABI were 0 in two limbs All of patients had > 90% stenosis of aortoiliac artery Six of eight limbs had femoro-popliteal artery stenosis, two limbs had tibial artery stenosis Three patients had coronary artery diseases, two underwent coronary stenting and one had old MI All of them had COPD The CERAB procedure were performed under local anesthesia for all of 4 patients The 16 mm cover stent were used in 3 cases and one case need 18 mm cover stent No death and no complication Pain relief in all of cases after procedure, claudication disappear in 3 patient after 3 months One patient need toe amputation ABI increase immediately after procedure and improve then
Conclusion: CERAB is safe and effective method for severe aorto-iliac artery stenosis, especially in high risk
patients The short and mid term results are good, no death and no complications, the ischemic conditions improve very good
Key words: arterial occlusion, aortoiliac artery, arterial bypass, extraanatomic arterial bypass
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp động mạch chủ chậu mạn tính
(HĐMCCMT) là một tổn thương tương đối
thường gặp, nguyên nhân thường gặp là xơ vữa
động mạch, viêm xơ hóa và bệnh Takayashu Đa
số bệnh nhân tới khám vì các dấu hiệu thiếu
máu nuôi mạn tính 2 chân
Chẩn đoán hẹp động mạch chủ chậu mạn tính dựa trên lâm sàng với biểu hiện đau cách hồi ở giai đoạn sớm hoặc loét hoại tử chi ở giai đoạn muộn Siêu âm Doppler là phương tiện chẩn đoán không chảy máu Gần đây với chụp
CT đa lớp cắt (Multislice) cho phép đánh giá chính xác các tổn thương của động mạch chủ và
Trang 3các nhánh của nó X quang động mạch vẫn là
tiêu chuẩn chẩn đoán vàng các thương tổn mạch
máu nói chung và tắc động mạch chủ chậu nói
riêng, ngoài ra trong những trường hợp chọn lọc
có thể điều trị với các thủ thuật nội mạch như
nong và đặt stent
Phẫu thuật cầu nối động mạch vẫn là
phương pháp điều trị chính cho những trường
hợp hẹp/tắc động mạch chủ TASK C và D với
kết quả dài hạn rất tốt Can thiệp nội mạch được
chỉ định cho những trường hợp hẹp động mạch
TASK A và B(1,7)
Với các dụng cụ can thiệp mới chỉ định can
thiệp nội mạch đã được mở rộng cho cả những
trường hợp hẹp động mạch chủ chậu phức tạp
TASK C và D với kết quả khả quan(4,7)
Kỹ thuật tạo hình chạc 3 động mạch chủ
chậu với Stent phủ đã được chứng minh cho kết
quả trung hạn tốt tương đương phẫu thuật cầu
nối động mạch
Chúng tôi đã thực hiện phương pháp
CERAB cho 4 bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ
chậu nặng từ tháng 10/ 2018 tới nay với kết quả
trung hạn tốt
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bênh nhân bị tắc động mạch chủ
chậu mạn tính được điều trị bằng phương pháp
CERAB tại BV Thống Nhất và BV FV bởi cùng 1
ekip từ tháng 10/2018 tới tháng 5 năm 2019
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu mô
tả hàng loạt ca Toàn bộ 4 bệnh nhân bị
TĐMCCMT được đánh giá các yếu tố:
Tuổi, giới, trình độ hiểu biết, sự quan tâm tới
bệnh tật
Về chẩn đoán chúng tôi lưu ý tới triệu chứng
khởi phát, thời gian bệnh, tần suất các triệu
chứng thiếu máu nuôi mạn tính, đánh giá giai
đoạn thiếu máu nuôi chi theo phân loại của
Rutherford
Chúng tôi xác định vị trí động mạch tắc dựa
trên lâm sàng, siêu âm Doppler mạch máu màu, ABI và CTA động mạch chủ chậu
