Stent ống động mạch là 1 phương pháp hiệu quả, khả thi và tương đối an toàn cho trẻ sơ sinh với bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, có thể thay thế cho phẫu thuật tạo shunt chủ phổi.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN ĐIỀU TRỊ ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM
SINH PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
Nguyễn Minh Trí Việt*, Tăng Chí Thượng **Hoàng Quốc Tưởng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét kết quả tức thời và theo dõi trung hạn sau stent ống động mạch
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Kết quả: Có 55 bệnh nhân tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch được tiến hành đặt
stent Tuổi trung bình: 8 ngày Cân nặng trung bình 3kg Có hơn 50% thuộc nhóm bệnh lý bất thường cấu trúc vách nón với thông liên thất kèm thiểu sản đường ra thất phải (TOF, PA – IVS), ¼ số trường hợp thuộc nhóm bệnh lý thiểu sản tim phải và 13 tim bẩm sinh tím phức tạp khác sẽ phẫu thuật theo hướng tim 1 thất Tỷ lệ đặt thành công stent ống động mạch 98% (54/55), 1 trường hợp thất bại được Stent RVOT.SpO 2 trung vị tăng từ 66% lên 93%, PaO 2 trung vị tăng từ 33 mmHg lên 58 mmHg Sau can thiệp, 34 bệnh nhân trên hình ảnh chụp mạch máu cải thiện đáng kể kích thước cũng như Zcore 2 nhánh động mạch phổi phải và trái từ 4,5mm và 4,0mm tăng lên 7,2mm và 5,7 mm Trung bình chỉ số NAKATA trước can thiệp là 138,9 ± 2,3 sau can thiệp là 205,54 ± 54,1 Có 13% bệnh nhân cần can thiệp lại sớm lúc nằm viện Trong đó tắc stent sớm do huyết khối chiếm 4%, lưu lượng không đều qua 2 nhánh ĐMP chiếm 5,5% 2 trường hợp tử vong (1 nhiễm khuẩn nặng, 1 tử vong trể sau phẫu thuật sữa chữa cấu trúc tim) 1 trường hợp trôi stent (gắp thành công và đặt stent khác) Đa số trường hợp cần can thiệp lại một thời gian sau đó 14/36 trường hợp có tuần hoàn 2 thất được can thiệp hoặc phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn 8/17 trường hợp tim bẩm sinh phức tạp kiểu tuần hoàn 1 thất đã đươc phẫu thuât Glenn 31 bệnh nhân đang theo dõi để chuẩn bị can thiệp hoặc phẫu thuật tiếp
Kết luận: Stent ống động mạch là 1 phương pháp hiệu quả, khả thi và tương đối an toàn cho trẻ sơ sinh với
bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, có thể thay thế cho phẫu thuật tạo shunt chủ phổi
Từ khóa: Còn ống động mạch, stent ống động mạch, tuần hoàn phổi phụ thuộc ống, động mạch phổi, shunt
chủ phổi
ABSTRACT
INITIAL RESULTS AND MEDIUM –TERM FOLLOW UP OF STENT IMPLANTATION OF PATEN
DUCTUS ARTERIOSUS IN DUCT DEPENDENT PULMONARY CIRCULATION
Nguyen Minh Tri Viet, Tang Chí Thuong, Hoang Quoc Tuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 290 – 296
Objective: To describle clinical features and the outcome after Stent implatation in the ductus arteriosus for pulmonary blood supply in congenital heart disease at Children’s Hospital 2 from January 2016 to April 2017 Method: Case series report
