Bài viết đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH:
KINH NGHIỆM CỦA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Phạm Trung Vỹ*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện*, Phạm Anh Vũ*, Phan Hải Thanh*, Nguyễn Thanh
Xuân*, Trần Nghiêm Trung*, Văn Tiến Nhân*, Phạm Minh Đức*,
Phạm Xuân Đông*, Mai Trung Hiếu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một
thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em
Phương pháp nghiên cứu: Gồm 17 bệnh nhân (10 nam,7 nữ) phình đại tràng bẩm sinh với đoạn vô hạch ở
phần xa của đại tràng (ĐT) được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn từ 1/2012 đến 6/2017 Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi và tái khám nong hậu môn sau mổ
Kết quả: Tuổi trung bình 6,7 ± 1,3 tháng (2 - 65), tỷ lệ nam/nữ 1,4/1, 100% chụp đại tràng cản quang trước
mổ với vị trí vô hạch cao Vị trí vô hạch trong mổ: chỗ nối sigma-trực tràng 5,9%, đại tràng sigma 29,4%, chỗ nối đại tràng xuống-sigma 17,6%, đại tràng xuống 41,2%, góc lách 5,9%, không gặp vô hạch toàn bộ đại tràng Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ trung bình 23,2 ± 4,3 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 3,2 ngày (4 - 9) Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng ghi nhận 17,6%
viêm ruột, điều trị nội khoa thành công, hẹp miệng nối nong được 11,8% và không gặp các biến chứng khác
Kết luận: Phẫu thuật nội soi kèm phẫu tích qua đường hậu môn điều trị phình đại tràng bẩm sinh là an toàn
và hiệu quả, giải quyết được mọi thể vô hạch cao và có thể thay thế cho kỹ thuật mở bụng để hỗ trợ
Từ khóa: Phình đại tràng bẩm sinh, phẫu tích qua đường hậu môn
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE: EXPERIENCES OF HUE CENTRAL
HOSPITAL
Pham Trung Vy, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien, Pham Anh Vu, Phan Hai Thanh, Nguyen Thanh
Xuan, Tran Nghiem Trung, Van Tien Nhan, Pham Minh Duc, Pham Xuan Dong, Mai Trung Hieu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 68 – 73
Objectives: To evaluate the results of laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage
endorectal pull-through, the treatment of Hirschsprung’s disease (HD) in children
Methods: Including 17 patients of HD (10 males, 7 females) with distal colon aganglionosis were considered
candidates for laparoscopic techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through from 1/2012 to 6/2017 Prospective studies with follow-up and re-examination of postoperative anal dilatation
Results: Average age 6.7 ± 1.3 months (2 - 65), male/female 1.4/1, 100% preoperative barium enema with
long aganglionic segment Intraoperative aganglionic location: sigmoid-rectum joint 5.9%, sigmoid colon 29.4%, descending-sigmoid colon joint 17.6%, descending colon 41.2%, splenic flexure 5.9%, without total aganglionic colon Average length of aganglionic segment 23.2 ± 4.3 cm, the average length of the surgical procedure was 162.2 ± 15.5 minutes, the length of hospital stays of 5.8 ± 3.2 days (4 - 9) Follow-up time of 37.3 ± 2.6 months with 17.6% enteritis, successful medical treatment, 11.8% anastigmatic stenosis of successful dilatation, without
*Bệnh viện Trung Ương Huế
Trang 2other complications, all children have been well now
Conclusions: Laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through, the
treatment of Hirschsprung’s disease is safe and effective, can solve all very high and can be alternative for assisted laparotomy
Keywords: Hirschsprung’s disease, transanal one-stage endorectal pull-through
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung) là
một bệnh khá phổ biến ở trẻ em được
Hirschsprung báo cáo đầu tiên tại hội nghị nhi
khoa Berlin năm 1886 Bệnh có thể có biểu hiện
lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh
tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không
can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp và
mạn tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn với bệnh cảnh
táo bón và tiêu chảy kéo dài đưa đến tình trạng
suy dinh dưỡng, chướng bụng, chậm phát triển
về thể chất cũng như tinh thần(9,6)
Phẫu thuật qua đường trực tràng (phẫu
thuật Soave hoặc endorectal pull-through) điều
trị bệnh lý này lần đầu tiên được Franco Soave
giới thiệu tại học viện Gaslini năm 1955 tuy
nhiên phải đến năm 1980 ca phẫu thuật thành
công lần đầu tiên mới được báo cáo(8)
Năm 1998, Georgeson báo cáo đầu tiên kết
quả phẫu thuật nội soi 80 bệnh nhân phình đại
tràng bẩm sinh tại 6 trung tâm trong vòng 5 năm
với kết quả đáng khích lệ(3,6)
Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật
qua đường trực tràng (Soave) điều trị phình đại
tràng bẩm sinh đã được thực hiện từ năm 2002(8)
Tuy nhiên trong trường hợp đoạn vô hạch nằm
cao, phẫu thuật phải kèm theo mở bụng phối
hợp hạ đại tràng cùng với những bất lợi của việc
làm này sau mổ cũng như kết quả lâu dài
Xuất phát từ thực tế ứng dụng phẫu thuật
nội soi điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh,
chúng tôi báo cáo đề tài này nhằm đánh giá kết
quả ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp
kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu
môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh
ở trẻ em
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 17 bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh: Triệu chứng lâm sàng điển hình: táo bón trường diễn, đòi hỏi phải bơm hậu môn để đi cầu Kết quả chụp đại tràng cản quang có một đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp và đoạn đại tràng giãn ngay trên đoạn chuyển tiếp Vị trí đoạn vô hạch ở phần xa của đại tràng (góc lách, đại tràng xuống và đoạn đầu sigma) Chẩn đoán được khẳng định lại bằng sinh thiết tức thì trong mổ
và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu môn theo kỹ thuật của Georgeson KE(3) từ 1/2012 đến 6/2017 Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi, tái khám và nong hậu môn sau mổ
Chuẩn bị trước mổ
Thụt tháo đại tràng bằng nước muối sinh lý hằng ngày trước mổ
Kháng sinh Cephalosporin thế hệ ba, tiêm tĩnh mạch
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế sản khoa
Đặt xông tiểu để làm xẹp bàng quang trong
mổ và rút ngay sau mổ
Kỹ thuật phẫu thuật
Thì bụng (phẫu thuật nội soi) (3) (Hình 1)
Đặt 4 trocar: một trocar 5 hoặc 10 mm dưới rốn, một trocar 5 mm ở hố chậu trái, trocar 5mm
Trang 3Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực 8 – 10
mmHg
Sau khi đặt các trocar, vùng chuyển tiếp đại
tràng cũng như vùng giãn trên đoạn chuyển tiếp
sẽ được đánh giá cẩn thận để quyết định vị trí
đại tràng cần phẫu tích, di động và sẽ cắt bỏ
Giải phóng đại tràng sigma và phẫu tích
trực tràng xuống tiểu khung dưới nếp phúc
mạc phía trước 2 – 3 cm và phía sau ngang
mức xương cụt Chú ý phẫu tích sát thành trực
tràng để tránh làm tổn thương các nhánh thần
kinh niệu – sinh dục
Các nhánh động mạch sigma được clip và cắt
gần sát thành đại tràng
Thông thường, mạc treo đại tràng được giải
phóng ngang mức động mạch mạc treo tràng
dưới Tuy nhiên, nếu đoạn vô hạch nằm cao trên
đại tràng sigma thì việc phẫu tích và di động đại
tràng góc lách là kỹ thuật bắt buộc Việc phẫu
tích và di động đại tràng xuống, đại tràng góc
lách và thậm chí đại tràng ngang nhằm 2 mục
đích: vừa giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng
vô hạch hoặc giãn mất trương lực do ứ đọng lâu
ngày và vừa tránh được sự căng của miệng nối
đại tràng - ống hậu môn(3)
Thì hậu môn (3) (Hình 2)
Dùng van Lone Star để bộc lộ hậu môn Rạch đường vòng ống niêm mạc trên đường lược khoảng 0,5-1 cm
Phẫu tích ống niêm mạc lên cao 5-6 cm, mở lớp thanh cơ thành trước trực tràng theo chiều dọc Vào tiểu khung gặp đoạn trực tràng đã được phẫu tích bằng nội soi, giải phóng hoàn toàn trực tràng
Trực tràng, đại tràng sigma được kéo ra ngoài qua ống hậu môn Vị trí đại tràng dự định khâu nối được làm sinh thiết tức thì để khẳng định
Đoạn đại - trực tràng vô hạch và đoạn giãn được cắt bỏ Nối đại tràng bình thường với ống hậu môn trên đường lược 0,5-1 cm bằng các mũi khâu rời
Chăm sóc sau mổ
Cho trẻ uống nước, sữa hoặc bú mẹ sau khi có đại tiện sau mổ
Hướng dẫn nong hậu môn từ 2 tuần sau
mổ và 1 tháng tiếp theo
Khám kiểm tra sau mổ mỗi 3-6 tháng
Hình 1 Vị trí trocar và phẫu tích di động đại trực tràng (3)
Trang 4Hình 2 Kéo đại trực tràng ra ngoài, cắt và khâu nối qua ống hậu môn(3)
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung
Bảng 2 Kết quả phẫu thuật
Vị trí vô hạch trong mổ
phút) Tai biến, biến chứng
Bảng 3 Kết quả theo dõi và tái khám
Thời gian theo dõi trung bình
(tháng)
37,3 ± 2,6 (thấp nhất 5,cao
nhất 62) Viêm ruột, điều trị nội khoa
BÀN LUẬN
Qua 17 trường hợp được phẫu thuật nội soi một thì kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn trong hơn 5 năm, điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh tại bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm và nhấn mạnh 3 vấn đề cần bàn luận sau đây
Thứ nhất, độ tuổi nào thì phẫu thuật nội soi được chỉ định
Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đã được ứng dụng vào phẫu thuật nội soi nhi từ nhiều năm nay
Với sự tiến bộ của phương pháp chẩn đoán cũng như những phát triển về gây mê hồi sức, việc phẫu thuật sớm và một thì để điều trị bệnh Hirschsprung đã chứng tỏ nhiều ưu điểm, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật 3 thì như trước với những biến chứng về phẫu thuật, gây mê hồi sức cũng như chăm sóc hậu môn nhân tạo
Trang 5là 2 tháng, cao nhất là 65 tháng, nghiên cứu của
Jona JZ(4), tuổi trung bình là 7 tuần, thấp nhất 1
tuần và cao nhất 28 tuần
Việc tiến hành phẫu thuật nội soi cần có một
khoảng không gian thao tác (Surgical space) Vì
vậy trong trường hợp trẻ nhỏ, các quai ruột
chướng hơi và dịch vì ứ đọng sẽ khó có thể áp
dụng kỹ thuật này Tuy nhiên theo Georgeson và
cộng sự tuổi thấp nhất mà tác giả phẫu thuật nội
soi là 3 ngày tuổi (cao nhất là 96 tháng) điều này
có thể thấy việc sàng lọc chẩn đoán và theo dõi
trong thai kỳ đối với bệnh lý này cũng như các
tổn thương phối hợp đã được tiến hành một
cách có hệ thống Bên cạnh đó, sự ra đời các
dụng cụ và camera có đường kính nhỏ từ 2 – 5
mm cũng như sự phát triển của gây mê hồi sức
nhi đã giúp cho việc áp dụng kỹ thuật nội soi
cho trẻ sơ sinh ngày càng được rộng rãi (2)
Thứ hai, vì sao phải phẫu thuật nội soi mà
không ứng dụng kỹ thuật khác:
Về mặt kỹ thuật, đây là sự phối hợp của kỹ
thuật xâm nhập tối thiểu và phẫu tích truyền
thống qua đường hậu môn Mục đích của việc
ứng dụng phẫu thuật nội soi là để tránh phải
phẫu thuật mở bụng cùng với những ưu điểm
của việc tổn thương phúc mạc tối thiểu Việc
phẫu tích và di động đại tràng xuống, đại
tràng góc lách và thậm chí đại tràng ngang
hoặc toàn bộ đại tràng nhằm 2 mục đích: vừa
giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng vô
hạch hoặc mất trương lực do ứ đọng lâu ngày
và vừa tránh được sự căng của miệng nối đại
tràng - ống hậu môn(1,3)
Cùng một mục đích phẫu thuật là phải phẫu
tích và di động đoạn đại phía trên đoạn vô hạch
(đại tràng xuống, góc lách, đại tràng ngang) và
đoạn đại tràng giãn mất trương lực, tuy nhiên so
với đường mổ mở để phối hợp thì đây là kỹ
thuật gây tổn thương tối thiểu phúc mạc và khác
với các tác giả khác áp dụng phẫu thuật nội soi
cho mọi vị trí vô hạch đại trực tràng(1,2), chúng tôi
chỉ áp dụng kỹ thuật này cho những trường hợp
đoạn vô hạch nằm cao, còn những trường hợp
thấp thì phẫu thuật một thì qua đường hậu môn
là chọn lựa hàng đầu, điều này cũng phù hợp với quan điểm với một số tác giả(1,2)
Theo Georgeson KE và Cohen RD(3), việc phẫu tích các mạch máu và di động đoạn đại tràng sigma trực tràng qua phẫu thuật nội soi ổ bụng làm tăng sự di động của đại trực tràng và như vậy, việc phẫu tích cuối cùng qua đường hậu môn – trực tràng trỡ nên dễ dàng hơn Theo Nguyễn Thanh Liêm(5) PTNS cho phép nhìn thấy rõ ràng hơn các thành phần của tiểu khung, giảm thiểu gây sang chấn cho các cơ quan lân cận, tránh được tai biến xoắn đại tràng khi hạ xuống PTNS còn cho phép giải quyết mọi thể loại vô hạch cao
Thứ ba, kết quả và ưu điểm mang lại như thế nào
Qua nghiên cứu phẫu thuật nội soi và theo dõi đánh giá 17 trường hợp, chúng tôi ghi nhận
vị trí đoạn vô hạch trong mổ thường gặp nhất là đại tràng xuống 41,2%, đại tràng góc lách 5,9%
và chiều dài đoạn đại trực tràng cắt bỏ trung bình là 23,2 ± 4,3 cm Việc sinh thiết tức thì trong
mổ được tiến hành thường quy, vị trí đại tràng
dự định cắt nối được đánh giá trong thì phẫu thuật nội soi và việc sinh thiết được tiến hành qua đường hậu môn sau khi đại trực tràng được kéo ra ngoài
Thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút cao hơn so với nghiên cứu của Ahmad
M(1)và Georgeson KE(3), thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, nghiên cứu của Jona JZ(4)
thời gian phẫu thuật trung bình 140 phút
Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng, thấp nhất 5 tháng, cao nhất 62 tháng và ghi nhận viêm ruột, điều trị nội khoa thành công 17,6%, hẹp miệng nối nong được 11,8% Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm gặp dò miệng nối 1,3% và theo báo cáo của các tác giả hẹp miệng nối sau mổ là 5%(2)
KẾT LUẬN
Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật nội
Trang 6soi kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn điều
trị phình đại tràng bẩm sinh là an toàn và hiệu
quả, giải quyết được mọi thể vô hạch cao nên có
thể thay thế cho kỹ thuật mở bụng hỗ trợ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmad M, Sadat El (2009), Laparoscopic-Assisted Transanal
Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’s Disease: Experience
with 15 Cases, Annals of Pediatric Surgery, Vol 5, No 3, pp: 181-186
2 Aubdoollah TH, Li K, Zhang X, Li S, Yang L, Lei HJ, Dolo PR
(2015), Clinical outcomes and ergonomics analysis of three
laparoscopic techniques for Hirschsprung's disease, World J
Gastroenterol, Vol 21(29), pp: 8903-8911
3 Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A (1999), Primary
laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for
Hirschsprung’s disease: A new gold standard, Ann Surg,
Vol.229(5), pp: 678-682
4 Jona JZ (2005), Laparoscopic pull through for Hirschsprung’s
disease in infants, J Indian Assoc Pediatr Surg, Vol 10 (1), pp: 28 – 30
5 Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu, Trần Anh Quỳnh (2011), So
sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì
nội soi và đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng
bẩm sinh, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 3,
Chuyên Đề Ngoại Nhi, tr: 33 – 36
6 Thomson D, Allin B, Long AM, Bradnock T, Walker G (2015), Laparoscopic assistance for primary transanal pull-through in Hirschsprung’s disease: a systematic review and meta-analysis,
BMJ Open, doi: 10.1136/bmjopen-2014-006063
7 Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngọc Linh, Nguyễn Kinh Bang, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để, một
thì ở trẻ bệnh Hirschsprung dưới ba tháng tuổi, Y Học TP Hồ
Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của Số 1, tr: 1 – 4
8 Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung disease: experiences
with 51 newborn patients, Pediatr Surg Int, DOI
101007/s00383-010-2599-0
9 Vũ Tuấn Ngọc, Trương Nguyễn Uy Linh, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để ở trẻ bệnh Hirschsprung bằng
kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn, Y Học TP Hồ Chí Minh,
Tập 9, Phụ bản của Số 1, tr: 5-11
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018