Bài giảng Cập nhật điều trị nội khoa đau thần kinh tọa - PGS.TS.BS. Nguyễn Đình Khoa

Nội dung của bài giảng trình bày đau thần kinh tọa chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng; thăm dò cận lâm sàng; đau thần kinh tọa và nguyên nhân; đau liên quan đến bệnh lý khớp Facet; phân biệt đau thần kinh tọa; đau cơ xương khớp thường kết hợp nhiều cơ chế đau; điều trị đau thần kinh tọa.

P G S T S B S N G U Y Ễ N Đ Ì N H K H O A

Cập nhật Điều trị Nội khoa

Đau thần kinh tọa

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

Ca lâm sàng

 BN nữ 62 tuổi

 3 năm đau nhức vùng thắt lưng - hông

 4 tháng gần đây đau nhức lan sau ngoài đùi và cẳng bàn chân trái, cảm giác tê, châm chích và nóng rát sau ngoài cẳng bàn chân

 Đau tăng khi đi lại hoặc ngồi, đứng lâu; khó đi bộ xa

 Điều trị Đông Y + thuốc tây vài tháng, không bớt

 Thăm khám:

 Thể trạng Cushing nhẹ, teo nhẹ cơ đùi trái

 Hạn chế vận động CSTL

 Lasegue trái 60 độ, phản xạ gân gót trái giảm

 Đau lưng mạn, đau thần kinh tọa trái

2

Đau thắt lưng – Thần kinh tọa

 Đau thắt lưng: Đau, có thể kèm co

cứng, tăng trương lực cơ, vùng

lưng phía dưới bờ sườn và phía

trên các nếp lằn mông

 Kèm hoặc không kèm đau và/hoặc rối

loạn cảm giác ở chân

 Đau thần kinh tọa: Đau từ vùng

thắt lưng – hông lan xuống chân

(dọc theo vùng chi phối của rễ TK

tọa tương ứng)

4

giảm đau

Đau thần kinh tọa: Chẩn đoán chủ yếu

dựa vào lâm sàng

Đau TK toa: Đánh giá thần kinh

6

Thăm dò cận lâm sàng

 X quang

 Có thể bình thường, hoặc

thoái hóa cột sống-đĩa đệm,

thoái hóa khớp facet, tổn

Đau thần kinh tọa: Nguyên nhân

Đau liên quan đến bệnh lý khớp facet

13-Oct-18

Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR

Nat Rev Rheumatol 2013; 9(4): 216–224

9

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

Đau thần kinh tọa: Phân biệt

Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR 13-Oct-18

ĐÁNH GIÁ ĐAU TRONG ĐAU THẮT LƯNG – THẦN KINH TỌA

11

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

Xác định cường độ đau: Thang điểm VAS

International Association for the Study of Pain Faces Pain Scale – Revised Available at:

http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm Accessed: July 15, 2013;

Iverson RE et al Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.

12

Đau cơ xương khớp: Thường kết hợp

nhiều cơ chế đau

Các liệu pháp điều trị đau theo cơ chế gây đau trên từng bệnh nhân chuyên biệt sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn

Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường sẽ đáp ứng tốt hơn

với liệu pháp phối hợp (đa mô thức)

Otori S et al Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

Nhiều cơ chế đau cùng tồn tại (đau hỗn hợp)

Nhạy cảm hóa trung ương/

Đau do rối loạn chức năng

Bệnh nhân biểu hiện

kinh

và đau rễ thần kinh thắt lưng

Tổn thương

Hoạt hóa thụ cảm thể tại chỗ 2

Đau nhức mạn tính âm ỉ,

đau nhói vùng thắt lưng 1

Phóng điện lạc chỗ từ tổn thương ở rễ thần kinh2

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

Nhận diện đau thần kinh

Bỏng rát Kiến bò Kim châm Như điện giật Tê bì

Lưu ý các mô tả thông thường của bệnh nhân về đau

gợi ý đau thần kinh:

Baron R et al Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al CMAJ 2006; 175(3):265-75.

Nhận diện đau thần kinh: Thang điểm DN4

Cơn đau có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không ?

1 Bỏng rát

2 Buốt cóng

3 Như điện giất

Tại chỗ đau, quý vị có một hoặc nhiều các triệu chứng sau không?

4 Cảm giác rần rần như kiến bò

5 Cảm giác như kim châm

6 Tê

7 Ngứa

KHÁM: Chỗ đau khi khám có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không?

8 Giảm cảm giác ở vùng chạm vào

9 Giảm cảm giác ở vùng châm kim vào

KHÁM: Tại vùng đau, có phải cơn đau có thể xảy ra hoặc tăng lên khi:

10 Khi chà nhẹ?

TỔNG SỐ ĐIỂM ……./10

16

Ca lâm sàng: Thang điểm DN4

Tại chỗ đau, quý vị có một hoặc nhiều các triệu chứng sau không?

4 Cảm giác rần rần như kiến bò X

5 Cảm giác như kim châm X

KHÁM: Chỗ đau khi khám có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không?

