Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau laser cắt mống chu biên ở bệnh nhân góc hẹp bằng siêu âm sinh hiển vi

Bài viết đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên (LPI) ở bệnh nhân góc tiền phòng hẹp bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM).

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU LASER CẮT MỐNG CHU BIÊN Ở BỆNH NHÂN GÓC HẸP

BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI

Đào Thị Phương Linh*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Trí Dũng*

TÓM TẮT

Mục đích nghiên cứu: Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên (LPI) ở bệnh

nhân góc tiền phòng hẹp bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM)

Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, khảo sát 120 mắt góc tiền phòng hẹp có chỉ định LASER

cắt mống chu biên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Mắt TPHCM từ 10/2015 – 5/2016 và đánh giá đến thời điểm 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên Khảo sát những thông số cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên Mối liên quan giữa độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên với sự thay đổi góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên được xác định qua phân tích hồi quy đơn biến

Kết quả: Sau LASER cắt mống chu biên, khoảng cách mở góc AOD500, diện tích hõm góc ARA và độ dày

mống mắt chu biên IT500 tăng lên một cách có ý nghĩa (p<0,05);khoảng cách chân mống – thể mi ICPD và độ cong mống mắt IC giảm một cách có ý nghĩa (p<0,05) Độ dày mống mắt chu biên IT5000 trước LASER cắt mống chu biên tương quan nghịch với diện tích hõm góc ARA sau LASER cắt mống chu biên (p<0,001); đồng thời độ dày mống mắt trung tâm IT2000 trước LASER cắt mống chu biên có mối tương quan nghịch với độ cong mống mắt IC sau LASER cắt mống chu biên (p<0,001)

Kết luận: Trên những bệnh nhân góc tiền phòng hẹp, LASER cắt mống chu biên đem lại hiệu quả mở rộng

góc tiền phòng ổn định và lâu dài Độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên là yếu tố tiên lượng sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên

Từ khóa: góc tiền phòng, laser, cắt mống

ABSTRACT

EVALUATION OF CHANGES IN ANTERIOR SEGMENT MORPHOLOGY AFTER PROPHYLACTIC ARGON LASER PERIPHERAL IRIDOTOMY IN EYES

WITH NARROW DRAINAGE ANGLES USING ULTRASOUND BIOMICROSCOPY

Dao Thi Phuong Linh, Le Minh Thong, Nguyen Tri Dung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 3 - 2017: 86 - 96

Purposes: To assess the effect of prophylactic Argon LASER peripheral iridotomy (LPI) on anterior segment

morphology in eyes with narrow drainage angles using ultrasound biomicroscopy (UBM) and to evaluate the association between baseline measurement of iris thickness and the change in anterior segment biometric parameters after LPI

Methods: This was a prospective clinical cohort study recruiting 120 eyes with narrow drainage angles of 64

patients who were admitted to The Diagnostic Imaging Department of Ho Chi Minh City Eye Hospital from October of 2015 to May of 2016 UBM examination was carried out before and 2 months after LPI Differences in preoperative and postoperative measurements for anterior segment biometric parameters were compared by paired

* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Mắt trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Student t tests Univariate linear regression models were used to examine the association between the baseline measurements of iris thickness and the change in anterior segment biometric parameters after LPI

Main outcome measures: Baseline iris thickness measured at 750 µm and 2000µm from the scleral spur

(IT750 and IT2000) Changes in UBM parameters including angle opening distance (AOD), angle recess area (ARA), iris thickness measured at 750 µm from the scleral spur (IT500), iris curvature (IC), iris ciliary process distance (ICPD)

Results: After LPI, the mean AOD at 500 microns increased from 0.055mm (standard deviation

(SD),0.011) to 0.091(0.013) mm (p<0.001); angle recess area increased from 0.062 (0.03) to 0.106 (0.035) mm 2 (p<0.001); ICPD decreased from 0.149 (0.024)mm to 0.069 (0.111) (p<0.001); IT at 500 microns increased from 0.288 (0.043) to 0.329 (0.032) mm (p<0.05), and IC decreased from 0.332 (0.032) to 0.148 (0.022) mm (p<0.001) Lower baseline IT500 was significantly associated with greater postoperative increases in ARA (p<0.05) Lower baseline IT2000 were significantly associated with greater postoperative decrease in IC (p<0.05)

Conclusions: Laser peripheral iridotomy results in a significant increase in the angle width in eyes with

narrow angles Our results showed that lower baseline measurements of iris thickness are associated with greater decrease in IC and increases in ARA after LPI This suggests that eyes with thinner irides undergoing LPI were more likely to exhibit greater magnitude of change in terms of flattening of the iris convexity and widening of the anterior chamber angle

Keywords: anterior segment, laser, irodotomy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) năm 2012, trong các bệnh lý nhãn khoa,

