Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam. Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng của niệu đạo.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO Ở NỮ
BẰNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC MÁ VÀO MẶT LƯNG NIỆU ĐẠO
Đỗ Lệnh Hùng*, Dương Hoàng Lân**, Chung Tấn Tinh**, Trần Vĩnh Hưng**
TÓM TẮT
Hẹp niệu đạo ở nữ là một bệnh lý hiếm gặp, nó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân Bệnh thường được chẩn đoán muộn, khi phát hiện bệnh nhân thường đã có triệu chứng tắc nghẽn dòng ra nặng Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo ở nữ có thể là do viêm nhiễm, xơ hóa sau đặt thông niệu đạo khó, phẫu thuật ở niệu đạo, chấn thương, hoặc không có nguyên nhân Điều trị ngoại khoa trong những trường hợp này còn nhiều tranh cãi Nó có thể thay đổi từ 1 phẫu thuật ghép vạt niêm âm đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm cả lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp của bệnh
Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng của niệu đạo
Từ khóa: Niệu đạo, hẹp niệu đạo, niêm mạc má, nữ, mãnh ghép
ABTRACTS
CASE REPORT: ONE CASE DORSAL BUCCAL MUCOSA GRAFT URETHROPLASTY FOR FEMALE
URETHRAL STRICTURES
Do Lenh Hung, Duong Hoang Lan, Chung Tan Tinh,Tran Vinh Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 298 - 303
Female urethral stricture is rare and decreases quality of life Female urethral stricture is an underdiagnosed and overlooked cause of female bladder outlet obstruction The possible etiologies may be infection, prior dilation, difficult catheterization with subsequent fibrosis, urethral surgery, trauma, or idiopathic Surgical treatment in these cases is still debated It varies from a simple vaginal flap to pedicle labial skin tube urethroplasty wrapped with labial fat or omentum depending on stricture complexity.
Buccal mucosa grapt represents the gold standard for urethral reconstruction in males with complex hypospadias or urethral strictures We present our technique and results of dorsal onlay full thickness vaginal graft urethroplasty for female urethral stricture
Key words: Female, urethral, female urethral strictures, dorsal buccal mucosa graft urethroplasty
MỞ ĐẦU
Hẹp niệu đạo ở nữ là một bệnh lý hiếm
gặp, nó làm giảm chất lượng sống của bệnh
nhân Bệnh thường được chẩn đoán muộn, khi
phát hiện bệnh nhân thường đã có triệu chứng
tắc nghẽn dòng ra nặng Nguyên nhân gây
hẹp niệu đạo ở nữ có thể là do viêm nhiễm, xơ
hóa sau đặt thông niệu đạo khó, phẫu thuật ở
niệu đạo, chấn thương, hoặc không có nguyên nhân Hẹp niệu đạo ở nữ từ lâu đã có nhiều tranh cãi về nguyên nhân sinh bệnh học và những tác động của nó đến triệu chứng đi tiểu của bệnh nhân Một vài nhóm nghiên cứu cho rằng hầu hết các bệnh nhân nữ có hẹp niệu đạo là do nhân viên y tế gây ra và ngoài nguyên nhân xơ niệu đạo do tác nhân tia xạ
*Bộ môn Tiết Niệu Học, ĐHYD TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: Ths.Bs Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908.144.628 Email: dolenhhung@yahoo.com
Trang 2còn phải kể đến việc đặt thông niệu đạo kéo
