Kết quả phẫu thuật cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan

Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan, thời gian sống thêm không bệnh và một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN PHẢI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Phan Phước Nghĩa*, Trần Công Duy Long**, Phạm Hồng Phú**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ung thư có tỉ lệ mới mắc và tử vong cao nhất tại Việt

Nam (Globocan 2018) Bệnh nhân UTTBG thường đến khám với tình trạng khối u lớn, cho nên cần thực hiện

phẫu thuật cắt gan lớn như cắt gan phải để đảm bảo điều trị triệt để

Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan, thời

gian sống thêm không bệnh và một số yếu tố ảnh hướng đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, bắt đầu từ tháng 4/2011 tại bệnh

viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn bệnh là các bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG, có chỉ định phẫu thuật mở cắt gan phải và thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan phải

Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 4/2011 đến tháng 5/2018 có 53 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được

đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 53,66 ± 9,61, tỉ lệ nam: nữ là 2,78:1 Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn trung bình là 53,89 ± 13,02% Kích thước u trung vị là 10cm (3 – 30cm) Giai đoạn UTTBG sau mổ: BCLC A là 9,4%, BCLC B và C là 45,3% Biến chứng sau mổ gồm rò mật 1,9%, viêm phổi 3,8%, chảy máu sau mổ 3,8%, suy gan 1,9%, tỉ lệ tử vong sau mổ là 1,9% Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 33,77 ± 5,18 tháng Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại các thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và 33,6% Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh là kích thước khối u và vỏ bao u

Kết luận: Phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG là an toàn và hiệu quả nếu đảm bảo những tiêu

chuẩn lựa chọn và đánh giá bệnh nhân trước mổ thích hợp Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và 33,6% Các yếu tố kích thước khối u và tình trạng vỏ bao u có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh

Từ khóa: phẫu thuật mở cắt gan phải, thể tích gan, thời gian sống thêm không bệnh, tái phát sau mổ

ABSTRACT

OUTCOMES OF RIGHT HEPATECTOMY FOR TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Phan Phuoc Nghia, Tran Cong Duy Long, Pham Hong Phu

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 184-188

Background: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common cancer and has the highest mortality

rate in Vietnam (Globocan 2018) Patients with HCC usually admit the hospital with large tumor, so they need

major hepatectomy such as right hepatectomy to be cured

Objective: Assessment of complications of open right hepatectomy for treatment of hepatocellular carcinoma

(HCC), disease free survival (DFS) and factors affect DFS after surgery

Patients and Methods: A prospective Cohort study was performed from April 2011 at University Mecical

Center in Ho Chi Minh city Patients diagnosed HCC and satisfied the criteria for open right hepatectomy were selected for study

Results: From April 2011 to May 2018, we had 53 patients satisfied the criteria for the study The average

age is 53.66 ± 9.61; male/female is 2.78/1 Mean of the ratio of Remnant Liver Volume to Standard Liver Volume

*Bộ môn Ngoại tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạcThS Phan Phước Nghĩa ĐT:0767414284 Email: phanphuocnghia101@gmail.com

is 53.89 ± 13.02% The median of tumour size is 10cm (3 – 30cm) Stage of HCC after surgery: BCLC A is 9.4%, BCLC B is 45.3% and BCLC C is 45.3% Complications after surgery include bile leakage (1.9%), pneumonia (3.8%), bleeding (3.8%), post – hepatectomy liver failure (1.9%) The perioperative mortality rate is 1.9% The mean DFS is 33.77 ± 5.18 months The DFS at 1, 3 and 5 years is 49.7%, 37% and 33.6%, respectively The size and the capsule condition of the tumour are risk factors of recurrence after right hepatectomy in this study

Conclusion: Open right hepatectomy for treatment of HCC is safe and effective if we ensure the criteria for

patient selection before surgery The DFS at 1, 3 and 5 years is 49.7%, 37% and 33.6%, respectively The size and the capsule condition of the tumour are risk factors of recurrence after right hepatectomy

Key words: Open right hepatectomy, liver volumetry, disease free survival, post – hepatectomy recurrence

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Globocan 2018, ung thư tế bào gan

(UTTBG) có tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong cao

nhất trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam(2)

