Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước toàn bộ bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hai bệnh nhân nam 65 và 55 tuổi. Cả hai bệnh nhân đều bị hẹp niệu đạo trước toàn bộ. Họ được điều trị bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi.
Trang 1ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO ORANDI TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP TOÀN BỘ NIỆU ĐẠO TRƯỚC:
BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP
Lê Đình Khánh*, Lê Đình Đạm*, Nguyễn Xuân Mỹ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước toàn bộ bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hai bệnh nhân nam 65 và 55 tuổi Cả hai bệnh nhân đều bị hẹp
niệu đạo trước toàn bộ Họ được điều trị bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi Sau phẫu thuật bệnh nhân được đặt thông tiểu 10 ngày sau đó rút thông Bệnh nhân được theo dõi và tái khám 1,2,3 tháng bằng đo niệu dòng đồ và chụp phim niệu đạo ngược dòng
Kết quả: Bệnh nhân không còn triệu chứng tiểu khó, niệu dòng đồ Q max 20 ml/s, hình ảnh niệu đạo thông
tốt trên phim chụp niệu đạo ngược dòng
Kết luận: Phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi là một lựa chọn tốt cho việc điều trị hẹp niệu đạo trước
toàn bộ ở người lớn tuổi
Từ khóa: Hẹp niệu đạo, phương pháp Orandi
ABSTRACT
ORANDI FLAP FOR TOTAL ANTERIOR URETHRAL STRICTURE: A REPORT OF TWO CASES
Le Dinh Khanh, Le Dinh Dam Nguyen Xuan My
* Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 143 – 148
Objective: To evaluate the results of Orandi flap for total anterior urethral strictures
Patients and methods: 2 men are 65 and 55 years old They underwent urethroplasty for total anterior
uerthral stricture by Orandi urethroplasty The catheter was removed after 10 days Patients were followed 1,2,3 months using uroflowmetry and retrograde urethrogram
Results: Success were defined as no low urinary tract symtomps, uroflowmetry Q max > 24 ml/s, normal
urethral imaging on retrograde urethrogram
Conclusions: Orandi flap is a good option for the treatment of total anterior urethral stricture in elderly men Key words: Orandi flap, anterior urethral stricture
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo được đặc trưng bởi sự hẹp
tiến triển, tắc nghẽn và mất khả năng giãn nỡ
một đoạn của niệu đạo Nguyên nhân của quá
trình này là sự xơ hóa quanh niệu đạo hoặc
quá trình xơ sẹo trong thể xốp Phẫu thuật tái
tạo niệu đạo đã được chứng minh là một điều
trị hiệu quả hẹp niệu đạo với kết quả lâu dài
Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu tiên năm 1883 bởi Heusner, ông đã cắt đoạn niệu đạo hẹp và nối tận tận nhưng kết quả đạt được kém Tiếp đó thì nhiều nhà niệu khoa như Kroi (1929), Turner (1975), Rochet (1899), Burger (1992) cũng tiến hành tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật cải tiến như dùng da mỏng, mảnh ghép da quy đầu có cuống, dùng niêm mạc miệng và cũng đạt được những kết
* Khoa Ngoại Tiết niệu - BV Trường Đại học Y Dược Huế
Trang 2quả nhất định Ở Việt Nam, một số tác giả như
Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Trần Ngọc Bích,
Nguyễn Đạo Thuấn… cũng thực hiện phẫu
thuật tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật khác
