Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo phác đồ và các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhi Tăng sinh thượng thận bẩm sinh thể cổ điển tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2010 đến 31/12/2015.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM TĂNG SINH THƯỢNG THẬN BẨM SINH
THỂ CỔ ĐIỂN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trương Thị Phương Uyên*, Hoàng Thị Diễm Thúy* , **, Tăng Chí Thượng***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo
phác đồ và các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhi Tăng sinh thượng thận bẩm sinh thể cổ điển tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2010 đến 31/12/2015
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Trong 72 trẻ Tăng sinh thượng thận bẩm sinhthể cổ điển được khảo sát, 77,8% là thể Mất muối,
còn lại là thể Nam hóa đơn thuần, tỷ lệ nam nữ là 1:1 Thể Mất muối khởi phát sớm trong 2-4 tuần lễ sau sinh với biểu hiện của cơn suy thượng thận cấp như nôn ói (25%), tiêu chảy (13,9%), mất nước (100%), sụt cân/chậm tăng cân (89,3%), hạ Natri máu (100%), tăng Kali máu (66,1%), hạ đường huyết (28,3%) và các biến chứng như co giật (12,5%), tổn thương thận cấp (30,4%), toan chuyển hóa (60,9%), sốc giảm thể tích (5,3%), kèm theo bất thường cơ quan sinh dục ngoài (69,6%) Thể Nam hóa đơn thuần khởi phát muộn hơn lúc 2-3 tuổi với biểu hiện bất thường cơ quan sinh dục ngoài (100%) và tăng chiều cao (75%) Giá trị trung bình của 17-OH Progesterone máu và Testosterone máu đều tăng rất cao ở cả hai thể bệnh và thể Mất muối tăng nhiều hơn thể Nam hóa đơn thuần Tỷ lệ điều trị mất nước phù hợp phác đồ còn thấp (3,6%-20%) 100% trẻ thể Mất muối được bổ sung Hydrocortisone nhưng chỉ 66,1% đúng thời điểm, 64,3% đúng liều và 64,3% trẻ có phối hợp Fludrocortisone phù hợp theo phác đồ Tỷ lệ tử vong/nặng xin về của thể Mất muối là 5,4% Các yếu tố có thể liên quan đến tình trạng tử vong/nặng xin về là số lượng tiểu cầu > 600 × 10 3 /µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu
> 7 mmol/l
Kết luận: Việc điều trị phù hợp phác đồ Tăng sinh thượng thận bẩm sinh còn thấp Tỷ lệ tử vong/nặng xin
về của thể Mất muối là 5,4% và có tương quan với số lượng tiểu cầu > 600 × 10 3 /µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu > 7 mmol/l
Từ khóa: Cơn suy thượng thận cấp, bất thường cơ quan sinh dục ngoài, 17-OH Progesterone máu,
Hydrocortisone, Fludrocortisone
ABSTRACT
CLASSIC CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA AT CHILDREN’S HOSPITAL 2
Truong Thi Phuong Uyen, Hoang Thi Diem Thuy, Tang Chi Thuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 297 – 304
Objectives: To describe the epidermiologic, clinical and laboratory characteristics, treatment follwing the
protocol and several factors relating to motarlity of Classic Congenital adrenal hyperplasia admitted to Children’s Hospital 2 from Jan 1 st , 2010 to Dec 31 th , 2015
Methods: A retrospective case series study
Results: In 72 childrens with Classic Congenital adrenal hyperplasia, 77.8% was salt-wasting type and the
rest was simple virillizing type Male to female ratio was 1:1 The salt-wasting type was begun early within 2-4 weeks after birth presented with adrenal crisis included vomit (25%), diarrhea (13.9%), dehydration (100%),
*Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch., **Bệnh viện Nhi Đồng 2, ***Sở Y Tế TP.HCM