Glaucoma là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 (8%)

gây mất thị lực sau đục thể thủy tinh (51%) Bệnh

Glaucoma ảnh hưởng đến 50% dân số ở các

nước phát triển và tỉ lệ này là 90% ở những nước

đang phát triển Bệnh glaucoma góc đóng thì

phổ biến hơn ở những bệnh nhân gốc Á Góc

đóng cấp là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp

trên lâm sàng, do tình trạng tắc nghẽn đột ngột

của góc tiền phòng dẫn đến tăng nhãn áp trầm

trọng, gây mù chiếm tỉ lệ cao ở người Đông Á Tỉ

lệ góc đóng cấp ở người trên 30 tuổi nằm ở

khoảng 4,7/100.000 người ở Châu Âu đến

15,5/100.000 ở người Singapore.Từ trước đến

nay, trong chẩn đoán lâm sàng, soi góc tiền

phòng được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh

giá độ mở góc tiền phòng Tuy nhiên hạn chế

của phương pháp này là tính chủ quan và khó

định lượng cấu trúc góc, hơn nữa phương pháp

soi góc tiền phòng khó tái tạo lại hình ảnh, giới

hạn khả năng đánh giá sự thay đổi của hình thái

góc tiền phòng sau thủ thuật LASER cắt mống

mắt chu biên Siêu âm sinh hiển vi là một

phương tiện không xâm lấn cho phép khảo sát cấu trúc phần trước nhãn cầu với độ phân giải cao và cung cấp hình ảnh tái tạo trực tiếp với độ chính xác tương tự hình ảnh trên kính sinh hiển

vi Đặc điểm ứng dụng của siêu âm sinh hiển vi còn thể hiện qua khả năng đo đạc và đưa ra những thông số định lượng cấu trúc góc tiền phòng, ngoài việc khảo sát đặc điểm cấu trúc góc tiền phòng trên những bệnh nhân góc tiền phòng hẹp, siêu âm sinh hiển vi còn giúp đánh giá hiệu quả phòng ngừa của LASER cắt mống chu biên trên những trường hợp trên thông qua đánh giá sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER bằng những thông số định lượng khách quan

Nhiều nước Châu Á đã tiến hành nghiên cứu đánh giá sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi sau thủ thuật LASER cắt mống chu biên ở những người có cấu trúc góc tiền phòng hẹp, kết quả cho thấy cấu trúc góc tiền phòng đều thay đổi đáng kể sau thủ thuật LASER cắt mống chu biên; đồng thời từ những đặc điểm cấu trúc và mối liên quan về mắt giải phẫu giữa các cấu trúc góc tiền phòng trên Siêu âm sinh hiển vi có thể tiên lượng được

hiệu quả điều trị phòng ngừa của LASER cắt

mống chu biên Mặc dù vậy, những nghiên cứu

nêu trên chỉ dừng lại ở thời điểm 2 tuần sau

LASER để đánh giá hiệu quả tức thời của LASER

cắt mống chu biên Tại Việt Nam, chưa có

nghiên cứu đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng

bằng siêu âm sinh hiển vi sau thủ thuật LASER

cắt mống chu biên trên bệnh nhân góc tiền

phòng hẹp vói thời gian đủ dài để đánh giá được

tính ổn định trong hiệu quả phòng ngừa của

LASER cắt mống chu biên Do đó, chúng tôi

quyết định thực hiện đề tài này, với các mục tiêu

nghiên cứu gồm:

Mô tả các đặc điểm chung bao gồm đặc điểm

dịch tễ học (tuổi, giới, nơi cư trú); đặc điểm lâm

sàng (thị lực, nhãn áp, phân độ góc tiền phòng

trên soi góc) và đặc điểm cấu trúc góc tiền phòng

trên siêu âm sinh hiển vi của các bệnh nhân góc

tiền phòng hẹp được chẩn đoán và điều trị tại

Bệnh viện Mắt TPHCM

Xác định sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng

trên siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống

chu biên 2 tháng thể hiện qua sự thay đổi các

thông số khoảng cách mở góc AOD500, diện tích

hõm góc ARA, khoảng cách chân mống – nếp

thể mi ICPD, độ dày mống mắt cách cựa củng

mạc 500µm IT500, độ cong mống mắt IC

Xác định sự phù hợp giữa kết quả LASER cắt

mống chu biên trên soi góc tiền phòng với kết

quả LASER cắt mống chu biên trên siêu âm sinh

hiển vi

Xác định mối tương quan giữa sự thay đổi

cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi

sau LASER cắt mống chu biên 2 tháng với độ

dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

Dân số đích

Toàn bộ bệnh nhân đến khám tại bệnh viện

Mắt thành phố Hồ Chí Minh được chẩn đoán

góc tiền phòng hẹp trên lâm sàng

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán góc tiền phòng hẹp trên lâm sàng được gửi đến khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh

để LASER cắt mống chu biên trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016

Phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn lọc từ các trường hợp được gửi đến khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh để LASER cắt mống chu biên với chẩn đóan lâm sàng là góc tiền phòng hẹp

Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử, ghi nhận thị lực, nhãn áp, soi góc tiền phòng và khám đáy mắt bằng đèn kính hiển vi kết hợp với kính Volk 90D superfield Việc thăm khám được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa Glaucoma Sau khi khám, bệnh nhân được hướng dẫn đến phòng Siêu âm sinh hiển vi và tiến hành siêu

