Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi – ThS. Lê Khắc Bảo

Bài giảng với một số nội dung thang điểm Wells đánh giá xác suất tiền nghiệm thuyên tắc phổi; phân tích kết quả CT scan thuyên tắc phổ; nêu lưu đồ thuyên tắc phổi; yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc phổi; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi; tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc phổi.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM Khoa Nội Hô hấp – BV NDGĐ – TPHCM

NGUYÊN TẮC TIÊN ĐOÁN LÂM SÀNG DỰA

TRÊN XÁC SUẤT TIỀN & HẬU NGHIỆM

Crapo RO et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329

SPIN

SNOUT

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Trình bày thang điểm Wells đánh giá xác suất

tiền nghiệm D (+) thuyên tắc phổi

2. Biện luận kết quả D-Dimer, ECG, SA tim, DUS

chi dưới trong D (+) thuyên tắc phổi

3. Phân tích kết quả CT scan D (+) thuyên tắc phổi

4. Nêu lưu đồ D (+) thuyên tắc phổi

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu

chi dưới, thuyên tắc phổi

II Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn

đoán thuyên tắc phổi

III Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc

phổi

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Ứ trệ tuần hoàn

Rối loạn tăng đông

YẾU TỐ NGUY CƠ

plasminogen +  fibrinogen, homocystein + Đột biến yếu

tố V leiden, prothrombin

Mắc phải

+ Tuổi lớn (> 60), thai kỳ, béo phì, thuốc ngừa thai + Ung thư, Lupus, kháng thể kháng phospholipid

+ HCTH + T/c bệnh thuyên tắc huyết khối

Ứ trệ tuần hoàn

Bất động lâu:

+ Suy tim, + TBMMN, + Hậu sản/phẫu

 độ nhớt máu

+ leucemia, + đa hồng cầu, + mất nước,

THANG ĐIỂM WELLS CHO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

THANG ĐIỂM WELLS CHO

THUYÊN

TẮC

PHỔI

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu

chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi

đoán thuyên tắc động mạch phổi

III Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc

động mạch phổi

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH & THUYÊN TẮC PHỔI

HẬU QUẢ THUYÊN TẮC PHỔI

Thuyên

tắc phổi

cấp

Giai đoạn cấp

Suy hô hấp  PaO 2

(bất xứng V/Q,  CvO2, shunt P

 T, tổn thương surfactant)

Nhồi máu phổi

(do bệnh cơ bản gây tắc động mạch phế quản, tắc phế quản)

Huyết động bất ổn, suy bơm

(  giường mạch máu phổi, suy hô hấp - tuần hoàn, co thắt mạch)

Giai đoạn mạn

Ly giải cục huyết tắc &

Di chứng : tổn thương thành

mạch  tăng áp phổi

XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ THUYÊN TẮC PHỔI TRỰC TIẾP

 Chụp động mạch phổi cản quang

– Tiêu chuẩn vàng D: nhạy & chuyên cao nhất

– Xâm lấn, chỉ định cho 4 trường hợp đặc biệt

KHẢ THI

1/ Xâm lấn cao 2/ Sẵn có thấp 3/ Phức tạp nhiều

CT SCAN XOẮN ỐC LỒNG NGỰC

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU BÌNH THƯỜNG

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU BẤT THƯỜNG

XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ THUYÊN TẮC PHỔI GIÁN TIẾP

– Siêu âm doppler (DUS) tĩnh mạch chi dưới

– XQ: Nhồi máu phổi, Động mạch phổi lớn, TDMP – KMĐM:  PaO2,  PaCO2, hiếm khi  PaCO2

– ECG: dấu hiệu tăng gánh thất phải

– SA tim: tăng áp phổi, giãn thất phải

– D– Dimer tăng: tăng ly giải cục máu đông

DUS TĨNH MẠCH SÂU

DẤU HIỆU “HAMPTON HUMP”

DẤU HIỆU “FLEISCHNER”

DẤU HIỆU WESTERMARK

ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

 Cơ chế điện sinh lý:

– Tăng gánh áp suất thất phải nhĩ phải

– Giãn nhĩ và thất phải gây thay đổi vị trí tim

– Thiếu máu tâm thất phải

– Kích thích thần kinh giao cảm (đau, lo âu, PaO2)

ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

 Các loại rối loạn nhịp:

– Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung cuồng nhĩ

– Block nhánh phải (hoàn toàn hay không)

 Tăng gánh áp suất thất phải

– Trục phải ; P phế ở DII,III, aVF

– C/đạo trung gian chuyển trái (cùng chiều kim đồng hồ)

ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu

chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi

II Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn

đoán thuyên tắc động mạch phổi

động mạch phổi trên lâm sàng

Cao

1) CT scan (+) 2) Xạ hình V/Q (±) hay (+)

3) XQ ĐM phổi (+) 4) DUS (+)

CHUYÊN CAO

SPIN !

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN LOẠI TRỪ

Xác suất tiền nghiệm lâm sàng Thang điểm Wells thuyên tắc phổi

Cao

1) Xạ hình V/Q (-) 2) XQ ĐM phổi (-)

NHẠY CAO SNOUT !

2) Xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi:

– Trực tiếp: X quang ĐM phổi; CT scan xoắn ốc; Xạ

hình thông khí tưới máu

– Gián tiếp: Doppler tĩnh mạch chi dưới, D-Dimer, X

quang lồng ngực, ECG, Siêu âm tim, KMĐM

KẾT LUẬN

3) Tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc phổi:

– Bước 1: tính xác suất tiền nghiệm (thang điểm

Wells) phân thành 3 nhóm thấp – vừa – cao

– Bước 2: làm xét nghiệm tương ứng tùy theo xác

suất tiền nghiệm

– Bước 3: dựa trên xác suất tiền nghiệm & kết quả

xét nghiệm  chẩn đoán loại trừ hoặc xác định