Trang 2weight loss/low weight gain (89.3%), hyponatremia (100%), hyperkalemia (66.1%), hypoglycemia (28.3%) and complications such as convulsion (12.5%), acute kidney injury (30.4%), metabolic acidosis (60.9%) and hypovolemia shock (5.3%) attached with genital abnormalities (69.6%) The simple virillizing type was begun lately at 2-3 years old associated with genital abnormalities (100%) and linear growth (75%) The salt-wasting type had higher serum 17-OH Progesterone and Testosterone than the simple virillizing type Dehydration treatment followed protocol ratewas low (3.6-25%) Among 100% salt-wasting patient was treated with Hydrocortisone, 66.1% patient was started at right time and 64.3% patient at right dose, 64.3% patient was treated combined with Fludrocortisone The mortilaty rate of salt-wasting type was 5.4% Several factors probably relating to mortality wereplalete count > 600 × 10 3 /µL, serum sodium < 110 mmol/l, serum potassium> 7 mmol/l
Conclusions: The results showed that treatment had not followed the protocol of Congenital adrenal
hyperplasia yet The mortilaty rate of salt-wasting type was 5.4% and related to plalete count > 600 × 10 3 /µL, serum sodium < 110 mmol/l, serum potassium> 7 mmol/l
Keywords: Adrenal crisis, genital abnormality, serum 17-OH Progesterone, Hydrocortiosne,
Fludrocortisone
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là
bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do đột
biến gen dẫn đến thiếu hụt các hormon tuyến
thượng thận, đặc trưng bởi sự thiếu hụt cortisol,
hậu quả là trẻ sẽ có nguy cơ rơi vào cơn suy
thượng thận cấp đe dọa tính mạng nếu không
điều trị kịp thời và những biểu hiện nam hóa
cơn quan sinh dục ngoài làm ảnh hưởng đến
tâm sinh lý của bệnh nhi và gia đình Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để góp
phần cải thiện vấn đề chẩn đoán bệnh, rút kinh
nghiệm trong điều trị theo phác đồ tốt hơn và
giảm tỷ lệ tử vong của bệnh
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm của TSTTBS thể cổ điển
và các yếu tố liên quan đến tử vong ở thể Mất
muối tại khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2,
TP HCM từ 01/01/10 đến 31/12/15
Mục tiêu cụ thể
Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận
lâm sàng, điều trị ban đầu của TSTTBS thể cổ
điển
Đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo phác
đồ bệnh viện Nhi Đồng 2
Xác định tỷ lệ tử vong ở thể Mất muối và các
yếu tố liên quan đến tử vong
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán
TSTTBS
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán
TSTTBS tại bệnh viện Nhi Đồng 2
Cỡ mẫu
Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán TSTTBS thể cổ điển tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
tháng 1/2010 đến tháng 12/2015
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí chọn vào
TSTTBS thể cổ điển gồm thể Mất muối và thể Nam hóa đơn thuần
Thể Mất muối: Khởi phát bệnh trong vòng 4
tuần lễ đầu sau sinh với triệu chứng của cơn suy thượng thận cấp kèm theo triệu chứng nam hóa
cơ quan sinh dục ngoài
Cơn suy thượng thận cấp khi có ít nhất 1 trong số biểu hiện: buồn nôn hoặc nôn ói, li bì,
hạ huyết áp; kèm theo: hạ Natri máu (< 130
Trang 3mmol/l) hoặc tăng Kali máu (>5,5 mmol/l) hoặc
hạ đường huyết
Triệu chứng nam hoá cơ quan sinh dục
ngoài:trẻ trai có dương vật to, dài, bìu sậm màu,
mọc lông mu Trẻ gái có phì đại âm vật, môi lớn
giống bìu, sậm màu, lỗ tiểu ở đầu âm vật
Thể Nam hóa đơn thuần: xuất hiện trễ hơn, chỉ
có biểu hiện nam hóa cơ quan sinh dục ngoài,
không có cơn suy thượng thận cấp
Cận lâm sàng: tăng nồng độ 17-OH
Progesterone máu và Testosterone máu theo
tuổi.
Tiêu chí loại trừ
Những bệnh nhân đã chẩn đoán TSTTBS
trước đây và đã điểu trị Hydrocortisone.
