Thủng thực quản sau nôn hay còn gọi hội chứng Boerhaave là một bệnh cảnh hiếm gặp với tỷ lệ tử vong cao do chẩn đoán và điều trị thường chậm trễ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất phức tạp và không điển hình. Phần lớn trường hợp cho thấy có bất thường X quang phổi.
Trang 1Tiêu Hóa 295
TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN THỦNG THỰC QUẢN SAU NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN CHÚ Ý 296 Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn Ngọc*, Vũ Hữu Vĩnh** 296
PHÁT HIỆN KIỂU GEN CYP2C19 BẰNG PHƯƠNG PHÁP PCR-RFLP TRÊN MẪU SINH THIẾT DẠ DÀY
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 301
Lương Bắc An*, Vũ Diễm My*, Bùi Hữu Hoàng**, Đỗ Thị Thanh Thủy* 301 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG 307
Võ Thị Lương Trân*, Võ Duy Thông*, Vũ Thị Hạnh Như*, Võ Thị Mỹ Dung*, Hồ Tấn Phát** 307 TÁC DỤNG HIỆP ĐỒNG CỦA DESTRUXIN B VÀ SORAFENIB TRONG ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAN TRÊN MÔ HÌNH TẾ BÀO 313
Lê Thị Đỗ Quyên * , Huỳnh Thanh Tuấn ** 313
KHẢO SÁT KIỂU GEN CYTOCHROME P450 3A4 SUBTYPE 1B (CYP3A4*1B) TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 319
Vũ Diễm My*, Hoàng Thị Phương Chi**, Bùi Hữu Hoàng***, ĐỗThị Thanh Thuỷ * 319 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MẮC HỘI CHỨNG GARDNER CÓ ĐỘT BIẾN GEN APC 324
Đỗ Thị Thanh Thủy*, Ngô Thị Hồng Phước*, Nguyễn Thị Băng Sương**, Bùi Nguyễn Nhật Minh*, Nguyễn Văn Tròn***, Huỳnh Châu Quang Khải***, Bùi Hữu Lâm*** 324 MỘT TRƯỜNG HỢP MELIOIDOSIS CÓ TỔN THƯƠNG GAN, LÁCH, MÔ MỀM VÀ XƯƠNG 330
Võ Thị Lương Trân*, Hồ Tấn Phát**, Võ Thị Mỹ Dung* 330 GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÓA MIỄN DỊCH TRONG TẦM SOÁT TIỀN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 336 Huỳnh Kim Phượng*, Trang Văn Thành** 336
Trang 2TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN THỦNG THỰC QUẢN SAU NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN
CHÚ Ý
Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn Ngọc*, Vũ Hữu Vĩnh**
TÓM TẮT
Mở đầu: Thủng thực quản sau nôn hay còn gọi hội chứng Boerhaave là một bệnh cảnh hiếm gặp với tỷ lệ tử vong cao do chẩn đoán và điều trị thường chậm trễ Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất phức tạp và không điển hình Phần lớn trường hợp cho thấy có bất thường X quang phổi Chúng tôi báo cáo một trường hợp “thủng thực quản sau nôn gây ra tràn khí dịch màng phổi trái tiến triển nhanh” dẫn đến tụt huyết áp được điều trị thành công Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp
Kết quả: Một bệnh nhân nam 48 tuổi nhập viện vì sốt và đau ngực trái lan sau lưng X quang phổi 2 lần trong vòng 24 giờ cho thấy tràn dịch-khí màng phổi diễn tiến rất nhanh Bệnh nhân được chọc dịch giải áp và đặt dẫn lưu màng phổi Nghiệm pháp uống xanh methylen và xét nghiệm amylase dịch màng phổi tăng cao giúp chẩn đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi Bệnh nhân được điều trị kháng sinh, phẫu thuật và xuất viện sau
26 ngày điều trị
Kết luận: Tràn khí-dịch màng phổi tiến triển nhanh có thể gặp trong bệnh cảnh thủng thực quản sau nôn Nghiệm pháp uống xanh methylen đơn giản có thể định hướng chẩn đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi trên bệnh nhân đã được đặt ống dẫn lưu màng phổi
Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, thủng thực quản, tràn dịch màng phổi tiến triển nhanh, viêm màng phổi bùng phát