nhau và cũng đạt được kết quả điểu trị tương
đối cao(8,1). Tuy nhiên, tạo hình niệu đạo do
nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách
thức đối với bác sĩ niệu khoa Tỷ lệ thành công
còn phụ thuộc vào sự lựa chọn phương pháp
mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu
thuật Hiện nay có nhiều phương pháp tạo
hình niệu đạo như cắt niệu đạo nối tận tận, sử
dụng mô ghép (da mỏng, da dày, niêm mạc miệng,
niêm mạc bàng quang) hoặc vạt da có cuống
Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo phương pháp Orandi bằng cách sử dụng một vạt da theo trục dọc của dương vật được xem là một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả cao trong tạo hình các niệu đạo trước xơ hẹp với đoạn dài(6,7,5) Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp hẹp toàn bộ niệu đạo trước được điều trị thành công bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ Thuật Hình của bệnh nhân Nguyễn Văn Ng., Số
BA 01811/18
Hình 1: Thiết kết vạt da ở thân dương vật cho đoạn niệu đạo hẹp A: Rạch dọc thân dương vật, B: Mở dọc
niệu đạo cho đến hết đoạn hẹp, C: Đánh dấu vạt da, D: Lấy vạt da dọc theo thân dương vật
Hình 2: Cuốn vạt da, tạo hình niệu đạo A: Đặt thông niệu đạo số 14Fr; B: Khâu vạt da vào mép của niệu
đạo; C: Cuộn vạt da tạo hình niệu đạo; D: Hoàn thành cuộn vạt da tạo hình niệu đạo trên thông Foley
Hình 3 Khâu tái tạo dương vật A: Khâu da dương vật; Hình 4 Dương vật khi phẫu thuật hoàn thành A: Sau
Trang 3TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Trường hợp 1
Bệnh nhân Hồ Nhật Th, 65 tuổi Bệnh nhân
có tiền sử hẹp niệu đạo và được phẫu thuật cắt
mở nội soi niệu đạo bên trong cách đây 2 năm
Biên bản phẫu thuật ghi nhận niệu đạo trước của
bệnh nhân bị hẹp toàn bộ
Sau phẫu thuật tình trạng hẹp tái diễn liên
tục, bệnh nhân được nong niệu đạo nhiều lần,
trung bình 1-2 tháng/ lần 2 lần bí tiểu cấp phải
nhập viện cấp cứu Chất lượng cuộc sống giảm
do phụ thuộc vào tình trạng đi tiểu
Tháng 12/2017 bệnh nhân được kiểm tra toàn
diện, chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng,
cho thấy niệu đạo trước bị hẹp toàn bộ Niệu
dòng đồ có Q max 3,7ml/s Thể tích nước tiểu tồn
lưu 105 ml (hình 5)
Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo niệu đạo
trước theo phương ph áp Orandi Phẫu thuật
kéo dài 1 giờ 35 phút Sau phẫu thuật bệnh nhân
được đặt thông niệu đạo 10 ngày Sau đó được rút thông
Bệnh nhân được cho xuất viện tái khám sau
1, 2, 3 tháng Sau 3 tháng bệnh nhân được cho chụp phim niệu đạo ngược dòng kiểm tra, đo niệu dòng đồ để đánh giá tình trạng đi tiểu Kết quả cho thấy niệu đạo tốt, niệu dòng đồ Q max
28 ml/s Cảm giác bệnh nhân rất thoải mái khi đi
tiểu (hình 6)
Hình 6 Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng A:
Trước phẫu thuật; B Sau phẫu thuật 3 tháng
Hình 5: Niệu dòng đồ A: Trước phẫu thuật: Qmax chỉ 3,7ml/s, biểu đồ đi tiểu kéo dài, không có đỉnh; B Sau
phẫu thuật 3 tháng: Q max 28ml/s, biểu đồ đi tiểu có dạng hình chuông bình thường
Trang 4Trường hợp 2
Bệnh nhân Nguyễn Văn Ng 55 tuổi bệnh
nhân có tiền sử được điều trị bằng sỏi niệu quản
trái bằng nội soi niệu quản trái cách đây 5 năm
Sau phẫu thuật bệnh nhân xuất hiện hẹp niệu
đạo bệnh nhân được làm các xét nghiệm sau đó
phẫu thuật cắt mở niệu đạo nội soi Sau 2 tháng
tái hẹp và bệnh nhân được nong niệu đạo trung
bình 1-2 thàng/ lần Bệnh nhân được phẫu thuật
cắt mở niệu đạo qua nội soi 3 lần nhưng sau đó
tái hẹp nhanh chóng Chất lượng cuộc sống giảm
do phụ thuộc vào tình trạng đi tiểu, phải nong
niệu đạo thường xuyên (hình 7)
Tháng 12/2017 bệnh nhân được đánh giá
tổng thể Niệu dòng đồ Qmax 8,8ml/s Phim niệu
đạo bàng quang ngược dòng cho thấy hẹp niệu
đạo trước toàn bộ cho đến niệu đạo hành và 1 vị
trí hẹp khác ngay sau niệu đạo hành
Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương
pháp Orandi với chẩn đoán hẹp niệu đạo
trước toàn bộ Thời gian phẫu thuật 120 phút Bệnh nhân được đặt thông niệu đạo bàng quang 10 ngày
Kết quả sau khi rút thông tiểu, bệnh nhân tiểu tốt Tái khám hàng tháng Niệu dòng đò sau
3 tháng Q mã 30ml/s Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng cho thấy niệu đạo tốt Cảm giác
bệnh nhân thoải mái (hình 8)
Hình 8: Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng A:
Trước phẫu thuật; B Sau phẫu thuật 3 tháng
Hình 7: Niệu dòng đồ A: Trước phẫu thuật: Qmax chỉ 8,8ml/s, biểu đồ đi tiểu kéo dài, không có đỉnh; B Sau
phẫu thuật 3 tháng: Q max 30ml/s, biểu đồ đi tiểu có dạng hình chuông bình thường
BÀN LUẬN
Điều trị hẹp niệu đạo nói chung là một vấn
đề khó khăn, thách thức với các bác sĩ niệu khoa,
nhất là những trường hợp hẹp một đoạn dài Đã
áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo Cắt mở niệu đạo qua nội soi là một trong những phương pháp ít xâm hại có nhiều ưu điểm tuy nhiên đối với những trường hợp đoạn hẹp dài thì phương
Trang 5thành công cao và lâu dài Nguyên tắc của quá
trình tạo hình niệu đạo trước không chỉ cải thiện
được tốc độ dòng tiểu mà còn phải đảm bảo độ
dài dương vật và không làm cong dương vật
Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận tận với
đoạn niệu đạo hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng với
niệu đạo dương vật hẹp dài thì không nên nối
tận tận có thể gây cong thể hang Do vậy trong
những trường hợp đoạn hẹp dài, người ta đã sử
dụng các mô khác nhau để thay thế niệu đạo
như ghép bằng da, tạo hình bằng niêm mạc
miệng, niêm mạc bàng quang, sử dụng vạt da có
cuống(8,2,4). Trong đó việc tạo hình niệu đạo
dương vật bằng vạt da dương vật theo phương
pháp Orandi được xem là một phương pháp dễ
dàng, chắc chắn và mang lại thành công cao, đặc
biệt các trường hợp hẹp dài như hai bệnh nhân
của chúng tôi trình bày. Trên y văn trong nước,
hiện chưa thấy công bố phương pháp này
Dựa trên nguyên tắc di chuyển mẫu mô
chứa biểu mô có cuống mạch máu, da dương vật
là lý tưởng vì mỏng và có nhiều mạch máu nuôi,
vùng da này gần, có thể kéo và xoay thay thế
niệu đạo hoặc làm vạt mô tăng cường trong tạo
hình niệu đạo Tỷ lệ thành công cao nhờ vào
cuống mạch máu có thể nuôi tốt vạt da Tỉ lệ cải
thiện chức năng đi tiểu của phương pháp này
cao(4,5). Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều có kết
quả tốt sau điều trị với Qmax > 24 ml/s và không
còn cảm giác khó chịu khi đi tiểu, thời gian nằm
viện ngắn Trong nghiên cứu của Vũ Văn Ty
(2013) tỷ lệ thành công là 83,33% tương đương
với nhiều tác giải trên thế giới như Amogu K
E(2013), Apul G (2015)(8,2,3). Một điểm đáng lưu ý
là da dương vật là điển hình cho da không có
lông, là loại da bán thấm do đó khi ghép vào
niệu đạo sẽ hạn chế được vấn đề viêm, chàm hay
gây khó chịu cho bệnh nhân So với các kỹ thuật
tạo hình niệu đạo bằng sử dụng niêm mạc miệng
hay bàng quang thì tỷ lệ thành công tương
đương, trong khi đó khi lấy chất liệu niêm mạc
để tạo hình niệu đạo bệnh nhân lại phải chịu
thêm một qua trình phẫu thuật ở một vị trí khác
nhất là trong trường hợp niệu đạo hẹp toàn bộ,
phải cần một khối lượng vật liệu lớn nới đủ để che phủ
Điều quan trọng của phương pháp Orandi ngoài việc phải bảo tồn tốt mạch máu nuôi vạt
da thì phải lấy vạt ra có độ rộng thích hợp để khi khâu nối vào niệu đạo vừa phải đảm bảo
độ rộng của niệu đạo mới tái tạo, không làm căng niệng nối và phải đảm đảo phần da dương vật còn lại đủ dài để khi đóng không căng quá Nếu những vấn đề này không đảm bảo thì nguy cơ xuất hiện các biến chứng và tạo thành các lỗ dò niệu đạo về sau Một số tác giả đã đề xuất những cải tiến trong phương pháp Orandi để hạn chế tình trạng trên, trong
đó có Apul Goel (2015), ông đã sử dụng vạt da bìu di chuyển lên dương vật để che phủ phần
da khuyết hỏng ở dương vật(4) Ở hai bệnh nhân trên thì sau khi lấy vạt da để tạo hình niệu đạo thì chúng tôi nhận thấy phần da còn lại vẫn đủ độ rộng nên tiến hành đóng da trực tiếp Sau khi đóng da thì dương vật có giảm kích thước phần nào nhưng đối với những người lớn tuổi thì điều này có thể chấp nhận được
KẾT LUẬN
Phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi là một trong lựa chọn tối ưu để điều trị hẹp niệu đạo trước ở người lớn tuổi, đặc biệt khi đoạn hẹp kéo dài Với 2 trường hợp tạo hình niệu đạo thành công thì kết quả đạt được là đáng kích lệ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bandhauer K (2006), Historical highlights in the development of urethral surgery, Spinger, chapter 2, p6-10
2 Baukloh HS, Sturzebecher B, Blomers F, Fleck H (2004), Orandi one stage urethroplasty using the subcutaneous pedicle graft
modification of Raatzsch, Scand J Urol Nephrol, 38, p 321-325
3 Eziyi AK, Olajide AO, Etonyeaku AC (2013), One stage urethroplasty for urethral strictures at the Ladoke Akintola university of technology teaching hospital, Osogbo, South
Western Nigeria, World J Surg, 37, p 2529-2533
4 Goel A, Kumar M, Singh M (2015), Orandi flap for penile
stricture: Polishing the gold standard, Can Urol Assoc J, 9 (3-4),
p160-163
5 Orandi A (1968), One stage urethroplasty, BJU International, p
717-719
6 Trần Ngọc Bích, Lê Anh Tuấn, Nguyễn Anh Tuấn (2009), Sử dụng mảnh ghép da dày trong điều trị hẹp hay thiếu niệu đạo
Trang 6trước và sau, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, Phụ bản của số 6, tr
142-145
7 Vũ Văn Ty, Lê Việt Hùng, Trần Trọng Lễ (2011), Đánh giá kết
quả hẹp niệu đạo sau theo phương pháp nối tận tận, Y Học TP
Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 3, tr 142-145
8 Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Nguyễn Đạo Thuấn (2013), Kết quả
phẫu thuạt tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm
tại bệnh viện Bình Dân, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản
của Số 3, tr298-305