Định nghĩa một số biến số quan trọng
Giới tính
Được xác định dựa vào kết quả thăm khám
của bác sĩ (sờ thấy tinh hoàn trong bìu ở bé trai),
kết quả siêu âm (có tử cung, buồng trứng ở bé
gái, có tinh hoàn trong bìu ở bé trai), kết quả
Karyotype nếu có (46XX: nữ, 46XY: nam)
Âm vật phì đại ở bé gái là tình trạngâm vật
to gây nhầm lẫn dương vật, môi lớn dính liền
nhau như bìu, lỗ niệu đạo ở gốc hay ở đầu âm
vật gây chẩn đoán nhầm lỗ tiểu đóng thấp
Dương vật dài ở bé trai là tình trạngbất thường
về kích thước dương vật được bác sỹ mô tả trong
hồ sơ bệnh án
Tiểu cầu tăng
Khi số lượng tiểu cầu > 400× 103/µL Giá trị
bình thường là 150-400 × 103/µL(9)
Hạ Natri máu
Khi Natri < 130 mmol/L Giá trị bình thường:
130-150 mmol/l Hạ Natri máu có biểu hiện thần
kinh khi Natri máu < 120 mmol/l kèm lơ mơ, hôn
mê, co giật(8)
Tăng Kali máu
Khi Kali > 5,5 mmol/L Giá trị bình thường là 3,5-5 mmol/l Tăng Kali máu có thay đổi điện tâm đồ khi tăng Kali máu kèm ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất(8)
Hạ đường huyết
Khi đường huyết mao mạch < 40 mg/dL Giá trị bình thường là 40-126 mg/dl(11)
Giá trị bình thường của các xét nghiệm hormon
17-OHP máu.
Sơ sinh đủ tháng <4.2 ng/dl
6-12 tuổi 0,07-0,69 ng/dl
Testosterone/máu
Xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0 for Windows
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, có tất cả 72 trường hợp TSTTBS thể cổ điển được khảo sát
Đặc điểm thể bệnh
77,8% trẻ TSTTBS thể Mất muối, 22,2% trẻ thể Nam hóa đơn thuần
Đặc điểm dân số học
Ở thể Nam hóa đơn thuần cũng có những triệu chứng mất nước, sụt cân/chậm tăng cân, sạm da, nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn Không có trẻ nào li bì hoặc sốc Mặc khác, 100% trẻ đều có bất thường cơ quan sinh dục ngoài và 75% trẻ có tăng chiều cao
Ở thể mất muối, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 2-4 tuần tuổi (27,8%) kế đến là 4-6 tuần
Trang 4tuổi (19,4%), tỷ lệ nam nữ phân bố tương đối
đồng đều ở các độ tuổi Tuổi trung vị là 17
ngày [12-25 ngày] Ở thể Nam hóa đơn thuần,
bệnh được phát hiện trễ hơn ở tuổi trung vị là
25 tháng [15-36 tháng], độ tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất là 2-3 tuổi (8,4%), kế đến là 1-2 tuổi (5,6%) Bé gái được phát hiện sớm hơn bé trai, phần lớn dưới 3 tuổi, trong khi có những bé trai đến 4-5 tuổi mới phát hiện bệnh
Hình 1 Đặc điểm phân bố tuổi và giới tính (n = 72)
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Ở thể Mất muối, 100% trẻ đều có mất nước,
các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ cao là sụt cân/
chậm tăng cân (89,3%), sạm da (76,8%), bất
thường cơ quan sinh dục ngoài (69,6%) Các biến
chứng chiếm tỷ lệ là: li bì (19,4%), co giật (12,5%),
sốc giảm thể tích (5,3%) (Bảng 1)
Giá trị trung bình số lượng tiểu cầu tăng ở
thể Mất muối cao hơn thể Nam hóa đơn thuần (p
= 0,002) Ở thể Mất muối có sự thay đổi điện giải
đồ điển hình: nồng độ Natri máu thấp và nồng
