Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) ở chi trên là lựa chọn tối ưu, tuy nhiên khi thất bại thì đặt graft ở đùi là một lựa chọn. Bài viết đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ.
Trang 1TẠO CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở ĐÙI
ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ - GIẢI PHÁP THỰC HIỆN THẤT BẠI Ở CHI TRÊN
Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Phước Hải**, Lê Thị Nghĩa**, Lê Thị Hồng Đào**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) ở chi trên là lựa chọn tối ưu, tuy nhiên
khi thất bại thì đặt graft ở đùi là một lựa chọn
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch
nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả 2 ca lâm sàng không thực hiện được đường vào mạch máu
ở chi trên tại Bệnh viện Nhân Dân 115
Kết quả: Có 2 bệnh nhân nam đặt mạch máu nhân tạo bằng polytetrafluoroethylene (PTFE) ở đùi phải, đã
mổ tạo đường vào mạch máu ở chi trên 8 - 10 lần với thời gian sử dụng là 5 – 10 năm, không có chỉ định hoặc đã làm thẩm phân phúc mạc thất bại Đường kính mạch máu nhân tạo đùi là 0,6 cm chiều dài là 18 – 20 cm dạng quai với thời gian mổ là 90 -80 phút, thời gian sử dụng mạch máu nhân tạo là 4 tuần sau mổ Lưu lượng mạch máu nhân tạo/siêu âm 700 -850 ml/phút Tuổi thọ mạch máu nhân tạo 7 - 4 tháng (hiện còn) Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi dưới mạch máu nhân tạo
Kết luận: Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT là lựa chọn khi không thể tạo đường vào mạch máu ở chi
trên Mạch máu nhân tạo dạng quai đường kính 0,6 cm, dài 18-20 cm nối giữa động mạch đùi và tĩnh mạch đùi chung cho kết quả tốt, ít biến chứng
Từ khóa: cầu nối động tĩnh mạch (mạch máu nhân tạo) ở đùi, chạy thận nhân tạo
ABSTRACT
ARTERIOVENOUS GRAFT IN THE THIGH FOR HEMODIALYSIS: A SOLUTION WHEN ARM
VASCULATURE IS EXHAUSTED
Truong Hoang Minh, Nguyen Phuoc Hai, Le Thi Nghia, Le Thi Hong Dao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 161 – 165
Background: Vascular access in the upper limb is a primary choice, however arm vasculature is exhausted,
arteriovenous grafts in the thigh is a second choice
Objective: Evaluate the initial results and the complications of the grafts in the thigh for hemodialysis Methods: Report cases are exhausted with vascular access in the upper limb at 115 people’ Hospital
Results: 2 patients (males) with grafts in the right thigh, who was operated 8 – 10 times with vascular
access from 5 to 10 years in the upper limb The patient does not indication with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) The diameter of graft is 0.6 centimeter and the length of graft is 18 - 20 centimeter with ansa model Duration of operation is 90 – 80 minutes and duration to use graft is 4 weeks after operation Debit of graft/ultra-sound is 700 - 850 ml/min Survival of two grafts is good to now (7 - 4 months) Without infective complications, thrombosis and steal syndrome occurred in two patients
*Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115 **Khoa Ngoại niệu-ghép thận BVND 115
Tác giả liên lạc: BS Trương Hoàng Minh ĐT: 0903982107 Email: hoangminhbv115@yahoo.com
Trang 2Conclusions: Arteriovenous graft in the thigh is a choice when arm vasculature is exhausted Graft with
ansa model (0.6 centimeter of diameter, 18-20 centimeter of length) between common femoral artery and vein are good results and little complications
