Bài giảng Đại cương bướu đường tiết niệu - PGS.TS. Nguyễn Tuấn Vinh

Bài giảng gồm các nội dung đại cương bướu đường tiết niệu; nguyên nhân sinh ung; giải phẫu bệnh bướu đường tiết niệu; tầm soát ung thư; lược qua các bướu tiết niệu; lâm sàng và cận lâm sàng bướu đường tiết niệu; điều trị bướu đường tiết niệu.

ĐẠI CƯƠNG BƯỚU ĐƯỜNG

TIẾT NIỆU

PGS.TS NGUYỄN TUẤN VINH

NỘI DUNG

 I ĐẠI CƯƠNG

 II NGUYÊN NHÂN SINH UNG

 III GIẢI PHẪU BỆNH

 IV TẦM SOÁT UNG THƯ

 V LƯỢC QUA CÁC BƯỚU TIẾT NIỆU

 VI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

 VII ĐIỀU TRỊ

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa:

 U là khối mô tân tạo, được hình thành do sự tăng sản bất thường của các tế bào, thường tồn tại lâu dài (hoặc vĩnh viễn) trên sinh vật

 U có thể tiến triển lành tính (u lành) hoặc ác tính (ung thư)

I ĐẠI CƯƠNG

 U lành hình thành do tế bào và mô tăng sản quá mức bình thường, thường tiến triển chậm và ít khi làm chết người

 Ung thư là khối mô tân tạo với những đặc điểm riêng biệt, hình thành do tế bào tăng sản quá mức bình thường, phát triển rất nhanh, lan rộng hủy hoại, có thể di căn khắp nơi trong cơ thể, tạo thành ung thư thứ phát, dễ tái phát và thường gây chết người (nếu không được điều trị đúng và kịp thời)

I ĐẠI CƯƠNG

 Đa phần bướu đường tiết niệu là ung thư

 Trong đĩ thường gặp nhất là bướu tuyến tiền liệt, bướu bàng quang, bướu thận

 Bướu tinh hồn, bướu niệu quản, niệu đạo và dương vật hiếm gặp hơn

MSCT

Ung thư thận

RCC

UNG THƢ BỌNG ĐÁI :

UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

I ĐẠI CƯƠNG

2 Tiến triển của ung thư:

Tiền ung thƣ Ung thƣ tại chỗ Ung thƣ xâm nhập

Di căn

I ĐẠI CƯƠNG

3 Tác động của khối ung thư:

 Gây chảy máu -> thiếu máu

 Gây tiêu fibrin và DIC

 Huyết khối tĩnh mạch, huyết tắc

 Chèn ép mô, tạng kế cận

 Hẹp lấp tắc các đường tự nhiên

 Nhiễm khuẩn và hoại tử ở khối u

: Bướu thận P xâm lấn TM chủ dưới doạn dưới gan

MRI

II NGUYÊN NHÂN SINH UNG:

1 Yếu tố hóa học: khói thuốc lá, hydrocacbon thơm đa vòng, các dẫn xuất từ anilin và thuốc nhuộm màu, nitrosamin, kim loại nặng…

2 Yếu tố vật lý

3 Kí sinh trùng: schistosoma

4 Virus: EBV, VGSV (B, C), HSV, HPV…

II NGUYÊN NHÂN SINH UNG:

5 Suy giảm miễn dịch và AIDS

6 Chế độ ăn uống và các chất ô nhiễm trong thức

ăn

7 Yếu tố gen:

- Bệnh Von Hipel Lindau: bệnh u di truyền liên quan đến NST số 3 gồm RCC, u mạch máu võng mạc, pheocromocytoma…

II NGUYÊN NHÂN SINH UNG:

- Ung thư TB nhú thận di truyền: đặc trưng bởi nhú thận 2 bên, đa ổ, liên quan đến NST số 7, di truyền trội

- Ung thư TTL gia đình: nếu ung thư xuất hiện

ở cả 3 thế hệ gia đình, hoặc 2 người họ hàng khi tuổi dưới 55, liên quan giữa các NST 1, 4, 5, 7, 13

và X

- Hội chứng bướu Wilms: bướu cả 2 bên chiếm 1% bướu Wilms

Bướu Wilm

III GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ

Hệ thống TNM: Pierre Denoix ( BS người Pháp)

 T (tumor) mức độ lan rộng ( kích thước) của khối u nguyên phát

 N(node) mức độ tổn thương hạch limphô

 M(metastasis) mức độ di căn xa

Độ mô học của ung thư ( grade)