độ Kali máu tăng Ở thể Nam hóa đơn thuần không có sự rối loạn điện giải đồ: nồng độ Natri máu và Kali máu trong giới hạn bình thường Giá trị trung bình nồng độ đường huyết mao mạch ở thể Mất muối thấp hơn thể Nam hóa đơn thuần (p = 0,005) Giá trị trung bình của 17-OH Progesterone máu và Testosterone máuđều tăng
ở hai thể bệnh và thể Mất muối tăng nhiều hơn thể Nam hóa đơn thuần (p < 0,001) (bảng 2)
Bảng 1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Thể Mất muối (n = 56) Thể Nam hóa đơn thuần (n = 16)
Mất nước Không mất nước
Có mất nước Mất nước nặng Sốc giảm thể tích
56
15
28
10
3
100 26,8
50 17,9 5,3
4
0
0
0
0
25
0
0
0
0
Bất thường cơ quan sinh dục ngoài
Dương vật dài ở nam
Âm vật phì đại ở nữ
39
19
20
69,6 63,3 76,9
16
9
7
100
100
100
Trang 5Bảng 2 Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm
cận lâm sàng
Thể Mất muối (n = 56) Thể Nam hóa đơn thuần (n = 16)
p Tần số Giá trị trung bình ± độ lệch
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Số lượng tiểu cầu (×103/µL) 56 593,8 ± 1,6 16 365,7 ± 1,9 0,002
17-OHProgesterone máu (ng/ml) 19
34
21,0 ± 8,3 21,1 ± 8,1
0
16 13,6 ± 3,6 <0,001
Testosterone máu (ng/dl)
10
10
8
12
142,7 ± 4,3 215,2 ± 5,7 131,7 ± 2,9 230,9 ± 2,6
0
0
2
6
34,4 ± 24,3 33,7 ± 19,7
<0,001
<0,001
* test t
So sánh tương quan giữa nồng độ 17-OH
Progesterone với các xét nghiệm cận lâm sàng
khác trong thể Mất muối
Ở thể Mất muối, nồng độ 17-OH
Progesterone máu có liên quan đến tăng tiểu cầu
(p = 0,02 < 0,05, r = 0,322) và hạ Natri máu (p =
0,001 < 0,05, r = -0,426)
Đặc điểm điều trị và đánh giá điều trị phù hợp
theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2
Tỷ lệ điều trị mất nước phù hợp phác đồ là
thấp nhất (3,6-20%) Khoảng 2/3 trẻ thể Mất muối được điều trị Hydrocortisone đúng thời điểm và đúng liều và có phối hợp với Fludrocortisone 100% trẻ thể Nam hóa đơn thuần được điều trị Hydrocortisone phù hợp theo phác đồ và 2/3 trẻ không phối hợp với
Fludrocortisone (Bảng 3)
Bảng 3 Đánh giá điều trị phù hợp theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2
Thể Mất muối (n = 56)
Thể Nam hóa đơn thuần (n = 16)
Đánh giá điều trị Tần số Tần số phù
hợp
Tỷ lệ phù hợp
Tần số phù hợp
Tỷ lệ phù hợp (%)
Điều trị mất nước
Sốc giảm thể tích
Mất nước nặng
Có mất nước
Không mất nước
3
10
28
15
3
0
1
3
100
0 3,6
20 Điều trị thay thế hormon
Hydrocortisone
Thời điểm dùng
Liều khởi đầu
Fludrocortisone
Thời điểm dùng
Liều dùng
56
56
56
36
36
56
37
36
16
36
100
66,1 64,3 44,4
100
11
12
0
100
68,8
75
0
Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong
thể Mất muối
Tỷ lệ tử vong/nặng xin về là 5,4% Có mối
tương quan có ý nghĩa thống kê (p <0,05) giữa tỷ
lệ tử vong ở thể Mất muối với số lượng tiểu cầu
>600×103/µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu >
7 mmol/l, creatinine > 9 mg/l (Bảng 4)
Trang 6Bảng 4 Các yếu tố liên quan đến tử vong ở thể Mất
muối (n = 56)
Các yếu tố liên quan
đến tử vong
Tử vong Sống
Giá trị
p
Tần số (%) Tần số (%)
Số lượng tiểu cầu Trung bình ± độ lệch
chuẩn (K/µL) 841,7 ± 343,5 546,1 ± 229,9 0,039b
>600 K/µL 3 100 17 32,1
0,017a
≤ 600 K/µL 0 0 36 67,9
Natri máu Trung bình ± độ lệch