Keywords: arteriovenous graft in the thigh, hemodialysis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chạy thận nhân tạo (CTNT) hiện nay vẫn
là mô thức điều trị thay thế thận để điều trị
bệnh thận mạn giai đoạn cuối được nhiều
bệnh nhân thực hiện nhất tại Việt Nam Để
chạy thận được hiệu quả cần có đường vào
mạch máu dễ sử dụng, đủ lưu lượng, ít biến
chứng Tốt nhất vẫn là đường vào mạch máu
thực hiện ở chi trên(1,3) Tuy nhiên, có những
trường hợp đã thất bại với tất cả các loại
đường vào mạch máu ở chi trên như: AVF
(arteriovenous fistular), AVG (arteriovenous
graft) Các bệnh nhân này cũng đã thất bại với
phương pháp thẩm phân phúc mạc hoặc có
chống chỉ định làm thẩm phân phúc mạc
Đường vào mạch máu ở chi dưới là lựa chọn
cho các trường hợp này Tại Việt Nam chưa có
báo cáo nào về vấn đề này Chúng tôi xin trình
bày kỹ thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi
để chạy thận nhân tạo với mục tiêu: Đánh giá
kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt
cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch máu nhân
tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
2 bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân
tạo chu kỳ nhưng đã thất bại với việc tạo cầu
nối động tĩnh mạch ở chi trên và đã thất bại
hoặc có chống chỉ định làm thẩm phân phúc
mạc (Hình 1)
Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả 2 ca lâm sàng
Phương tiện nghiên cứu
Hai bệnh nhân có chỉ định đặt cầu nối mạch
máu nhân tạo ở đùi được chuẩn bị như một cuộc
mổ thông thường Khám chi dưới không có dấu
hiệu nhiễm trùng Siêu âm Doppler mạch máu
chi dưới không ghi nhận thiếu máu chi dưới
Kỹ thuật mổ
Vô cảm: Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chỗ +
tiền mê (Hình 2)
Kỹ thuật đặt mạch máu nhân tạo: Đặt mạch máu nhân tạo dạng quai
Rạch da theo đường dọc dưới nếp lằn bẹn phải 2 cm, bộc lộ động mạch (ĐM) đùi phải rồi tĩnh mạch (TM) đùi phải Kiểm tra TM hiển nhỏ không tương thích với ĐM đùi Tạo đường hầm dưới da cho mạch máu nhân tạo nằm dạng quai
đủ dài (tối thiểu 15 cm) Đặt mạch máu nhân tạo bằng PTFE (polytetrafluoroethylene) đường kính 6 mm, dài 15 cm vào đường hầm Nối đầu mạch máu nhân tạo với TM đùi bằng chỉ Prolen 6/0 với 2 nửa mũi liên tục Tiếp theo nối đầu còn lại của mạch máu nhân tạo với ĐM đùi Đuổi khí
và bơm Heparine, mở kẹp mạch máu, mạch máu nhân tạo hoạt động Đặt dẫn lưu Penrosse ở vết
mổ, khâu vết mổ 2 lớp Băng vô trùng vết mổ Rút Penrosse ngày thứ 2 sau mổ, kháng sinh nhóm Cephalosporine thế hệ thứ 2 dùng 7 ngày sau mổ, giảm đau nhóm Paracetamol cho tới khi hết đau Cắt chỉ ngày thứ 8 sau mổ
Sử dụng Heparine bơm rửa tại chỗ liên tục trong mổ, sử dụng Lovenox 40 mg x 1 lọ/ngày sau mổ trong giai đoạn hậu phẫu cho tới khi lành vết thương thì sử dụng kháng đông trong CTNT Siêu âm đánh giá và sử dụng sau 1 tháng
Đánh giá kết quả
Sử dụng được mạch máu nhân tạo sau mổ thông qua: Lưu lượng của mạch máu nhân tạo, thời gian từ khi mổ đến khi sử dụng mạch máu nhân tạo, tuổi thọ của mạch máu nhân tạo Các tai biến-biến chứng của mạch máu nhân tạo: phù nề chi nơi đặt mạch máu nhân tạo, chảy máu, nhiễm trùng, thuyên tắc do huyết khối mạch máu nhân tạo
Trang 3Hình 1 Tay trái và phải đã mổ AVF thất bại
Hình 2: Đặt mạch máu nhân tạo
KẾT QUẢ
Qua 2 trường hợp đặt mạch máu nhân tạo ở
đùi có kết quả như sau:
Đặc điểm
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm BN số 1 BN số 2
