Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam và cũng như trên toàn thế giới. NTBV kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN TẠI KHOA CẤP CỨU HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC NGƯỜI LỚN BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
TỪ 11/2014 ĐẾN 1/2016
Phạm Kim Oanh*, Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy**
TÓM TẮT
Cơ sở khoa học: Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm
hàng đầu tại Việt Nam và cũng như trên toàn thế giới NTBV kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong NTBV tại mỗi bệnh viện có đặc tính riêng liên quan đến phân bố bệnh, việc sử dụng kháng sinh và quá trình kiểm soát nhiễm khuẩn của từng bệnh viện
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm NTBV ở khoa cấp cứu hồi sức tích cực
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca bệnh nhân được chẩn đoán NTBV tại khoa cấp cứu hồi sức tích cực chống
độc người lớn (CC HSTC CĐNL) bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 11/2014 đến 1/2016
Kết quả: có 85 bệnh nhân NTBV, chiếm tỉ lệ 10,1% tổng bệnh nhân nhập khoa Nam giới chiếm tỉ lệ 68,2%
tuổi 50 (33-67) Viêm phổi bệnh viện liên quan thở máy chiếm tỉ lệ 38,8%, viêm phổi không liên quan thở máy chiếm tỉ lệ 15,3%, nhiễm trùng tiểu bệnh viện chiếm tỉ lệ 44,7% Thời gian nằm viện 37 ± 16,12 ngày Tử vong chiếm tỉ lệ 15,3 % (13/85 bệnh nhân)
Kết luận: Một bệnh nhân có thể bị NTBV 1 lần hoặc nhiều lần chủ yếu NTBV 1 lần với tỉ lệ 75,3% (64/85
bệnh nhân) NTBV càng nhiều thì thời gian nằm viện càng dài, tỉ lệ tử vong càng cao
Từ khoá: Nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi bệnh viện
ABSTRACT
CONSIDER NOSOCOMIAL INFECTION IN ADULT INTENSIVE CARE UNIT
AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 11/2014 TO 1/2016
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 92 - 98
Background: Nosocomial infection is one of the top of challenges and concerns in Viet Nam and in the entire
world It results in: prolonged hospital stay, long term disability, increased in antimicrobial resistance, high cost of treatment and high mortality rate Every hospital has different characteristics It is related to status of disease, policy of using antibiotic and control infection in each hospital
Objectives: To observe the characteristics of nosocomial infection in Adult Intensive Care Unit (AICU) Methods: Case series description study had done from November 2014 to January 2016 in AICU at Hospital for Tropical diseases
Results: there were 85 patients, 10.1% patients be admitted in AICU 68.2% were man, age 50 (33-67)
38.8% ventilator acquires pneumonia, 15.3% non-ventilator hospital acquired pneumonia, 44.7% hospital urinary tract infection The hospital stay was 37 ± 16.12 days 15.3 % patients were died
Conclusions: One patient may have one or many times nosocomial infections One time nosocomial
* Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Trang 2infection had 75.3% The more times nosocomial infections, the more many hospital days and mortality rate Key words: nosocomial infection, hospital acquired pneumonia
MỞ ĐẦU
Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) được định
nghĩa là các nhiễm trùng mắc phải trong thời
gian nằm viện, xảy ra sau 48 giờ nhập viện và
không hiện diện tại thời điểm nhập viện NTBV
có thể xuất hiện khi bệnh nhân đang nằm viện
hoặc thậm chí sau khi bệnh nhân xuất viện
