Sán máng là một bệnh lý lây truyền qua môi trường nước nhiễm bệnh. Nó là loài đặc hữu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới chủ yếu là châu Phi và khu vực phía đông Địa Trung Hải.Kết quả giải phẫu bệnh xác định hình ảnh của sán máng (S. Haematobium) ở thành bàng quang đây là bệnh khá hiếm ở miền Bắc của Việt Nam. Ý nghĩa dịch tễ học và lâm sàng của hS. aematobium được thảo luận.
Trang 1NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP NHIỄM SÁN MÁNG (SCHISTOSOMIASIS)
Ở THÀNH BÀNG QUANG VỚI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
CỦA U BÀNG QUANG: LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC, DỊCH TỄ HỌC
Hồ Đức Thưởng*, Phạm Kim Bình*, Nguyễn Sỹ Lánh*, Trần Trung Toàn**, Ngô Đậu Quyền***
TÓM TẮT
Sán máng là một bệnh lý lây truyền qua môi trường nước nhiễm bệnh Nó là loài đặc hữu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới chủ yếu là châu Phi và khu vực phía đông Địa Trung Hải Chúng tôi báo cáo 2 ca bệnh nam giới 55 tuổi và 42 tuổi, vào viện vì tiểu máu cuối bãi và có biểu hiện dày thành bàng quang trên chẩn đoán hình ảnh Cả hai trường hợp đều được chẩn đoán là u bàng quang và được cắt u qua nội soi Kết quả giải phẫu bệnh xác định hình ảnh của sán máng (S Haematobium) ở thành bàng quang đây là bệnh khá hiếm ở miền Bắc của Việt Nam Ý nghĩa dịch tễ học và lâm sàng của S haematobium được thảo luận
Từ khóa: Sán máng, u bàng quang
ABSTRACT
TWO CASES SCHISTOSOMIASIS IN THE BLADDER WITH CLINICAL FEATURE OF THE
BLADDER TUMOR: CLINICAL, HISTOPATHOLOGY, EPIDEMIOLOGY
Ho Duc Thuong, Pham Kim Binh, Nguyen Sy Lanh, Tran Trung Toan, Ngo Dau Quyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 241 - 248
Schistosomiasis was a disease transmitted by infected water It was endemic in the tropics and subtropics mainly African and eastern areas of the Mediterranean We report 2 cases of men 55 and 42 years old, was hospitalized for hematuria at the end and have expression in bladder wall thickness on diagnostic imaging Both cases were being diagnosed with bladder tumors and then underwent tumor resection by endoscopy Result pathologist determined that disease schistosomiasis (S haematobium) in the bladder This was quite a rare disease
in the north of Vietnam The epidemiology of the disease and the clinical picture of the disease caused by S haematobium was discussed
Key words: Schistosomiasis, bladder tumor
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sán máng là một bệnh kí sinh trùng
nguyên nhân do sán loại Schistosoma Đứng sau
bệnh sốt rét và giun sán đường tiêu hóa thì sán
máng là bệnh lý nhiệt đới nguy hiểm thứ 3 trên
thế giới và là nguyên nhân tử vong chủ yếu ở các
nước đang phát triển tại châu Phi, Nam Mỹ,
vùng Caribbean, Trung Đông và châu Á(6) Có ít
nhất 261 triệu người cần điều trị dự phòng trong
năm 2013 Điều trị dự phòng phải được lặp lại
trong một vài năm sẽ giảm tỷ lệ mắc và phòng
ngừa được bệnh Việc lây truyền bệnh sán máng
đã được báo cáo ở 78 quốc gia(6)
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn
Đề và CS (năm 2000) tại sông Srepok (Đăk Lăk)
và nhánh sông Đà (Sơn La) thì một số loài ốc là trung gian truyền bệnh sán máng được phát
hiện gồm: loài Oncomelania sp là vật chủ trung
gian của S japonicum ở Trung Quốc,
loài Maningilla sp và Neotricula aperta là vật chủ trung gian của S.mekongi ở Campuchia và Lào