Phẫu thuật cắt gan hiện là phương pháp điều

trịtriệt để thường được lựa chọn Tại Việt Nam,

đa số các trường hợp UTTBG xuất hiện trên nền

bệnh gan mạn tính như xơ gan, viêm gan mạn

và người bệnh thường nhập việnchẩn đoán ở

giai đoạn muộn với kích thước khối u lớn, cho

nên thách thức đặt ra trong điều trị là làm sao

đảm bảo được diện cắt đủ rộng bằng cách thực

hiện phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt là cắt gan

phải, đồng thời cũng phải đảm bảo đủ thể tích

gan bảo tồn để tránh suy gan sau mổ

Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị

UTTBG nói chung còn khá cao và dù có nhiều

yếu tố liên quan đã được ghi nhận trong y văn, tỉ

lệ này vẫn chưa được hạ thấp, tỉ lệ tái phát sau 5

năm là 69 – 75%(4,6,7,13)

Phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt

gan lớn, tiềm tàng nhiều nguy cơ hơn so với cắt

gan nhỏ, nhưng đảm bảo được diện cắt đủ rộng

về phương diện ung thư học Cho nên cần phải

lựa chọn bệnh nhân thật kỹ lưỡng cho phẫu

thuật cắt gan phải Như vậy, với những tiêu

chuẩn lựa chọn bệnh nhân thích hợp, phẫu thuật

cắt gan phải có đảm bảo an toàn và tỉ lệ tái phát

cải thiện ra sao trong điều trị UTTBG? Mục tiêu

của nghiên cứu này nhằm đánh giá tai biến, biến

chứng của phẫu thuật cắt gan phải điều trị

UTTBG, thời gian sống thêm không bệnh và một

số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm

không bệnh sau phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân chẩn đoán UTTBG, có chỉ định phẫu thuật mở cắt gan phải tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 04/2011 đến hết tháng 05/2018

Thiết kế nghiên cứu

Đoàn hệ tiến cứu

Cỡ mẫu

Được ước lượng theo công thức so sánh với

tỉ lệ cho trước với độ tin cậy 95% và sai số cho phép 10%:

Theo tổng quan, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan khoảng 8%(11,12,16,17) Như vậy Z = 1,96, p = 0,08, d = 0,1, tính được n = 28,27 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu phải có ít nhất 29 bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chẩn đoán UTTBG theo phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of LiverDisease – AASLD)(3,9)

Chưa điều trị UTTBG bằng các phương pháp khác

Thỏa các tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan phải

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Chức năng gan trước mổ phân loại theo Child – Pugh A

Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL

Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L

Tĩnh mạch thực quản không dãn hoặc dãn độ 1

Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn

Thể trạng bệnh nhân phân loại theo ECOG

từ độ 0 đến 2

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp giải phẫu bệnh sau phẫu

thuật không phải UTTBG

Các trường hợp không tái khám lần nào sau

phẫu thuật

Quy trình tái khám theo dõi sau phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân được tái khám định kỳ sau

mổ mỗi 2 tháng Khi tái khám bệnh nhân được

thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm

soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh Các

bệnh nhân phát hiện sang thương mới trong gan

khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được

tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG

(tái phát) theo phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu

bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) Phương pháp điều

trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ

hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu

bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL)

Bệnh nhân UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục

được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình

như trên

Xử lý số liệu thống kê

Bằng phần mềm SPSS 22

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ đầu tháng

04/2011 đến hết tháng 05/2018 có 53 trường

hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào

mẫu nghiên cứu Thời gian theo dõi trung bình

là 23,88 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là

80 tháng

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình: 53,66±9,61 tuổi, nhỏ nhất là

33 tuổi, lớn nhất là 73 tuổi Tỉ lệ nam:nữ là 2,78:1

Tình trạng mắc bệnh viêm gan siêu vi:

viêm gan siêu vi B 64,2%, viêm gan siêu vi C

20,8%, viêm gan siêu vi B và C 1,9%, không

viêm gan 13,1%

Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn trung bình là 53,89 ± 13,02%, nhỏ nhất là 40,36% và lớn nhất là 81,61%

Đặc điểm UTTBG

Kích thước u: trung vị 10cm, nhỏ nhất là 3cm, lớn nhất là 30cm

Vỏ bao u: 36 trường hợp có vỏ bao (67,9%),

17 trường hợp không có vỏ bao (32,1%)

Giai đoạn UTTBG sau mổ: BCLC A là 9,4%, BCLC B và C cùng là 45,3%

Kết quả sau mổ

Thời gian phẫu thuật trung vị: 180 phút (ngắn nhất: 120 phút, dài nhất: 360 phút)

Lượng máu mất: trung vị 200ml (bách phân

vị 25 và 75 lần lượt là 100ml và 325ml)