âm bởi kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh Khi tiến hành Siêu âm, chúng tôi tiến hành ghi nhận lại tất cả những thông số về cấu trúc góc tiền phòng ở năm vị trí: bốn vị trí ở bốn góc phần tư và vị trí góc tiền phòng tại nơi LASER cắt mống chu biên

Sau khi thăm khám và Siêu âm sinh hiển vi, bệnh nhân tiến hành LASER cắt mống chu biên Sau 30 phút LASER và theo dõi ổn định và không xảy ra biến chứng, bệnh nhân được hẹn tái khám theo đúng lịch

Vào thời điểm 2 tuần, 1 tháng và 2 tháng sau LASER, bệnh nhân quay lại tái khám Bệnh nhân được soi góc tiền phòng và tiến hành Siêu âm sinh hiển vi Ngoài bốn góc phần tư được siêu

âm thường qui, vị trí góc tiền phòng nơi tiến hành LASER cắt mống chu biên cũng được đánh giá trong mỗi lần thăm khám Khi tiến hành siêu

âm, chỉ một vài thông số phản ánh một cách đúng và ý nghĩa nhất về sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng được chúng tôi ghi nhận Tất cả kết quả đều được lưu lại trong máy Siêu âm sinh hiển vi

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán góc

tiền phòng hẹp trên lâm sàng đồng ý tham gia

nghiên cứu và có khả năng hợp tác tốt

Bệnh nhân có nhãn áp < 21 mmHg (đo bằng

nhãn áp kế Goldmann)

Bệnh nhân không có tổn thương thị thần

kinh

Bệnh nhân không bị đục hay phù giác mạc,

có thể soi góc tiền phòng và thực hiện LASER cắt

mống chu biên

Kết quả siêu âm sinh hiển vi hình ảnh tốt

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường phòng góc tiền phòng hẹp thứ

phát

Bệnh nhân có các bất thường bẩm sinh của

nhãn cầu

Bệnh nhân chấn thương mắt

Các trường hợp LASER cắt mống chu biên

thất bại

Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một

nghiên cứu mô tả tiến cứu

) 1 ( ) 2 / 1 (

d Z Z

2

n: cỡ mẫu tối thiểu

Z: trị số giới hạn của độ tin cậy

Chọn xác suất sai lầm loại I, α = 0,05 Tra

bảng ta có Z1-/2 = 1,96

Chọn xác suất sai lầm loại II, β = 0,2 Tra bảng

ta có Z1- = 0,842

Dựa theo nghiên cứu của Mingguang He, để

có 80% khả năng (power) tìm thấy sự khác biệt là

0,039mm giữa ICPD trung bình trước và sau thủ

thuật LASER cắt mống chu biên (2 đuôi với p ≤

0,05)

d = 0,039mm; σ = 0,054 Thay vào công thức

ta tính được: n = 30,06

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 31 mắt

Các biến số nghiên cứu

Biến số nền

Tuổi

Là biến định lượng, được tính bằng năm dựa theo năm sinh đến thời điểm thăm khám

Giới tính

Là biến định tính gồm hai giá trị nam và nữ

Khu vực sinh sống

Là biến định tính gồm hai giá trị sống trong thành phố Hồ Chí Minh và khu vực tỉnh thành khác

Thị lực

Là biến định lượng không liên tục, dựa theo thị lực có chỉnh kính Thị lực được ghi nhận dưới dạng thập phân từ 1/10 đến 10/10 (tương ứng từ 0,1 đến 1) Nếu mắt có thị lực thấp hơn 1/10 thì sẽ được đo thị lực đếm ngón tay, sau đó sẽ được chuyển qua thị lực thập phân theo công thức sau:

Thị lực thập phân = ĐNT x m / 50 (với x tính bằng mét)

Sau đó, thị lực thập phân sẽ được phân loại theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 2009

Tốt: thị lực ≥ 8/10

Trung bình: 3/10 ≤ Thị lực ≤ 8/10

Thấp: 1/10 ≤ Thị lực ≤ 3/10

Kém: Thị lực ≤ 1/10

Nhãn áp

Là biến định lượng liên tục, được đo bằng mmHg dựa theo nhãn áp kế Goldmann

Độ mở góc tiền phòng qua soi góc

Là biến số định tính, được ghi nhận thông qua việc soi góc tiền phòng bằng kính 4 gương

và sử dụng phân độ Schaffer hiệu chỉnh để đánh giá

Biến số kết quả điều trị

Các biến số trên siêu âm sinh hiển vi bao gồm:

khoảng cách mở góc AOD500: biến số định

lượng liên tục, được tính bằng milimet Trên

hình ảnh siêu âm sinh hiển vi khảo sát góc tiền

phòng, xác định vị trí cựa củng mạc là điểm

trong cùng nhất của đường thẳng phân cách

giữa cơ thể mi và những sợi củng mạc Sau đó,

xác định điểm cách cựa củng mạc 500 µm về

phía trước dọc theo nội mô giác mạc, vẽ đoạn

thẳng từ điểm trên tới mống mắt đối diện và

vuông góc với nội mô giác mạc Chiều dài

đoạn thẳng vẽ được là khoảng cách mở góc tại

vị trí 500µm

diện tích hõm góc ARA: biến số định lượng

liên tục, được tính bằng milimet² (mm²) Diện

tích hõm góc là khu vực hình tam giác bao

quanh bởi ba cạnh: một cạnh là mặt trước mống

mắt, cạnh thứ hai là nội mô giác mạc và cạnh thứ

ba là đoạn thẳng AOD 750

khoảng cách chân mống – nếp thể mi

ICPD: biến số định lượng liên tục, được tính

bằng milimet, là khoảng cách từ mống mắt

đến nếp thể mi

độ dày mống mắt tại vị trí cách cựa củng

mạc 500 µm IT500: biến số định lượng liên tục,

được tính bằng milimet

độ cong mống mắt IC: biến số định lượng

liên tục, được tính bằng milimet, là khoảng cách

từ vị trí mống mắt có độ cong nhất đến đoạn

thẳng đi qua điểm xa nhất ngoại biên và điểm

trung tâm mống mắt

Sự thay đổi trị số trung bình của biến số

diện tích hõm góc ARA và độ cong mống mắt

IC sau LASER cắt mống chu biên: được tính

bằng công thức:

dARA = ARA sau LPI – ARA trước LPI

dIC = IC sau LPI – IC trước LPI

Đối với biến số ARA, đánh giá mức độ thay

đổi của diện tích hõm góc qua các mức độ:

Cải thiện: dARA > 0

Không cải thiện: dARA ≤ 0

Độ mở góc tiền phòng qua soi góc:đánh giá mức độ thay đổi của độ mở góc tiền phòng qua các mức độ:

Cải thiện: độ mở góc TP sau LPI – độ mở góc

TP trước LPI > 0

Không cải thiện: độ mở góc TP sau LPI – độ

mở góc TP trước LPI ≤ 0

Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập, xử lý và trình bày bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 Dữ liệu nghiên cứu được quản lý bằng phần mềm Endnote Biểu

đồ được vẽ bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

và văn bản được soạn bằng phần mềm Microsoft Word 2007

Với giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Trong đó các biến số được xử lý như sau:

Các biến định tính

Tính tần suất và tỷ lệ

Nếu các tần suất quan sát được lớn hơn hoặc bằng 5: sử dụng kiểm định Chi – bình phương

để so sánh các tỷ lệ

Nếu các tần suất quan sát được nhỏ hơn 5: sử dụng kiểm định Fisher’s để so sánh các tỷ lệ

Các biến định lượng

Tính giá trị trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn

Nếu các giá trị tuân theo luật phân phối chuẩn: so sánh giá trị trung bình của hai mẫu độc lập bằng phép kiểm t

Nếu các giá trị không tuân theo phân phối chuẩn: dùng phép kiểm Mann – Whitney U để

so sánh giữa hai giá trị trung bình

Chỉ số Kappa (k) được sử dụng đo mức độ phù hợp kết quả hai phương pháp đo lường (một phương pháp định lượng là thông số đo lường trên siêu âm sinh hiển vi và một phương pháp định tính là kết quả soi góc tiền phòng)

0 - 0,2: độ phù hợp yếu

0,21 - 0,4: độ phù hợp nhẹ

0,41 - 0,6: độ phù hợp trung bình

0,61 - 0,8: độ phù hợp cao

0,81 - 0,1: độ phù hợp gần hoàn toàn

Để đánh giá sự tương quan giữa hai biến

định lượng (sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng

trên siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống

chu biên 2 tháng với độ dày mống mắt trước

LASER cắt mống chu biên): dùng phân tích hồi

quy đơn biến với hệ số tương quan R

R > 0,7: tương quan rất chặt chẽ

R = 0,5 – 0,7: tương quan khá chặt

R = 0,3 – 0,5: tương quan vừa

R < 0,3: tương quan yếu

KẾT QUẢ

Nghiên cứu khảo sát tổng cộng 120 mắt góc

tiền phòng hẹp của 64 bệnh nhân có chỉ định

LASER cắt mống chu biên tại khoa Chẩn đoán

hình ảnh của Bệnh viện Mắt TP.HCM từ 10/2015

đến 5/2016

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng

(N= 64) Tỉ lệ %

Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn)

(đơn vi: năm) 53,85 ± 7

Khu vực sinh sống TP.HCM 29 45,00

Bảng 2: Đặc điểm thị lực và nhãn áp của mẫu

nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng

(N= 120) Tỉ lệ %

Thị lực

Nhãn áp (trung bình ± độ lệch

chuẩn) (đơn vị: mmHg) 17,242±1,9

Bảng 3: Phân độ góc tiền phòng theo Shaffer ở từng

phần tư

Trên Dưới Mũi Thái Dương

Độ 0 33 (27,5%) 0 8 (6,67%) 13 (10,83%)

Độ 1 64 (53,33%) 49 (40,83%) 78 (65%) 81 (67,5%)