Tuy nhiên chưa phát hiện được bệnh sán máng trên người ở các điểm điều tra(4)
* Khoa giải phẫu bệnh –BV Hữu nghị Việt Đức ** Khoa Giải phẫu bệnh trường ĐH Y Hà Nội
*** Ngoại khoa tiết niệu trường ĐHY Hà Nội
Trang 2bệnh sau mổ là tổn thương do nhiễm ký sinh
trùng và xét nghiệm huyết thanh cho thấy hiệu
giá kháng thể cao (dương tính) với sán máng và
không có hình ảnh ung thư Cả 2 bệnh nhân này
đều có một số đặc điểm khá giống nhau về lâm
sàng, mô bệnh học và dịch tễ học Vì vậy chúng
tôi viết bài này nhằm mục tiêu: Mô tả một số đặc
điểm lâm sàng, mô bệnh học và dịch tễ của bệnh sán
máng biểu hiện ở bàng quang
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Hai bệnh nhân đến khám và điều trị ở bệnh
viện Việt Đức, được chẩn đoán lâm sàng là u
bàng quang, phẫu thuật nội soi cắt tổn thương,
làm giải phẫu bệnh thấy tổn thương do ký sinh
trùng và xét nghiệm huyết thanh dương tính với
sán máng
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu ca bệnh
Quy trình nghiên cứu
Sau khi có kết quả mô bệnh học từ bệnh
phẩm cắt tổn thương qua nội soi, với hình ảnh
do ký sinh trùng gây nên nghĩ đến nhiễm sán
máng, chúng tôi cho bệnh nhân đi làm xét
nghiệm huyết thanh xác định sán máng ở bộ
môn ký sinh trùng trường Đại học y Hà Nội
Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân kết hợp với mời bệnh nhân đến
khám lại để khai thác thêm các thông tin về
tiền sử, bệnh sử, để đưa ra các chỉ tiêu nghiên
cứu như: tuổi, giới, các triệu chứng lâm sàng –
với lý do: Tiểu máu
Tiến sử, bệnh sử: Bệnh nhân từng làm việc ở Châu Phi 5 năm, vừa về nước, không đau bụng, không sốt, gần đây xuất hiện đái máu cuối bãi nên đi khám bệnh
Trường hợp 2 (TH2):
Bệnh nhân nam 42t, vào viện ngày 29/5/2015 với lý do: Tiểu máu
Bệnh sử: Bệnh diễn biến 1 năm nay, từ khi bệnh nhân còn làm việc tại Ăng-gô-la (bệnh nhân làm việc ở Ăng-gô-la trong 5 năm từ
2009 đến 2014), bệnh nhân phát hiện tiểu máu, tiểu máu cuối bãi, đã điều trị nội khoa nhưng không khỏi
Các xét nghiệm
Cả hai trường hợp đều không có bất thường
về xét nghiệm máu cơ bản
Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: tìm thấy hồng cầu (++)
Siêu âm và Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đều
có hình ảnh dày thành bàng quang từ 13 đến 21
mm, trên diện rộng từ 40mm đến 88mm, có vùng vôi hóa nhỏ, nghĩ đến tổn thương u bàng quang thể thâm nhiễm, nước tiểu trong lòng bàng quang đồng nhất, không có sỏi (Hình 1)
Chẩn đoán và xử trí
Cả hai trường hợp đều được chẩn đoán trước mổ là u bàng quang, được phẫu thuật nội soi lấy u Trong quá trình mổ bác sỹ phẫu thuật nhận thấy tổ chức u ở thành bàng quang dạng thâm nhiễm, mật độ khá chắc, không sùi
Trang 3Hình 1: Chụp CLVT: TH1 Hình 2: Chụp CLVT: TH2
Giải phẫu bệnh
Đại thể
Bệnh phẩm là các mảnh kích thước nhỏ từ
0,4 đến 0,8cm, màu xám hồng, mật độ dai
Vi thể
Cả hai bệnh nhân đều có hình ảnh tổn
thương mô bệnh học khá giống nhau Nổi bật là
tổn thương viêm loét niêm mạc bàng quang
Trong mô đệm của niêm mạc có hình ảnh của
trứng sán máng, đặc biệt TH1 còn có hình ảnh
của con sán Xung quanh các ổ trứng sán máng
là các ổ tổn thương viêm dạng u hạt điển hình
do ký sinh trùng gây nên với phản ứng của nhiều tế bào bán liên và tế bào khổng lồ di vật nhiều nhân, một số tế bào khổng lồ chứa trứng sán trong bào tương Xen kẽ có xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân ái toan, lymphô bào, tương bào, đôi khi có nang lymphô… Biểu mô đường niệu của niêm mạc bàng quang loét từng vùng, vùng còn lại quá sản nhẹ tái tạo và rõ cực tính, không thấy hình ảnh dị sản biểu mô vẩy, loạn sản hoặc ác tính
Hình 3: TH1: Hình ảnh sán máng và trứng sán xâm nhập thành bàng quang, xung quanh là phản ứng
viêm hạt, HE X 50
Trang 4Hình 4: TH2: Thành bàng quang xâm nhập bởi trứng sán máng, xung quanh là nhiều ổ viêm hạt, HE X 50
Hình 5: TH2 : Trứng sán máng, xung quanh là nhiều bạch cầu ái toan, HE X 400
Trang 5Hình 6: TH1: Hình ảnh trứng sán, xung quanh là phản ứng tế bào khổng lồ dị vật HE X 400
Hình 7: TH1: Biểu mô chuyển tiếp của bàng quang trong giới hạn bình thường, không có dị sản vẩy, không
ác tính, HE X 100
Trang 6Về lâm sàng
Bệnh sán máng là một bệnh lý hiếm gặp và
là một vấn đề sức khỏe quan trọng ở các nước
nhiệt đới Có 10 loài của sán máng có thể tác
động đến con người, nhưng gây bệnh ở đường
tiết niệu thường do loài Schistosoma
haematobium(3) Hay gặp ở những bệnh nhân trẻ
(tuổi trung bình 46,7), nam giới nhiều hơn nữ(1)
Hai trường hợp gặp tại bệnh viện Việt Đức ở lứa
tuổi trung niên khá phù hợp với độ tuổi trung
bình là 48,5 và đều là bệnh nhân nam giới
Lây nhiễm sán máng vào cơ thể bệnh nhân
thông qua nguồn nước bị nhiễm sán tiếp xúc
với da bệnh nhân Biểu hiện lâm sàng phụ
thuộc vào vị trí trứng sán lắng đọng, phản ứng
viêm và các biến đổi mô bệnh học Khi bị
nhiễm bệnh ở đường tiết niệu thì các triệu
chứng có thể thay đổi từ nhẹ như tiểu máu,
tiểu buốt, tiểu dắt, sẹo, dị dạng niệu quản và
bàng quang, nhiễm khuẩn mãn tính có thể gây
suy giảm chức năng thận Bàng quang là vị trí
hay bị tác động nhất của đường tiết niệu(2) Cả
hai trường hợp của chúng tôi đều có triệu
chứng tiểu máu cuối bãi, chính là lý do khiến
bệnh nhân đến viện Đây cũng chính là triệu
chứng thường gặp của ung thư bàng quang
Chẩn đoán hình ảnh cũng có thể hữu ích
trong một số trường hợp, có thể là nốt, khối hoặc
vùng dầy ở thành bàng quang Tuy nhiên rất dễ
chẩn đoán nhầm là u bàng quang(2,5) Hai trường
hợp chúng tôi gặp đều có hình ảnh dày thành
nước tiểu khi ở giai đoạn nhiễm kí sinh trùng mạn tính(5)
Các phương pháp miễn dịch như ELISA và RIA nhạy nhưng không đặc hiệu và có thể xác định ở giai đoạn sớm của bệnh khi có nghi ngờ nhiều
Về mô bệnh học
Có nhiều xét nghiệm để chẩn đoán bệnh sán máng, tuy nhiên chẩn đoán cuối cùng phải dựa trên sự xuất hiện của phản ứng viêm dạng u hạt
và xâm nhập của trứng sán ở lớp dưới niêm mạc bàng quang trên các mảnh sinh thiết(2)
Bệnh sán máng là kết quả của phản ứng
miễn dịch của cơ thể với trứng của Schistosoma
trong mô Kháng nguyên giải phóng từ trứng kích thích phản ứng miễn dịch tạo tổn thương viêm dạng u hạt (Granuloma) bao gồm các tế bào T, đại thực bào và các bạch cầu ưa eosin, tạo
ra các hình ảnh bệnh lý của nhiễm sán Các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào số lượng và vị trí của trứng ở trong mô cơ thể
Hai trường hợp ở bệnh viện Việt Đức đều được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh và có hình ảnh điển hình của nhiễm sán máng với
sự hiện diện của trứng sán, tổ chức xung quanh phản ứng viêm dạng u hạt với nhiều bạch cầu ái toan, tế bào khổng lồ dị vật Một trường hợp chúng tôi còn thấy hình ảnh của kí sinh trùng sán máng
Theo nhiều nghiên cứu, khi nhiễm sán máng
ở bàng quang sẽ gây nên tổn thương viêm loét mạn tính ở niêm mạc Quá trình viêm kéo dài sẽ
Trang 7dẫn tới sự biến đổi niêm mạc bàng quang từ biểu
mô chuyển tiếp đường tiết niệu thành biểu mô
vẩy (dị sản vẩy), rồi phát triển thành ung thư
biểu mô vẩy của bàng quang(2) Tuy nhiên cả hai
trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều
được phát hiện bệnh có tổn thương viêm loét
niêm mạc loang lổ nhưng chưa có hình ảnh dị
sản vẩy, loạn sản và ung thư Bệnh sán máng có
thế điều trị bằng Praziquantel với liều lượng
40-60 mg/kg Nếu không được phát hiện và điều trị
sớm thì có thể gặp một trong những biến chứng
quan trọng khi nhiễm bệnh mạn tính là ung thư
bàng quang Ung thư biểu mô vảy là típ mô
bệnh học phổ biến nhất, do phát triển từ biểu mô
bề mặt vùng bờ các ổ loét bị dị sản vảy, loạn sản
do tác động mạn tính gây nên Ít phổ biến hơn là
ung thư biểu mô chuyển tiếp(2) Do vậy việc phát
hiện sớm và điều trị kịp thời có ý nghĩa vô cùng
quan trọng
Về đặc điểm dịch tễ học và ký sinh trùng
Việt Nam không phải là nước có dịch tễ lưu
hành của S haematobium(6) Do vậy khi bệnh nhân
có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ của nhiễm sán
máng, cần phải khai thác kĩ tiền sử xem bệnh
nhân có đi du lịch hoặc sinh sống ở các nước có
sán máng lưu hành Cả hai trường hợp bệnh của chúng tôi đều đã có thời gian sinh sống và làm việc ở Miền Trung của Châu Phi, phù hợp với
đặc điểm dịch tễ của loài S haematobium(4)
Các loại sán máng
Sán máng là một loại sán dẹt, có con đực và con cái riêng biệt, sống chủ yếu trong hệ tuần hoàn và hút máu; tùy theo từng loại ký sinh ở các hệ tĩnh mạch của các các cơ quan khác nhau
Có 5 loài sán máng chủ yếu gây bệnh ở người:
- Schistosoma hamatobium (S hamatobium) phát
hiện năm 1851, chủ yếu ở Châu Phi, vùng Trung Đông và gần đây báo cáo ở Ấn Độ (vùng Ratnagiri)
- Schistosoma mansoni (S.mansoni) phát hiện
năm 1902, chủ yếu ở Châu Phi, Nam Mỹ
- Schistosoma japonicum (S.japonicum) phát
hiện năm 1903, chủ yếu ở Đông Á, Trung Quốc, Philippine, Nhật Bản
- Schistosoma intercalatum phát hiện năm
1934, chủ yếu ở Châu Phi
- Schistosoma mekongi phát hiện năm 1978,
chủ yếu ở Lào, Campuchia(4)
Chu kỳ của sán máng
Hình 9: Chu kỳ sán máng (6)
Trang 8theo nước tiểu hoặc phân Trứng có một nắp đậy
và một cựa Những trứng sán máng sau khi
được bài tiết ra ngoài cơ thể người bị nhiễm, có
thể tồn tại lâu tới 15 năm; nhưng sau khi rơi vào
môi trường nước, thì trứng nở thành trùng lông
Trùng lông xâm nhập vào trong các nhuyễn thể
(ốc) sẽ phát triển thành trùng đuôi dài chẽ đôi,
ấu trùng này rời bỏ túc chủ nhuyễn thể và bơi
vào trong nước (ở đây chúng có thể tồn tại trong
vòng 24 giờ), khi đó nếu tiếp xúc với da người,
thì chúng sẽ chui qua da để gây nhiễm bệnh(4,6)
KẾT LUẬN
Nhiễm sán máng ở bàng quang là một bệnh
lý hiếm gặp ở Việt Nam vì loài gây bệnh chủ yếu
là S hematobium (lưu hành chủ yếu ở Châu Phi
và Nam Mỹ) Hai trường hợp trong nghiên cứu
của chúng tôi có đặc điểm dịch tễ từng sống và
làm việc ở Châu Phi Cả hai đều có biểu hiện đái
Health, 13: 713-721
Carrión López P, Segura Martín M, Salinas Sánchez AS, Virseda Rodríguez JA (2006) Vesical schistosomiasis, case report and Spanish literature review Actas Urol Esp 2,
30:714-719
obstruction: a case history and perspective Clin Med Res, 2:216-227
http://www.impe-qn.org.vn/impe qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=1068&ID=2246
pathology of schistosomiasis J Natl Med Assoc, 99:570-574
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs115/en/
Ngày nhận bài báo: 02/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015