dài hay do các phẫu thuật trong điều trị túi
thừa, rò đường niệu hay các thủ thuật nhằm
chữa tiểu không kiểm soát Thường việc nong
niệu đạo quá tay với nhiều trường hợp tạo xơ
sau đó do chảy máu và thoát mạch là một
trong những nguyên nhân hay gặp nhất trong
nhóm nguyên nhân gây hẹp niệu đạo do nhân
viên y tế Điều trị ngoại khoa trong những
trường hợp này còn nhiều tranh cãi Nó có thể
thay đổi từ 1 phẫu thuật ghép vạt niêm âm
đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm
cả lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp của
bệnh
Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một
tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình
niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị
dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam Ở
nam, tạo hình niệu đạo với mảnh ghép ở mặt
lưng niệu đạo trong điều trị hẹp đã cho thấy
nhiều cải thiện hơn với việc giảm nguy cơ tạo
rò và sự suy yếu mảnh ghép sau đó (thể hiện
bằng túi thừa niệu đạo) Chúng tôi giới thiệu
kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp
niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc
má vào mặt lưng của niệu đạo
PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Từ tháng 8 năm 2017 cho đến tháng 11 năm
2017, chúng tôi có điều trị và theo dõi cho 1 bệnh
nhân nữ, 60 tuổi, làm nghề buôn bán, nhà ở quận 1
TP HCM, mắc bệnh hẹp niệu đạo đã được làm tạo
hình niệu đạo sử dụng mảnh ghép niêm mạc má
ghép mặt lưng Bệnh nhân này đến khám vì các
triệu chứng trước phẫu thuật như nhiễm khuẩn
niệu tái phát, tiểu phải rặn, tiểu gắt buốt, tiểu nhỏ
giọt cuối dòng và giảm lưu lượng dòng tiểu
Nguyên nhân gây hẹp có thể do đặt thông
niệu đạo kéo dài (21 ngày) sau phẫu thuật nội soi
ổ bụng cắt túi ngách bàng quang (năm 2006 tại bv
Bình Dân) Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng
rối loạn đi tiểu nặng dần từ đầu năm 2015, Bn đến
khám ở bv Bình Dân và được chẩn đoán là hẹp
niệu đạo và được cho chỉ định nong niệu đao
bằng Beniquer (20 lần nong) Tất cả các lần điều trị đều thất bại, BN đi tiểu ngày càng khó khăn, nhiễm khuẩn niệu tái diễn nhiều lân và ngày càng nặng BN được theo dõi ổn định tổn thương của niệu đạo hơn 3 tháng trước phẫu thuật
Hình 1 Chụp bàng quang – niệu đao lúc đi tiểu (VCUG)
trước mổ (đơn vị niệu đạo Bv Bình Dân)
Đánh giá ở phòng khám cho thấy miệng niệu đạo thì xơ và hẹp, đường kính miệng niệu đạo ngoài # 1 mm, sờ dọc niệu đạo thấy xơ cứng Để đánh giá độ dài đoạn hẹp, chúng tôi dùng VCUG và chụp niệu đạo – bang quang ngược dòng (UCR) Nước tiểu tồn lưu khoản 200 ml Bệnh nhân không có than phiền tiểu không kiểm soát khi ho hay răn
Kỹ thuật ngoại khoa
Bệnh nhân được gây mê, nằm tư thế lấy sỏi, đặt 1 thông niệu đạo 8Fr Niêm mạc má được lấy
ở phía trong má bên phải Đoạn niêm mạc má dài 7-8 cm và rộng 2-3 cm Bệnh nhân sau đó sẽ được tạo hình niệu đạo bằng cách tiếp cận ở phía lưng của lòng niệu đạo Phần lưng của niệu đạo
sẽ được bộc lộ bằng cách xẻ chữ U ngược bắt đầu từ miệng niệu đạo từ hướng 3 h đến hướng
9 h Niêm mạc của âm hộ sẽ được tách biệt hoàn toàn khỏi niệu đạo và mặt phẳng sẽ được thiếp lập giữa niệu đạo bên dưới và mô thể hang của