Results: Ductal stenting was performed in 55 neonates and infants to maintain pulmonary blood supply in
cyanotic congenital heart disease.Majority of patients were diagnosed TOF and PA IVS (50%), and right
Tác giả liên lac: ThS.BS Nguyễn Minh Trí Việt ĐT: 0928798879 Email: vietnguyenmt@yahoo.com
Trang 2ventricular hypoplasia Patent ductus arteriosus stenting was successful in 54 patients (98%) and failed in 1 patient (2%) SpO 2 and PaO 2 inproved from 66% and 33 mmHg to 93% and 58 mmHg, respectively RPA and LPA diameter increased after cardiac catheterization NAKATA index improved from 138.9 ± 2.3 to 205.54 ± 54.1 Seven patients (13%) were required reintervention soon including embolization (4%), unbalance two pulmonary branch blood flow (5.5%), stent stenosis (3.6%) One neonates died a few days ater the procedure due
to sepsis and one patient died after bidirectional Glenn shunt 14/36 patients with biventricular circulation were completed repair and 8/17 patients with univentricular circulation were operated Gleen shunt
Conclusion: Patent ductus arteriosus stenting is an attractive alternative to surgical shunt in a majority of
patients with duct-dependent circulation
Key words: Patent ductus arteriosus, stent implatation, duct dependent pulmonary circulation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh là một trong các dị tật thường
gặp ở trẻ em, theo thống kê của Trung tâm kiểm
soát và quản lý bệnh tật Hoa kỳ (CDC-Centers
for Disease Control and Prevention), tỷ lệ trẻ
sinh ra mắc bệnh tim chiếm 1% tương đượng
khoảng 40000 trẻ sinh sống, trong đó tim bẩm
sinh phức tạp chiếm gần 25%(1,5) Trước đây, các
bệnh tim phức tạp gần như không thể chữa khỏi
hoặc để lại di chứng rất nặng nề Tuy nhiên, với
những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật mổ và chăm
sóc hồi sức sau mổ, ngày nay nhiều bệnh tim
bẩm sinh phức tạp đã được điều trị hiệu quả Tại
những trung tâm tiên tiến, ngày càng nhiều bệnh
nhi sơ sinh có tim bẩm sinh được điều trị triệt để
Mặt khác, đối với đa số bệnh tim phức tạp có
tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, ở giai
đoạn sơ sinh, việc giữ ống động mạch lưu thông
được xem như điều trị bảo tồn sinh mạng, giúp
cho những phẫu thuật triệt để sau này (tim bẩm
sinh với tuần hoàn một thất về mặt sinh lý bệnh
và tứ chứng fallot với teo van động mạch phổi là
những ví dụ trong hoàn cảnh này)
Điều trị thông thường và được nhiều trung
tâm chấp nhận hiện nay đối với tim bẩm sinh
THPPTÔĐM là duy trì ống động mạch bằng
thuốc prostaglandine E1 (PGE1), sau đó là phẫu
thuật tạo shunt chủ phổi (một ống nhân tạo,
không tự đóng lại) Rõ ràng là việc giữ ống động
mạch tồn tại một cách tự nhiên xem ra có vẻ hợp
lý hơn là gắn cho tuần hoàn phổi một ống nhân
tạo PGE1 là một loại thuốc có thể duy trì hiệu
tiền, khó sử dụng, hiệu quả trong thời gian ngắn, nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất nhiều tác dụng phụ Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và Vũ Minh Phúc(11), tỷ lệ tim bẩm sinh của trẻ chiếm khoảng 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là tim bẩm sinh tím phức tạp và hầu hết cần được can thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai đoạn sơ sinh Tuy nhiên, để thực hiện phẫu thuật ở trẻ sơ sinh trong điều kiện phẫu nhi hiện nay của Việt Nam nói chung hay tại TP.HCM nói riêng không phải là điều dễ dàng Vì vậy mà việc can thiệp đặt stent ống động mạch ở trẻ bị tim bẩm sinh THPPTÔĐM là một cứu cánh khả thi và đạt hiệu quả cao Mặc dù phương pháp này đã được áp dụng tại một số trung tâm tim mạch lớn tại TP.HCM như Viện Tim, bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 nhưng vẫn chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu
Nhằm khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp này trong việc điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp của trẻ em
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi tim bẩm sinh với THPPTÔĐM chẩn đoán trên siêu âm tim, được thông tim can thiệp đặt stent ống động mạch tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/16 đến 04/17
Phương pháp nghiên cứu
Trang 3Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chí chọn vào là tất cả bệnh nhi tim bẩm
sinh với THPPTÔĐM được thông tim can thiệp
đặt stent ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng
2 trong thời gian nghiên cứu và được theo dõi
hơn 3 tháng sau can thiệp
Xử lý số liệu
Xử lý bằng Excel 2010 và phần mềm SPSS
2010
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước
thông tim can thiệp
Bảng1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu (n=55)
Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Kết quản (%)
Tuổi phát hiện bệnh (ngày) 3.16 (0 – 45)
Sơ sinh (n)
Ngoài sơ sinh (n)
53 (96,3)
2 (3,7) Giới
Nam (n)
Nữ (n)
36 (65,5)
19 (34,5) Địa chỉ
Hồ Chí Minh (n)
Tỉnh khác (n)
11 (20)
44 (80) Tiền căn sản khoa
Đủ tháng (n)
Non tháng (n)
42 (76.4)
13 (23.6)
Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Kết quản (%)
Lý do nhập viện Tím tái Thở nhanh Tuyến dưới chuyển
55 (100)
3 (5,5)
4 (7,3) Chẩn đoán tiền sản
Có (n) Không (n)
17 (31)
38 (69)
Bảng 2 Đặc điểm siêu âm của mẫu nghiên cứu
Tật TBS được chẩn đoán
TOF
PA - IVS
PA - IVS - Coronary sinusoides TBS phức tạp kèm hẹp/teo phổi
PA -VSD
7 (12)
11 (20)
2 (4)
13 (24)
22 (40) Sinh lý tim
1 thất
2 thất Chưa rõ
14 (26)
38 (69)
3 (5) Hợp lưu động mạch phổi
Có Không
53 (96)
2 (4) Kích thước động mạch phổi
Vòng van (n=18) Zscores Thân ĐMP (n=20) Zscores Nhánh ĐMP phải (n=55) Zscores Nhánh ĐMP trái (n=55) Zcores
5,2 (2 – 7,5) -2,5 ± 1,7
7 (4 – 10) -0,5 ± 0,7 4,4 (3 – 5) -0,4 ± 0,7 3,8 (2 – 4,8) -0,8 ± 0,9
Bảng 3 So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có sinh lý tim 2 thất với nhóm 1 thất hoặc chưa rõ
Giới, n (%) Nam
Nữ Cân nặng lúc sanh (kg)