chuẩn (mmol/l) 101 ± 13,9 116,5 ± 11,4 0,027b
< 110 mmol/l 3 100 13 24,5
0,005a
≥ 110 mmol/l 0 0 40 75,5
Kali máu Trung bình ± độ lệch
chuẩn (mmol/l) 7,7 ± 1,2 5,77 ± 1,4 0,023b
0,002a
> 7 mmol/l 3 100 11 20,8
a
: test chi bình phương, b: test t
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số học
Trong 72 trẻ TSTTBS thể cổ điển được khảo
sát, 77,8% là thể Mất muối, 22,2% làthể Nam hóa
đơn thuần, khá tương đồng với kết quả của tác
giả Võ Thị Kim Huệ(16) lần lượt là 69,8% và
30,2% Phân bố giới tính tương đối đồng đều ở
hai thể bệnh, phù hợp với y văn vì đây là bệnh
đột biến gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường
Trẻ TSTTBS thể Mất muối được phát hiện chủ
yếu lúc 2-4 tuần tuổi còn thể Nam hóa đơn thuần
là 2-3 tuổi Tác giả Seng Sarou(14) và Nguyễn Phú
Đạt(13) ghi nhận tuổi chẩn đoán là sau 4 tuần tuổi,
Kovacs(6) là 2-3 tuần Ở thể Nam hóa đơn thuần,
tuổi chẩn đoán trễ hơn, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất là 2-3 tuổi Kết quả của tác giả Võ Thị Kim
Huệ(16) là ≥3 tuổi và Kovacs(6) là 2-2,5 năm Việc
phổ cập kiến thức về các dấu hiệu chẩn đoán
sớm và nâng cao kỹ thuật chẩn đoán đặc hiệu là
vô cùng cần thiết để rút ngắn thời gian điều trị
và cải thiện tình trạng nặng cho bệnh nhân
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Ở thể Mất muối, 100% trẻ đều có mất nước,
các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ cao là sụt cân/
chậm tăng cân (89,3%), sạm da (76,8 %), bất thường cơ quan sinh dục ngoài (69,6%) Các biến chứng chiếm tỷ lệ là: li bì (19,4%), co giật (12,5%), sốc giảm thể tích (5,3%) Kết quả này tương đối phù hợp với nhiều tác giả khác, ngoại trừ tỷ lệ sốc giảm thể tích thấp hơn: tác giả Nguyễn Phú Đạt(13) ghi nhận 100% bệnh nhân suy thượng thận cấp có dấu hiệu mất nước vừa (mất 5-10%)
và nặng (mất > 10%), 98,1% nôn ói, 65% bệnh nhân bị sụt cân lúc vào viện so với lúc đẻ, không
có bệnh nhân nào tăng cân, tuy nhiên tỷ lệ sốc gặp khá cao 23,1%; kết quả của tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) có tỷ lệ các dấu hiệu nôn ói, sụt cân,
bỏ bú, li bì, trụy mạch lần lượt là 93%, 80%, 23,3%, 43,3%, 23,3% Có lẽ vì trẻ được phát hiện sớm và xử trí ban đầu thích hợp nên hạn chế
được tình trạng lâm sàng nặng xảy ra Ở thể
Nam hóa đơn thuần cũng có những triệu chứng mất nước, sụt cân/chậm tăng cân, sạm da, nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn Không có trẻ nào li bì hoặc sốc 100% trẻ có bất thường cơ quan sinh dục ngoài 75% trẻ có tăng chiều cao, tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ghi nhận tỷ lệ này là 84,6%, bên cạnh
đó tác giả còn mô tả những biểu hiện khác của dậy thì sớm như: cơ bắp phát triển (76,9%), mụn trứng cá (38,5%), mọc lông mu (30,8%), giọng trầm (30,8%), mọc lông nách và ria mép (15,4%) Tác giả Seng Sarou(14) cũng có tỷ lệ cơ bắp bất thường, mụn trứng cá, giọng trầm là 30-40% Giá trị trung bình số lượng tiểu cầu tăng ở thể Mất muối cao hơn thể Nam hóa đơn thuần (p = 0,002) Tác giả Gasparini(1) cũng cho kết quả tương tự, ghi nhận có sự tăng số lượng bạch cầu (p < 0,05) và tiểu cầu (p < 0,001), giá trị trung bình
và khoảng giá trị là 672 × 103, 317-1380 × 103/µL)
Sự tăng số lượng này có thể liên quan đến các yếu tố khác như nhiễm khuẩn, cô đặc máu, stress Ở thể Mất muối có sự thay đổi điện giải
đồ điển hình: 100% trẻ có giá trị trung bình nồng
độ Natri máu thấp (114,4 ± 12,2 mmol//l) và 66,1% có giá trị trung bình nồng độ Kali máu tăng (6,9 ± 0,9 mmol/l ), Các nghiên cứu nước ngoài(1,6) ghi nhận nồng độ Natri máu ở thể Mất muối dao động từ 100-130 mmol/l và Kali máu
Trang 7từ 5,5-10,5 mmol/l Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) và
Seng Sarou(14) cũng cho kết quả tương tự: nồng
độ Natri máu lần lượt là 116,9 ± 10,4 mmol/l và
121,8 ± 12,9 mmol/l; nồng độ Kali máu lần lượt là
6,8 ± 0,7 mmol/l và 9,2 ± 1,5 mmol/l Ở thể Nam
hóa đơn thuần hầu như không có sự rối loạn
điện giải đồ Tùy thuộc mức độ thiếu hụt
enzyme sẽ dẫn đến việc tổng hợp hormon bị
giảm hoặc mất Việc giảm aldosteron làm cho
giảm tái hấp thu ion Na+ và giảm bài xuất ion K+
dẫn đến hậu quả là hạ Natri máu và tăng Kali
máu(7) Giá trị trung bình nồng độ đường huyết
mao mạch ở thể Mất muối thấp hơn thể Nam
hóa đơn thuần (p = 0,005), Tác giả Võ Thị Kim
Huệ(16) ghi nhận kết quả đường huyết là 55,1 ±
12,4 mg/dl ở thể Mất muối và 100,1 ± 13,1 mg/dl
ở thể Nam hóa đơn thuần Tình trạng đường
huyết thấp là do sự giảm cortisol máu trong suy
thượng thận và tùy vào mức độ thiếu hụt
hormon nhiều hay ít sẽ làm thay đổi nồng độ
đường huyết
Giá trị trung bình của 17-OH Progesterone
máu đều tăng rất cao so với giá trị bình thường
theo tuổi ở cả hai thể bệnh, trong đó thể Mất
muối (21,0 ± 8,3 ng/ml ở trẻ sơ sinh và 21,1 ± 8,1
ng/ml ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh) tăng nhiều hơn
thể Nam hóa đơn thuần (13,6 ± 3.6 ng/ml) với p <
0,001 Kết quả này ở các nghiên cứu khác: Seng
Sarou(14) (26,2 ± 2,1 ng/ml ở trẻ sơ sinh và 18,9 ±
6,3 ng/ml ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh), Gasparini(1)
(196,5 ng/ml, khoảng giá trị 17,5-960) 17-OH
Progesterone được tổng hợp từ Progesterone với
sự tham gia của các enzyme chuyển hóa để tạo
thành aldosterone và cortison Khi thiếu hụt
enzyme (> 90% TSTTBS là do thiếu hụt
21-hydroxylase(7) thì các hormon và tiền chất trước
chỗ tắc sẽ tăng làm cho nồng độ 17-OH
Progesterone trong máu tăng cao Tùy vào mức
độ thiếu hụt enzyme nhiều hay ít mà nồng độ
17-OH Progesterone máu sẽ ứ đọng và tăng
nhiều, giải thích vì sao nồng độ 17-OH
Progesterone máu ở thể Mất muối tăng nhiều
hơn thể Nam hóa đơn thuần Giá trị trung bình
của nồng độ Testosterone máu đều tăng rất cao ở
2 thể bệnh: thể Mất muối (142,7 ± 4,3 ng/dl ở trẻ
sơ sinh nam, 215,2 ± 5,7 ng/dl ở trẻ sơ sinh nữ, 131,7 ± 2,9 ng/dl ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh nam, 230,9 ± 2,6 ng/dl ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh nữ) tăng nhiều hơn ở thể Nam hóa đơn thuần (34,4 ± 24,3 ng/dl ở trẻ trai và 33,7 ± 19,7 ng/dl ở trẻ gái) với p