8 Giảm cảm giác ở vùng chạm vào X

9 Giảm cảm giác ở vùng châm kim vào X

KHÁM: Tại vùng đau, có phải cơn đau có thể xảy ra hoặc tăng lên khi:

 Thường khó khăn, phức tạp

 Các biện pháp giảm đau truyền thống đơn

thuần thường kém hiệu quả

 Nên phối hợp nhiều biện pháp (đa mô thức)

 Cá thể hóa (cơ địa, dung nạp thuốc, tính chất

đau, …)

 Giải quyết nguyên nhân

Điều trị Đau lưng mạn/đau thần kinh tọa:

Điều trị Nội khoa Đau TK tọa

 Các biện pháp không dùng thuốc

 Giải thích cho BN

 Nghỉ ngơi (tại giường?)

 Vật lý trị liệu

 Châm cứu

 Kích thích điện qua da (TENS)

 Điều trị thuốc: Giảm đau, kháng viêm, “giảm đau thần kinh”

 Thủ thuật: Tiêm ngoài màng cứng, tiêm cạnh rễ TK

20

Các thuốc giảm đau

 SNRIs: venlafaxine, duloxetine, milnacipran

Điều trị đau thắt lưng – thần kinh tọa

Đau TK tọa: Hiệu quả các liệu pháp giảm đau

BMJ 2012;344:e497

22

Đau TK tọa: Hiệu quả các liệu pháp giảm đau

Đau TK tọa: Hiệu quả các liệu pháp giảm đau

24

CMAJ 2018 July 3;190:E786-93.

Đau thần kinh nên được điều trị song song

bằng nhóm thuốc chuyên biệt

Các khuyến cáo Năm Khuyến cáo đầu

tay (1 st line) Khuyến cáo điều trị

Tramadol, opioids, capsaicin

American Academy

of Neurology 2011 Pregabalin Gabapentin, duloxetine, amitriptyline, tramadol,

oxycodone, capsaicin The International

Association for the

Study of Pain (IASP)

2010 Pregabalin,

gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain

Opioid analgesics, tramadol

NICE (The national

institute of Health

and care excellence)

2013 gabapentin,

pregabalin, amitriptyline, duloxetine

Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI

ĐAU THẦN KINH (bao gồm đau TK tọa)

 Chỉ định một trong các thuốc: gabapentin,

điều trị ban đầu

 Nếu điều trị ban đầu không hiệu quả hoặc không dung nạp, chỉ định 1 trong 3 thuốc còn lại

 Xem xét tramadol chỉ khi cần điều trị bổ sung cứu vãn cấp (rescue therapy))

 Xem xét tiêm ngoài màng cứng (đau TK tọa cấp, nặng)

26

Điều trị Đau TK tọa: Tiêm ngoài màng cứng

 Corticosteroid ± T gây tê

 Nhìn chung có hiệu quả,

thường ngắn hạn (vài tuần

đến dưới 3 tháng)

 Có thể giúp giảm khả năng

phẫu thuật

 Đòi hỏi vấn đề kỹ thuật,

đảm bảo an toàn những tiên phong áp dụng tiêm ngoài màng BS Sicard và Cathelin (Pháp): Được cho là

cứng điều trị đau thắt lưng – thần kinh tọa

1 Eur Neurol 2016;75:58–64; 2 Cureus 8(8): e723 LCHẨN ỚĐP COÁN VÀ ẬP NHĐẬIT KIỀU TRẾN THỊ BỆỨNH LÝ CC, KỸ NƠĂ XNG THƯƠNG KHỰC HÀNHỚP 2018

Tiêm ngoài màng cứng: Đường tiêm

Hiệu quả giảm đau của các liệu pháp điều

trị đau thần kinh tọa

Điều trị đau thần kinh tọa: Thuốc sinh học?

30

1 Epidural Administration of Spinal Nerves With the TNF-α Inhibitor,

Etanercept, Compared With Dexamethasone for Treatment of Sciatica in

Patients With Lumbar Spinal Stenosis SPINE Volume 37, 6, pp 439–444

2 Efficacy of epidural administration of anti-IL-6 receptor antibody onto

spinal nerve for treatment of sciatica Eur Spine J (2012) 21:2079–2084

Ca lâm sàng: Đánh giá và lựa chọn điều trị

13-Oct-18

Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR

 Chẩn đoán: Đau thần kinh tọa trái/Thoái hóa cột sống,

 Điều trị giảm đau:

 Paracetamol/Tramadol (buồn ói, khó chịu  ngưng)

 Ức chế COX-2 (+ PPI)  giảm đau lưng; song tê, nóng rát chân cải thiện ít

KẾT LUẬN

liên quan đến bệnh lý đĩa đệm CSTL

(thoái hóa, viêm, thay đổi cấu trúc); hầu hết kèm yếu

tố đau thần kinh

điều trị đa mô thức, cá thể hóa (xem xét tính chất

đau/đảm bảo an toàn, dung nạp thuốc)

32