âm vật phía trên để niệu đạo hoàn toàn được tự
do Bóc tách phải được làm kỹ càng để tránh tổn
Trang 3thương vào thân âm vật bằng cách đi sát vào
phân mô xơ của niệu đạo Khi bóc tách phải
nhận ra được phần cơ thắt vân của niệu đạo phải
nâng lên phía trên Bóc tách đến cổ bàng quang
Sau đó niệu đạo sẽ được xẻ từ miệng niệu đạo
đến cổ bàng quang Mép đoạn niệu đạo mặt lưng vừa xẻ được khâu viền liên tục bằng Chromic 5.0 để cầm máu Khi đó đoạn niệu đạo mặt bụng sẽ được thấy rõ qua vết rạch
Hình 2 A: Chụp bàng quang – niệu đạo lúc rặn tiểu B:
Mô tả đoạn hẹp niệu đạo nữa C: Xẻ rộng mặt lưng niệu
đạo D: đắp niêm mạc miệng vào chỗ xẻ rộng
Hình 3 Xẻ rộng mặt lưng niệu đạo đánh dấu
bằng ống 5Fr
Tiếp theo đoạn niêm mạc má được lấy ra sẽ
được khâu vào mép niệu đạo đoạn lưng vừa xẻ
từ bên phải sang bên trái Đoạn niêm mạc này
sau đó sẽ được khâu vào thân âm vật để che
hoàn toàn thành trần của niệu đạo Đoạn xa của
niêm mạc má này sẽ được xẻ đôi để tạo hình
dáng chẻ đôi của miệng niệu đạo bình thường
Sau đó, niêm mạc âm hộ sẽ được cố định lại với
chỉ PDF 5.0
Đặt thông niệu đạo lưu 14Fr (silicon) kẹp
thông không cho nước tiểu qua thông niệu đạo
Đặt mesh âm đạo cầm máu tránh máu tụ và rút
mesh ở ngày đầu hậu phẫu Mở bàng quang ra
da bằng bộ Trocar và lưu thông bàng quang ra
da bằng foley 16Fr
Bệnh nhân sau mổ 4 ngày được cho xuất
viện và sau 21 ngày bệnh nhân được rút thông
niệu đạo Phim VCUG chụp sau đó cho thấy
hình ảnh niệu đạo bình thường
Hình 4 Niêm mạc má được ghép vào mặt lưng
KẾT QUẢ
Phim VCUG sau mổ cho thấy hình ảnh niệu đạo bình thường và không có xì nước tiểu ra
Trang 4xung quanh Đánh giá niệu động học cho thấy
kết quả bình thường và không ghi nhận được
triệu chứng tiểu không kiểm soát, bệnh nhân có
than phiền về triệu chứng tiểu kích thích nhưng
sau đó triệu chứng này thuyên giảm 1 cách tự
nhiên và hoàn toàn trong vòng 1 tuần, xét
nghiệm nước tiểu sau rút thông niệu đạo và
thông bàng quang ra da 1 tuần cho thấy không
có tình trạng nhiễm khuẩn niệu
Đánh giá niệu động học sau đó bệnh nhân
không có tắc nghẽn dòng ra với Qmax > 12ml/s
Sau 3 tháng bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh,
nước tiểu tồn lưu không còn và bệnh nhân hài
lòng về mặt thẩm mỹ
Hình 5 VCUG sau mổ 3 tuần (đơn vị niệu đạo Bv
Bình Dân)
BÀN LUẬN
Gần đây các nghiên cứu về giải phẫu của âm
vật ở phụ nữ bằng chụp MRI, đã bổ sung thêm
các thông tin cho các nghiên cứu về giải phẫu âm
vật trên xác chết Mô cương sáng màu của âm
vật được tìm thấy xung quanh phức hợp niệu
đạo-âm đạo hỗ trợ vững chắc cho mặt lưng của
niệu đạo(6,17) Bóng tiền đình ở 2 bên niệu đạo sẽ
tiếp tục đi về phía trước niệu đạo và gặp nhau ở phần bụng niệu đạo Bóc tách thấy 2 phần này không đi qua phần giữa Vai trò của phần bóng tiền đình chưa được biết rõ trong việc hỗ trợ niệu đạo hay trong việc quan hệ tình dục cho dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của
nó trong việc đi tiểu tự chủ(8,9,12) Khi tiếp cận vào niệu đạo mặt lưng cần phải chú ý tránh các tổn thương có thể vào các bó sợi thần kinh mạch máu vào âm vật Các bó sợi thần kinh lớn đi dọc theo từ ngành ngồi mu đến mặt phẳng bên dưới xương mu ở đường giữa, từ đó nó chạy dọc theo thân của âm vật cho đến đầu âm vật Cho nên nó nằm ở khá xa vùng bóc tách(20)