ABSTRACT
POST-EMETIC RUPTURE OF THE ESOPHAGUS PRESENTING
AS RAPIDLY PROGRESSING HYDROPNEUMOTHORAX
Nguyen Ho Lam, Le Thuong Vu, Tran Van Ngoc, Vu Huu Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 296 - 300
Background: Post-emetic rupture of the esophagus or Boerhaave syndrome is rare but very severe condition with high mortality because of delayed diagnosis and treatment Clinical presentation is usually very complicated and is not typical The majority of cases show abnormality on chest radiography We recorded a case of “post-emetic rupture of the esophagus presenting as rapidly progressing hydropneumothorax with hypotension” treated successfully
Method: Case report
Result: A 48 year-old Asian man hospitalized with fever and left chest painthat radiating into interscapular area Two chest radiographs obtained during period of 24 hours showed rapidly progressing hydropneumothorax Therapeutic thoracentesis and pleural drainage were performed Methylene blue given orally did colored the chest tube The level of amylase in pleural fluid was high So, the diagnosis of the esophageal perforation into pleural space is established Using antibiotics and surgical treatment of the esophageal perforation made the patient feel better He was discharged after 26 days hospitalization
Conclusion: Rapidly progressing hydropneumothorax may be caused by post-emetic rupture of the
* Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 3Tiêu Hóa 297
esophagus Using methylene blue orally can help making the diagnosis of esophageal perforation into pleural space
in patient with pleural drainage tube
Keywords: Boerhaave syndrome, esophageal perforation, rapidly progressing pleural effusion, explosive pleuritis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng thực quản sau nôn hay còn gọi hội
chứng Boerhaave là một bệnh cảnh hiếm gặp với
tỷ lệ tử vong cao do chẩn đoán và điều trị chậm
trễ Nó được bác sĩ người Hà Lan Herman
Boerhaave mô tả đầu tiên năm 1724 Vị trí thủng
thường gặp nhất là thành sau bên của 1/3 dưới
thực quản, trên dạ dày 2 cm.(2) Nhiều trường hợp
đã được báo cáo cho thấy biểu hiện lâm sàng của
bệnh rất phức tạp và dễ nhầm lẫn với những
bệnh nặng thường gặp khác như nhồi máu cơ
tim, thuyên tắc phổi, viêm tụy cấp
Bất thường màng phổi đi kèm dễ xảy ra do
liên quan vị trí giải phẫu trong thủng thực quản
đoạn ngực.(6) Tràn máu màng phổi lượng lớn(4)
và tràn khí-dịch màng phổi khởi phát đột ngột(2)
đã được ghi nhận như một biểu hiện trong hội
chứng Boerhaave Taeyun Kim và cộng sự báo
cáo một trường hợp hội chứng Boerhaave gây
tràn khí-dịch màng phổi trái đột ngột nhưng sự
liên quan này không rõ ràng và kết cục lâm sàng
là bệnh nhân tử vong Trường hợp của chúng tôi
cũng với bệnh cảnh tràn khí-dịch màng phổi trái
nhưng tiến triển rất nhanh dẫn đến tụt huyết áp
Bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu ngực và áp
dụng nghiệm pháp đơn giản kinh điển “uống
xanh methylene”(1) để hướng đến chẩn đoán
thủng thực quản Kết quả bệnh nhân được chẩn
đoán thủng thực quản, điều trị phẫu thuật và ổn
định xuất viện sau đó
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Báo cáo một trường hợp
CA LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện vì sốt
và đau ngực trái Tiền sử bệnh không có gì đặc
biệt, không ghi nhận ợ hơi, ợ chua hay nuốt