Độ 2 23 (19,17%) 71 (59,17%) 34 (28,33%) 26 (21,67%)

Trên Dưới Mũi Thái Dương

Tổng 120 (100%) 120 (100%) 120 (100%) 120 (100%)

Bảng 4: Giá trị trung bình cấu trúc góc tiền phòng

trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên 2 tuần

Trước LPI (TB ± đlc)

Sau LPI

2 tuần (TB ± đlc)

Khoảng cách cặp (TB ± đlc)

p

AOD500 0,055 ± 0.011 0,084 ± 0,02 0,029 ± 0,01 0,001* ARA 0,062 ± 0,03 0.087 ± 0.028 0,025 ±

0,026 0,001* ICPD 0,149 ± 0,024 0.125 ± 0,023 0,024 ± 0,02 0,001 IT500 0,288 ± 0,043 0.302 ± 0.04 0,014 ± 0,047 0,006

IC 0,332 ± 0,032 0.18 ± 0.028 0,152 ± 0,025 0,001

TB ± đlc: trung bình ± độ lệch chuẩn

p*: kiểm định Wilcoxon

p: kiểm định paired t test

Bảng 5: Giá trị trung bình cấu trúc góc tiền phòng

trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên 1 tháng

Trước LPI (TB ± đlc)

Sau LPI

1 tháng (TB ± đlc)

Khoảng cách cặp TB

± đlc)

p

AOD500 0,055 ± 0.011 0,087 ± 0,02 0,032 ± 0,01 0,001* ARA 0,062 ± 0,03 0.088 ±

0.021 0,026 ± 0,026 0,001* ICPD 0,149 ± 0,024 0.125 ± 0,02 0,024 ± 0,02 0,001 IT500 0,288 ± 0,043 0.32 ± 0.03 0,032 ± 0,047 0,005

IC 0,332 ± 0,032 0.17 ± 0.028 0,162 ± 0,025 0,001

TB ± đlc: trung bình ± độ lệch chuẩn

p*: kiểm định Wilcoxon

p: kiểm định paired t test

Bảng 6: Giá trị trung bình cấu trúc góc tiền phòng

trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên 2 tháng

Trước LPI (TB ± đlc)

Sau LPI

2 tháng (TB ± đlc)

Khoảng cách cặp (TB ± đlc)

p

AOD500 0,055 ± 0.011 0,091 ± 0,013 0,036 ± 0,01 0,001* ARA 0,062 ± 0,03 0.099 ±

0.034

0,044 ± 0,036 0,001* ICPD 0,149 ±

0,024

0.124 ± 0,045 0,032 ± 0,04 0,001 IT500 0,288 ±

0,043

0.329 ± 0.032

0,002 ± 0,047 0,001

IC 0,332 ± 0.148 ± 0,184 ± 0,03 0,001

Trước LPI

(TB ± đlc)

Sau LPI

2 tháng (TB ± đlc)

Khoảng cách cặp (TB ± đlc)

p

0,032 0.023

TB ± đlc: trung bình ± độ lệch chuẩn

p*: kiểm định Wilcoxon

p: kiểm định paired t test

Bảng 7: Kết quả phân loại sau điều trị LASER cắt

mống chu biên của mẫu nghiên cứu dựa trên soi góc

tiền phòng và dựa trên sự thay đổi ARA trên UBM

Siêu âm sinh hiển vi

Tổng p Cải thiện Không

cải thiện

Soi góc tiền

phòng

0,027

*

Không cải

p*: kiểm định chi bình phương

Sử dụng chỉ số kappa (k) để đo mức độ phù

hợp giữa hai phương pháp soi góc tiền phòng và

siêu âm sinh hiển vi: k = 0,021 (p<0,001) Sự phù

hợp giữa hai phương pháp ở mức độ yếu và có ý

nghĩa thống kê

Bảng 8: Mối tương quan giữa sự thay đỗi cấu trúc

góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với độ

dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên

Kết quả Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi quy R p

dARA IT500 trước LPI -0,525 <0,001

dIC IT2000 trước LPI -0,693 <0,001

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ học

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nữ giới có góc tiền

phòng hẹp chiếm đa số (bảng 1), khá tương đồng

với các nghiên cứu khác(2,4) Nguyên nhân có lẽ là

do nữ giới thường có tiền phòng nông và góc

tiền phòng hẹp hơn so với nam giới, nên khi

chúng tôi dùng phương pháp Van Herick chọn

mẫu ngẫu nhiên thì nữ giới đủ tiêu chuẩn lựa

chọn nhiều hơn, dẫn đến sự chênh lệch giới tính

như vậy

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 53,85

± 7 (năm) (bảng 1) Khi đối chiếu tuổi của dân số

trong nghiên cứu hiện tại với nghiên cứu của tác

giả Mingguang He(5)(76,1 năm), Gus Gazzard(4)

(60,1 năm), chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của nghiên cứu hiện tại có phần trẻ hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên Nhóm tuổi 51 -

60 tuổi chiếm hơn một nửa (51,67%) Do đó về mặt lý thuyết, có thể độ mở góc tiền phòng của nghiên cứu hiện tại sẽ lớn hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên

Kết quả nghiên cứu cho thấy 45% bệnh nhân trong nghiên cứu đến từ thành phố Hồ Chí Minh, số còn lại chia đều cho các tỉnh miền Nam và miền Trung (bảng 1) Điều này cho thấy sự cần thiết của việc ứng dụng UBM trên các cơ sở lâm sàng ở khu vực tỉnh thành khác, đặc biệt nơi không có đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình hiện đại, nhằm tăng khả năng chẩn đoán chính xác bệnh nhân nguy cơ glaucoma góc đóng, từ đó giúp các bác sĩ đưa

ra hướng giải quyết tốt nhất cho bệnh nhân trước khi giới thiệu bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng

Kết quả cho thấy, thị lực trước LASER cắt mống chu biên chiếm trên 50% là nhóm thị lực

từ 5/10 – 7/10 chiếm đa số (52,5%)(bảng 2).Nguyên nhân thị lực ban đầu cao là do những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp thương không

có triệu chứng lâm sàng hay dấu hiệu gây giảm thị lực, tuy nhiên mức thị lực này không đạt tối

đa vì độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là trên 50 tuổi, lúc này đa số các bệnh nhân đã có tình trạng đục thủy tinh thể kèm theo Nhãn áp trung bình của mẫu nghiên cứu là 17,242

±1,9mmHg (nhỏ nhất 13mmHg và lớn nhất 21mmHg)(bảng 2), nằm trong giới hạn bình thường do tiêu chuẩn chọn mẫu là những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp và nhãn áp đo bằng Goldmann trong giới hạn bình thường (17mmHg ± 4mmHg)

64 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có góc từ

độ 0 đến độ 2 theo phân độ Shaffer khi soi góc tiền phòng ở vị trí nhìn thẳng, không liếc (bảng 3) Trong số những góc được phân loại là đóng thì phần tư trên có tỷ lệ góc đóng nhiều nhất

(27,5%) Dựa vào bảng kết quả trên chúng tôi ghi

nhận kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù

hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả

Mingguang He(5)

Đặc điểm trên siêu âm sinh hiển vi

Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả

Mingguang He(5)thì thông số cấu trúc góc tiền

phòng trung bình trước LASER cắt mống chu

biên trong nghiên cứu hiện tại nhỏ hơn Lý do có

thể từ những khác biệt về chủng tộc cũng như

trong thiết kế nghiên cứu

Sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng trên

siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống

chu biên

Khoảng cách mở góc AOD500 có khuynh

hướng tăng một cách có ý nghĩa giữa thời điểm

trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1

tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên

(p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời

điểm khám trước LASER cắt mống chu biên

Diện tích hõm góc (ARA) là một thông số quan

trọng khi đánh giá tiền phòng vì ARA chứa các

thông tin để đánh giá độ mở của góc tiền phòng

Hiện nay có rất nhiều phương pháp để đánh giá

diện tích hõm góc như Pentacam, AS- OCT, siêu

âm sinh hiển vi Siêu âm sinh hiển vi là phương

tiện đơn giản, dễ thực hiện, cho phép tái tạo hình

ảnh góc tiền phòng cũng như đánh giá diện tích

hõm góc một cách trực tiếp và nhanh chóng

ARA có khuynh hướng tăng một cách có ý nghĩa

giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên

và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống

chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so

với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu

biên Khoảng cách mống mắt – nếp thể mi

(ICPD) có khuynh hướng giảm một cách có ý

nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu

biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt

mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian

so với thời điểm khám trước LASER cắt mống

chu biên Khoảng cách mống mắt – nếp thể mi

càng giảm chứng tỏ góc tiền phòng càng được

mở rộng nhiều hơn Lý do giải thích có thể do

sau LASER cắt mống chu biên, mống mắt chu biên trở nên dẹt hơn, làm giảm khoảng cách mặt sau mống mắt và nếp thể mi Độ dày mống mắt chu biên (IT500) là trị số phản ánh gián tiếp độ hẹp của góc tiền phòng thông qua phản ánh áp lực thủy dịch hậu phòng tác động lên mặt sau mống mắt qua cơ chế nghẽn đồng tử Hiện nay siêu âm sinh hiển vi là phương tiện duy nhất giúp đánh giá được một cách chi tiết cấu trúc cũng như kích thước mống mắt thông qua hình ảnh được tái tạo trực tiếp (1,7,10) Trị số IT500 có khuynh hướng tăng một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên Trong cấu tạo của mống mắt, nhu mô chứa Collagen tuýp I Collagen tuýp I làm giảm độ đàn hồi của mống mắt Mống mắt càng dày thì càng chứa nhiều collagen tuýp I khiến cho độ chun giãn của mống mắt càng giảm nhiều hơn Khi góc tiền phòng hẹp, thủy dịch trong hậu phòng tác động lực rất lớn lên mặt sau mống mắt làm giảm kích thước mống mắt Khi giải phóng được áp lực này, mống mắt càng mỏng thì độ chun giãn càng lớn, dẫn đến kích thước mống mắt thay đổi nhiều sau LASER cắt mống chu biên Độ cong mống mắt là thông số phản ánh sự chênh lệch áp lực thủy dịch giữa tiền phòng và hậu phòng, và sự thay đổi độ cong mống mắt gián tiếp phản ánh sự thay đổi độ sâu tiền phòng trung tâm Rất nhiều nghiên cứu trước đây(3,10) cho thấy rằng đối với những mắt có cấu trúc góc tiền phòng hẹp tiến triển thành góc đóng cấp do cơ chế nghẽn đồng tử, sự chênh lệch áp lực thủy dịch giữa tiền phòng và hậu phòng rất cao, tác động lên cấu trúc mống mắt làm mống đẩy phồng ra phía trước, gia tăng độ cong mống mắt Trị số IC có khuynh hướng giảm một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và

ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên Độ cong mống

mắt càng giảm, chứng tỏ áp lực thủy dịch trong

hậu phòng càng giảm, độ sâu tiền phòng trung

tâm càng tăng

Phân tích sự phù hợp giữa kết quả LASER

cắt mống chu biên trên soi góc tiền phòng

với kết quả LASER cắt mống chu biên trên

siêu âm sinh hiển vi

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

sự phù hợp giữa kết quả LASER cắt mống chu

biên trên soi góc tiền phòng với kết quả LASER

cắt mống chu biên trên siêu âm sinh hiển vi chỉ ở

mức độ nhẹ và có ý nghĩa (kappa = 0,201;

p<0,001)

Từ trước đến nay, trong chẩn đoán lâm

sàng, soi góc tiền phòng vẫn được xem là tiêu

chuẩn vàng trong việc đánh giá độ mở góc

tiền phòng, tuy vậy, phương pháp này mang

tính chủ quan và khó khan trong việc định

lượng cấu trúc góc Vì vậy mức độ chính xác

của phương pháp soi góc tiền phòng trong

đánh giá độ mở góc tiền phòng vẫn còn nhiều

bàn cãi Trong thời đại của sự phát triển và

tiến bô, phương pháp siêu âm sinh hiển vi với

khả năng cung cấp hình ảnh tái tạo cấu trúc

góc tiền phòng trực tiếp có độ phân giải cao

cùng khả năng định lượng cấu trúc góc tiền

phòng đã giúp việc xác định và đánh giá sự

thay đổi ở mức độ vi thể cấu trúc góc tiền

phòng sau LASER cắt mống chu biên(1,5,9) Tuy

nhiên việc nghiên cứu về siêu âm sinh hiển vi

trên cấu trúc góc tiền phòng đến nay chỉ dừng

lại ở mức độ đo đạc thông số, chưa có một tiêu

chuẩn vàng nào được đề ra để phân biệt và

đánh giá giới hạn bình thường hay nguy cơ

trong sinh bệnh học glaucoma góc đóng

Vì thế, qua việc đánh giá sự phù hợp giữa

hai phương pháp lâm sàng (soi góc tiền

phòng) và phương pháp cận lâm sàng (siêu

âm sinh hiển vi) trong việc đánh giá sự thay

đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt

mống chu biên, chúng tôi nhận thấy chưa có

sự phù hợp trong việc đánh giá hiệu quả điều

trị LASER cắt mống chu biên giữa hai phương

pháp, đồng thời chúng tôi chưa thể kết luận phương pháp nào chính xác và có độ tin cậy cao hơn Lý do có thể cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn và không đại diện được cho một quẩn thể tiêu chuẩn Vì vậy cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn với những tiêu chuẩn chặt chẽ và thời gian theo dõi lâu dài để đưa đến những kết luận mang tính chính xác cao hơn

Phân tích mối tương quan giữa sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên

Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng

độ dày mống mắt chu biên là yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng góc tiền phòng hẹp và cơn góc đóng cấp(3,6,7) Theo cấu trúc giải phẫu học, thành sau của góc tiền phòng thuộc mống mắt chu biên, vì thế độ dày mống mắt chu biên giữ vai trò quan trọng trong việc xác định độ rộng góc tiền phòng cũng như trong cơ chế bệnh sinh của góc đóng Mống mắt chu biên dày sẽ làm khoảng cách giũa thành trước và thành sau góc tiền phòng thu hẹp lại, làm cho độ rộng của góc tiền phòng càng hẹp đi nhiều Cùng phân tích tương quan giữa dARA và độ dày mống mắt IT500 trước LASER cắt mống chu biên như chúng tôi, tác giả Lee(7) cũng có sự tương đồng khi kết luận có mối tương quan giữa sự thay đổi dARA và độ dày mống mắt IT500 trước LASER cắt mống chu biên, tuy nhiên mức độ tương quan giữa sự thay đổi ARA và độ dày mống mắt IT750 trước LASER cắt mống chu biên trong nghiên cứu của Lee(7) khá yếu (hệ số tương quan R= -0,164, p=0,03) Sự khác biệt này có thể giải thích do đặc điểm dân số, đặc điểm chọn mẫu cũng như thiết kế nghiên cứu của tác giả khác với chúng tôi

