Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dịch tiết.
Trang 1VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Ngô Thế Hoàng*, Lê Hà Hồng Thạnh * , Hoàng Thái Dương * , Đỗ Thanh Sơn * , Hứa Thị Ngọc Quỳnh * ,
Trần Quốc Hoàn * , Nguyễn Thị Hồng *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân
của tràn dịch màng phổi dịch tiết
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, sinh thiết màng phổi mù trên 74 bệnh nhân được xác định tràn dịch
màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân nhập khoa Nội Hô hấp bệnh viện Thống Nhất từ 1/2015 đến 9/2016
Kết quả: 49 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng phổi, 21 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư di căn, 4 bệnh
nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi cận viêm Giá trị chẩn đoán chung của sinh thiết màng phổi mù là 68,6%; chẩn đoán lao màng phổi 73,5%; ung thư di căn 57,1% Tỉ lệ biến chứng chung 12,2%; không tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi chỉ gặp 2 trường hợp (2,7%; không cần phẫu thuật), sốc phế vị 4,1%; đau ngực 5,4%
Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết (lao, ung
thư) và tương đối an toàn, ít biến chứng
Từ khóa: Tràn dịch màng phổi dịch tiết, sinh thiết màng phổi mù
ABSTRACT
ROLE OF BLIND PERCUTANEOUS PLEURAL BIOPSIES IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL
EFFUSIONS
Ngo The Hoang, Le Ha Hong Thanh, Hoang Thai Duong, Do Thanh Son, Hua Thi Ngoc Quynh, Tran Quoc Hoan, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 6 - 2016: 103 - 107
Objective: To evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy in the diagnosis
of exudative pleural effusions
Method: Prospective study was carried out on 74 patients with undiagnosed exudative pleural effusions All
of them were performed blind percutaneous pleural biopsies
Results: Forty-nine patients suffered from tuberculous pleural effusion, twenty-one patients suffered from
malignant pleural effusion, and 4 patients suffered from parapneumonic pleural effusion For all diagnoses, blind biopsy had a sensitivity of 68.8% (48/70) Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous pleurisies was 73.5%; for malignant pleural effusions was 57.1% Complications were recorded in 12.2% of patients (pneumothorax 2.7%; vasovagal reaction 4.1%, chest pain 5.4%), no haemothorax.
Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for diagnosed exudative effusions
(TB, cancer) and were relatively safe, complications were low
Keywords: Exudative pleural effusions, blind percutaneous pleural biopsies (blind closed pleural biopsy,
BCPB)
* Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Thống Nhất
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội
chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng, do
nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng chẩn đoán xác
định căn nguyên của TDMP dịch tiết vẫn còn là
một thách thức Kỹ thuật sinh thiết màng phổi
(STMP) mù bằng kim Abrams là một trong
những phương pháp căn bản và có giá trị thực
tiễn trong điều kiện ở Việt Nam Đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có hiệu quả
cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP(2,6,8,9,10)
(do lao và ung thư) với độ nhạy và độc đặc hiệu
cao, đặc biệt với sự hỗ trợ của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp
điện toán STMP mù (hay còn gọi STMP kín,
được thực hiện từ năm 1958) lấy mẫu mô màng
phổi để khảo sát mô học, được tiến hành cùng
lúc chọc dò khoang màng phổi Lần đầu tiên
được áp dụng tại bệnh viện Thống Nhất, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định giá
trị chẩn đoán và độ an toàn của kỹ thuật sinh
thiết màng phổi mù bằng kim Abrams trong
chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng
phổi dịch tiết
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân TDMP dịch tiết dựa vào tiêu
chuẩn Light’s(4), nhập khoa Hô hấp bệnh viện
Thống Nhất từ tháng 10/2014 đến 10/2016 đồng ý
tham gia nghiên cứu Bệnh nhân được hỏi bệnh
sử, tiền căn, khám lâm sàng, làm xét nghiệm
thường quy
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có
chống chỉ định sinh thiết màng phổi khi chưa có
chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch
màng phổi
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả, cắt ngang
Các bước thực hiện(1)
Chuẩn bị
Thực hiện STMP mù ít nhất 01 bác sỹ đã
được đào tạo và 01 điều dưỡng
Chuẩn bị phim chụp Xquang phổi, CTscan ngực (nếu có), siêu âm màng phổi, xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản
Kiểm tra lại chỉ định STMP mù
Giải thích cho người bệnh và gia đình mục đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm và ký giấy đồng ý
Đặt người bệnh ở tư thế ngồi, lưng cong Hướng dẫn người bệnh các động tác hít vào, thở ra và nín thở để người bệnh phối hợp theo yêu cầu trong quá trình sinh thiết
Xác định vị trí sinh thiết màng phổi: dựa vào thăm khám lâm sàng, Xquang phổi, CT scan ngực, siêu âm màng phổi Vị trí sinh thiết luôn ở
bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn Nếu là sinh thiết lần 2 tránh vùng đã sinh thiết lần 1
Điều dưỡng tiêm dưới da 1 ống Atropin 1/4mg trước khi làm thủ thuật 15 phút
Thuốc và dụng cụ
Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% 2ml: 5 ống Hộp thuốc chống shock
Bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 20ml, kim 20G, kim luồn, dây truyền, chạc ba
Gạc 2 Lưỡi dao mổ: 1 cái
Bộ kim sinh thiết Abrams: một bộ trocat, kim
cắt và kim lấy bệnh phẩm
Ống đựng bệnh phẩm dịch xét nghiệm, lọ chứa formol bảo quản bệnh phẩm sau sinh thiết Đĩa petri đựng nước muối sinh lý để bệnh phẩm khi sinh thiết, bình dẫn lưu dịch
Găng tay vô trùng, săng vô trùng
Tiến hành
Sát trùng vùng định sinh thiết
Trải săng lỗ
Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào đến lá thành màng phổi Tránh bơm Lidocain
Trang 3vào trong lòng mạch Dùng kim gây tê chọc
thăm dò dịch màng phổi
Đánh dấu dộ dày thành ngực
Dùng lưỡi dao mổ rạch da một vết nhỏ ở vị
trí định sinh thiết
Đưa trocat vào qua vết rạch theo hướng
vuông góc với thành ngực Rút nòng trocat gắn
bơm tiêm 20ml vào vỏ của trocat, hút thử, nếu ra
dịch là trocat đã vào đến khoang màng phổi
Tháo bơm 20ml, đưa nhanh kim cắt vào
trong vỏ của trocat, tiến hành cắt Dựa vào mốc
đánh dấu trên kim cắt và trên vỏ của trocat để
đặt kim sao cho mặt cắt của kim quay về phía lá
thành màng phổi
Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái
cố định chặt vỏ trocat, tay phải kéo mạnh kim cắt,
nếu thấy nặng tay là được Kim cắt vẫn ở trong
lòng trocat, đưa từ từ cả 2 kim về tư thế vuông
góc với thành ngực, rút nhanh kim cắt ra khỏi vỏ
trocat, lắp thay thế ngay bơm 20ml
Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng
phổi ở đầu cắt của kim cắt và để vào đĩa petri có
sẵn nước muối sinh lý
Tiến hành sinh thiết 3 mảnh bệnh phẩm tại
vị trí 3, 6, 9 giờ Các mảnh mô được ngâm vào lọ
formol làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim
sinh thiết phải dặn người bệnh thở ra hết rồi nín
thở để hạn chế tràn khí màng phổi
Sau sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi,
thay bằng kim 20G hoặc kim catheter tĩnh mạch
ngoại biên, được nối với bộ chạc ba, dây truyền
Dịch màng phổi sẽ được xét nghiệm sinh hóa
(pH, protein, LDH, glucose), tế bào, AFB, đúc
khối tế bào
Theo dõi sau sinh thiết
Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu của biến chứng
sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu…) ngay sau
thủ thuật và trong vòng 24 giờ, kiểm tra X quang
ngực để kịp thời phát hiện tràn khí, tràn máu
màng phổi
Thu thập và xử lý số liệu
Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có trong bệnh án Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 for Window
Chẩn đoán lao màng phổi khi có một trong các tiêu chuẩn sau: (1) AFB/dịch màng phổi (+); (2) AFB/đàm (+) ở bệnh nhân có TMDP dịch tiết
ưu thế lympho bào và không nghi ngờ nguyên nhân khác; (3) PCR lao/dịch màng phổi (+); (4)
Có hình ảnh nang lao kèm hoại tử bã đậu ở mô sinh thiết màng phổi hoặc mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch
Chẩn đoán ung thư màng phổi khi có một trong các tiêu chuẩn sau: (1) Dịch màng phổi có
tế bào ác tính; (2) Mô sinh thiết màng phổi có hình ảnh ung thư màng phổi hoặc ung thư di căn màng phổi; (3) Mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có chẩn đoán ác tính
Nếu kết quả giải phẫu bệnh chỉ ghi nhận viêm xơ mạn tính hay kết quả không rõ ràng, có thể tiến hành lần thứ 2, nhưng không quá 3 lần
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu dung được 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đó nam 70,3% (52/74), nữ 29,7% (22/74); tỉ
lệ nam/nữ ~ 2,4/1
Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 (từ 17 - 94) Nhóm tuổi thường gặp TDMP dịch tiết từ 20 - 60 (40,6%) (biểu đồ 1)
Trang 4Bảng 1: X quang phổi
Kết quả STMP mù
Bảng 2: Kết quả mô học của STMP mù
Bảng 3: Chẩn đoán cuối cùng của TDMP
Bảng 4: Hiệu quả của STMP mù
Biến chứng của STMP mù:
Bảng 5: Biến chứng của STMP mù
BÀN LUẬN
Dịch tễ học
Trong số 74 trường hợp TDMP dịch tiết của
nghiên cứu này được STMP mù, nam giới gặp
nhiều hơn nữ giới (70,3% so với 29,7%), tỉ lệ
nam/nữ là 2,4/1 Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32
(17-94), nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 20 -
60 tuổi, nhưng trên 80 tuổi chiếm hơn 1/5 dân số
nghiên cứu, đây là một trong những đặc điểm
riêng của bệnh viện Thống Nhất, bảo vệ sức khỏe, khám chữa bệnh cho người cao tuổi
X quang phổi
X quang phổi qui ước chẩn đoán xác định tất
cả các trường hợp TDMP Đa số là TDMP 1 bên (91,9%), bên (P) nhiều hơn bên (T) (52,7% so với 39,2%); chỉ 8,1% TDMP 2 bên Kết quả này tương
tự so với một số nghiên cứu trước đây(3,6) Trong nghiên cứu này, có 5 trường hợp khi STMP mù cần có siêu âm đánh dấu vị trí tràn dịch (TDMP lượng ít), trong đó có 3 trường hợp cần STMP mù lần 2 Không có trường hợp nào cần hỗ trợ của CT Scanner Phù hợp với nhận định vai trò của siêu âm hỗ trợ tích cực khi chọc
dò hoặc STMP(7)
Giá trị chẩn đoán của STMP mù
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trường hợp có chẩn đoán xác định, STMP mù giúp chẩn đoán xác định 48 trường hợp (đạt 66,8%); kết quả này thấp hơn của Maturu và cs 84,5%(5) Giá trị của STMP mù chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP dịch tiết như lao màng phổi là 73,5%, với
độ chuyên biệt 100%; chẩn đoán ung thư di căn màng phổi là 57,1%, với độ chuyên biệt 100% (bảng 4) So với nghiên cứu của Ngô Thanh Bình(6), STMP mù chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết đạt 72,7%; chẩn đoán lao màng phổi 78,3%; chẩn đoán ung thư 69,2% Kết quả của chúng tôi thấp hơn trong chẩn đoán ung thư
có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và nghiên cứu chỉ được thực hiện ở bệnh nhân trong một khoa nội Nhưng kết quả của chúng tôi tương tự với một số nghiên cứu khác gần đây Kết quả nghiên cứu của Tomlinson JR(9), STMP mù gần
