Đánh giá kết quả theo dõi và điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh

Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SỚM TRƯỚC SINH

Nguyễn Việt Hoa *

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu

quản được chẩn đoán sớm trước sinh

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu (từ 1/1/2014- 31/12/2018) cho 73 bệnh nhi trong đó 8 bệnh

nhân bị cả 2 bên (13,68%) chẩn đoán trước sinh thận ứ nước, sau sinh tiếp tục được theo dõi hoặc điều trị phẫu thuật tạo hình theo phương pháp Anderson- Hynes tại khoa Nhi Bệnh viện Việt- Đức

Kết quả: Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ gái là 6/1, Tỉ lệ bệnh lý thận trái/ thận phải là 3,84 Mức độ ứ nước thận

độ III trên siêu âm trước sinh gặp nhiều nhất chiếm 51,85% Sau sinh kiểm tra bằng siêu âm ít nhất 2 lần, đường kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm chiếm 71,59% Có 55 bệnh nhi (58 thận) được phẫu thuật tạo hình (71,6%), tuổi phẫu thuật trung bình là 8 tháng tuổi (từ sơ sinh đến 36 tháng tuổi) Còn lại 21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) vẫn đang được tiếp tục theo dõi Kết quả tốt sau mổ là 86,21%

Kết luận: Siêu âm chẩn đoán trước sinh và lập kế hoạch theo dõi sau sinh là chìa khóa quyết định thái độ

điều trị đúng thời điểm để bảo tồn và phục hồi chức năng thận

Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản

ABSTRACT

URERTEROPELVIC JUNCTION OBTRUCTION EARLY DIAGNOSED DURING THE PRENATAL STAGE: TREATMENTS AND FOLLOW – UP RESULTS

Nguyen Viet Hoa

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 240 – 244

Objective: Evaluation of surgical results and follow- up of postnatal ureteropelvic junction (UPJ)

obstruction detected by antenatal ultrasound

Subjects and methods: Retrospective study of 73 children with prenatal diagnosis of hydronephrosis being

followed up post- natal or underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method

at Viet Duc hospital from 1/1/2014 to 31/12/2018

Results: 73 children with sex ratio 6 male: 1 female, left side/ right side rate 3.84/1 55 cases (71.6%)

underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method The mean age of children treated surgically is 8 months (from 1 to 36 months) The rest 21 children (28.4%) were followed up surgical results are favorable with 86.21% good

Conclusions: The prenatal and postnatal screening by ultrasound plays and important role in treatment

strategies in order to avoid failure of renal function

Key words: ureteropelvic junction

*Khoa Phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh BV Việt- Đức

Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Việt Hoa ĐT: 0947379955 Email: nvhoa96@yahoo.com.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (BT-NQ)

là một bệnh lý quan trọng trong phẫu thuật

Tiết niệu Nhi vì nhiều lẽ: đây là dạng bệnh lý

bẩm sinh thường gặp nhất, có nhiều nguyên

nhân sinh bệnh và là bệnh lý có nhiều phương

pháp điều trị, áp dụng các kỹ thuật không xâm

lấn đối với trẻ em, đặc biệt trong những năm

gần đây siêu âm chẩn đoán trước sinh trở nên

khá phổ biến Quan trọng là dựa vào hình ảnh

siêu âm trước sinh để tiên lượng và đưa ra kế

hoạch theo dõi, chỉ định phẫu thuật sau sinh

như thé nào để tránh nguy cơ suy giảm chức

năng thận là cần thiết

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ

định phẫu thuật bệnh bệnh lý hẹp khúc nối bể

thận- niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu hồi cứu 73 bệnh nhi có siêu âm

chẩn đoán trước sinh là thận ứ nước Sau sinh

được chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ và điều trị

tại khoa Nhi Bệnh viện (BV) Việt - Đức trong

thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2018

Siêu âm trước sinh phát hiện thận ứ nước ở 3

tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thời kỳ thai

nghén, đánh giá mức độ ứ nước theo phân loại

của Hiệp hội Tiết niệu hai nhi Hoa kỳ (SFU) Sau

sinh được theo dõi và đánh giá lại bằng các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều

trị tại khoa Nhi Việt - Đức

KẾT QUẢ

Trong thời gian 4 năm, có 73 bệnh nhân

được siêu âm trước sinh và chẩn đoán sau sinh

hep khúc nối BT-NQ Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ

gái là 6/1, trong đó 8 bệnh nhân bị cả 2 bên

(13,68%) như vậy có 81 thận được theo dõi sau

sinh Tỉ lệ bệnh lý thận trái/thận phải là 3,84

(Bảng 1)

Tất cả các bệnh nhân có siêu âm chẩn đoán

trước sinh đều được làm siêu âm kiểm tra sau

sinh ít nhất 2 lần, nếu đường kính trước sau bể

thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm hoặc có dấu hiệu ứ

nước thận tiến triển thì mới có chỉ định làm các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (Bảng 2)

Bảng 1 Nơi phát hiện và thời kỳ thai nghén

Nơi phát hiện 3 tháng giữa 3 tháng cuối ∑

BV tuyến huyện 4 16 20(27,39%)

BV tuyến tỉnh 7 17 24(32,87%)

BV Trung Ương 11 18 29(39,72%)

∑ 22(30,13%) 51(69,86%) 73

Bảng 2: Mức độ ứ nước trên siêu âm trước sinh theo

SFU

Bảng 3: Mức độ ứ nước thận trước sinh và siêu âm

đo ĐKTSBT sau sinh

Mức độ ư nước/

SÂ trước sinh

Siêu âm sau sinh đo ĐKTSBT

≤ 25 mm 26-36 m 37-30 mm >50 mm

Độ II 19

∑ 23(28,39%) 27(33,33%) 23(28,39%) 8(9,87%) Siêu âm trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh ĐKTSBT > 50mm ĐKTSBT > 26 mm sau

sinh chiếm 71,59% (Bảng 3)

Bảng 4: Mức độ ứ nước trước sinh và siêu âm đo độ

dầy nhu mô thận sau sinh

Mức độ ứ nước/

SÂ trước sinh

Độ dày nhu mô sau sinh 1-2 mm 3-5 mm >5 mm

∑ 10 (12,34%) 36 (44,44%) 35 (43,21%) Nhu mô thận còn dầy sau sinh ≥ 5 mm

chiếm 43,21% (Bảng 4)

Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng

Có triệu chứng

Bụng to 9 19,18

Sờ thấy u 27 36,98 Nhiễm khuẩn tiết niệu 5 6,85 Không có triệu chứng 47 64,38

Bảng 6: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

(CĐHA) thực hiện sau sinh

Các phương pháp CĐHA N %

Siêu âm sau sinh 73 100

Bảng 7: Mức độ ứ nước trước sinh và điều trị sau sinh

Mức độ ứ nước/SÂ trước

sinh

Điều trị sau sinh

Phẫu thuật Đang theo dõi

∑ 58 (71,6%) 23 (28,4%)

Bảng 8: Mức độ ứ nước thận trước sinh và tuổi phẫu

thuật sau sinh

SÂ trước sinh Sơ sinh 2-12 tháng 13-36 tháng

∑ 3 (5,17%) 43 (74,18%) 12 (20,68%)

Bảng 9: Kết quả sau phẫu thuật tạo hình

Mức độ ư nước/

SÂ trước sinh

Kết quả Tốt Trung bình Xấu

Độ III 36 (94,74%) 2 (5,26%)

Độ IV 10 (83,33%) 2 (16,67%)

Độ V 4 (50%) 3 (37,5%) 1 (12,5%)

∑ 50 (86,21%) 7 (12,07%) 1 (1,72%)

BÀN LUẬN

Siêu âm chẩn đoán sớm

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là bệnh lý

thường gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ

nước thận ở trẻ em Tỉ lệ mắc bệnh lý này là

1/1500 trẻ sơ sinh(3) Việc tầm soát hay chẩn đoán

sớm thận ứ nước từ khi thai nhi còn nằm trong

bụng mẹ không khó và ngày càng có xu hướng

phát triển ở Việt nam, phần lớn các bệnh nhân

trong nghiên cứu đều được hội chẩn tại Trung

tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản

Trung ương và được tư vấn hướng dẫn để theo

dõi sau sinh Ở Bảng 1 cho thấy việc chẩn đoán

sớm thận ứ nước ở tuyến huyện, tuyến tỉnh và

tuyến trung ương là gần tương đương nhau với

2/3 số bệnh nhân phát hiện vào 3 tháng cuối cuối

thời kỳ thai nghén Theo các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng thận được gọi là ứ nước khi đường kính trước - sau bể thận ≥ 6 mm đo được ở tuần thứ

20 và ≥ 10mm đo ở tuần thứ 30(1,4) Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước sinh theo phận loại của hiệp Hội Tiết niệu thai nhi (SFU) làm 5 độ, trong nghiên cứu này thận ứ nước độ III gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 51,85%, độ IV chiếm

14,81% và độ V là 9,87% (Bảng 2) Nếu siêu âm

trước sinh mà ĐKTSBT > 20 mm thì 94% các trường hợp có bệnh lý tắc nghẽn sau sinh Khoảng 2/3 số trường hợp ứ nước thận độ III phải can thiệp sau sinh, hầu hết ứ nước thận độ

IV đều phải can thiếp sau sinh Thận ứ nước độ

II chiếm 23,45%, sau sinh vẫn đang theo dõi Siêu âm trước sinh phát hiên sớm và có giá trị tiên lượng sau sinh đề ra kế hoạch theo dõi, tư vấn cho bố mẹ bệnh nhi, lựa chọn thời điểm phẫu thuật khi chưa có suy giảm chức năng thận

là chìa khóa của thành công(2)

Chỉ định điều trị sau sinh

Do các bệnh nhân đều có siêu âm chẩn đoán trước sinh nên triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chỉ định điều trị chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Triệu chứng lâm sàng

64,38% số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, sờ thấy khối u mạn sườn chiếm 36,98% Nhiễm khuẩn tiết niệu gặp ở 5 bệnh nhân (6,85%) Đây là những bệnh nhi sau khi được làm dẫn lưu thận tạm thời dưới siêu âm sốt, dẫn lưu ra nước tiểu đục

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán sàng lọc quan trọng, có giá trị và không gây hại cho bệnh nhân đặc biệt với trẻ nhỏ Siêu âm đánh giá ĐKTSBT và độ dầy nhu mô thận sau sinh ĐKTSBT ≥ 26 mm (71,59%) trong đó gặp nhiều nhất là các trường hợp ĐKTSBT từ 26 - 36 mm (33,33%) đối chiếu với siêu âm trước thận ứ nước

độ III 24/42 (57,14%) Thận ứ nước độ IV trước sinh, sau sinh ĐKTSBT 37 - 50 mm có 9/12 trường hợp (75%), những trường hợp siêu âm

trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh đều có

ĐKTSBT > 50 mm (Bảng 3) Đo độ dầy nhu mô

thận sau sinh 3 - 5 mm gặp nhiều nhất chiếm

(44,44%), nhu mô thận còn dầy > 5 mm chiếm

43,21% (Bảng 4) Tất cả các bệnh nhân của chúng

tôi đều được siêu âm sau sinh ít nhất 2 lần, lần

đầu tiên ở các thời điểm: sau sinh 1 tuần, 2 tuần,

1 tháng, … tùy vào mức độ ứ nước thận trên siêu

âm trước sinh Với ứ nước thận độ I, II có thể

kiểm tra lại sau sinh 1 tháng Với thận ứ nước độ

III cần siêu âm kiểm tra sau sinh từ ngày thứ 7 –

15 và siêu âm lần 2 sau 1 tháng, nếu có dấu hiệu

tiến triển thì cần thiết phải làm thêm các phương

pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá chức

năng thận, với thận độ IV và V cần được các bác

sĩ nhi khoa theo dõi sau sinh và có chỉ định can

thiệp sớm Nếu trước sinh ứ nước thận 1 bên thì

có thể làm siêu âm sau sinh từ tuần thứ 4, tuy

nhiên nếu thận ứ nước nặng hoặc có kèm bệnh

lý khác của thận bên đối diện thì nên tiến hành

siêu âm kiểm tra sớm sau 1 tuần Thực tế cho

thấy rằng bệnh tiến triển âm thầm do khúc nối

hẹp không hoàn toàn nên thường không có triệu

chứng và dễ bị bỏ qua vì vậy chẩn đoán trước

sinh có tầm quan trọng cho sự bảo tồn chức

năng thận trong bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ ở

trẻ em Theo tác giả Flasner báo cáo 7 bệnh nhi

có chẩn đoán trước sinh nhưng không có triệu

chứng, sau 33 tháng thận ứ nước nặng với chức

năng thận giảm Tác giả Ransley theo dõi 142

trường hợp chẩn đoán trước sinh thận ứ nước,

sau sinh 1 tháng kiểm tra lại có 9 bệnh nhi chức

năng thận giảm mà hoàn toàn không có triệu

chứng lâm sàng(5)

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

nhằm đánh giá chức năng và mức độ chit hẹp

khúc nối: Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho 71,23% số

bệnh nhi và vẫn là phương pháp đánh giá chức

năng cơ bản trước khi tiến hành các phương

pháp khác Trong trường thận ứ nước căng to,

ngấm thuốc xấu hoặc không ngẫm thuốc, khó

khăn trong việc đánh giá chức năng thận chúng

tôi tiến hành các phương tiện chẩn đoán hiện

đại: đồng vị phóng xạ thận, cộng hưởng từ hoặc

chụp cắt lớp vi tính có dựng hình, tuy nhiên tất

cả các phương pháp này đòi hỏi trẻ phải nằm yên nên được gây mê trong lúc tiến hành Trong nghiên cứu này, xạ hình thận chỉ thực hiện cho 32,87% số bệnh nhi nhưng đây là phương pháp thăm dò có giá trị cho phép xác định tình trạng bài tiết nước tiểu qua khúc nối, mức độ ảnh hưởng của tình trạng tắc nghẽn lên chức năng thận Theo nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trên thế giới chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ dựa trên siêu âm và chụp đồng

vị phóng xạ thận

Điều trị

Theo dõi: trong nghiên cứu của chúng tôi có

21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) vẫn đang được theo dõi, sau sinh siêu âm đo ĐKTSBT ≤ 25 mm

và kiểm tra ít nhất 2 lần nếu không có dấu hiệu ứ nước thận tiến triển thì có thể theo dõi đinh kỳ 3 tháng/lần trong năm đầu và 6 tháng/lần trong năm tiếp theo Nếu có đấu hiệu ứ nước thận tiến triển thì cần thiết phải làm các phương pháp thăm dò khác để đánh giá chức năng thận và mức độ chit hẹp húc nối Đối chiếu với chẩn đoán trước sinh có 19 bệnh nhân ứ nước thận độ

II và 4 bệnh nhận ứ nước thận độ III nhưng theo dõi sau sinh ĐKTSBT giảm

Phẫu thuật tạo hình phương pháp Anderson- Hynes: cho 55 bệnh nhi với 58 thận (71,6%) Tuổi được phẫu thuât tạo hình nhiều

nhất là ở tuổi nhũ nhi chiếm 74,18% (Bảng 8)

Phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh cho 3 bệnh nhi (5,17%), trong đó 1 bệnh nhi bệnh lý 2 bên Siêu

âm trước sinh thận ứ nước độ IV, sau sinh siêu

âm đo ĐKTSBT 50 mm và có dấu hiệu ứ nước tiến triển nên chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật

ở thời điểm trước 1 tháng Trong nghiên cứu này, có 5 bệnh nhi được dẫn lưu thận tạm thời sau sinh ngày thứ 10 dưới hướng dẫn của siêu

âm bằng sonde mono J Đối chiếu với trước sinh

ứ nước thận độ V trong đó có 2 bệnh nhi thận ứ nước 2 bên, bên đối diện độ III, còn lại 3 bệnh nhi thận ứ nước căng to > 60 mm, nhu mô thận mỏng Sau khi dẫn lưu thận 2 – 4 tuần chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình Theo nghiên cứu

gần đây trên thế giới tuổi phẫu thuật càng ngày

có xu hướng giảm do việc chẩn đoán sớm ngày

càng trở nên phổ biến, tuổi phẫu thuật trung

bình là 6-12 tháng(6) Tác giả Mayor và cộng sự

nhận thấy chức năng thận có thể hồi phục gần

như hoàn toàn nếu được phẫu thuật trong năm

đầu tiên Còn theo Mc Crory những trường hợp

thận ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh thì chức năng

thận có khả năng hồi phục tốt nếu được can

thiệp sớm Kết quả tôt sau phẫu thuật đạt

86,21%, nhu mô thận dầy lên và ĐKTSBT ≤ 20

mm và nhỏ hơn so với trước mổ Kết quả khá

12,07%, với ĐKTSBT nhỏ lại nhưng đo được

21-26 mm 1 bệnh nhi phải mổ lại do sau mổ trẻ

có triệu chứng nhiểm khuẩn tiết niệu, siêu âm đo

ĐKTSBT không cải thiện, chụp niệu đồ tĩnh

mạch và động vị phóng xạ có hình ảnh chit hẹp

khúc nối Bệnh nhi được phẫu thuật lần 2 cho

kết quả tốt Siêu âm đo kích thước bể thận sau

mổ phần nào phản ánh tình trạng lưu thông

nước tiểu qua khúc nối là thông số quan trọng

để đánh giá và theo dõi sự phục hồi chức năng

thận sau mổ Ở Bảng 9 cho thấy mức độ ứ nước

thận trước sinh có ảnh hưởng đến kết quả sau

mổ, điều này cho thấy siêu âm trước sinh ngoài

việc phát hiện sớm và giúp cho chỉ định can

thiệp kịp thời để bảo tồn chức năng thận, còn có

vai trò tiên lượng về khả năng phục hồi sau phẫu thuật

KẾT LUẬN

Siêu âm chẩn đoán trước sinh và lập kế hoạch theo dõi sau sinh là chìa khóa quyết định thái độ điều trị đúng thời điểm để baỏ tồn và

phục hồi chức năng thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Abdelazim IA, Abdelrazak KM, Ramy AR et al (2010) Complementery roles of prenatal sonography and magnetic

imaging in diagnosis of fetal renal anomalies Aust NZJ Obstet

Gynaecol, 50(3):237-41

2 Cavaliere A, Ermito S, Mammaro A et al (2009) Utrasound Scanning in fetal renal pelvis dilatation not only

hydronephrosis J prenat Med, 3(4):60-1

3 Dương Đăng Hỷ, Nguyễn Văn Thuận (1997) Chẩn đoán và

điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em Y học

thực hành, 18:30-34

4 Estrada CR (2008) Prenatal hydronephrosis: early evalution

Curr Opin Uro, 18(4):401-3

5 Herndon CD (2012) The role of Utrasound in Predicting

Surgical Intervention for Prenatal Hydronephrosis J Urol,

187(5):1535-6

6 Karnak I, Woo LL, Shah SN et al (2008) Prenatelly detected ureteropelvic junction obstruction: clinical features and

associated urologic abnormalities Pedatr Surg Int, 24(4):395-402

Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019