Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng thường gặp nhất trên thế giới tác động xấu đến sức khỏe ở người lớn và đặc biệt là sự phát triển tâm thần vận động ở trẻ em. Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh cùng với những ảnh hưởng xấu của nó đã được biết từ lâu tuy nhiên chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng ở nước ta.
Trang 1THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Lê Minh Khôi*, Nguyễn Thị Băng Sương**
TÓM TẮT
Mở đầu: Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng thường gặp nhất trên thế giới tác động
xấu đến sức khỏe ở người lớn và đặc biệt là sự phát triển tâm thần vận động ở trẻ em Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ
em mắc bệnh tim bẩm sinh cùng với những ảnh hưởng xấu của nó đã được biết từ lâu tuy nhiên chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng ở nước ta
Mục tiêu: Khảo sát tần suất thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh và đánh giá giá trị chẩn
đoán của các chỉ số hồng cầu
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Trẻ em dưới 15 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím và không tím
điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011 được đưa vào nghiên cứu và được xét nghiệm công thức máu, chỉ số hồng cầu, định lượng sắt huyết thanh, ferritin và transferin
Kết quả: Có 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 36 trẻ có TBS tím và 33 trẻ mắc bệnh TBS
không tím Có 11,1% trẻ tím và 3% trẻ không tím thiếu máu thiếu sắt thực sự Tần suất cạn kiệt hoặc có nguy cơ thiếu sắt ở cả hai nhóm đều cao Chỉ có 22,2% trẻ TBS tím và 12,2% trẻ TBS không tím không có nguy cơ thiếu sắt Các chỉ số hồng cầu có giá trị gợi ý chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt ở trẻ mắc bệnh TBS có tím
Kết luận Thiếu máu thiếu sắt có tần suất cao trong nhóm trẻ mắc bệnh TBS được nghiên cứu Công thức
máu có giá trị gợi ý Điều trị bổ sung sắt cần được khuyến cáo ở nhóm trẻ em này
Từ khoá: Thiếu máu thiếu sắt, tim bẩm sinh, trẻ em
ABSTRACT
IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN CONGENITAL HEART DISEASE
AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, HO CHI MINH CITY
Le Minh Khoi, Nguyen Thi Bang Suong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 16 - 20
Background: The iron deficiency anemia (IDA) is the most common micronutrient malnutrition in the
world increasing morbidity in adults and especially exerting negative impact on the psycho-motor development in children The IDA in children with congenital heart disease (CHD) with its bad consequences has been recognized for a long time but in clinical practice the issue does not gain sufficient attention in Vietnam
Objectives: We conducted this study to investigate the prevalence of IDA in children with CHD and to
assess the diagnostic values of hemogram, espscially the erythocyte indexes as a simple tool for early recognition of IDA
Methods: Children under 15 years old with CHD admitted in the University Medical Center, Ho Chi Minh
City from August 2010 to March 2011 were recruited The total blood cell count, serum iron, ferritin and transferin were measured
* Trung tâm Tim Mạch, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Khoa Xét Nghiệm, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Results There were 69 pediatric patients were recruited in which 36 children with cyanotic CHD and 33
children with acyanotic CHD There were 11.1% of children with cyanotic CHD and 3% of children with acyanostic CHD who showed true IDA The prevalence of depletion or reduction of body iron store was very high Only 22.2% of children with cyanotic CHD and 12.2% children with acysnotic CHD were currently not at risk
of iron deficiency The erythrocyte indexes proved to be useful as simple tool for detecting IDA in children with cyanotic CHD
Conclusions: In the present investigation, the prevalence of IDA was found high in the children with CHD
The total blood cell count and erythrocyte indexes were of suggestive value for diagnosis of IDA Iron supplement treatment should be recommended in this group of patients
Key words: Iron deficiency anemia, congenital heart disease, chiddren
MỞ ĐẦU
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu vi
chất dinh dưỡng thường gặp nhất trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu thiếu sắt
ảnh hưởng đến một số lượng lớn trẻ em và phụ
nữ ở các nước đang phát triển Và ngay cả ở các
nước công nghiệp hoá thì thiếu máu thiếu sắt
vẫn là một vấn đề thường gặp Theo thống kê
vào năm 2005, có đến 1,62 tỉ người, tương ứng
với 24,8% dân số thế giới, bị thiếu máu, trong đó
phần lớn là do thiếu sắt trong đó tỉ lệ gặp cao
nhất ở trẻ em lứa tuổi tiền học đường (2) Thiếu
máu thiếu sắt có thể làm giảm khả năng lao động
ở người lớn, ảnh hưởng đến sự phát triển tâm
thần vận động ở trẻ em và thiếu niên (5) Thiếu
máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng
tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh
tim bẩm sinh tím và không tím (4)
Trong bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tím có
luồng máu từ phải qua trái, bão hoà ôxy máu
động mạch giảm và số lượng hồng cầu có thể
tăng cao do đó làm tăng độ nhớt của máu Ngoài
ra, hồng cầu của những bệnh nhân thiếu máu,
đặc biệt là thiếu máu hồng cầu nhỏ do thiếu sắt,
thường có độ thấm thấp hơn góp phần làm tăng
tần suất thuyên tắc mạch và các biến cố tim
mạch(3) Trong bệnh tim bẩm sinh có tím, một
nồng độ hemoglobin (Hb) bình thường chứng tỏ
bệnh nhân có thiếu máu tương đối và có thể có
những tác động rất xấu đến tỉ lệ bệnh tật và tử
vong(6,9) Vai trò của phát hiện và điều trị thiếu
máu trong xử trí suy tim cũng như phòng ngừa
nguy cơ biến cố thuyên tắc và cơn tím ở bệnh
nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím cũng đã được đề cập (9)
Ở các nước phát triển, các bệnh tim bẩm sinh
có tím phức tạp thường được phẫu thuật trong giai đoạn nhũ nhi hoặc sơ sinh Trong khi đó, ở các nước đang phát triển như Việt Nam, tỉ lệ trẻ
em mắc bệnh tim bẩm sinh có tím chưa được phẫu thuật hoặc chưa được sửa chữa triệt để vẫn còn cao Mặc khác, suy dinh dưỡng vẫn còn là vấn đề sức khoẻ cộng đồng đáng quan tâm ở nước ta Thiếu máu thiếu sắt chắc chắn chiếm tỉ
lệ cao trong số trẻ em này Do trẻ tím nên việc chẩn đoán thiếu máu thường bị bỏ sót trên lâm sàng Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này
Mục tiêu
- Khảo sát tần suất thiếu máu thiếu sắt ở
bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím
- Khảo sát một số chỉ số hồng cầu gợi ý chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt ở các bệnh nhân này nhằm khuyến cáo điều trị sớm khi không có điều kiện thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán thiếu sắt
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tim bẩm sinh có tím được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược
TP Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2010 đến tháng
3 năm 2011 được đưa vào nghiên cứu Ngoài ra chúng tôi còn thu nhận 38 bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh không tím trong cùng thời kỳ vào nghiên cứu để so sánh đối chiếu
Trang 3Những bệnh nhân có biểu hiện tán huyết
do thalassemia hoặc do các nguyên nhân khác
chưa xác định được đều bị loại ra khỏi nhóm
nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân điều có một phiếu thu thập
số liệu riêng ghi nhận đầy đủ các phần hành
chính, chẩn đoán, điều trị trước, trong và sau
mổ Công thức máu, sắt huyết thanh, ferritin và
transferin được định lượng trước mổ bằng máy
tự động tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học
Y Dược TP Hồ Chí Minh
Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt dựa vào
ferritin huyết thanh Với trẻ em ngưỡng ferritin
huyết thanh để chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt là
12 ng/ml và ở người lớn là 15 ng/ml Bệnh nhân
có ferritin huyết thanh < 50 được xem là cạn kiệt
kho dự trữ sắt và <100 ng/ml được xem là có
nguy cơ thiếu máu thiếu sắt
Số liệu được xử lý bằng phần mềm Exel và
Graphpad Quickcalcs Kết quả được trình bày
bằng trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh hai
nhóm được thực hiện bằng kiểm định t-test
không cặp đôi Khác biệt với giá trị p < 0,05 được
xem là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011
có 69 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào lô
nghiên cứu, trong đó có 37 nam và 32 nữ Nhóm
bệnh tim bẩm sinh có tím gồm 36 bệnh nhân và
nhóm bệnh tim không tím có 33 bệnh nhân Tuổi
trung bình 6,7 ± 3,8 tuổi; nhóm tím là 6,1±3,5 tuổi;
còn nhóm không tím là 7,3 ± 4,0 tuổi Bệnh
thường gặp trong nhóm tím là tứ chứng Fallot
và trong nhóm không tím là thông liên thất và
thông liên nhĩ Không có sự khác biệt đáng kể về
cân nặng và chiều cao giữa hai nhóm Không có
một bệnh nhân nào được điều trị bổ sung sắt
trước nhập viện Bảng 1 trình bày các đặc điểm
các chỉ số huyết học cũng như xét nghiệm chẩn
đoán kho dự trữ sắt của hai nhóm nghiên cứu
Bảng 1 Công thức máu và xét nghiệm chẩn đoán kho
dự trữ sắt của bệnh nhân nghiên cứu
Thông số Tím (n=36) Không tím (n=33) p
(65-98)
99,1 ± 1,7
Hồng cầu (x
4,8±0,5
(130-248)
128,9±10,3
(39,4-68)
39,1±3,2
(63,1-93,2)
81,3±6,7
(19,5-40,4)
26,8±2,4
MCHC (%) 32,9±3,3 (21,9-46,9) 33,0±1.0 (31,3-36,6) 0,8678
(14,0-22,2)
15,3±1,6
BC (x 109/l) 9,1±2,5 (2,4-14,8) 9,0±3,1
TC (x 109/l) 253,8±64,6
(105-369)
284,1±74,2
90,0±50,9(28-264)
67,8±32,6
Ferritin (ng/ml) 70,5±52,5 (5-233) 76,7±59,1 (5-351) 0,6457 Transferin
(mg/dl)
249,6±67,9 (159-447)
202,6±24,1
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy các ngưỡng ferritin để đánh giá kho dự trữ sắt của
cơ thể như ở Bảng 2 (8)
Bảng 2 Tần suất của các mức độ thiếu sắt ở nhóm
TBS có tím và TBS không tím
Ferritin Ý nghĩa Tím (36) Không tím (33)
Như vậy chỉ có 22,2% bệnh nhi nhóm TBS tím và 12,2% bệnh nhi TBS không tím là không thiếu sắt Số còn lại đều có nguy cơ thiếu sắt ở mức độ khác nhau Khi Ferritin huyết thanh thấp dưới 50, kho dự trữ sắt đã cạn kiệt, cần phải
bổ sung kịp thời Chúng tôi khảo sát sự khác biệt của các chỉ số hồng cầu dựa theo ngưỡng Ferritin
này Kết quả được trình bày ở Bảng 3
Trang 4Bảng 3 Chỉ số hồng cầu của bệnh nhi mắc TBS có
tím theo mức độ cạn kiệt kho dự trữ sắt
Các chỉ số Nhóm cạn kiệt sắt Nhóm chưa cạn kiệt sắt Giá trị p
Từ kết quả ở trên, chúng tôi thử đưa ra các
ngưỡng giá trị của chỉ số hồng cầu với mục đích
có được gợi ý chẩn đoán trên lâm sàng khi chỉ có
công thức máu Kết quả được trình bày trong
Bảng 4 Chỉ số Youden được tính bằng cách cộng
độ đặc hiệu với độ nhạy
Bảng 4 Giá trị của các chỉ số hồng cầu trong chẩn
đoán cạn kiệt kho dự trữ sắt
Giá trị
ngưỡng Độ nhạy và đặc hiệu
Khoảng tin cậy 95%
Chỉ số Youden
Hồng cầu
> 6 x 1012/L
1,3
Độ đặc hiệu (%) 47,8 26,8 – 69,4
Hemoglobin
> 165mg/dl
1,2
Độ đặc hiệu (%) 39,1 19,7 – 61,4
Hematocrit
> 50%
1,2
Độ đặc hiệu (%) 43,5 23,2 – 65,5
Độ đặc hiệu (%) 82,6 61,2 – 94,9
Độ đặc hiệu (%) 47,8 26,8 -69,4
BÀN LUẬN
Trên lâm sàng, một trong những gợi ý của
thiếu máu thiếu sắt là thiếu máu nhược sắc,
hồng cầu nhỏ Tuy nhiên, trên lâm sàng việc
đánh giá các chỉ số hồng cầu của công thức máu
ở trẻ mắc bệnh TBS có tím khó khăn hơn do tình
trạng đa hồng cầu thứ phát do thiếu ôxy máu
trường diễn Một số tác giả cho rằng ở trẻ mắc
bệnh TBS có tím thì hemoglobin, hematocrit và
số lượng hồng cầu không phải là những chỉ số
giúp gợi ý chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt(7)
Ngược lại, một số tác giả khác cho rằng
hemoglobin < 150 mg/dl và MCV < 80 fl được
xem là thiếu máu(1)
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh TBS có tím có số lượng hồng cầu,
Hb, Hct đều cao hơn nhóm không tím Đây là điều đã được biết từ lâu Tuy nhiên các chỉ số hồng cầu như MCV, MHC và MCHC không có khác biệt giữa hai nhóm Độ rộng của phân bố hồng cầu ở nhóm TBS tím cao hơn có ý nghĩa thông kê chứng tỏ nhóm này có hồng cầu to nhỏ không đều
Trong nghiên cứu hiện tại, có đến 11,1% bệnh nhân TBS có tím được chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt thực sự, cao hơn so với nhóm TBS không tím mặc dù chưa khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,1970) Có đến 36,1% bệnh nhân trong nhóm tím và 24,2% nhóm bệnh tim không tím có thiếu máu thiếu sắt thực sự hoặc cạn kiệt kho dự trữ sắt Có đến 77,8% bệnh nhân trong nhóm tím và 87,8% bệnh nhân TBS không tím có nguy cơ thiếu sắt Một ghi nhận quan trọng là không có bệnh nhân nào có ferritin trên 300 ng/ml là cận trên của bình thường Một điều đáng quan tâm là trong khảo sát của chúng tôi, không có bệnh nhân nào được bổ sung sắt dù các cháu được nhập viện nhiều lần ở tuyến trước Nhìn vào kết quả của đánh giá sắt trong nghiên cứu này thì chỉ có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân ít có khả năng thiếu sắt và không có bệnh nhân nào
có nguy cơ thừa sắt Do vậy, có thể xem việc xem xét bổ sung sắt cho tất cả bệnh nhân TBS là một điều nên khuyến cáo
Trong nhóm bệnh TBS có tím, nếu so sánh giữa nhóm có cạn kiệt kho dự trữ sắt (ferritin <50 ng/ml) và nhóm còn lại thì chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số lượng hồng cầu, Hb và Hct tăng cao ở nhóm thiếu sắt nặng hơn Ngược lại, thể tích hồng cầu trung bình (MCV) thấp hơn nhóm thiếu sắt nặng hơn và độ rộng của phân
bố hồng cầu (RDW) lại cao ở nhóm này Điều này chứng tỏ nhóm thiếu sắt có tình trạng đa hồng cầu, hồng cầu to nhỏ không đều Nói cách khác, quá trình tạo máu ở nhóm này không hiệu quả bằng nhóm có dự trữ sắt cao hơn
Một nhận xét chúng tôi rút ra từ nghiên cứu này là sắt huyết thanh thấp hơn, transferin cao
Trang 5hơn ở nhóm thiếu sắt nhưng các xét nghiệm này
biến thiên khá rộng Các nghiên cứu cũng chỉ rõ
sắt huyết thanh và transferin thường bị nhiễu
bởi các bệnh lý cấp tính hoặc nhiễm trùng hơn so
với ferritin và ferritin huyết thanh là xét nghiệm
nên được chọn lựa trong chẩn đoán thiếu máu
thiếu sắt(6,8)
KẾT LUẬN
Thiếu máu thiếu sắt và giảm sự trữ sắt là tình
trạng thường gặp ở trẻ mắc bệnh TBS có tím lẫn
không tím Nhóm TBS thiếu sắt nặng hơn thì quá
trình tạo hồng cầu càng kém hiệu quả biểu hiện
bằng tăng số lượng hồng cầu, hemoglobin,
hematocrit, độ rộng phân bố hồng cầu càng tăng
Phát hiện và điều trị thiếu máu thiếu sắt ở bệnh
nhân mắc bệnh tim còn chưa được quan tâm
đúng mức Chính vì vậy, chúng tôi xin đưa ra
kiến nghị là nên chú ý đến việc đánh giá phát
hiện và điều trị tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở
trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh Trong điều kiện
không có khả năng xét nghiệm đánh giá kho dự
trữ sắt thì công thức máu cũng giúp gợi ý tình
trạng thiếu sắt nếu có tình trạng đa hồng cầu,
hồng cầu nhỏ và tăng độ rộng phân bố hồng cầu
Mặc khác, việc xem xét bổ sung sắt cho tất cả các
trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh cũng có thể là một đề
xuất có tính thực tiễn trong chăm sóc sức khoẻ
ban đầu cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amoozgar H, Soltani M, Besharati A, Cheriki S (2011) Undiagnosed Anemia in Pediatric Patients with Congenital
Heart Diseases Iran Cardiovasc Res J;5:69-70
2 Benoist de B, McLean E, Egli I, Cogswell M (2008) Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO global database on anaemia World Health Organization ISBN 978 92 4 159665 7
3 Broberg CS, Bax BE, Okonko DO, Rampling MW, Bayne S, Harries C, et al (2006) Blood viscosity and its relationship to iron defciency, symptoms and exercise capacity in adults with
cyanotic congenital heart disease J Am Coll Cardiol;48:356-65
4 Carson JA, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et
al (1996) Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical
mortality and morbidity Lancet ;348:1055-60
5 Killip S, Bennett JM, Chambers MD (2007) Iron deficiency
anemia Am Fam Physician; 75:671-8
6 Olcay L, Ozer S, Gurgey A, Saraclar M, Ozme S, Bikgic A, et al (1996) Parameters of iron defciency in children with cyanotic
congenital heart disease Pediatr Cardiol;17:150-4
7 Onur CB, Sipahi T, Tavil B, Karademir S, Yoney A (2003) Diagnosing iron deficiency in cyanotic heart disease Indian J
Pediatr;70:29-31
8 Parischa S-RS et al (2010) Diagnosis and management of iron
deficiency anemia: a clinical update MJA; 193:525-32
9 Paul S, Paul RV (2004) Anemia in heart failure, implications, management and outcomes J Cardiovasc Nurs;19:S57-66
10 Roodpeyma S, Movssavi F, Kamali Z (2002) Red blood cell
indices in cyanotic congenital heart disease Med J Iran Hosp;
4:24-6
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/9/2015