Trung bình 100 bệnh nhân nhập viện thì có 7
bệnh nhân bị NTBV ở các quốc gia đã phát triển
và 10 bệnh nhân bị NTBV ở các nước đang phát
triển(2) Theo nghiên cứu EPIC II (Extended
Prevalence of Infection in Intensive Care), tỉ lệ
NTBV trong ICU có thể rất cao lên đến 51%(6)
Những nghiên cứu ở Mỹ và Châu Âu, tỉ lệ
nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế có tỉ lệ từ 13
đến 20,3 trên 1000 bệnh nhân mỗi ngày(1) NTBV
ngày càng tăng dẫn đến thời gian nằm viện kéo
dài, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng vi khuẩn
đề kháng kháng sinh, tăng chi phí điều trị và làm
tăng tỉ lệ tử vong NTBV tại mỗi bệnh viện có
đặc điểm riêng liên quan đến tình trạng bệnh,
việc sử dụng kháng sinh và quá trình chống
nhiễm khuẩn của từng bệnh viện Hiện tại, ở
Việt Nam tình trạng NTBV ngày càng gia tăng
Mỗi khoa cấp cứu – hồi sức sẽ có đặc điểm
NTBV khác nhau Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới,
bệnh viện hàng đầu về truyền nhiễm ở miền
Nam thì NTBV sẽ có những đặc điểm khác biệt
so với những bệnh viện nội khoa khác Nghiên
cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi:
NTBV của khoa cấp cứu – hồi sức về bệnh
truyền nhiễm có đặc điểm như thế nào? Từ đó,
chúng ta có thể đề ra các biện pháp phù hợp về
công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, góp
phần nâng cao chất lượng điều trị
Mục tiêu
Mô tả đặc điểm NTBV ở khoa cấp cứu –
hồi sức
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế và dân số nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca, thực hiện ở bệnh nhân
>15 tuổi chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện
Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Khoa CC HSTC CĐNL Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 11/2014 đến tháng 1/2016
Tiêu chuẩn chọn
Tất cả bệnh nhân xuất hiện nhiễm trùng
mới sau 48 giờ nhập khoa
Biến số khảo sát
Tuổi, giới, BMI, điểm APACHE II, bệnh nền, bệnh lúc nhập khoa, phân bố nhiễm trùng bệnh viện, tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện
Kỹ thuật đo lường
Các mẫu nuôi cấy bệnh phẩm được thực hiện tại khoa vi sinh - bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Phân tích số liệu
Bằng phần mềm SPSS 20.0 mức ý nghĩa p<0,05 Tỉ lệ phần trăm và biểu đồ hình cột để
mô tả trong dân số
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ 11/2014 đến 01/2016, có 838 bệnh nhân nhập khoa CC HSTC CĐNL, trong đó có 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, với tỉ lệ 10,1 %
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Có 68,2% bệnh nhân nam giới Tuổi trung
vị trong dân số nghiên cứu 50 (33-67)
Đa số bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm 50,6% (43/85), gầy và dư cân, béo phì chiếm tỉ lệ tương tự nhau 24,7%
Đa số bệnh nhập khoa bị NTBV là các bệnh nhân uốn ván (3/4 tổng số bệnh nhân) Sau đó đến các bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue, nhiễm trùng huyết, viêm phổi… chiếm tỉ lệ thấp
Trang 3Điểm APACHE II trung vị của dân số nghiên
cứu 8 (4-11), đa số bệnh nhân nằm trong khoảng
điểm từ 5-14 (Biểu đồ 1)
Bệnh nền của dân số nghiên cứu: bệnh gan
mạn 8,2% (7/85 bệnh nhân), đái tháo đường 7,1%
(6/85 bệnh nhân), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
chiếm tỉ lệ rất thấp 1,2% (1/85 bệnh nhân), sử
dụng corticoid 1,2% (1/85 bệnh nhân), không có
bệnh thận mạn, bệnh nhân nhiễm HIV
Bảng 1: Phân bố bệnh lúc nhập khoa (n=85)