Số lần mổ tạo cầu nối
Loại cầu nối: AVF, Graft 7 AVF, 1 Graft 9 AVF, 1 Graft
Thời gian sử dụng cầu
Thẩm phân phúc mạc 1 lần/thất bại do
viêm phúc mạc
Mổ cũ ở bụng, không có chỉ định TPPM
Bảng 2 Đặc điểm phẫu thuật đặt Graft
Đặc điểm BN số 1 BN số 2
Vị trí đặt Graft ở chi dưới Đùi phải Đùi phải
Vị trí nối với mạch máu ĐM đùi và TM
đùi
ĐM đùi và TM đùi
Bảng 3 Kết quả sử dụng graft
Thông số BN số 1 BN số 2
Lưu lượng graft/siêu âm 700 ml/phút 850 ml/phút
Tuổi thọ sử dụng Graft 7 tháng
(hiện còn)
4 tháng (hiện còn)
Trang 4Tai biến-biến chứng
Trong và sau mổ: không
Trong quá trình sử dụng: Bệnh nhân số 1 bị
lộ Graft tại vị trí chọc kim, tiến hành khâu phủ
lại bằng vạt da kế cận Chưa ghi nhận biến
chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi nơi
đặt graft
BÀN LUẬN
Đường vào mạch máu ở chi trên là lựa chọn
đầu tiên bởi sự thuận tiện cho việc thực hiện
phẫu thuật, lưu lượng phù hợp để chạy thận
nhân tạo, ít biến chứng (đặc biệt là nhiễm trùng),
tiện lợi cho bệnh nhân(1) Tuy nhiên, trên thực tế
ở bệnh nhân nữ, béo, hệ mạch máu kém phát
triển, bệnh lý tiểu đường… là những thách thức
cho phẫu thuật viên Đường vào mạch máu để
CTNT ở chi dưới chỉ được thực hiện khi làm ở
chi trên thất bại(1) Ở chi dưới có thể thực hiện ở
cẳng chân hay ở đùi giữa động mạch và tĩnh
mạch tự thân hay nhân tạo Ở cẳng chân có thể
nối thông giữa động mạch chày sau với tĩnh
mạch hiển trong ở vị trí cổ chân, hay giữa động
mạch khoeo với tĩnh mạch hiển trong ở vị trí
khớp gối Tuy nhiên, việc chọc kim để CTNT tại
tĩnh mạch hiển trong ở cẳng chân đôi khi khó
khăn, nhiều nhánh bên làm giảm lưu lượng
nhánh chính, mặt khác nguy cơ nhiễm trùng là
cao ở(1) Thực hiện ở đùi được sử dụng nhiều
nhất, vị trí thực hiện có thể nối thông giữa động
mạch đùi nông với tĩnh mạch hiển trong ở trên
khớp gối, hoặc nối động mạch đùi chung với
tĩnh mạch hiển trong ở bẹn (tĩnh mạch sẽ tạo
quai)(3) Sử dụng đoạn mạch nhân tạo
(polytetrafluoroethylene: PTFE) nối giữa động
mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung (đoạn
mạch nhân tạo sẽ tạo quai)(1,4)
Cả hai trường hợp chúng tôi thực hiện đều là
nam, tuổi (53 - 73) và đã CTNT nhiều năm, đều
mổ làm đường vào mạch máu ở cả 2 tay thất bại
(8 - 10 lần) trong đó có cả đặt mạch máu nhân
tạo ở cánh tay Tác giả Rafael Ponikvar và cộng
sự có 57% là nữ, tuổi trung bình 58,7 ± 14,5, thời
gian chạy thận trung bình 11,9 ± 7,3 năm, số lần
làm đường vào mạch máu trước đó là 4,4 ± 1,9 lần(5) Chúng tôi đều đặt mạch máu nhân tạo ở đùi phải, một đầu mạch máu nhân tạo nối với động mạch đùi chung và đầu kia nối với tĩnh mạch đùi chung Quai mạch máu nhân tạo có chiều dài đủ để lấy máu ra, tránh hội chứng tái tuần hoàn Lựa chọn này cũng tương đồng với tác giả Rafael Ponikvar(5), Song Ong(4), J Barbosa(1) Nếu tĩnh mạch hiển trong ở vùng đùi
có chất lượng tốt có thể sử dụng làm quai nối với động mạch đùi chung(3) Hai trường hợp của chúng tôi không sử dụng được tĩnh mạch hiển vì cũng xơ chai Tác giả Boennec M và cộng sự làm shunt kiểu Thomas, chủ yếu để CTNT tại nhà, bệnh nhân béo phì(2)
Kết quả hai trường hợp đặt mạch máu nhân tạo của chúng tôi với lưu lượng đủ để CTNT, không có trường hợp nào lưu lượng thiếu hay cao Đến hiện tại mạch máu nhân tạo vẫn hoạt động Với khẩu kính và chiều dài như trên phù hợp với khẩu kính của động mạch đùi chung và