Một vài nghiên cứu về mô học, cũng như bóc tách vi phẫu cho thấy lớp cơ của niệu đạo gồm có
2 lớp, 1 lớp cơ dọc trong và 1 lớp vòng ngoài hay 1 lớp cơ chéo Phân cơ của niệu đạo là dày nhất ở đoạn gần cổ bàng quang và giảm dần độ dày khi
đi ra xa 2 lớp cơ này là phần liên tục của lớp cơ bàng quang Phần cơ này khi đi ra 1/4 ngoài niệu đạo sẽ chấm dứt và xen vào đó là các mô xơ, sợi đàn hồi cho đến miệng niệu đạo ngoài(2,19)
Một chú ý nữa khi bóc tách vào đoạn lưng niệu đạo là phần cơ thắt vân niệu đạo sinh dục
Ở đoạn niệu đạo 1/3 ngoài, có lớp cơ thắt ngoài của niệu đạo sắp xếp theo dạng vòng quanh niệu đạo, khi càng đi từ vị trí này ra xa thì lớp cơ này
ở mặt bụng niệu đạo sẽ kéo dài xuống dưới thành lớp cơ vòng quanh thành âm đạo hay có thể đi dọc theo ngành dưới xương mu ở trên tầng sinh môn Như vậy ở niệu đạo đoạn phía ngoài sẽ có sự hoà hợp niệu đạo và thành âm đạo thay vì ở đoạn trong 2 đoạn này tách biệt nhau rõ ràng Ở mặt lưng, niệu đạo ở kề ngày dưới các cấu trúc của âm vật nên cần phải để ý bảo tồn 1 cách cẩn thận khi bóc tách
Trang 5Các cách tiếp cận dưới xương mu để gỡ dính
niệu đạo hay sau xương mu hay đường âm đạo
để điều trị rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật điều trị
tiểu không kiểm soát đã được ủng hộ và cũng có
những kết quả tương tự Với cách tiếp cận như
vậy, việc tiểu không kiểm soát khi gắng sức xảy
ra sau đó cũng hiếm gặp, càng khẳng định rằng
cách tiếp cận mặt lưng niệu đạo không gây ra
tiểu không kiểm soát sau đó
Trong các phương pháp tiếp cận mặt lưng
tạo hình niệu đạo trước đó ở nam, mặt ghép ở vị
trí này được nâng đỡ bởi thể hang và được nuôi
bởi các mạch máu xung quanh thể xốp Nó làm
cho giảm sự suy yếu mảnh ghép (được thể hiện
bởi túi thừa niệu đạo hay rò niệu đạo)
Tương tự với niệu đạo nữ thì phương pháp
tạo hình niệu đạo như vậy cũng làm cho niệu
đạo được nâng đỡ vững chắc, cho phép mảnh
ghép tự thân nó cuộn lại, giảm nguy cơ tăng sinh
mạch máu cũng như giảm khẩu kính của niệu
đạo Hơn nữa, nó còn giúp tránh việc tạo túi ở
phía mảnh ghép (có thể làm giảm chất lượng của
niệu đạo kề bên và làm cho niệu đạo dễ bị hẹp
tái phát) Ghép mảnh ghép ở mặt lưng niệu đạo
làm cho niệu đạo có tính chất sinh lý, làm cho
miệng niệu đạo hướng lên trên thay vì hướng
xuống dưới âm đạo Một lợi ích nữa của việc tạo
hình như vậy là giữ được toàn vẹn niệu đạo
đoạn giữa về phía mặt bụng giúp giảm nguy cơ
tiểu không kiểm soát
Phẫu thuật này nhìn chung dễ dàng thực
hiện cho dù cần phải dùng kính phóng đại
Trong trường hợp hẹp niệu đạo ở đoạn xa hay ở
miệng niệu đạo hay trong trường hợp đoạn hẹp
kéo dài thì với phương pháp phẫu thuật này,
chúng ta được cung cấp thêm 1 lựa chọn nữa có
tính đơn giản, an toàn và hiệu quả, bên cạnh
phẫu thuật tạo hình niệu đạo sử dụng cuống
niêm mạc âm đạo, đặc biệt là trong những trường hợp có mô xơ âm đạo Cần phải có những nghiên cứu lớn hơn có theo dõi kéo dài
để đánh giá xem việc sử dụng mảnh ghép ở đoạn lưng niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo
nữ có trở thành phương pháp điều trị chính hay không và xét xem về mặt giải phẫu nó có tốt hơn mảnh ghép ở mặt lưng hay không
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed S, Neel KF (1996) Urethral injury in girls with
fractured pelvis following blunt abdominal trauma Br J
Urol;78:450
2 Armenakas NA (2004) Long-term outcome of ventral buccal
mucosal grafts for anterior urethral strictures AUANews;9:17
3 Baggish MS, Steele AC and Karram MM (1999) The relationship of the vestibular bulb and corpora cavernosa to
the female urethra: a microanatomic study J Gynecol
Surg;15:171
4 Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F,Turini D and Lazzeri M (2005) Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placement on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical
technique? J Urol;174:955
5 Barbagli G, Selli C, Tosto A and Palminteri E (1996) Dorsal
free graft urethroplasty J Urol;155:123
6 Blaivas JG, Heritz DM (1996) Vaginal flap reconstruction of
the urethra and vesical neck in women A report of 49 cases J
Urol; 155:1014
7 Brannan D (1951) Stricture of the female urethra J
Urol;66:242
8 Carr LK, Webster GD (1997) Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with
retropubic or vaginal urethrolysis J Urol;157:821
9 Falandry L, Liang XL, Seydou M and Alphonsi R (1999) Utilization of a pedicled labial flap, single or double face, for
the management of post-obstetric urethral damage J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris);28:151
10 Frea B, Maurel A, Kocjancic E, Milocani ML and Meroni T (1994) Radical surgical treatment for female voiding
disorders Urodinamica;4:331
11 Hemal AK, Dorairajan LN and Gupta NP (2000) Post-traumatic complete and partial loss of the urethra with pelvic
fracture in girls: an appraisal of management J Urol;163:282
12 Lyon RP and Tanagho EA (1965) Distal urethral stenosis in
little girls J Urol;93:379
13 Massey JA and Abrams PH (1988) Obstructed voiding in the
female Br J Urol;61:36
14 Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo L, et al (2002) Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra: impact on symptoms and
flow patterns Urol Int;69:12
15 Mundy AR (1989) Urethral substitution in women Br J
Urol;63:80
Trang 616 Nitti WV and Raz S (1994) Obstruction following
anti-incontinence procedures: diagnosis and treatment with
transvaginal urethrolysis J Urol;152:93
17 O’Connell HE and De Lancey JO (2005) Clitoral anatomy in
nulliparous, healthy, premenopausal volunteers using
unenhanced magnetic resonance imaging J Urol;173:2060
18 Roberts M and Smith P (1968) Non-malignant obstruction of
the female urethra Br J Urol;40:694
19 Tanello M, Frego E, Simeone C, Cosciali Cunico S (2002) Use
of pedicle flap from the labia minora for the repair of female
urethral strictures Urol Int;69:95
20 Virseda Chamorro M, Teba del Pino F and Salinas Casado J (1998) Pressure flow studies in the diagnosis of micturition
disorders in the female Arch Esp Urol;51:1021
Ngày nhận bài báo cáo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018