Mặt khác, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mống mắt chu biên trước LASER cắt mống chu biên càng dày có ảnh hưởng đến sự thay đổi diện tích hõm góc ở mức độ ít thông qua cơ chế không nghẽn đồng tử LASER cắt mống chu biên làm góc tiền phòng mở rộng hơn

thông qua việc tạo lỗ trên mống mắt chu biên,

giải phòng áp lực thủy dịch tồn lưu tại hậu

phòng thông qua cơ chế nghẽn đồng tử, tuy

nhiên một vài trường hợp độ mở góc tiền phòng

không cải thiện sau LASER cắt mống chu biên(13)

Cơ chế đóng góc không do nghẽn đồng tử điển

hình là hình thái mống mắt phẳng khiến góc tiền

phòng hẹp không cải thiện sau LASER cắt mống

chu biên Những trường hợp này, cơ thể mi bám

dịch ra trước và tiếp xúc với mống mắt chu biên

gây đóng rãnh thể mi Khi đồng tử dãn, chân

mống mắt sẽ dồn lên bít vào vùng bè gây đóng

góc và tình trạng này không cải thiện sau LASER

cắt mống chu biên(10) Nhận định này tương đồng

với kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới(8)

tuy nhiên cần được xem xét; nghiên cứu của

chúng tôi chưa đủ phương tiện đánh giá chi tiết

cấu trúc thể mi để có thể xác định mối liên quan

giữa vị trí cơ thể mi và sự thay đổi độ mở góc

tiền phòng.Như vậy, trị số nền của độ dày mống

mắt chu biên là yếu tố tiên đoán sự thay đổi diện

tích hõm góc sau LASER cắt mống chu biên

Những mắt có độ dày mống mắt trung tâm

càng mỏng thì độ cong mống mắt thay đổi càng

nhiều sau LASER cắt mống chu biên Trong

nghiên cứu của chúng tôi, độ dày mống mắt

IT2000 trước LASER cắt mống chu biên mỏng có

liên quan có ý nghĩa với sự giảm đáng kể của độ

cong mống mắt sau LASER cắt mống chu

biên(7,11,12) Sự gia tăng áp lực trong hậu phòng bắt

nguồn từ nguyên nhân nghẽn đồng tử làm

mống mắt bị đẩy phồng ra phía trước, LASER

cắt mống chu biên làm giảm độ phồng mống

mắt bằng cách cân bằng áp lực giữa tiền phòng

và hậu phòng thông qua việc tạo thành lỗ trên

mống mắt chu biên, cho phép thủy dịch lưu

thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng

Mặt khác, sự khác biệt độ đàn hồi giữa mống

mắt dày và mỏng giúp giải thích mối liên quan

giữa độ dày mống mắt trước LASER cắt mống

chu biên với sự thay đổi độ cong mống mắt sau

LASER cắt mống chu biên Collagen typ 1 hiện

diện trong nhu mô mống mắt có khả năng làm

giảm độ đàn hồi của mống mắt Mống mắt càng

dày thì lượng collagen hiện diện trong mống mắt càng nhiều, càng làm giảm độ đàn hồi của mống mắt Hậu quả là những mống mắt có độ đàn hồi kém sẽ khó tạo ra những thay đổi thông qua sự dịch chuyển vị trí sau LASER cắt mống chu biên

Cùng phân tích tương quan giữa dIC và độ dày mống mắt IT2000 trước LASER cắt mống chu biên như chúng tôi, tác giả Lee(7) cũng có

sự tương đồng khi kết luận có mối tương quan giữa sự thay đổi IC và độ dày mống mắt IT2000 trước LASER cắt mống chu biên (hệ số tương quan R= -0,844; p<0,001) Như vậy, trị số nền của độ dày mống mắt là yếu tố tiên đoán

sự thay đổi độ cong mống mắt sau LASER cắt mống chu biên

Qua việc phân tích mối tương quan giữa sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với độ dày mống mắt trước LASER, chúng tôi nhận thấy độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên là yếu tố tiên lượng sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với mức độ tương quan khá chặt

Tuy nhiên do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ bao quát cho một quần thể lớn nên những thông

số kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi chưa được xem là thông số tiêu chuẩn để kết luận độ dày mống mắt ở ngưỡng giá trị bao nhiêu được xem là yếu tố tiên lượng thành công sau điều trị LASER cắt mống chu biên Nghiên cứu của chúng tôi chỉ được xem là tiền đề cho những nghiên cứu sau này với cỡ mẫu đủ lớn và tiêu chuẩn đánh giá chặt chẽ cùng thời gian theo dõi lâu dài

KẾT LUẬN

Trên những bệnh nhân góc tiền phòng hẹp, LASER cắt mống chu biên đem lại hiệu quả mở rộng góc tiền phòng ổn định và lâu dài Chưa có sự phù hợp trong việc đánh giá hiệu quả điều trị LASER cắt mống chu biên giữa hai phương pháp soi góc tiền phòng và siêu âm sinh hiển vi, đồng thời chưa thể kết