Đặc điểm N %
Sốt xuất huyết Dengue 5 5,9 Nhiễm trùng huyết 4 4,7
Không rõ tác nhân 2 2,4
Không rõ tác nhân 3 3,5 Nhiễm trùng tiểu 2 2,4 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát 1 1,2 Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn 1 1,2
Biểu đồ 1: Phân bố điểm APACHE II lúc nhập viện (n=85)
Đặc điểm nhiễm trùng bệnh viện
Phân bố vị trí nhiễm trùng bệnh viện
Một bệnh nhân có thể có 1 hoặc nhiều lần
NTBV ở các vị trí khác nhau Trong đó tỉ lệ bị
NTBV 1 lần chiếm tỉ lệ cao nhất 75,3% (64/85
bệnh nhân), 2 lần chiếm tỉ lệ 23,5% (20/85 bệnh nhân), 4 lần là 1,2% (1/85 bệnh nhân)
Thời gian từ lúc nhập khoa đến khi xuất hiện NTBV lần đầu: 11 (6-16) ngày, NTBV lần 2: 22 (15-30,5), NTBV lần 3: 45 ngày, NTBV lần 4: 53 ngày
Trang 4Bảng 2: Phân bố vị trí nhiễm trùng bệnh viện (n=85)
Vị trí NTBV n %
Liên quan thở máy 33 38,8
Không liên quan thở máy 13 15,3
Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ cao 51,8%,
không có nhiễm trùng da và mô mềm
Tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện
Bảng 3: Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện liên quan
thở máy (n=36)
Tác nhân n %
Klebsiella pneumonia
Klebsiella pneumonia
MSSA + Stenotrophomonas maltophilia 1 2,8
Klebsiella pneumoniae + MSSA
Viêm phổi bệnh viện liên quan thở máy
(VPLQTM) có thể do 1 hoặc nhiều tác nhân
Trong đó do 1 tác nhân thường gặp nhất, chiếm
tỉ lệ 2/3 bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4: Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện không liên
quan thở máy (n=16)
Tác nhân n %
Pseudomonas aeruginosae
Tác nhân n %
Stenotrophomonas maltophilia + Proteus spp 1 6,2
Acinetobacter baumannii + Stenotrophomonas maltophilia + Haemophilus parainfluenza 1 6,2
Không rõ tác nhân 4 25 Trong đó, có 2 ca vừa bị VPLQTM và viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy (VPKLQTM) Trong đó có 1 ca nhập khoa vì uốn ván và 1 ca viêm phổi
Bảng 5: Phân bố tác nhân cấy máu dương tính
(n=17)
Tác nhân n %
Staphylococcus aureus coagulase negative 2 11,8 Trong 17 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết cấy máu dương, các tác nhân tụ cầu, trực trùng Gram âm chiếm đa số Trong đó có 2/17 bệnh nhân ngoại nhiễm
Bảng 6: Phân bố tác nhân nhiễm trùng tiểu bệnh viện
(n=39)
Tác nhân n %
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis +Acinetobacter baumannii 1 2,6
Escherichia coli +Acinetobacter baumannii 1 2,6 Enterococcus spp + Acinetobacter baumannii 1 2,6
Một bệnh nhân nhiễm trùng tiểu bệnh viện
có thể do một hoặc nhiều tác nhân Trong đó 1
Trang 5tác nhân chiếm ưu thế với 66,7% bệnh nhân
Trong đó, Escherichia coli chiếm 25,6%, cao hơn
các vi trùng khác
Độ nặng của NTBV
Thời gian nằm khoa hồi sức tích cực trung
bình 25,32 ± 13,77 ngày; thời gian nằm viện trung
bình 37 ± 16,12 ngày
Bảng 7: Tình trạng xuất viện (n=85)
Đặc điểm n %
Đa số bệnh nhân xuất viện chiếm gần 3/4
tổng số bệnh nhân Tỉ lệ tử vong chiếm 15,3%
Mối liên quan giữa nhiễm trùng bệnh viện với
độ nặng của bệnh
Biểu đồ 2: Phân bố số ngày nằm ICU, số ngày nằm
viện với số lần NTBV
Bệnh nhân có số lần NTBV càng nhiều thì
thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực và nằm
viện càng kéo dài, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p lần lượt 0,000 và 0,002
Bảng 8: Mối liên quan giữa số lần NTBVvà độ nặng
của bệnh (n=85)
Đặc điểm Độ nặng của bệnh p
Sống Tử vong
NTBV 1 lần 56 (87,5%) 8 (12,5%)
0,044 NTBV 2 lần 16 (80%) 4 (20%)