nghẹn trước đây Bệnh sử khoảng 1 ngày: bệnh
nhân nôn ói 2 lần sau uống bia, sau lần ói thứ 2
bệnh nhân cảm giác đau lói ngực trái vùng lưng
dữ dội, lan ra hai bên Sau đó, bệnh sốt ớn lạnh nên nhập viện tỉnh Chẩn đoán: Viêm phổi-Suy
hô hấp chuyển bệnh viện Chợ Rẫy sau khi điều trị với 1 liều kháng sinh với Ceftriaxone và Gentamycin
Khám lâm sàng: bệnh tỉnh táo, thể tạng trung bình với BMI 20,76 kg/m2 Mạch 106 L/P, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 370C, nhịp thở
26 L/P với SpO2 96% (oxy 3L/phút canula mũi) Thở co kéo cơ ức đòn chũm và rút lõm hõm ức
Gõ đục, giảm âm phế bào và rung thanh giảm ½ dưới phổi trái
Kết quả công thức máu với bạch cầu 11,1 G/L, neutrophil chiếm 88,7% Xét nghiệm điện giải đồ, BUN, Creatinin và xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường ECG nhịp nhanh xoang và men tim trong giới hạn bình thường X quang ngực thẳng 22 giờ vào ngày nhập viện cho thấy như hình số 1 Tại thời điểm này bệnh nhân được chẩn đoán: Tràn khí-dịch màng phổi trái –Viêm phổi-Suy hô hấp, phân biệt: 1 Abscess phổi trái, 2 Tràn mủ màng phổi trái Kháng sinh được sử dụng điều trị gồm: cefoperazone/sulbactam + clindamycin
Bệnh diễn tiến nặng vào ngày tiếp theo: suy hô hấp với SpO2 80% (oxy 6L/phút canula mũi), tụt huyết áp với huyết áp 80/50 mmHg
và bệnh nhân rất kích thích X quang phổi được thực hiện khẩn lúc 20 giờ cho thấy như hình 2 Bệnh nhân được truyền dịch, chọc dịch giải áp ra dịch nâu đục và đặt ống dẫn lưu ngực cấp cứu Tình trạng lâm sàng ổn định sau thủ thuật với huyết áp 100/60 mmHg, SpO2 96% (oxy 3 L/phút canula mũi)
Phân tích dịch màng phổi cho thấy: nhiều
tế bào với Neutrophil chiếm 79%, LDH 2813,3 U/L, protein 2,4 g/dl, glucose 4 mg/dl, pH 8, ADA 28,2 U/L, triglyceride 20 mg/dl và
Trang 4amylase 9713,4 U/L Xét nghiệm máu cùng lúc
LDH 361,6 U/L, protein 6,5 g/dl, glucose 85
mg/dl và amylase 38,2 U/L
Hình 1: X quang ngực thẳng được chụp lúc 22 giờ
ngày nhập viện
Hình 2: X quang ngực chụp lúc 20 giờ ngày nhập viện tiếp theo
Hình 3: CT ngực có thuốc cản quang với bất thường cạnh thực quản
Trang 5Tiêu Hóa 299
Bệnh nhân được chụp CT ngực khẩn (hình 3)
nghi ngờ bất thường cạnh thực quản Bệnh nhân
được cho uống xanh methylen Kết quả dịch
xanh của methylene xuất hiện trong ống dẫn
lưu Hội chẩn ngoại khoa phẫu thuật lồng ngực
mạch máu được thực hiện Tuy nhiên phẫu
thuật bị trì hoãn do sự chậm trễ đồng ý phẫu
thuật của người thân Tường trình phẫu thuật
vào ngày thứ 7 của bệnh cho thấy vết rách dài
khoảng 15 mm cách tâm vị khoảng 2 cm, lộ niêm
mạc Tiến hành khâu vết thủngthực quản và bóc
vỏ màng phổi Bệnh nhân được dinh dưỡng
bằng đường tĩnh mạch và tưới rửa màng phổi
bằng Gentamycin Nội soi thực quản sau phẫu
thuật 2 tuần cho thấy vị trí khâu lổ thủng thực
quản lành tốt Bệnh nhân ổn định và xuất viện
sau 26 ngày nằm viện
BÀN LUẬN
Bệnh cảnh bệnh nhân không rõ ràng khiến
việc chẩn đoán hội chứng Boerhaave chậm trễ
Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt, đau ngực
trái và X quang phổi bất thường khiến dễ bỏ sót
nguyên nhân vỡ thực quản Tam chứng Meckler
điển hình vỡ thực quản sau nôn bao gồm nôn ói,
đau ngực trái và tràn khí dưới da Thường nôn
ói rất dữ dội nhưng bệnh nhân chỉ nôn 2 lần và
không ghi nhận tràn khí dưới da trên khám lâm
sàng, cũng như hình ảnh học Phần lớn trường
hợp với hội chứng Boerhaave cho thấy bất
thường X quang ngực