 Mức độ biệt hóa: rõ, vừa, không biệt hoá, thoái sản

 Tốc độ phát triển của khối u: ước tính dựa trên số lượng phân bào và tình trạng tăng nhiều chất nhiễm sắctrong nhân TB

Grade 1: ác tính thấp

Grade 2: ác tính vừa

Grade 3: ác tính cao

III GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ

 GPB là xét nghiệm không thể thiếu trong chẩn đoán và điều trị ung thư, nhưng trong tiết niệu thường không được thực hiện trước khi điều trị vì nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư

 TB học dựa vào nước tiểu hoặc dịch bơm rửa bàng quang, FNA cũng rất hạn chế

IV TẦM SOÁT UNG THƯ

1. Kháng nguyên bướu:

 Có 2 loại KN: KN đặc hiệu của bướu và KN liên quan

bướu:

KN đặc hiệu của bướu

KN liên quan bướu

IV TẦM SOÁT UNG THƯ

2 Kháng thể trong chẩn đoán và tầm soát ung thƣ:

- Ung thƣ TTL: kháng thể đơn dòng kháng PSA, PSAP (prostate specific acid phosphatase) có thể dùng trong tầm soát và cũng là chất đánh dấu theo dõi kết quả điều trị

IV TẦM SOÁT UNG THƯ

- Ung thư bàng quang: 2 kháng nguyên phôi thai là ß- hCG, CEA (carcinoembryonic antigen) nhưng chỉ có giá trị trong 20% ung thư tế bào chuyển tiếp của BQ

- Bướu TB mầm: AFP và hCG tầm soát và tiên lường bệnh theo nồng độ trong máu của từng loại kháng nguyên

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Ung thư nguyên bào thận (bướu Willms)

Carcinoma tế bào thượng mô bể thận

Sarcoma thận

THẬN

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Bướu niệu mạc thận T

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

U NIỆU QUẢN:

U nguyên phát ít gặp, thường là ác tính

(carcinoma tế bào chuyển tiếp

U lành: thường đường kính nhỏ hơn 1cm, hiếm gây tắc niệu quản

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

nguyên bào cơ

 Sarcom

U BÀNG QUANG

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

U TUYẾN TIỀN LIỆT

Carcinom tế bào gai (đa số)

Carcinom tế bào tuyến Carcinom tế bào chuyển tiếp

BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

 Carcinom tế bào gai

 Carcinom tế bào đáy: ít gặp

 Melanom: hiếm gặp

 Sarcom: hiếm gặp

(A).Ung thư dương giai đoạn sớm (B) Ung thư dương vật giai đoạn muộn Hình 3: Ung thư dương vật

(The An Atlas of Erection Disfunction, 2005.Parthenon Publishing Group)

V U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Siêu âm : tuỳ theo cấu trúc mô học của Bướu, có thể

thấy những dạng ÉCHO khác như : giảm ÉCHO so với chủ mô bình thường

Teratome, dạng nhiêu nang nhỏ có calci hoá

 Ở bệnh nhân lớn tuổi, tiểu máu đại thể mà không có

dấu hiệu nhiễm trùng thì phải coi đó là triệu chứng ung thư đường tiết niệu, cho đến khi có bằng chứng ngược lại

 Đau: tùy loại bướu, vị trí, giai đoạn tiến triển của bướu Có thể do nguyên phát hay do di căn

VI LÂM SÀNG VÀ CLS

 Triệu chứng toàn thân:

Suy kiệt, mệt mỏi, thiếu máu RLTH

 Triệu chứng do di căn:

Di căn TM: ứ trệ tuần hoàn khu trú

Di căn gan, xương, phổi, não

 Triệu chứng của hội chứng cận ung:

CHA Sốt

RL chức năng gan Tăng Canxi máu, tăng HC

VI LÂM SÀNG VÀ CLS

c Siêu âm

Định vị bướu, phân biệt với các tổn thương khác, hạch

di căn, u di căn gan

Siêu âm Doppler tìm chồi bướu trong TM

e CT Scan:

Vị trí, kích thước khối u

Mức độ xâm lấn cơ quan lân cận, TM,…

f MRI: đánh giá mô, hạch, xâm lấn mạch máu rõ hơn

g Nội soi:

Vị trí, hình dạng, kích thước bướu Soi để chụp UPR

h Sinh thiết

SIEÂU AÂM

Hình ảnh siêu âm phì đại tuyến tiền liệt

TRUS

Niệu đạo Túi tinh

ĐK chiều dọc

ĐK trước sau

NỘI SOI BỌNG ĐÁI :

UIV : biến dạng lệch hướng đài bể thận do một khối

u từ chủ mô chèn ép

Bướu niệu mạc đài trên thận T

Chụp Động mạch thận thận :

Cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng Bướu

CT SCANNING:

Bướu chủ mô thận P (RCC)

Bướu bàng quang

5.MRI:

CHỤP PET SCAN:

Hình ảnh PET scan ung thư tuyến tiền liệt di căn xương sống ngực (Trước và sau khi điều trị)

VII ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT

XẠ TRỊ

MD LIỆU PHÁP HÓA TRỊ

VII ĐIỀU TRỊ

 Liệu pháp đa mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị

 Căn bản sinh học của liệu pháp đa mô thức là có thể phòng ngừa sự xuất hiện của những dòng tế bào kháng trị, vì kháng trị với mô thức này có thể còn nhạy với mô thức khác

 Xạ trị có khả năng điều trị tại chỗ và những vị trí

ẩn náu của tế bào bướu mà hóa trị và phẫu thuật khó có thể giải quyết được

1 PHẪU THUẬT

 PT chẩn đoán: ít có vai trò trong bướu đừơng tiết niệu

 PT tận gốc: cột mạch máu và limphô trước nhằm tránh di căn, thao tác nhẹ nhàng, rửa bằng dung dịch sinh lý hoặc có hóa chất diệt bào để ngăn gieo rắc TB ác tính trong trường mổ, cắt rộng thành 1 khối với rìa cắt an toàn Sinh thiết lạnh, phải thay mới dụng cụ

 PT tạm bợ

 PT cấp cứu: chảy máu, nhiễm trùng, tắc nghẽn

 PT tái tạo, phục hồi

ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM

 Không đặc hiệu

 Mất chức năng sinh lý

 Các ung thư đã tiến triển vượt qua giai đoạn tại chỗ, tại vùng thì không thể trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần

 Điều trị tốt với ung thư

tại chỗ, tại vùng

 Đánh giá mức độ lan

rộng, mô học của bướu

 Phẫu thuật không có

tiềm năng sinh ung

2 XẠ TRỊ

 Xạ trị là phương pháp dùng các bức xạ ion hóa vào điều trị ung thư Các bức xạ ion hóa là những chùm tia mang năng lượng cao, khi chiếu vào vật chất sẽ bức rời các hạt điện tử (electron) ra khỏi nguyên tử của vật chất đó

 Khi tế bào bị chiếu xạ, tổn thương quan trọng nhất là sự nứt gãy của phân tử DNA, khiến tế bào chết hoặc không thể sinh sản

 Các tế bào nhạy xạ nhất là trong giai đoạn chuẩn

bị phân bào (pha G2) và giai đoạn phân bào (pha M)

2 XẠ TRỊ

 Xạ trị trước mổ: tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc

mổ có thể lấy trọn vẹn khối bướu đồng thời liều

xạ trước mổ cũng đủ làm tê liệt các tế bào ung thư, nếu còn sót cũng ít có khả năng tái phát hay cho di căn

 Xạ trị bổ túc sau mổ: tiêu diệt tế bào ác tính còn sót lại

 Xạ trị phối hợp với hóa trị

2 XẠ TRỊ

Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy xạ trị của ung thư

 Đô nhạy tia nội tai: các bướu có sự khác biệt về

độ nhạy tia, carcinom tế bào chuyển tiếp, tế bào vẩy nhạy tia hơn adenocarcinom hoăc sarcom

 Khối lượng bướu: bướu càng lớn thì liều xạ càng cao

 Sự sinh sản tế bào bù trừ

 Tái phân phối oxy

2 XẠ TRỊ

Xạ trị trong ung thư đường tiết niệu:

- Thận: adenocarcinoma ít nhạy xạ, u nguyên bào thận rất nhạy với xạ

- Bàng quang: không hiệu quả bằng phẫu trị,Xạ trị sau mổ: khối u to, dính vách chậu, di căn hạch-Xạ trị tạm bợ: bướu quá KN phẫu thuật, xuất huyết, di căn xương