Chẩn đoán tiền sản (có)
Tuổi phát hiện bệnh (ngày)
Tuổi nhập viện (ngày)
Sốc Toan chuyển hóa SpO 2
PaO 2
Truyền Prostaglandin
Vận mạch
36
19
17
1
3
44
3
22 (40)
14 (25) 3,2(2,3 – 4)
6 4,1 6,2
1
3
65
32
29
3
14 (25)
5 (10) 3,2(2,5 – 3,6)
11 1,5 2,1
0
0
72
43
15
0
Trang 4Kết quả ngay sau thông tim can thiệp
Thất bại 1/55 chiếm 2% Biến chứng mạch
máu 3/55 (5,5%), rối loạn nhịp 4/55 (7,5 %), tụt
huyết áp 12/55 (22%), trôi stent PDA 1/55 (2%)
Bảng 4 Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khi can thiệp
(n=55)
Hợp lưu động mạch phổi (ĐMP)
Có
Không
1 (2)
54 (98) Hình dạng ống động mạch
Phểu thẳng
Ngoằn ngoèo
Xuất phát từ động mạch dưới đòn
2 ống động mạch
Kích thước
12 (22)
39 (71)
3 (5)
1 (2)
Kích thước ĐMP
Vòng van (n=18)
Zscores
Thân ĐMP (n=19)
Zscores
Nhánh ĐMP phải (n=55)
Zscores
Nhánh ĐMP trái (n=55)
Zcores
5,3(2 – 7,5) -2,5 ± 1,8 7,2 (4 – 10) -0,7 ± 1,1 4,5 (3,2 – 5,5) -0,3 ± 0,7 3,8 (2 – 4,8) -0,7 ± 0,8
Bảng 5 Đặc điểm về kỹ thuật
Đường can thiệp
Retrograde
Anterograde
Loại stent
Yukon
Energy
Kathy
Omega
Can thiệp khác
Rashkind
Mở van ĐMP
Nong nhánh ĐMP
Đường kính stent được chọn
(mm)
Chiều dài stent được chọn
(mm)
55
0
26
14
3
12
4
6
2 3,3 (3,0 – 4,5)
19 (12 – 30)
55
100
0
47
26
5
22
7
10 3,5
(40 – 78)
Bảng 6 So sánh đặc điểm oxy hóa máu trước và sau
can thiệp (n = 55)
Biến Trước can thiệp Sau can thiệp
SpO 2 (%) 68 (30 – 80) Thở máy 93 (80 – 99)
Khí trời 87 (74 – 95)
Kết quả sau can thiệp ≥ 3 tháng
Trên 55 bệnh nhân can thiệp đặt stent ống động mạch được tiếp tục theo dõi sau can thiệp bằng khám lâm sàng, siêu âm tim với thời gian trung bình là 7,5 tháng, ngắn nhất là 4 tháng và dài nhất là 16 tháng Có 2 bệnh nhân tử vong Thực hiện chụp mạch máu để khảo sát đặc điểm giải phẫu tuần hoàn phổi đồng thời can thiệp lại nếu cần được thực hiện trên 34 trường hơp
Bảng 7 Đặc điểm lâm sàng lần tái khám gần nhất
(n=53)
Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân (%)
Suy dinh dưỡng Nhẹ
Trung bình Nặng
4 (7)
1 (2)
0 (0 SpO 2
≥75%
< 75%
78 (58 – 94)
38 (72)
15 (28)
Bảng 8 Đặc điểm siêu âm lần tái khám gần nhất
(n=53)
Hợp lưu động mạch phổi
Có Không
52 (98)
1 (2) Lưu lượng qua Stent
Tốt Hạn chế
39 (73)
14 (27) Kích thước động mạch phổi
Vòng van (n=16) Zscores Thân ĐMP (n=16) Zscores Nhánh ĐMP phải (n=53) Zscores
Nhánh ĐMP trái (n=53) Zcores
7(2 – 9) -2 ± 2,1
9 (6 – 11) -0,5 ± 1,3 6,5 (3,8 – 11) 0,4 ± 0,9 5,4 (3 – 11) -0,2 ± 1
Trang 5Bảng 9 Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khi can thiệp
mạch máu (n=34)
Hợp lưu động mạch phổi
Có
Không
33 (97)
1 (3) Stent ống động mạch
Nội mạc hóa
Hướng về thân
Hướng về 1 nhánh ĐMP
Gập góc
2 ống động mạch
Thiểu sản 1 nhánh độnh mạch
phổi
34 (100)
25 (73)
9 (17)
5 (15)
1 (3)
15 (44) Kích thước ĐMP
Vòng van (n=5)
Zscores
Thân ĐMP (n=6)
Zscores
Nhánh ĐMP phải (n=34)
Zscores
Nhánh ĐMP trái (n=34)
Zcores
7 (5 – 8) -1,5 ± 0,5
9 (8 – 11) -0,8 ± 0,4 7,2 (3,6 – 13) -0,8 ± 1,2 5,7 (3 – 11) -0,1 ± 0,9