đủ chiều dài để chọc kim tránh hội chứng tái tuần hoàn Có nhiều loại mạch máu nhân tạo để lựa chọn như: đầu to - đầu nhỏ, loại lò xo hay trơn sẽ thuận lợi và phù hợp với khẩu kính mạch máu Loại lò xo sẽ thuận lợi cho đặt kiểu quai, tránh bị gập góc dễ gây huyết khối Tuy nhiên tuổi thọ của mạch máu nhân tạo là thấp, 78% (sau 1 năm), 74% (sau 2 năm), 66% (sau 3 năm), 56% (sau 4 năm), 52%( sau 5 năm) và chỉ còn 13% (sau 9 năm)(5) Tỉ lệ mất chức năng mạch máu nhân tạo trong quá trình sử dụng là 5,7% và tắc sớm sau mổ là 2,8% và thường trong 30 ngày sau mổ(5) So sánh với đặt catheter đường hầm thì đặt mạch máu nhân tạo đùi vẫn là lựa chọn tối ưu hơn(4)
Các tai biến, biến chứng chiếm khoảng 43,2% trong đó biến chứng sớm gồm: Thuyên tắc sớm
ở cầu nối (2,4%) thường được mổ lấy huyết khối Nhiễm trùng vết mổ (không ở mạch máu nhân tạo) là 6% thường được điều trị tại chỗ ổn định Nhiễm trùng mạch máu nhân tạo (4,8%), thường phải lấy bỏ Các biến chứng muộn: Thuyên tắc trễ cầu nối (12%), thường do hẹp tĩnh mạch
Trang 5đường về Phình giả (4,8%), thường được mổ tạo
hình sửa chữa lại Hội chứng cướp máu, gây
thiếu máu chi dưới (3,6%), nếu nghiêm trọng
phải đĩng cầu nối(1,5) Phù chi dưới bên mổ
(8,4%) thường do lưu lượng cầu nối lớn(1) trong
đĩ nhiễm trùng nơi chọc kim và huyết khối là
chủ yếu(2) Việc phịng ngừa như giữ vệ sinh
chung ngồi da, sát khuẩn tại chỗ kỹ khi thực
hiện chạy thận và sử dụng kháng sinh (anti –
staphylococcique) Lấy huyết khối bằng thơng
Fogarty và truyền urokinase bơm liên tục 35000
UI/giờ trong 6-8 giờ để điều trị tắc do huyết
khối(2) Theo Joã A Correa và cộng sự (lấy tĩnh
mạch hiển trong làm cầu nối với động mạch đùi)
ghi nhận tỉ lệ phình giả là 9,8% xuất hiện từ 4 –
30 tháng sau khi sử dụng(3) Tỉ lệ hẹp tĩnh mạch
5,9% với thời gian trung bình là 7 tháng, khơng
ghi nhận biến chứng thiếu máu chi dưới, nhiễm
trùng, suy tim mất bù(3) Chúng tơi thực hiện 2
trường hợp và thời gian chưa dài nên chưa ghi
nhận về các biến chứng trên
KẾT LUẬN
Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT chu
kỳ được chỉ định khi khơng thể làm cầu nối
mạch máu ở chi trên Với việc sử dụng mạch
máu nhân tạo bằng PTFE đường kính 0,6 cm, chiều dài 18-20 cm nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung dạng quai cho kết quả đủ lưu lượng để CTNT, chưa ghi nhận biến chứng Chúng tơi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số liệu lớn hơn và thời gian theo dõi dài để đánh giá kỹ thuật này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barbosa J (1996) “Accès vasculaires pour hémodialyse aux
membres inférieurs” Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse,
XIe Congrès Annuel –Lyon, pp.55-58
2 Boennec M, Francois P, Negre G, et al (1996) “Le shunt de
Thomas techniques – résultats éloignés” Les voies d’abord
vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp 59-63
3 Correa JA, de Abreu LC, Pires AC, et al (2010)
“Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access”
BMC Surg, doi:10.1186/1471-2482-10-28
4 Ong S, Barker – Finkel J and Allon M (2013) “Long – term outcomes of arteriovenous thigh grafts in hemodialysis patients:
A comparison with tunneled dialysis catheters” Clin J Am Soc
Nephrol; 8(5):804-809
5 Ponikvar R (2013) “Arteriovenous Grafts in the thigh: An excellent hemodialysis vascular access when arm vasculature is exhausted” 5 th Slovenian Congress of Nephlology, 17:416-418
Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019