< 0,001 Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ghi nhận kết quả khá cao: 354,7 ± 161,8 ng/dl ở thể Mất muối
và 335,5 ± 159,5 ng/dl ở thể Nam hóa đơn thuần Các tác giả nước ngoài(1,6) ghi nhận Testosterone máu tăng từ 10-12 lần so với bình thường Trẻ bệnh TSTTBS có nồng độ Testosterone máu tăng cao là do tình trạng thiếu hụt enzyme đã làm ứ đọng và tăng sản xuất tiền chất trước chỗ tắc là
Androstenedione và Testosterone(7) Ở thể Mất
muối, nồng độ 17-OH Progesterone máu có liên
quan đến tăng tiểu cầu (p = 0,02 < 0,05, r = 0,322)
và hạ Natri máu (p = 0,001 < 0,05, r = -0,426) Tác giả Gasparini(1) cũng ghi nhận nồng độ 17-OH Progersterone máu có mối tương quan với số lượng tiểu cầu (r = 0,52, p < 0,02) và sau 4 tuần điều trị hormon thay thế nồng đồ 17-OH Progesterone máu và số lượng tiểu cầu giảm về bình thường
Đặc điểm điều trị và đánh giá điều trị phù hợp theo phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 2
Tỷ lệ điều trị mất nước phù hợp phác đồ là thấp nhất (3,6-20%) Không trẻ nào mất nước nặng được khởi đầu điều trị với liều 30 ml/kg/30 phút – 1 giờ, mà phần lớn dùng liều 20 ml/kg/giờ, còn ở nhóm trẻ có mất nước, chỉ 3,6% trẻ được điều trị khởi đầu với liều 20 ml/kg/giờ (75 ml/kg/4 giờ), còn lại phần lớn được điều trị với liều 10ml/kg/giờ (40 ml/kg/4 giờ), thấp hơn rất nhiều so với phác đồ(5) Trẻ TSTTBS thể Mất muối chưa được điều trị vốn đã có tình trạng mất muối mãn tính, nếu rơi vào cơn suy thượng thận cấp sẽ gây mất muối, mất nước nhiều hơn nên trẻ cần được đánh giá mất nước chính xác và
điều trị tích cực ngay từ ban đầu
Khoảng 2/3 trẻ thể Mất muối được điều trị Hydrocortisone đúng thời điểm và đúng liều và
có phối hợp với Fludrocortisone Theo phác đồ(4),
Trang 8trẻ nghi ngờ cơn suy thượng thận phải được
chích Hydrocortisone ngay với liều gấp 3-4 lần
liều sinh lý (100 mg/m2da) sau đó duy trì 100
mg/m2da/ngày Đến khi tình trạng trẻ ổn định
thì có thể chuyển sang đường uống với liều sinh
lý 20-25 mg/m2/ngày Bên cạnh đó, iệc bổ sung
mineralocorticoid (Fludrocortisone, Florinef®) là
vô cùng cần thiết Trong giai đoạn cấp, không
nhất thiết phải dùng ngay Fludrocortisone nếu
như đã chích Hydrocortisone Khi trẻ đã ổn định
hoặc có thể uống được, thì tất cả trẻ nên được bổ
sung Fludrocortisone với liều duy trì là 0,05-0,1
mg/ngày 100% trẻ thể Nam hóa đơn thuần được
điều trị Hydrocortisone phù hợp theo phác đồ
và 2/3 trẻ không phối hợp với Fludrocortisone
Do không có rối loạn điện giải nên không cần bổ
sung Fludrocortisone
Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong
thể Mất muối
Tỷ lệ tử vong/nặng xin về là 5,4% Có mối
tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tử
vong ở thể Mất muối với số lượng tiểu cầu > 600
× 103/µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu > 7
mmol/l Đây là những yếu tố phản ánh độ nặng
của cơn suy thượng thận cấp, vốn là nguyên
nhân gây tử vong thường gặp nhất của TSTTBS
thể Mất muối
KẾT LUẬN
Việc điều trị TSTTBS thể cổ điển phù hợp
phác đồ bệnh viện còn thấp Tỷ lệ tử vong/nặng