Can thiệp lại
Nong stent
Nong nhánh động mạch phổi
Đặt Stent mới
34 (100)
26 (76)
21 (62)
Bảng 10 So sánh đặc điểm giải phẩu tuần hoàn phổi
bằng siêu âm qua theo dõi
Đặc điểm
Trước can thiệp Sau can thiệp
Giá trị p (b)
Số ca Kết quả
Số ca Kết quả
Kích thước
ĐMP
Vòng van
Zscores
Thân ĐMP
Zscores
Nhánh ĐMP(P)
Zscores
Nhánh ĐMPtrái
Zcores
18
18
20
20
55
55
55
55
5,2 ± 1,4 -2,4 ± 1,7
7 ± 1,4 -0,5 ±0,7 4,4 ± 0,5 -0,4 ± 0,7 3,8 ± 0,5 -0,8 ±0,9
16
16
16
16
53
53
53
53
7 ±1,6 -2 ± 2,1
9 ± 1,5 -0,5 ±1,2 6,5 ± 1,6 0,4 ± 0,9 5,4 ± 1,3 -0,2 ± 1
> 0,1
> 0,05
> 0,1
> 0,5
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
tuổi trung vị lúc được thông tim can thiệp đặt
stent PDA là 8 ngày, tuổi thông tim nhỏ nhất là 1
ngày và lớn nhất là 2 tháng 10 ngày Phần lớn
thuộc giai đoạn sơ sinh tương tự các nghiên cứu
ngoài nước Nhìn chung tuổi trung bình được can thiệp là trong những ngày đầu sau sanh, phù hợp bệnh lý tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM nên bệnh nhân sẽ nhập viện sớm giai đoạn sơ sinh khi ÔĐM đóng, trễ hơn có thể tới 2 tháng khi ÔĐM đóng trễ hơn Cân nặng lúc can thiệp đặt stent PDA trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3 kg, cân nặng thấp nhất ghi nhận là 1,8 kg và lớn nhất là 4kg Kết quả này khá tương đồng so với các nghiên cứu khác (1,6)
cân nặng này thích hợp cho việc tiếp cận hệ thống động, tĩnh mạch đùi khi thông tim ở trẻ Mặt khác, chúng tôi cũng ghi nhận trong nghiên cứu có 6 ca (11%) được can thiệp với cân nặng ≤ 2.500 gam.Tất cả 3 bệnh nhân này đều đạt được thành công với phương pháp đặt stent PDA điều trị tạm thời Cân nặng ≤ 2.500 gam là một trong những yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim(3,7,12,19) Đây cũng là một thách thức không nhỏ đối với thông tim can thiệp(13) Với sự tiến bộ không ngừng về kĩ thuật cũng như sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội mạch, hiện nay trên thế giới(4,15,17,20) tỉ lệ những bệnh nhi có cân nặng dưới 2.500 gam được phẫu thuật tim và thông tim can thiệp ngày càng nhiều, tuy nhiên cũng cần có sự
nổ lực đáng kể về nhiều lãnh vực có liên quan như chăm sóc sơ sinh và hồi sức
Độ bão hòa oxy trung bình là 68% giao động
từ 55 – 80% trước thông tim can thiệp với oxy hóa máu PaO2 trung bình 33 mmHG Thông thường bệnh nhân dễ dàng dung nạp với SPO2
từ 60% trở lên Khi tình trạng giảm oxy hóa máu nặng nề hơn, tình trạng toan chuyển hóa xuất hiện, trong nghiên cứu này chỉ có 5,5% trường hợp Cũng như trong nghiên cứu khác(2,6,9,10,15)
siêu âm là phương tiện để chẩn đoán xác định và chỉ định can thiệp ban đầu Siêu âm cho thấy hình ảnh giải phẫu mạch máu phổi đồng thời phân loại sinh lý bệnh kiểu tuần hoàn sẽ được sữa chữa về cấu trúc sau này Nhóm bệnh nhân
có dị tật tim sẽ được sữa chữa theo kiểu tuần hoàn hai thất chiếm 2/3, chỉ có số ít bệnh nhân chưa rõ kiểu phẫu thuật sữa chữa sau này 5% Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh do bất thường quá