Truyền máu trong mổ: có 5 trường hợp chiếm 9,4% (2 trường hợp truyền 250 – 500ml máu, 3 trường hợp truyền > 500ml máu)

Thời gian nằm viện: trung vị 9 ngày (6 – 25 ngày) Khoảng cách từ diện cắt đến u:

Bảng 2 Khoảng cách từ diện cắt gan đến u

Khoảng cách Bệnh nhân Tỉ lệ %

Các biến chứng sau mổ

Bảng 3 Biến chứng sau mổ

Biến chứng sớm Số lượng Tỉ lệ % Phân độ Clavien

Kết quả sống thêm không bệnh sau phẫu thuật

Ngoại trừ 1 trường hợp tử vong do suy gan, chúng tôi theo dõi 52 trường hợp còn lại qua những lần tái khám sau phẫu thuật và ghi nhận lại thời điểm tái phát nếu có, trong đó có 4 trường hợp mất dấu, tỉ lệ bệnh nhân theo dõi

trong nghiên cứu là 92,3% (48/52 bệnh nhân)

Thời gian sống không bệnh (Disease Free

Survival - DFS) trung bình sau phẫu thuật là

33,77 ± 5,18 tháng

Biểu đồ 1 Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ

Dựa vào biểu đồ Kaplan – Meier, chúng tôi

xác định được thời gian sống thêm không bệnh

của mẫu nghiên cứu Tỉ lệ sống thêm không

bệnh tại các thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là

49,7%, 37% và 33,6%

Chúng tôi khảo sát các yếu tố nguy cơ ảnh

hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh:

Bảng 4 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh

hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh

Yếu tố nguy cơ DFS (tháng) p (Log

Rank)

Kích thước

u

Ngưỡng

5cm

0,198

Ngưỡng

10cm

0,041

Lượng

máu mất

0,235

Độ biệt

hóa

0,394

Do cỡ mẫu không đủ lớn nên chúng tôi

không thực hiện phân tích đa biến

BÀN LUẬN

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thực hiện 53 trường hợp phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG Thời gian mổ trung vị 180 phút, máu mất trung vị 200ml, có 9,4% trường hợp cần truyền máu trong mổ Kích thước u trung vị khá lớn 10cm

Tỉ lệ biến chứng sau mổ: các biến chứng tràn dịch màng phổi (33,9%) và báng bụng (24,5%) chúng tôi gặp nhiều hơn so với các tác giả khác như Ariizumi, Filicori Tuy nhiên các biến chứng khác như rò mật (1,9%), viêm phổi (3,8%), chảy máu sau mổ (3,8%), suy gan (1,9%) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với 2 tác giả trên(1,8) Có 1 trường hợp tử vong do suy gan chiếm tỉ lệ 1,9% So với y văn, tỉ lệ suy gan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, cho thấy được sự an toàn của phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG với những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thích hợp

Tỉ lệ tái phát toàn bộ trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi là 59,6%, thời gian sống không bệnh trung bình sau phẫu thuật là 33,77 ± 5,18 tháng, với thời gian theo dõi trung bình là 23,88 tháng (2 – 80 tháng)

Tỉ lệ tái phát tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 50,3%, 63% và 66,4% Tương đương với tỉ lệ tái phát tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm trong nghiên cứu của Kun – Ming Chan (2015) là 46,3%, 65,2% và 73,8(5) Nghiên cứu của Antonia Valenzuela (2015) có tỉ lệ tái phát thấp hơn trong

3 năm đầu: 18% tái phát sau 1 năm và 36% tái phát sau 3 năm, tuy nhiên tái phát sau 5 năm là 72%(15) thì lại tương đương so với nghiên cứu của chúng tôi và của Chan Điều này có thể là do giai đoạn bệnh trong mẫu nghiên cứu của Valenzuela còn ở giai đoạn sớm: 99% giai đoạn BCLC A1, 1% ở giai đoạn BCLC A3, đa phần là biệt hóa tốt và vừa chiếm 84%