NTBV 4 lần 0 (0%) 1 (100%)
Bệnh nhân NTBV càng nhiều thì tỉ lệ tử vong càng cao, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,044
BÀN LUẬN
Trong khoảng thời gian nghiên cứu, tỉ lệ NTBV của khoa CC HSTC CD9NL 10,1% (85/838) bệnh nhân Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Đoàn Xuân Quảng và cộng sự thực hiện ở Bệnh viện Thống Nhất năm 2013: 7,78%(9) Sự khác biệt này, do nghiên cứu chúng tôi thực hiện tại khoa hồi sức, còn của tác giả thực hiện trên toàn bệnh viện Trong 85 bệnh nhân NTBV, hơn 2/3 là nam giới Tuổi trung vị (IQR) 50 (33-67) Tỉ
lệ gầy và dư cân, béo phì chiếm tỉ lệ tương tự nhau Thể trạng trung bình chiếm phân nữa trong dân số nghiên cứu
Do đặc thù của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới là bệnh viện tập trung tất cả các bệnh nhân uốn ván của toàn miền Nam nên ngay từ lúc nhập viện, tất cả bệnh nhân uốn ván đều nhập khoa
CC HSTC CĐNL Do đặc điểm này nên sự phân
bố bệnh nhân ở đây rất khác so với các khoa cấp cứu của các bệnh viện khác Trong 85 bệnh nhân NTBV, uốn ván chiếm 76,5% (65/85) bệnh nhân Sau đó đến các bệnh như sốt xuất huyết Dengue, nhiễm trùng huyết, viêm phổi… chiếm tỉ lệ thấp Một bệnh nhân có thể có một bệnh hoặc hai bệnh cùng lúc Có 2 bệnh nhân vừa uốn ván vừa nhiễm trùng huyết, 1 bệnh nhân vừa uốn ván vừa nhiễm trùng tiểu, 1 bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốt xuất huyết Dengue Với đặc thù phân bố bệnh như vậy, nên có thể thấy phân bố điểm APACHE II lúc nhập viện tại khoa thấp hơn các khoa cấp cứu hồi sức tích cực tại các bệnh viện khác Với điểm APACHE II lúc nhập viện trung vị 8 (4-11), đa số bệnh nhân nằm trong khoảng điểm từ 5-14
Một bệnh nhân có thể bị một lần nhiều nhiều lần NTBV, NTBV một lần chiếm tỉ lệ cao nhất 75,3%, hai lần chiếm tỉ lệ thấp hơn 23,5% Đặc biệt có 1 bệnh nhân bị NTBV đến bốn lần Bệnh nhân này nhập viện vì uốn ván Trong quá trình điều trị phải mở khí quản thở máy, sau đó bị
Trang 6VPLQTM 2 lần do Klebsiella pneumoniae và
MRSA; 2 lần nhiễm trùng tiểu bệnh viện, trong
đó lần đầu không cấy ra tác nhân, lần 2 là do
Enterococcus faecalis Sau 79 ngày nằm tại khoa,
bệnh nhân tử vong
Qua bảng 2, chúng tôi nhận thấy viêm
phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ khá cao 51,8% so
với những nhiễm trùng khác Điều này tương
tự các nghiên cứu khác(9,5) Trong đó, tỉ lệ
VPLQTM cao hơn VPKLQTM Điều này có thể
giải thích do tỉ lệ hỗ trợ hô hấp xâm lấn trong
nghiên cứu của chúng tôi khá cao 83,5%
(71/85) bệnh nhân Trong đó có 60 bệnh nhân
mở khí quản, 17 bệnh nhân đặt nội khí quản (6
bệnh nhân mở khí quản lúc sau) Tỉ lệ mở khí
quản tại khoa cao hơn đặt nội khí quản rất
nhiều Điều này có thể giải thích do mở khí
quản là phương pháp hỗ trợ hô hấp chủ yếu ở
bệnh nhân uốn ván Thời gian thở máy cũng
kéo dài, trung bình 18,26 ± 10,89 ngày do để
kiểm soát tình trạng co thắt ở các bệnh nhân
uốn ván nặng chúng tôi cần phải sử dụng liều
cao và kéo dài các thuốc an thần và thuốc ức
chế thần kinh – cơ
Trong 33 bệnh nhân VPLQTM có 3 bệnh
nhân bị nhiễm trùng 2 lần, cấy ra các tác nhân
khác nhau VPLQTM do một tác nhân chiếm tỉ lệ
cao 66,7% Trong đó, đa số trường hợp do
Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae
Đây cũng là hai tác nhân thường gặp nhất trong
nghiên cứu của Huỳnh Văn Ân tại khoa HSTC
CĐ bệnh viện Nhân dân Gia Định(5) Trong 9
trường hợp nhiễm A baumannii thì 4/9 bệnh
nhân là tác nhân đa kháng thuốc Điều này cho