Nong và đặt stent động mạch theo phương pháp CERAB cho bệnh nhân hẹp động mạch chủ chậu TASC C, D
Đánh giá kết quả sớm sau mổ
Tỉ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong
Các biến chứng trong và sau mổ
Đánh giá kết quả lâu dài
Sự cải thiện tình trạng thiếu máu nuôi chi, ABI, Tỉ lệ hẹp/ tắc tái phát
KẾT QUẢ
Tuổi và giới tính
Trong thời gian 06 tháng từ 10/2018 đến tháng 5/2019 chúng tôi đã điều trị cho 4 bệnh nhân bị HĐMCCMT bằng phương pháp CERAB trong đó có 3 BN nam và 1 BN nữ, tuổi
từ 67 đến 78
Biểu hiện lâm sàng
Cả 4 trường hợp vào viện với triệu chứng hoại tử đầu chi, teo cơ và đau lúc nghỉ Có 3 bệnh nhân hoại tử đầu chi và 1 trường hợp hoại
tử bàn chân
Tất cả các trường hợp đều bị mất mạch bẹn
2 bên
Trong 4 bệnh nhân có 3 trường hợp bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu, 2 trường hợp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 1 trường hợp có suy thận mạn giai đoạn 3
Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler động mạch cho thấy có thương tổn xơ vữa tại động mạch chủ trong cả 4 trường hợp
ABI của cả 8 chi dưới đều dưới 0,5, trong đó
có có chân ABI bằng 0 ABI trung bình của 8 chi dưới là 0,34
CTA cho thấy hẹp nặng động mạch chủ chậu trên 80% ở tất cả các trường hợp, trong đó có 2 trường hợp hẹp 99% động mạch chậu cả 8 chi đều có hẹp động mạch đùi khoeo lan toả
Trang 4Điều trị
Cả 4 bệnh nhân đều được can thiệp nội mạch
đặt stent phủ theo phương pháp CERAB
Phương pháp vô cảm tê tại chỗ được áp
dụng cho cả 4 bệnh nhân Sheath động mạch đùi
được đặt qua đâm kim trực tiếp
Nong bóng trước khi đặt stent cho 2
trường hợp
Kết quả thủ thuật
Thành công thủ thuật là 100%, cả 4 bệnh
nhân được đặt stent đúng vị trí và phục hồi
giải phẫu ngã 3 động mạch chủ chậu với tưới
máu tốt
Không biến chứng chảy máu hay bóc tách
động mạch được ghi nhận
Tất cả các trường hợp đều giảm đau ngay
sau can thiệp, ABI cải thiện ở cả 8 chi sau can
thiệp 1 ngày, 4 chi có ABI bình thường >0,9; 4 chi
còn lại có ABI trên 0,5
Loét đầu chi lành hoàn toàn ở 3 bệnh nhân,
1 bệnh nhân phải tháo khớp bàn ngón 5 chân P
do hoại tử trước can thiệp mỏm cụt lành tốt
sau 01 tháng
Theo dõi sau mổ từ 1 - 6 tháng không tử
vong, cả 4 bệnh nhân ste thông tốt, không bệnh
nhân nào còn đau lúc nghỉ, cón 1 trường hợp
đau cách hồi khi đi xa 800 m
BÀN LUẬN
Mặc dù HĐMCCMT tương đối hiếm gặp
nhưng gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân Đa phần xảy ra ở bệnh
nhân nam lớn tuổi
HĐMCCMT thường có tổn thương động
mạch chậu đùi với nhiều mức độ khác nhau,
đa số các tác giả chia hẹp động mạch chủ
thành 3 type (1):
Type I: tổn thương khu trú tại động mạch
chủ bụng và động mạch chậu chung,
Type II: tổn thương lan rộng tới động mạch
chậu ngoài, nhưng không có tổn thương động
mạch đùi
Type III: tổn thương toàn bộ hệ động mạch
chi dưới
Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 4 trường hợp thuộc type III, kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu khác như Brewter, Darling, Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến(1,6)
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều nhập viên khi đã có triệu chứng lâm sàng, trong đó tới