Tràn khí-dịch màng phổi trái diễn tiến nhanh
là chìa khóa hướng đến chẩn đoán thủng thực
quản trong trường hợp báo cáo Các nguyên
nhân tràn dịch màng phổi diễn tiến nhanh khác
gồm viêm màng phổi bùng phát(5), tràn máu
màng phổi(4), vỡ abscess vào khoang màng phổi,
vỡ ống ngực đột ngột Bệnh cảnh thủng thực
quản có thể khiến dịch và thức ăn dễ dàng đi vào
khoang màng phổi nhưng đi ra rất khó khăn
Nghiệm pháp uống xanh methylene đã chứng
minh sự tồn tại thông thương thực quản và
khoang màng phổi trong trường hợp báo cáo
Năm 1974, tác giả Robert A Dye và cộng sự đã
từng áp dụng nghiệm pháp dùng xanh methylene giúp chẩn đoán nhưng không hiệu quả(1) Amylase dịch màng phổi cao kết hợp với việc dùng xanh methylene chỉ điểm giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán Do đó, đây thật sự là một thủ thuật có giá trị định hướng rất tốt cho chẩn đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi Tụt huyết áp trên bệnh nhân thủng thực quản thường do nguyên nhân choáng nhiễm trùng và là một yếu tố tiên lượng tử vong cao Tuy nhiên, tụt huyết áp trong trường hợp báo cáo nghĩ nhiều liên quan tình trạng tràn dịch cấp tính làm xẹp thất trái trong thì tâm trương gây tụt huyết áp(3) Rõ ràng, bệnh nhân cải thiện huyết áp sau chọc dịch và đặt dẫn lưu màng phổi trái
Mặc dù bệnh nhân được điều trị hiệu quả, việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong trường hợp báo cáo vẫu còn một số hạn chế cần xem xét Thứ nhất, X-quang tại thời điểm nhập viện cho thấy tràn khí-tràn dịch đẩy nhẹ khí quản sang đối bên Đây là một dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân có thể diễn tiến nặng nếu không được xử trí thích hợp Bệnh nhân được
xử trí tích cực trong khoảng 24→48 giờ sau nhập viện, khi lâm sàng xấu đi Chậm trễ trong việc chọc dịch màng phổi, chụp CT ngực
và đặt ống dẫn lưu ngực có thể là nguyên nhân chính Tiếp cận một trường với tràn khí dịch màng phổi áp lực cần được tiến hành tích cực hơn Thứ hai, can thiệp phẫu thuật trong trường hợp báo cáo được thực hiện khá muộn vào ngày thứ 7 của bệnh Phần lớn các khuyến cáo đồng thuận việc điều trị bảo tồn trong thủng thực quản với diễn tiến lâm sàng ổn định sau 48 giờ Phẫu thuật trong thì đầu thường đạt tỷ lệ thành công thấp Nguyên nhân có thể do quá trình viêm còn hoạt động mạnh khiến vết rách rất bỡ và việc khâu khó thành công Trong trường hợp này, mặc dù được phẫu thuật muộn nhưng có thể điều này
hỗ trợ việc khâu đạt hiệu quả
Trang 6KẾT LUẬN
Vỡ thực quản sau nôn là một bệnh hiếm gặp
nhưng nặng nề Việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều
vào việc nghi ngờ bệnh cảnh trên lâm sàng cũng
như việc hiểu biết về bệnh Vỡ thực quản sau
nôn có thể biểu hiện bằng bệnh cảnh tràn khí
dịch màng phổi tiến triển nhanh Nghiệm pháp
đơn giản như uống xanh methylene khi bệnh
nhân đã có ống dẫn lưu ngực giúp định hướng
rất tốt chẩn đoán bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
by Pleural Fluid pH Chest 66
Presenting as Abrupt Onset of Massive
Hydropneumothorax Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 12(1):38-41
Williams & Wilkins
Boerhaave Syndrome Presenting as Massive Hemothorax Southern Medical Association Feb;102(2):202-3
Dis 12(2):104-7
GF (2010) Boerhaave’s syndrome — a difficult differential diagnosis of chest pain Kardiol Pol 68(9):1040-2
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015