Trang 6trình hình thành cấu trúc thân chung vách nón
chiếm ½ số bệnh nhân (bao gồm TOF và PA –
VSD), số còn lại chia đều cho nhóm bệnh lý thiểu
sản tim phải và nhóm tim bẩm sinh phức tạp với
hẹp nặng hoặc teo phổi Có 2 trường hợp (5%)
được chần đoán bằng siêu âm không có hợp lưu
giữa hai động mạch phổi Kích thước động mạch
phổi hai bên của các bệnh nhân đều có khuynh
hướng thiểu sản hơn so với nhóm dân số bình
thường với zcore trung bình thấp hơn zero
Các nghiên cứu trong thời gian đầu vào
những năm 90, có tỉ lệ thành công 70 – 90%, về
sau can thiệp có tỉ lệ thành công hơn 90% do sự
tiến bộ về mặt kỹ thuật, có những hướng dẫn kỹ
thuật can thiệp tốt hơn và chọn lọc bệnh nhân để
can thiệp Nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp
thất bại chiếm 2%, tỉ lệ thành công cao 98%
Nguyên nhân ngoài vấn đề liên quan thời gian,
chúng tôi thực hiện can thiệp gần đây với nhiều
tiến bộ về kỹ thuật và ngày càng dày dạn kinh
nghiệm.Nguyên nhân thất bại là do không tìm
thấy ống động mạch khi can thiệp Bệnh nhân
này được can thiệp lúc 24 ngày tuổi, với cân
nặng 3,2 kg Bệnh nhân nhập viện trong bệnh
cảnh nặng kèm sốc do diễn tiến cơn tím kéo dài
dẫn đến toan chuyển hóa nặng Việc điều trị hồi
sức trước can thiệp diễn tiến không thuận lợi
mặc dù bệnh nhân đã được giúp thở máy, bù
toan, bù dịch, vận mạch và truyền PGE1 Tại
bệnh viện Nhi đồng 2 không thể thực hiện BT
Shunt ở trẻ sơ sinh, chúng tôi quyết định làm
thông tim cấp cứu với dự định nếu tìm không
thấy ống động mạch, chúng tôi sẽ tiến hành đặt
Stent buồng thoát tim phải để cứu sống bệnh
nhân (siêu âm tim chẩn đoán không gợi ý mở
được ống động mạch)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 100%
bệnh nhi được can thiệp qua đường động mạch
đùi (retrograde) Hình dạng ÔĐM dài ngoằn
ngoèo (chiều dài từ đầu chủ đến đầu phổi > 20
mm và có hình chữ V chữ S, hình zigzag, hay
phức tạp kiểu xoắn trôn ốc)(16) ghi nhận ở 71%
trường hợp Ở nhóm bệnh nhân thiểu sản tim
hình dạng phểu thẳng 22% trường hợp Vài bệnh nhân có ống động mạch xuất phát từ động mạch dưới đòn (5%) và kết nối với động mạch phổi cùng bên.1 trường hợp xuất hiện 2 ống động mạch tưới máu riêng biệt cho hai động mạch phổi không hợp lưu Hình thái ÔĐM trước đây là một trở ngại và khó khăn cho kĩ thuật đặt stent, vì vậy là chống chỉ định khi giải phẫu ÔĐM phức tạp là khuyến cáo của vài nghiên cứu(15,18) Tuy nhiên, theo kinh nghiệm với kỹ thuật không ngừng cải tiến, chúng tôi cho rằng việc đặt Stent ống động mạch có thể thực hiện với mọi kiểu giải phẫu ống động mạch nếu đã được xác định bằng hình ảnh chụp mạch máu Giống như rất nhiều nghiên cứu, đường kính Stent được chọn từ 3 – 4,5 mm, chiều dài stent từ 12 – 30 mm Khi can thiệp cần tuân thủ đúng nguyên tắc Stent phải phủ kín hết chiều dài ống động mạch bởi vì những chỗ không được phủ stent, mô ống động mạch sẽ co thắt lại sau can thiệp và khi đó rất khó tiếp cận trở lại Loại stent được sử dụng có thể là bất kỳ loại stent mạch vành nào trên thị trường Trong nghiên cứu của cung tôi đó là Omega (Boston Scientific, MA, US), hay Energy (Biotronik, Berlin, Germany) Thời gian can thiệp trong vòng 60 phút, không kéo dài quá 150 phút 2/3 số bệnh nhân cần chỉ 1 Stent để đặt phủ kín hết chiều dài ống động mạch Một số cần 2 Stent chiếm tỉ lệ 30% (17 bệnh nhân)