thấy tỉ lệ kháng thuốc của vi trùng này rất cao Tỉ
lệ VPLQTM trên bệnh nhân can thiệp hỗ trợ hô
hấp 46,5% (33/71) bệnh nhân
Trong 13 bệnh nhân VPKLQTM, có 3 bệnh bị
NTBV 2 lần Ở nhóm bệnh nhân này, Klebsiella
pneumoniae chiếm tỉ lệ cao hơn các tác nhân khác
Trong 17 bệnh nhân nhiễm trùng huyết cấy máu
dương, có 3/17 bệnh nhân cấy máu và cấy đàm
cùng ra 1 tác nhân trong cùng một thời điểm
2/17 Bệnh nhân cấy máu ngoại nhiễm Tỉ lệ
nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus
chiếm tỉ lệ 23,5% Trong 38 bệnh nhân nhiễm trùng tiểu bệnh viện, có 1 bệnh nhân nhiễm trùng tiểu hai lần, với lần đầu cấy không ra tác
nhân, lần 2 do Enterococcus faecalis 1 Bệnh nhân nhiễm trùng tiểu do Acinetobacter baumannii ban
đầu cấy ra đa nhạy nhưng sau khi điều trị, tình trạng nhiễm trùng tiểu kéo dài và về sau cấy ra
Acinetobacter baumannii đa kháng
Thời gian những bệnh nhân bị NTBV điều trị tại khoa trung bình 25,32 ± 13,77 ngày; thời gian nằm viện trung bình 37 ± 16,12 ngày Tỉ lệ tử vong (do nhiều nguyên nhân khác nhau) ở bệnh nhân bị NTBV chiếm 15,3% Qua biểu đồ 2, chúng tôi nhận thấy số lần NTBV có liên quan với thời gian nằm tại khoa và nằm viện Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Điều này cũng dễ dàng giải thích, tình trạng bênh càng nặng, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực càng lâu thì càng tăng nguy cơ NTBV Mặt khác, nhiễm trùng bệnh viện nhiều lần cũng góp phần tăng nguy cơ tử vong
Từ đó, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân nặng có nhu cầu điều trị tại khoa Hồi sức tích cực lâu sẽ bị tác động của NTBV làm kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ tử vong Do đó, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cần được tăng cường để rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng điều trị
KẾT LUẬN
Trong khoảng thời gian nghiên cứu, tỉ lệ NTBV tại khoa CC HSTC CĐNL - Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới là 10,1% Một bệnh nhân có thể
có một hoặc nhiều lần bị NTBV VPLQTM chiếm
tỉ lệ cao trong các loại NTBV Số lần NTBV có liên quan với thời gian điều trị tại khoa hồi sức
và tỉ lệ tử vong Từ đó, chúng tôi đề nghị cần quan tâm và đẩy mạnh các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện nhằm giảm gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allegranzi B (2011), “Report on the burden of endemic health
care-associated infection worldwide”, WHO: Geneve
2 Danasekaran R, Mani G, Annadurai K (2017), "Prevention of
healthcare-associated infections: protecting patients, saving
lives" 1 (1), pp 2
3 Đoàn Xuân Quảng, Trần Thị Thanh Tâm, Trần Hải Âu
(2014), "Khảo sát cắt ngang tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện
tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2013" Tạp chí Y học TP Hồ
Chí Minh, 18 (3), pp 98-102
4 Huỳnh Văn Ân (2012), "Viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi
sức tích cực - chống độc (ICU)" Tạp chí Y học TP Hồ Chí
Minh, 16 (4)
5 Phạm Lê Tuấn, Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư (2007),
"Điều tra tình hình nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh
viện thuộc sở Y tế thành phố Hà Nội" Tạp chí Y học thực hành,
(564), pp 85-87
6 Vincent J, et al (2009), "International study of the prevalence
and outcomes of infection in intensive care units" JAMA, 302
(21), pp 2323-2329
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017