Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát triển và hiện nay đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Kiến thức về giải phẫu động mạch vành là rất quan trọng và cần thiết trong các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ.
Trang 1NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM
Nguyễn Hoàng Vũ*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát
triển và hiện nay đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển Kiến thức về giải phẫu động mạch
vành là rất quan trọng và cần thiết trong các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 125 quả tim lấy từ tử thi được ướp dung dịch formol tại bộ
môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM
Kết quả: Trong 125 trường hợp nghiên cứu, có 4 trường hợp không có động mạch mũ (ĐMM), chiếm
tỷ lệ 3,2% Hầu hết ĐMM xuất phát từ thân chung động mạch vành trái, chỉ có 0,8% xuất phát từ động mạch chủ Đường kính trung bình của ĐMM tại nguyên ủy là 3,33± 0,67mm 46,28% ĐMM kết thúc tại
bờ trái, 45,46% tại vị vị trí giữa bờ trái và Crux, 4,13% tại mặt trước thất trái và 4,13% trường hợp kết thúc tại Crux 97,53% trường hợp ĐMM cho nhánh trước thất trái; 100% cho nhánh bờ trái; 20,66% cho nhánh sau thất trái; 4,13% cho nhánh gian thất sau và chỉ có 0,83% cho nhánh sau thất phải
Kết luận: Động mạch mũ thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái nhưng cũng có thể
xuất phát từ động mạch chủ Động mạch mũ có thể kết thúc ở mặt trước thất trái, tại bờ trái tim, giữa bờ trái và Crux hoặc tại Crux Nó cho các nhánh cung cấp máu cho thất trái và nhĩ trái như nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái, nhánh nhĩ trái và đôi khi cho nhánh gian thất sau 100% trường hợp có nhánh bờ trái
Từ khóa: thân chung động mạch vành trái, động mạch mũ, động mạch gian thất trước, nhánh bờ trái,
điểm Crux
ABSTRACT
A STUDY ON ANATOMY OF THE LEFT CỈRCUMFLEX ARTERY
Nguyen Hoang Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 134 - 140
Introduction: The coronary arteries disease (CAD) is one of the major causes of death in developed
countries and is increasing in developing countries The knowledge of anatomy of coronary arteries is essential in the diagnostic and treatment procedures of CAD
Objective: To study the anatomical characteristics of the Left Circumflex Artery (LCx)
Materials and methods: 125 hearts of 125 cadavers preseved in formalin solution in department of
Anatomy, the University of Medicine and Pharmacy at HCM city
Results: In 125 specimens studied, the LCx was absent in 4 specimens, accouting to 3.2% Most LCx
originate from the Left Main Coronary Artery (LMCA), only 0.8% originate from the Aorta The mean outer diameter at the origin of the LCx was 3.33±0.67mm The LC xended at the left boder in 46.28% of the specimens; between the left border and the Crux in 45.46%; at the anterior surface of the left ventricular in 4.13%, and at the Crux in 4.13% of thespecimens 97.52% of the specimens had the anterior left ventricular branches; 100% had the left marginal branches; 20.66% had the posterior left ventricular; 4.13% had the
* : Bộ môn Giải Phẫu học, Đại Học Y Dược TP HCM
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hoàng Vũ ĐT: 0903863252 Email: vunguyen@ump.edu.vn
Trang 2posterior interventricular branch; and 0.83% had the posterior right ventricular branhces
Conclusion: The LC xusually originates from the LMCA, somtimes from the Aorte It mightend at the
anterior surface of the left ventricular, at the left margin, between the left margin and the Crux, or at the Crux It gave the branches to left ventricular and left atrium, such as the anterior left ventricular branches, the left marginal branches, the posterior left ventricular branches, the posterior interventricular branches, the posterior right ventricular branches, the left atrial branches The left marginal branches were present in all the specimens
Key words: main left coronary artery, circumflex artery, anterior interventricular artery, left marginal
branch, Crux
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước
phát triển(7).Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tỷ lệ
tử vong toàn cầu do bệnh mạch vành vào năm
2002 là 7,2 triệu người và sẽ tăng lên 11,1 triệu
người vảo năm 2020(13) Đặc biệt, tỷ lệ này có xu
hướng giảm đi ở các nước phương Tây nhưng
lại tăng lên ở các quốc gia đang phát triển(16)
Song song đó, các kỹ thuật chẩn đoán và điều
trị bệnh động mạch vành không ngừng tiến bộ
Kiến thức về giải phẫu có ý nghĩa quan trọng,
giúp chẩn đoán chính xác và điều trị thành
công bệnh động mạch vành
Nghiên cứu này khảo sát các đặc điểm giải
phẫu động mạch mũ (ĐMM), một trong
những động mạch chính trong hệ thống động
mạch vành
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
125 xác ướp người Việt Nam (gồm 91 nam,
34 nữ), tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95) tại
Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật phẫu
tích
- Phẫu tích: Xác được mở ngực và cắt các mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi) để đưa tim ra ngoài Sau đó, chúng tôi bóc đi lớp màng ngoài tim để bộc lộ
hệ thống động mạch vành rồi quan sát, đo đạc các chỉ số sau:
+ Xác định nguyên ủy động mạch mũ + Xác định vị trí kết thúc của động mạch
mũ
+ Xác định đường kính tại nguyên ủy động mạch mũ
+ Xác định độ dài, đường kính các đoạn của động mạch mũ
+ Xác định số lượng các nhánh bên của động mạch mũ
- Kỹ thuật đo đường kính: Sau khi bóc sạch lớp mỡ bao quanh động mạch, chúng tôi kẹp dẹp động mạch lại và đo chiều ngang tại vị trí kẹp bằng thước kẹp điện tử, độ chính xác đến 0,01mm Đường kính (ĐK) ngoài động mạch được tính như sau:
ĐK= (số đo đượcx2)/3,1416 (mm)
- Đo chiều dài động mạch: dùng chỉ màu uốn theo đường đi động mạch rồi kẹp hai đầu giới hạn và đo độ dài giữa hai đầu kẹp
Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel
KẾT QUẢ
Trang 3Nguyên ủy động mạch mũ
Có 01 trường hợp (0,8%) động mạch mũ
xuất phát trực tiếp từ xoang trái động mạch
chủ; 99,2% trường hợp xuất phát từ thân
chung động mạch vành trái (TCĐMVT)
Điểm tận của ĐMM
ĐMM thường tận hết tại bờ trái tim hoặc
tại vị trí giữa bờ trái và điểm Crux (bảng 1)
Rất ít trường hợp ĐMM đi đến điểm Crux
(Điểm Crux nằm ở mặt hoành của tim, là giao
điểm giữa rãnh gian thất sau và rãnh vành)
Bảng 1 Vị trí tận hết của ĐMM (với 121 trường
hợp có ĐMM)
Điểm tận Số trường
hợp
Tỷ lệ
Kích thước các đoạn động mạch mũ
Đường kính
Bảng 2 Đường kính (ĐK) từng đoạn của ĐMM
ĐK (mm)
Đoạn Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Độ dài Bảng 3 Độ dài (ĐD)các đoạn ĐMM
ĐD (mm) Đoạn Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Phân nhánh của ĐMM
Nhánh trước thất trái Bảng 4 Số nhánh trước thất trái (tính trên 121
truòng hợp có ĐMM)
Số nhánh trước thất trái Số trường hợp Tỷ lệ
Nhánh bờ trái Bảng 5 Số nhánh bờ trái (tính trên 121 truòng
hợp có ĐMM)
Số nhánh bờ trái Số trường hợp Tỷ lệ
Hình 1 Không có ĐMM
ĐMGTT
Các nhánh chéo của ĐMGTT
Trang 4Nhánh sau thất trái
Bảng 6 Số nhánh sau thất trái (tính trên 121
truòng hợp có ĐMM)
Số nhánh sau thất trái Số trường hợp Tỷ lệ
Nhánh gian thất sau
Trong số 121 có ĐMM, có 5 trường hợp
(4,13%) ĐMM cho nhánh gian thất sau
Nhánh sau thất phải
Trong 121 có ĐMM, chỉ có 01 trường hợp
ĐMM cho nhánh sau thất phải, tỷ lệ 0,83%
Nhánh nhĩ trái
Bảng 7 Số nhánh nhĩ trái (tính trên 121 trường
hợp có ĐMM)
Số nhánh nhĩ trái Số trường hợp Tỷ lệ
giá trị trong một nghiên cứu về Giải phẫu học Tuy nhiên, với cỡ mẫu này cũng không thể phát hiện hết tất cả dị dạng động mạch vành vốn là dị dạng hiếm gặp
Nghiên cứu này thực hiện trên xác và bằng phương pháp phẫu tích trực tiếp nên các đặc điểm như nguyên ủy, đường đi, nhánh bên, điểm kết thúc của động mạch được mô tả chính xác, kể cả những nhánh bên nhỏ nhất Tuy nhiên, vì là xác ướp và được bảo quản trong thời gian 3-4 năm nên kích thước của động mạch, đặc biệt là đường kính có thể cho kết quả không chính xác bằng đo trên xác tươi Mặt khác, cách đo đường kính trong nghiên cứu này là đo đường kính ngoài nên giá trị lâm sàng không cao và kết quả khó có thể so sánh với phương pháp nghên cứu bằng chẩn đoán hình ảnh
Về sự hiện diện của ĐMM
Không có ĐMM là một dị dạng được Baressi mô tả lần đầu tiên vào năm 1975(6) Nghiên cứu này gặp 4 trường hợp trong 125 mẫu (tỷ lệ 3,2%) Theo các tài liệu trước đây, không có ĐMM là một dị dạng hiếm gặp, chỉ
Hình 2 Các nhánh bờ trái (hình mũi tên)
ĐMM ĐMGTT
Trang 5trường hợp không có ĐMM qua nghiên cứu
429 trường hợp chụp X-quang, tương đương
tỷ lệ 0,7%(1)
Như vậy, trường hợp không có ĐMM
trong nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỷ lệ
nhiều hơn so với các tác giả trước đây nghiên
cứu qua phương tiện kỹ thuật hình ảnh Có
thể trường hợp không có ĐMM qua hình ảnh
được nghĩ là tắc ĐMM
ĐMM là một trong ba động mạch chính
nuôi cơ tim, nó cung cấp máu cho phần lớn
mặt trái và mặt hoành của thất trái Khi không
có ĐMM, mặt trái của thất trái được cung cấp
máu bởi các nhánh chéo của động mach gian
thất trước (ĐMGTT), mặt hoành được cấp máu
bởi động mach vành phải (ĐMVP) Nếu sự bù
trừ này không hiệu quả, nhất là khi gắng sức,
sẽ dễ dẫn đến thiếu máu cơ tim
Về nguyên ủy của ĐMM
Nghiên cứu này chỉ gặp 1 trường hợp
ĐMM xuất phát ở vị trí bất thường là ở xoang
trái động mạch chủ (trường hợp này không có
TCĐMVT và ĐMGTT cũng xuất phát trực tiếp
từ động mạch chủ) Đây chỉ là một trong các dạng thay đổi về giải phẫu, chiếm tỷ lệ 0,4 - 8% theo một số nghiên cứu trước đây và không gây hậu quả nghiêm trọng(4,17)
Tuy nhiên,khi ĐMM xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ cũng có nghĩa là không có TCĐMVT Trường hợp này có thể gây khó khăn trong các thủ thuật can thiệp hoặc gây nhầm lẫn trong chẩn đoán X-quang động mạch vành
Điểm tận ĐMM
Điểm tận của ĐMM có ý nghĩa trong tưới máu cơ tim và nút nhĩ thất Thông thường, ĐMM sẽ đi đến bờ trái tim hoặc qua khỏi bờ trái một đoạn ngắn để cho vài nhánh cấp máu cho mặt hoành thất trái và nó sẽ cho nhánh nút nhĩ thất nếu đi đến điểm Crux Kết quả nghiên cứu này tương tự các nghiên cứu trước
đây (bảng 8) nhưng chúng tôi không gặp
trường hợp nào ĐMM đi qua khỏi điểm Crux
để đến mặt hoành thất phải
Bảng 8 Điểm tận của động mach mũ trong nghiên cứu này và các nghiên cứu nước ngoài
Tác giả
Điểm tận của động mạch mũ Trước khi đến bờ trái Tại bờ trái Giữa bờ trái và “giao điểm” Tại “giao
điểm”
Qua khỏi “giao điểm”
Đường kính ĐMM
Các nghiên cứu trước đây chỉ khảo sát
đường kính tại nguyên ủy ĐMM mà không
khảo sát từng đoạn như nghiên cứu của chúng
tôi Ở đây, chúng tôi so sánh đường kính
ĐMM tại nguyên ủy (bảng 9)
Bảng 9 Đường kính tại nguyên ủy ĐMM
Tác giả ĐK ĐMM (mm)
Bảng 9 cho thấy đường kính ĐMM trong nghiên cứu này không có sự khác biệt so với những nghiên cứu trước Đường kính ĐMM
có ý nghĩa ứng dụng trong kỹ thuật can thiệp động mạch vành
Sự phân nhánh của ĐMM
Trên đường đi, ĐMM cho nhiều nhánh, chủ yếu ở mặt trước thất trái và bờ trái tim Cụ thể, trên 97% trường hợp ĐMM cho từ 1 đén 4 nhánh ở mặt trước thất trái và 100% trường hợp cho nhánh bờ trái Nhánh bờ trái là nhánh chính của ĐMM, tương tự như nhánh bờ phài của động mạch vành phải Trái lại, ĐMM
Trang 6không phải luôn luôn cho nhánh sau thất trái
Cụ thể, trong nghiên cứu này chỉ có khoảng
20% trường hợp có nhánh sau thất trái Sở dĩ
ĐMM ít cho nhánh sau thất trái vì mặt hoành
thất trái được cấp máu chủ yếu bởi động mạch
vành phải
Về nhánh gian thất sau, thông thường,
nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch
vành phải, số ít trường hợp xuất phát từ
ĐMM Điều này cũng đã được công bố trong
một số nghiên cứu trước đây (bảng 10)
Bảng 10 Tỷ lệ ĐMM cho nhánh gian thất sau
Nguyên ủy nhánh gian thất sau có ý nghĩa
quan trọng trong tưới máu vách liên thất và sự
thông nối giữa ĐMVP và động mạch vành trái
(ĐMVT) trong vách liên thất
Khi nhánh gian thất sau xuất phát từ
ĐMVP (như thường gặp) thì vách liên thất
được cấp máu bởi ĐMVP (qua nhánh gian thất
sau) và ĐMVT (qua động mạch gian thất
trước) Khi đó có sự thông nối giữa ĐMVP và
ĐMVT trong vách liên thất
Trái lại, khi nhánh gian thất sau xuất phát
từ ĐMM (4% trong nghiên cứu này) thì vách
liên thất chỉ được cung cấp máu từ nguồn duy
nhất là ĐMVT Khi đó, nếu xảy ra tắc động
mạch vành trái sẽ nguy hiểm hơn, đặc biệt là
đối với vách liên thất(15)
KẾT LUẬN
Động mạch mũ là một trong ba động mạch
chính cung cấp máu cho cơ tim (cùng động
mạch vành phải và động mạch gian thất
trước) Trong đó, động mạch mũ và động
mạch gian thất trước xuất phát từ thân chung
Về điểm tận, động mạch mũ thường kết thúc ở bờ trái tim hoặc giữa bờ trái và điểm Crux
Trên đường đi, động mạch mũ cho các nhánh như nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái và trong một số ít trường hợp động mạch mũ cho nhánh gian thất sau Rất hiếm khi động mạch mũ cho nhánh sau thất phải Nhánh bờ trái lá nhánh luôn luôn tồn tại và được xem là nhánh chính của động mạch mũ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abdellah A, Elsayed A, Hassan MA (2009),
“Angiographic coronary artery anatomy in the Sudan
Heart Center”, Khartoum Medical Journa; 2(1), pp.162-164
2 Angelini P (1989), “Normal and anomalous coronary
arteries: Definitions and classification”, American Heart
Journal, 117(2), pp.418-434
3 Angelini P (2002), “Coronary artery anomalies – current
clinical issues”, Texas Heart Institute Journal, 29,
pp.271-278
4 Angelini P (2007), “Coronary artery anomalies: An entity
in search of an identity”, Circulation, 115(10),
pp.1296-1305
5 Ballesteros LE, Ramirez ML (2008), “Morphological expression of the left coronary artery: a direct anatomy
study”, Florida Morphol, 67(2), pp.135-142
6 Baskurt M (2010), “Congenital absence of the left circumflex coronary artery and an unusually dominant
course of the right coronary artery”, Cardiovascular Journal
of Africa, 21(5), pp 286-288
7 Das H, Das G, Das DC, Talukdar K (2010), “A study of coronary dominance in the population of ASSAM”,
Journal of the Anatomical Society of India, 59(2), pp.187-191
8 Fazliogullari Z, Karabulut A K, Ulver Dugan N, Uysal I I (2010), “Corpnary artery variations and median artery in
Turkish cadaver hearts”, Singapore Medical Journal, 51 (10),
pp.775- 780
9 Hashimoto N,et al (2004), “Congenital Abcense of the Left
Circumflex Artery Associated with Acute Myocardial
Infarction”, Circulation Journal., 68, pp 91-93
10 James TN(1961), Anatomy of the coronary arteries, 1st edition, Harper & Row, Publishers, Inc., Hagerstown, Maryland, pp 3-202
11 Kalpana R (2003), “A Study on Principal Branches of
Coronary Arteries in Humans”, Journal of Anatomy of the
Anatomical Society of India, 52 (2), pp.137- 140
12 Kosar P, Ergun E, Ozturk K, Kosar U (2009), “Anatomic variations and anomalies of the coronary arteries: 64-slice
Trang 714 Ortale JR, Filho JM, Paccola AMF, Leal JGPG, Scaranari
CA (2005), “Anatomy of the lateral, diagonal and
anterosuperior arterial branches of the left ventricle of the
human heart”, Brazil Journal Cardiovascular Surgery, 20(2),
pp.149-158
15 Skandalakis JE (2004), “Pericardium, Heart, and great
vessels in the thorax”, Skandalakis' Surgical Anatomy;
Mcgraw-Hill’s, New York, pp.303-351
16 Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa, Đặng Vạn Phước
(2011) Lịch sử về bệnh động mạch vành và điều trị can
thiệp bệnh động mạch vành In: Đặng Vạn Phước (eds)
Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng
Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh; tr.1-10
17 Vũ Duy Tùng (2009), Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, tr.37-93
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018