4 trường hợp đã có dấu hiệu hoại tử đầu chi Theo Brewter và Darling(2) 90% các trường hợp bệnh lý tắc động mạch chủ chậu có triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Chẩn đoán tắc động mạch chủ chậu thường không khó, đa số các trường hợp đều có thể được xác định chẩn đoán dựa trên lâm sàng, tuy nhiên để đánh giá chính xác thương tổn và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cần chụp
X quang động mạch Trong 1 – 2 thập niên gần đây các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn đã được sử dụng rộng rãi và cho thấy độ nhậy cảm
và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ bụng
Về điều trị, cho tới nay phẫu thuật vẫn giữ một vị trí quan trọng, mặc dù các thủ thuật can thiệp nội mạch đã được áp dụng một cách rộng rãi
Theo Rholl và Breda(7) khả năng can thiệp nội mạch thành công cho hẹp động mạch chủ lên tới 95%, và 20 % bị hẹp tái phát sau 5 năm
Phương pháp CERAB với stent phủ đặt ở động mạch chủ bụng và 2 stent phủ đặt động thời trong động mạch chậu với đầu trung tâm trong lòng stent động mạch chủ cho thấy có kết quả trước mặt và trung hạn tốt(3,4)
Theo Kim Taeymans(5), Sau 3 năm Tỉ lệ động mạch còn thông là 82%, tỉ lệ giữ được chi của phương pháp CERAB 97%
Kết quả điều trị của chúng tôi rất khả quan,
tỉ lệ tử vong chung là 0%, không biến chứng Các vết loét và hoại tử đều lành tốt, ABI cải thiện rõ rệt sau can thiệp và tiếp tục tốt thêm sau đó trong thời gian theo dõi
Trang 5KẾT LUẬN
HĐMCCMT vẫn còn là một bệnh lý khó xử
trí, tỉ lệ bệnh nhân vào viện muộn với chi hoại tử
còn cao Chẩn đoán thường không khó, tuy
nhiên cần đánh giá kỹ vị trí và tình trạng mạch
máu ngoại biên trước khi chọn lựa phương pháp
điều trị cho bệnh nhân
CERAB là phương pháp điều trị tốt cho
những trường hợp hẹp động mạch chủ chậu có
tổn thương chỗ phân chia động mạch chủ chậu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brewter DC (1991) Clinical and anatomic considerations for
surgery in aortoiliac disease and results of the surgical
treatment Circulation, 83: I 42
2 Brewter DC (2005) Direct reconstruction for aortoiliac occlusive
disease in Vascular surgery 6 th ed, pp.1106 – 1136 Elservier
Saunder, Philadelphia, PA
3 Grimme FA Goverde PC, Verbruggen P et al (2015) Editor’s
choice first results of the covered Endovascular Reconstruction
of the Aortic Bifurcation technique for aortoiliac occlusive
disease Eur J Vasc Endovasc, 50(5):638-47
4 Groot JE, Geimme FA, Goverde PC et al (2015) Geometrical consequences of kissing stents and the covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation configuration in an invitro model for Endovascular Reconstruction of the Aortic
Bifurcation Surg, 61(5):1306-11
5 Kim T, Erik GJK, Suzan H, et al (2017) Three year outconme of the Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation
technique for aortoiliac occlusive disease J Vasc Surg,
67(5):1438-1447
6 Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến (2005) Điều trị ngoại
khoa tắc động mạch chủ bụng – động mạch chậu mạn tính Y
học TP Hồ Chí Minh, 9(PB 1):74 – 82
7 Rholl KS, Breda A (1994) Percutaneous intervention for Aortoiliac disease In Vascular disease Interventional and
surgical treatment Churchill Livingstone Inc, pp.433 – 466
Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019