Bệnh nhân cải thiện oxy hóa máu can thiệp SpO2 tăng từ trung vị 66% đến 93% ngay sau can thiệp khi còn thở máy (FiO2 40%) và 87% tại thời điểm xuất viện thở khí trời Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 < 0,01, độ tin cậy 99%) Phân áp oxy trong khí máu trung vị 33 mmHg tăng lên 58 mmHg (nhỏ nhất 45 mmHg, lớn nhất 114 mmHg) Trung bình PaO2 cải thiện sau can thiệp là 25,28 mmHg (KTC 99%: 22,19 – 28,35 mmHg) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
= 0,0001 < 0,01, độ tin cậy 99% Nghiên cứu của Qian-zhen Li sự oxy hóa máu với SpO2 tăng từ 76% lên 89,5%(20) Nghiên cứu Cheung Y, oxy
Trang 788,67 ± 4,68%(6) Như vậy, việc đặt stent ÔĐM
giúp tăng lưu lượng máu lên phổi để trao đổi
oxy, từ đó tăng phân áp oxy máu với giá trị thấp
nhất 45 mmHg, khoảng mức tối thiểu cần thiết
cho trao đổi chất cho cơ thể, tránh những biến
chứng tổn thương cơ quan do thiếu oxy máu quá
mức đặc biệt chuyển hóa của não(8)
KẾT LUẬN
Tỉ lệ can thiệp thành công là 98%, thất bại
2% Ngay sau can thiệp, SpO2 trung vị tăng từ
66% lên 93%, PaO2 trung vị tăng từ 33 mmHg lên
58 mmHg Sau can thiệp, 34 bệnh nhân trên hình
ảnh chụp mạch máu cho thấy cài thiện đáng kể
kích thước cũng như Zcore 2 nhánh động mạch
phổi phải và trái từ 4,5mm và 4,0mm tăng lên
7,2mm và 5,7 mm Trung bình chỉ số NAKATA
trước can thiệp là 138,9 ± 2,3 cải thiện sau can
thiệp là 205,54 ± 54,1 Có 13% bệnh nhân cần can
thiệp lại sớm lúc nằm viện Trong đó tắc stent
sớmdo huyết khối chiếm 4%, lưu lượng không
đều qua 2 nhánh ĐMP chiếm 5,5% Sau thông
tim can thiệp, theo dõi trung bình 7,5 tháng (4
tháng – 16 tháng) trên 53 bệnh nhân, 14/36 bệnh
nhân tuần hoàn 2 thất đã được phẫu thuật tim
sữa chữa hoàn toàn, 8/17 ca tuần hoàn một thất
đã được làm phẫu thuật Glenn Một trường hợp
tử vong sớm sau can thiệp Sau xuất viện, có 1
trường hợp tử vong muộn sau phẫu thuật sữa
chữa cấu trúc tim, chiếm 4%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Coe J, Olley P (1991) “A novel method to maintain ductus
arteriosus patency” J Am Coll Cardiol; 18:3: p.837–41
2 Gewillig M, Boshoff DE, Dens (2004) Stenting the Neonatal
Arterial Duct in Duct-Dependent Pulmonary Circulation:
New Techniques, Better Results J Am Coll Cardiol;
43:p.107-112
3 Helmut Baumgartner, Philipp Bonhoeffer, Natasja MS (2010)
“ESC Guidelines for the management of grown-up congenital
heart disease (new version 2010) The Task Force on the
Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the