3000 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán lao 75% và ung thư 57% Theo Valdes L và cs(10), STMP mù chẩn đoán lao màng phổi đạt 80%, tỉ
lệ này tăng đến 91% khi kết hợp nhuộm soi AFB
và cấy Nghiên cứu của Chakrabarti B và cs(2), STMP mù chẩn đoán ung thư 51% Nhưng kết quả nghiên cứu của Pereyra MF và cs(8), chẩn đoán ung thư là 59,2% và lao màng phổi là 92%
Trang 5Biến chứng
Tỉ lệ biến chứng chung của STMP mù
khoảng 5-15%, của chúng tôi là 12,2%; của
Maturu VN là 8,3%(5), của Pereyra MF là 14,4%(8)
Hai biến chứng quan trọng nhất của STMP mù
cần lưu ý là tràn máu và tràn khí màng phổi
Tràn máu màng phổi
Tất cả 74 bệnh nhân đều được thực hiện
STMP mù, chúng tôi không ghi nhận có trường
hợp nào tràn máu màng phổi Nghiên cứu của
Ngô Thanh Bình ghi nhận tỉ lệ này là 0,8%(6)
Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi do STMP mù đã được
nhiều tác giả đề cập đến và tỉ lệ cần phải dẫn lưu
ngực kín thay đổi tùy nghiên cứu Tuy nhiên,
trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 2
trường hợp (2,7%) tràn khí màng phổi lượng ít,
không đe dọa tính mạng, không cần phải can
thiệp Tỉ lệ này theo Ngô Thanh Bình là 3,1%(6)
Trong khi nghiên cứu của Chakrabarti B, cỡ mẫu
75 lại ghi nhân 8 trường hợp (11%) tràn khí
màng phổi, có 2 trường hợp phải can thiệp(2)
Nghiên cứu của Pereyra tỉ lệ tràn khí màng phổi
9,4%(8)
Sốc phế vị
Hay gặp ở bệnh nhân có tâm lý không ổn
định, sợ hãi hoặc do đau khi tê tại chỗ không đủ
Theo Pereyra tỉ lệ sốc vagal 4,1%(8); Ngô Thanh
Bình là 2,2%(6); chúng tôi ghi nhận 2,7% Xử trí
ngưng thủ thuật, thở oxy, thường hồi phục sau
nghỉ ngơi, truyền dịch
Đau ngực nơi sinh thiết
Là biến chứng thường gặp Tuy nhiên ít có
ảnh hưởng chức năng sống Thường chỉ cần bổ
sung thuốc giảm đau nhẹ 5,4% có đau ngực sau
sinh thiết trong nghiên cứu này, tương tự kết quả 5,6% của Pereyra và cs(8)
KẾT LUẬN
Giá trị chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân của STMP mù đạt 68,6%
Trong nghiên cứu này, STMP mù chẩn đoán lao màng phổi có độ nhạy 73,5%; độ đặc hiệu 100%, đối với chẩn đoán ung thư độ nhạy 57,1%;
độ đặc hiệu 100%
Kỹ thuật STMP mù tương đối an toàn, ít tai biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y Tế (2014), “Sinh thiết màng phổi mù”, Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Hô hấp, số 1981/QĐ-BYT
2 Chakrabarti B, Ryland I, et al (2006), “The role of Abrams percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative
pleural effusions”, Chest, 129(6):1549-55
3 Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”,
Nội san Bệnh lao và bệnh phổi, 9, tr.65-66
4 Light RW, Macgregor MI, et al (1972), “Pleural effusion;the
diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann
Intern Med 77(4): 507-13
5 Maturu VN, Dhooria S, et al (2015), “Role of medical thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed exudative pleural effusions: a single-center experience of 348
patients”, J Bronchology Interv Pulmonol, 22(2):121-9
6 Ngô Thanh Bình (2007), “Vai trò của sinh thiết màng phổi mù
trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi”, Tạp chí Y học TpHCM,
11(1), tr 227-34
7 O’Moore P.V, et al (1987), “Sonographic guidance in diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space”,
AJR, 149:1-5
8 Pereyra MF, San-José E, et al (2013), “Role of blind closed
pleural biopsy in the management of pleural exudates”, Can
Respir J, 20(5):362-66
9 Tomlinson J.R (1987), “Invasive procedures in the diagnosis of
pleural disease”, Semin Respir Med, (9):30-36
10 Valdes L, et al (1998), “Tuberculosis pleurisy: a study of 254
patients”, Arch Intern Med, (158):2017-21