xin về là 5,4% và có tương quan với số lượng tiểu
cầu > 600 × 103/µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali
máu > 7 mmol/l
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Gasparini N, Franzese A, Argenziano A (1996)
Thrombocytosis in Congenital Adrenal Hyperplasia at
Diagnosis Clinical pediatrics; 84: p.267-269
2 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Hạ
đường huyết, Nhà xuất bản Y học, tr 185-188
3 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Rối
loạn điện giải, Nhà xuất bản Y học, tr 153-162
4 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Suy
thượng thận, Nhà xuất bản Y học, tr 695-698
5 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Tiêu
chảy cấp, Nhà xuất bản Y học, tr 483-488
6 Kovacs J (2001), "Lessons from 30 years of clinical diagnosis and treatment of CAH in five middle European countries",
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86(7), p
2958-64
7 Nelson Waldo (2015), Disorder of the adrenal glands Neslson textbook of Pediatrics 20 th edition W B Saunders Company,
p.1214-1227.
8 Nelson Waldo (2015), Electrolyte and acid base disorders Neslson textbook of Pediatrics 20 th edition W B Saunders Company, p 231-233
9 Nelson Waldo (2015), Reference ranges of laboratory tests Neslson textbook of Pediatrics 20 th edition W B Saunders Company, p.1535-1559
10 Nelson Waldo (2015), The digestive system Neslson textbook
of Pediatrics 20 th edition W B Saunders Company, p
1334-1336.
11 Nelson Waldo (2015), The newborn Neslson textbook of Pediatrics 20 th edition W B Saunders Company, p.23-25.
12 Ngô Thị Thu Hương (2014) Phát hiện người lành mang gen đột biến CYP21A2 và chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản
thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-hydroxylase Luận án tiến sĩ
y học, tr.31
13 Nguyễn Phú Đạt, Nguyễn Thị Yến (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cơn suy thượng thận cấp của bệnh nhân tại
bệnh viện Nhi Trung Ương Luận văn thạc sỹ y học Đại học y
Hà Nội, tr.43
14 Seng Sarou, Lê Thị Ngọc Dung (2007), Đặc điểm tăng sinh thượng thận bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng
2 từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006 Luận văn thạc sỹ y học
Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.35-37
15 Trần Kiêm Hảo, Nguyễn Thị Hoàn, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Phượng, Vũ Chí Dũng, Bùi Phương Thảo (2005) Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh tăng sản thượng
thận bẩm sinh ở trẻ gái Luận văn thạc sỹ y học Đại học y Hà
Nội, tr.40
16 Võ Thị Kim Huệ (2000) Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21
Hydroxylase ở trẻ em Luận án tiến sỹ y học Đại học Y khoa Hà
Nội, tr.25-28
17 White PC, Speiser PW (2000) Congenital adrenal hyperplasia
due to 21-hydroxylase deficiency Endocr Rev; 21:p.245
18 Wilkins S (1994), Adolescent sexual development The Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in
Childhood and Aldolescence, 4th edition Charles C Thomas
Publisher, p 550-622