Theo y văn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tái phát như kích thước khối u, nhân

vệ tinh, đặc điểm vỏ bao u, mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh, truyền máu trong mổ …(13) Trong

nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy kích thước

khối u so với ngưỡng 10cm và tình trạng vỏ bao

u có ảnh hưởng đến tái phát sau mổ

So với phẫu thuật cắt gan chung điều trị

UTTBG thì tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan

phải cao hơn khá nhiều Tỉ lệ tái phát sau phẫu

thuật cắt gan chung của các tác giả Hàn Quốc

khá thấp: 14,6% sau 1 năm, 20,1% sau 3 năm và

35,9% sau 5 năm(10) Trong một nghiên cứu

khác của Takahara tỉ lệ tái phát sau 1 năm, 3

năm và 5 năm lần lượt là 20,4%, 49,6% và

60,7%(14) Điều này có thể giải thích do phẫu

thuật cắt gan phải thường được chỉ định trong

những trường hợp khối u lớn, giai đoạn muộn

nên khả năng xâm lấn mạch máu vi thể cao

hơn các trường hợp cắt gan khác, do đó tiên

lượng tái phát cũng cao hơn

KẾT LUẬN

Phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG

là an toàn và hiệu quả nếu đảm bảo những tiêu

chuẩn lựa chọn và đánh giá bệnh nhân trước mổ

thích hợp Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại thời

điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và

33,6% Các yếu tố kích thước khối u và tình trạng

vỏ bao u có liên quan đến thời gian sống thêm

không bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ariizumi S, Yamamoto M, Takasaki K (2009) Right

hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with an

indocyanine green retention rate at 15 minutes of 10% or

higher Dig Surg, 26(2): 135-42

2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, et al (2018)

Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of

incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185

countries CA Cancer J Clin, 68(6): 394-424

3 Bruix J, Sherman M (2011) Management of hepatocellular

carcinoma: an update Hepatology, 53(3): 1020-2

4 Cha C, Fong Y, Jarnagin WR, Blumgart LH, et al (2003)

Predictors and patterns of recurrence after resection of

hepatocellular carcinoma J Am Coll Surg, 197(5): 753-8

5 Chan KM, Wang YC, Wu TH, Lee CF, et al (2015) The

Preference for Anterior Approach Major Hepatectomy: Experience Over 3 Decades and a Propensity Score-Matching Analysis in Right Hepatectomy for Hepatocellular

Carcinoma Medicine (Baltimore), 94(34): e1385

6 Chen WT, Chau GY, Lui WY, Tsay SH, et al (2004) Recurrent hepatocellular carcinoma after hepatic resection: prognostic

factors and long-term outcome Eur J Surg Oncol, 30(4): 414-20

7 Choi GH, Kim DH, Kang CM, Kim, KS, et al (2008) Prognostic factors and optimal treatment strategy for intrahepatic nodular recurrence after curative resection of

hepatocellular carcinoma Ann Surg Oncol, 15(2): 618-29

8 Filicori F, Keutgen XM, Zanello M, Ercolani G, et al (2012) Prognostic criteria for postoperative mortality in 170 patients

undergoing major right hepatectomy Hepatobiliary Pancreat

Dis Int, 11(5): 507-12

9 Forner, Alejandro, Reig, María, Bruix, Jordi (2018)

Hepatocellular carcinoma The Lancet, 391(10127): 1301-1314

10 Kang SH, Kim KH, Shin MH, Yoon YI, et al (2016) Surgical outcomes following laparoscopic major hepatectomy for

various liver diseases Medicine (Baltimore), 95(43): e5182

11 Kauffmann R, Fong Y (2014) Post-hepatectomy liver failure

Hepatobiliary Surg Nutr, 3(5): 238-46

12 Mullen JT, Ribero D, Reddy SK, Donadon M, et al (2007) Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic

patients undergoing major hepatectomy J Am Coll Surg,

204(5): 854-62; discussion 862-4

13 Poon RT, Fan ST, Ng IO, Lo CM, et al (2000) Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic

recurrence after resection of hepatocellular carcinoma Cancer,

89(3): 500-7

14 Poon RT, Fan ST, Wong J (2000) Risk Factors, Prevention, and Management of Postoperative Recurrence After Resection of

Hepatocellular Carcinoma Annals of Surgery, 232(1): 10-24

15 Valenzuela A, Ha NB, Gallo A, Bonham C, et al (2015) Recurrent hepatocellular carcinoma and poorer overall survival in patients undergoing left-sided compared with

right-sided partial hepatectomy J Clin Gastroenterol, 49(2):158-64

16 Vibert E, Pittau G, Gelli M, Cunha AS, et al (2014) Actual incidence and long-term consequences of posthepatectomy liver failure after hepatectomy for colorectal liver metastases

Surgery, 155(1): 94-105

17 Yoo H, Kim JH, Ko GY, Kim KW, et al (2011) Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein embolization only before major hepatectomy for patients with hepatocellular

carcinoma Ann Surg Oncol, 18(5), 1251-7

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019