European Society of Cardiology (ESC)” European Heart
Journal 31, p.2915–2957
4 Hoffman JL, Kaplan S (2002) “The incidence of congenital
heart disease” J Am Coll Cardiol 39(12):p.1890-1900
5 Huang FK, Lin CC, Huang TC, Weng KP, Liu PY, Chen YY,
Wang HP, Ger LP (2013) “Reappraisal of the prostaglandin
E1 dose for early newborns with patent ductus
arteriosus-dependent pulmonary circulation” Pediatr Neonatol 54(2): p
102-6
6 Hussain A, Al-Zharani S, Muhammed AA (2008) Midterm outcome of stentdilatation of patent ductus arteriosus in
ductal-dependent pulmonary circulation Congenit Heart Dis;
3:p.241-249
7 Mouledoux JH, Walsh WF (2013) “Evaluating the Diagnostic Gap: Statewide Incidence of Undiagnosed Critical Congenital Heart Disease Before Newborn Screening With Pulse
Oximetry” PediatricCardiology; 34:p.1680-1686
8 Nguyễn Hoàng Tâm (2010), Đặc điểm tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1,
Luận văn Bác sĩ Nội Trú, ĐH Y Dược Tp.HCM, tr.25
9 Nguyễn Minh Trí Việt, Trương Bá Lưu (2012), Kết quả bước đầu đặt stent ống động mạch trong bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, Hội PT TM & LN Việt
Nam, http://phauthuattim.org.vn/?cat_id=157&id=210
10 Nguyễn Thị Phương Châu (2016), Khảo sát đặc điểm tật đứt đoạn cung động mạch chủ trước và sau phãu thuật tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 and 2 Tp.HCM từ 2010 đến 2016, Luận văn Bác sĩ Nội Trú, Đại học Y Dược, tr.37
11 Nguyễn Thị Thanh Hương, Vũ Minh Phúc (2010), “ Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1”,
Tạp chí y học, tr14:1
12 Odemis E, Haydin S, Guzeltas A (2012) Stent implantation in the arterial duct of the newborn with duct-dependent pulmonary circulation: single centre experiencefrom Turkey
Eur J Cardiothorac Surg; 42:p.57-60
13 Oxenius A, Attenhofer Jost CH, Prêtre R (2013) “Management
and outcome of Ebstein’s anomaly in children” Cardiol Young;
23(1):p.27-34
14 Rao PS (2009) “ Diagnosis and management of cyanotic
congenital heart disease: part I.” Indian J Pediatr Jan
76(1):p.57-70
15 Santoro G (2008) “Stenting of the arterial duct in newborns
with duct-dependent pulmonary circulation” Heart; 94:
p.925-929
16 Schneider M, Zartner P (1998) “Stent implantation of the
arterial duct in newborns with duct-dependent circulation” Eur Heart J; 19: p.1401-1409
17 Strickland MJ, Reller MD, Riehle-Colarusso T, Correa A (2008) “Prevalence of congenital heart defects in Atlanta,
1998-2005” J Pediatr 153:p.807-13
18 Vijayalakshmi IB, Reema Chugh (2013) “A Comprehensive
Approach to Congenital Heart Diseases” JP MedicalLtd,
5:p.89-93
19 Vitiello R, McCrindle BW, Nykanen D (1998), "Complications associated with pediatric cardiac
catheterization", J Am Coll Cardiol 32(5), p.1433-1440
20 Yun WS (2011), "Congenital heart disease in the newborn
requiring early intervention", Korean J Pediapp 54(5),
pp.183-191
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/05/2018