- Tiền liệt tuyến: xạ trị ngoài có hiệu quả tương đương với cắt TLT tận gốc với T2, xạ trị sau mổ nếu nguy cơ tái phát cao, xạ trị tạm bợ khi di căn xương, chèn ép tủy

- Tinh hoàn: seminoma rất nhạy với xạ trị, u tế bào mầm không seminoma thì ít nhạy

- Dương vật: xạ trị ngoài thích hợp với BN trẻ, xâm lấn tối thiểu

2 XẠ TRỊ

Biến chứng sớm:

 Tại chỗ: tổn thương da, viêm bàng quang

 Hệ tạo máu: giảm BC N5, TC N10, HC sau 1 tháng

Biến chứng muộn:

 Thận: đạm niệu, THA nhẹ, suy thận

 Niệu quản: hẹp (hiếm)

 BQ: Viêm, loét, tiểu máu, BQ teo nhỏ

 Âm đạo teo, hẹp

 Ruột non teo, hẹp, dính

 Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị

 Theo dõi độc tính của thuốc

3 HÓA TRỊ

 Đáp ứng hoàn toàn: Mất hoàn toàn sang thương một phần: giảm hơn 50% sang thương, không

sang thương mới

 Ổn định: giảm ít hơn 50% sang thương, hay tăng

ít hơn 25%

 Tiến triển: sang thương tăng hơn 35%, xuất hiện sang thương mới

3 HÓA TRỊ

Trong bướu đường tiết niệu:

 Adenocarcinoma: ít nhạy với hóa trị

 Ung thư TB chuyển tiếp:

+Tis, Ta, T1: tại chỗ mitomycin C, thiotepa, doxorubicin

+T2-T4: CMV hoặc M-VAC

 K tinh hoàn: có tác dụng rất tốt

3 HÓA TRỊ

 PƢ tức thời: Sốc phản vệ

 PƢ sớm (vài ngày):Nôn ói,mệt mỏi, sốt

 PƢ trễ (vài ngày-vài tháng)

- Giảm sinh tủy: BC, HC, TC

- Tiêu hoá: chán ăn, tiêu chảy hoặc táo bón;

- Rụng tóc, đổi màu móng

- Thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực

- Sinh dục: RL kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, quái thai

 PƢ muộn (nhiều năm): Vô sinh, đột biến, ung thƣ mới (leucemie), suy tim, xơ phổi

3 HÓA TRỊ

 Mang tính toàn thân

 Các thuốc tác động lên các giai đoạn khác nhau của TB ung thư do đó hoá trị kết hợp hiệu quả hơn hóa trị đơn chất

 Thường tránh phối hợp các thuốc có cùng độ tính, tránh sử dụng qua liều

4 NỘI TIẾT TỐ LIỆU PHÁP

 Chất đồng vận LHRH (luteinizing releasing hormone) bao gồm leuprolide và goesrelin làm giảm LH và testosterone Tác dụng phụ: bất lực, giảm khoái cảm, nóng bừng mặt

hormone- Kháng androgen non steroid: flutamine, nilutamin, bicalutamin ức chế hoạt động của testosterone ở hạ đồi và TLT Tác dụng phụ: vú

to, tiêu chảy, rối loạn chức năng gan

 Nhóm estrogen: nhƣ diethystilbestrol, các

estrogen kết hợp, estradiol

Tác dụng ức chế feedback testosteron và

ngăn chặn bài tiết LH, làm giảm estrogen

Tác dụng phụ: mất nam tính, vú to căng đau, phù ngoại vi, huyết khối TM, thuyên tăc

phổi

 Kháng adrogen steroid: cyproteron acetate,

megestrol acetate

Tác dụng giống estrogen vùng hạ đồi ức chế hoạt động của androgen, không có nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng trên hệ tim mạch

Các tác dụng phụ: bất lực, giảm khoái cảm, sƣng đau vú, rối loạn chức năng gan

5 MIỄN DỊCH- SINH HỌC LIỆU PHÁP

 BCG (Bacille-Calmette-Guerin) dùng trong ung thƣ bàng quang thể nông

 Gắn vào tế bào ung thƣ tạo thành phức hợp có tính kháng nguyên

 Tác dụng phụ: tiểu gắt, tiểu máu,…

 Interferon: carcinoma thận, K bàng quang, có thể kết hợp với BCG Tác dụng phụ: sốt, suy yếu, đau cơ, đau đầu, chán ăn, tiêu chảy…

 Interleucin: tăng TB T, monocyte, dùng trong

K thận di căn

XIN CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE