Trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ, theo các hướng dẫn điều trị hiện tại, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) vẫn là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, can thiệp mạch vành (CTMV) đã có chỉ định IIa (Hội Tim mạch và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA) và chỉ định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu ESC) trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái trong một số trường hợp.
Trang 1ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI
KHÔNG BẢO VỆ: SO SÁNH CAN THIỆP MẠCH VÀNH
VỚI PHẪU THUẬT BẮC CẦU
Châu Đỗ Trường Sơn*, Phạm Nguyễn Vinh**
TÓM TẮT
Mở đầu: Trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ, theo các hướng dẫn điều trị
hiện tại, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) vẫn là điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, can thiệp mạch vành (CTMV) đã có chỉ định IIa (Hội Tim mạch và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA) và chỉ định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu ESC) trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái trong một số trường hợp Nghiên cứu của chúng tôi so sánh kết quả lâm sàng giữa CTMV và PTBCMV trong điều trị bệnh thân chung Hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tương tự
Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả so sánh hai phương pháp điều trị có
theo dõi dọc theo các mốc thời điểm nội viện, 30 ngày, 6 tháng.52 bệnh nhân ở mỗi nhóm điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia Định và bệnh viện tim Tâm Đức nhập viện trong thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 01/2005 được theo dõi cho đến 6 tháng kể từ khi nhập viện Các tiêu chí đánh giá là các biến cố tim mạch chính bao gồm
tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ, nhồi máu cơ tim không tử vong, tái thông mạch đích Các bệnh nhân
bệnh thân chung có choáng tim và CTMV tiên phát không được đưa vào nghiên cứu
Kết quả: Không có sự khác biệt các biến cố tim mạch chính (MACCE) giữa CTMV và PTBCMV sau 6
tháng theo dõi (MACCE 6 tháng: 15,4% so với 5,8%, p=0,11; tử vong 6 tháng: 9,6% so với 5,8%, p = 0,72;) và theo từng phân nhóm điểm SYNTAX thấp, trung bình và cao (MACCE: SYNTAX thấp: 4,8% so với 0%,
p=1,00; SYNTAX trung bình 20% so với 0%, p=0,056; SYNTAX cao 33,3% so với 12,5%, p = 0,254)
Kết luận: Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái bằng kỹ thuật CTMV qua da là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn tương đương PTBCMV sau 6 tháng Cần theo dõi dài hạn và với cỡ mẫu lớn hơn
Từ khóa: bệnh thân chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành, phẫu thuật bắc cầu mạch vành
ABSTRACT
UNPROTECTED LEFT MAIN DISEASE TREATMENT:
COMPARISON BETWEEN PCI VERSUS CABG
Chau Do Truong Son, Pham Nguyen Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 199 - 207
Background: Current guidelines recommend coronary artery bypass graft surgery (CABG) when treating
significant de novo left main coronary artery (LM) stenosis; however, percutaneous coronary intervention (PCI) has a class IIa indication (ACC/AHA) and class I (ESC) for unprotected LM disease in selected patients This study compares in-hospital, 1-month and 6-month clinical outcomes in PCI- and CABG-treated LM patients, the first trial in this group in Vietnam to date
Method: Study method: descriptive retrospective study comparing effects of two treatment methods with
longitudinal follow up in hospital, after discharging 30 days and 6 months 52 patients of each arm treated with PCI or CABG of unprotected LM disease were given the 6-month follow-up since their admission from August
2009 to Jan 2015 at Gia Dinh and Tam Duc hospitals in order to evaluate the major adverse cardiac and
Trang 2cerebrovascular events (MACCE), including all cause mortality, stroke (CVA), nonfatal myocardial infarction (MI), and target-vessel revascularization (TVR) Cardiogenic shock and primary PCI were excluded
Result: Major adverse cardiac and cerebrovascular event rates at 1 year in LM patients were similar for
CABG and PCI (5.8% versus 15.4%; P=0.11) At 1 year, mortality was insignificant difference to both group (5.8% versus 9.6%; P=0.72), there was no observed difference between groups for other end points When patients were scored for anatomic complexity, there were no difference of MACCE between PCI and CABG in three SYNTAX scores groups (MACCE: low SYNTAX scores: 4.8% versus 0%, p=1.00; intermediate SYNTAX scores 20% versus 0%, p=0.056; high SYNTAX scores 33.3% versus 12.5%, p = 0.254)
Conclusion: Patients with LM disease who had revascularization with PCI had safety and efficacy
outcomes comparable to CABG at 6 month; longer follow-up is required to determine whether these 2 revascularization strategies offer comparable medium-term outcomes in this group of complex patients
Keywords: coronary artery bypass graft surgery, left main coronary artery, percutaneous coronary intervention
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thân chungđộng mạch vành (ĐMV) trái là
vị trí quan trọng nhất trong hệ thống ĐMV
Bệnh lý tại thân chung ĐMV trái được James
Herrick mô tả đầu tiên năm 1912 trên bệnh
nhân choáng tim sau nhồi máu cơ tim
(NMCT)cấp( Đây là một tổn thương rất nặng,
chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân được chụp ĐMV
và thường đi kèm với tổn thương một hoặc
nhiều nhánh ĐMV khác(13) Bệnh nhân hẹp thân
chung ĐMV trái có tiên lượng xấu với chỉ nửa
số bệnh nhân sống sót nếu không được điều
trị(2) Các bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái
trong một năm chờ đợi phẫu thuật có tỷ lệ tử
vong là 21% và chỉ 46% bệnh nhân sống không
có biến cố(6) Theo nghiên cứu sổ bộ CASS, tỷ lệ
sống còn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành
(PTBCMV) sau theo dõi 15 năm là 13,3 năm so
với 6,6 năm của những bệnh nhân chỉ điều trị
nội khoa (p<0.0001)(3) Vì tổn thương thân chung
có nguy cơ rất cao, PTBC mạch vành vẫn được
xem là phương pháp điều trị chuẩn được đề
nghị trong các khuyến cáo hiện nay về điều trị
bệnh lý ĐMV Các hướng dẫn điều trị hiện tại
cho thấy can thiệp mạch vành (CTMV) qua da
đã có chỉ định IIa (Hội Tim mạch và Trường
Môn Tim mạch Hoa Kỳ - ACC/AHA) và chỉ
định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu - ESC)
trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành
chung ĐMV trái không bảo vệ vẫn là một vấn
đề thử thách với tỷ lệ các biến cố bất lợi khá cao khi theo dõi dài hạn trong các nghiên cứu trước đây của Tan WA(16), Ellis SG(7) và Takagi(15) Tái hẹp trong stent có thể dẫn tới NMCT cấp trong 3,5% tới 19,4% trường hợp và tái hẹp gây ra bởi
sử dụng stent thường trên thân chung có thể là nguyên nhân gây tử vong muộn(15).Tuy nhiên với sự phát triển kỹ thuật và các dụng cụ CTMV, đặc biệt sự xuất hiện của stent phủ thuốc và chế độ điều trị hợp lý trước và sau can thiệp với thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, thuốc ức chế thụ thể beta và thuốc ức chế men chuyển đã cải thiện hiệu quả của can thiệp thân chung ĐMV trái Các nghiên cứu của tác giả Boudriot(5), PRECOMBAT(1), SYNTAX(12) cho thấy không có sự khác biệt giữa CTMV so với PTBCĐMV sau thời gian theo dõi 1, 3 và 5 năm
về các biến cố tim mạch chính (tử vong, NMCT tái phát, tái thông mạch đích và TBMMN) Tại Việt Nam, đã có nhiều trung tâm thực hiện can thiệp thân chung ĐMV trái không bảo
vệ nhưng cho đến nay có rất ít nghiên cứu về vấn đề này Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào thực hiện so sánh hiệu quả của can thiệp thân chung ĐMV trái với PTBCMV Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ: so sánh can thiệp mạch vành với phẫu thuật bắc cầu” nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của CTMV trên
Trang 3thân chung ĐMV trái so với phương pháp điều
trị chuẩn là PTBCMV trên bệnh nhân Việt Nam,
đặc biệt là trong kỷ nguyên sử dụng stent phủ
thuốc thế hệ mới hiện nay
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu mô tả có theo dõi dọc,
so sánh tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch
chính của hai phương pháp điều trị CTMV và
PTBCMV bệnh thân chung ĐMV trái theo các
mốc thời điểm nội viện, 30 ngày, 6 tháng
p=0,137 được lấy từ nghiên cứu SYNTAX(12),
là tỷ lệ biến cố tim mạch chính của PTBCMV
sau 1 năm, là phương pháp điều trị tiêu chuẩn
bệnh thân chung động mạch vành trái không
được bảo vệ Cỡ mẫu tối thiểu là 48 bệnh nhân
cho mỗi nhóm
Mẫu là 104 bệnh nhân bệnh nhân bệnh thân
chung ĐMV trái đã được CTMV (52 bệnh nhân)
và PTBCMV (52 bệnh nhân) tại bệnh viện Nhân
dân Gia Định và bệnh viện Tim Tâm Đức từ
tháng 08/2009 đến tháng 01/2015
Các vấn đề được đánh giá
Đặc điểm lâm sàng và chụp mạch vành của
những bệnh nhân được CTMV hoặc PTBCMV
So sánh các biến cố tim mạch chính nội viện,
sau 30 ngày và sau 6 tháng sau điều trị bệnh
thân chung ĐMV trái không bảo vệ giữa hai
phương pháp điều trị
So sánh các biến cố tim mạch chính nội viện,
sau 30 ngày và sau 6 tháng sau điều trị bệnh
thân chung ĐMV trái không bảo vệ theo thang
điểm SYNTAX giữa hai phương pháp điều trị
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có hẹp ≥ 50% thân
chung mạch vành trái được can thiệp mạch
vành hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu,
không có sang thương tại thân chung ĐMV trái
trên chụp ĐMV cản quang, có tiền căn
PTBCMV, NMCT cấp ST chênh lên có chỉ định CTMV tiên phát, choáng tim
Tiến hành nghiên cứu
Theo dõi bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú hoặc gọi điện thoại hỏi thăm tình trạng của bệnh nhân theo mốc 6 tháng kể từ khi xuất viện, ghi nhận các mốc nhập viện và biến cố, tra cứu lại các hồ sơ cũ (nếu bệnh nhân nhập lại cùng bệnh viện) hoặc xem giấy xuất viện tương ứng (nếu bệnh nhân nhập lại khác bệnh viện) nếu có biến cố xảy ra
Biến cố tim mạch chính
Bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT không tử vong, đột quỵ và tái thông sang thương đích trong thời gian nằm viện và suốt thời gian theo dõi(4):
Tử vong bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc không do tim Tửvong do tim được định nghĩa là bất cứ trường hợp tử vong nào gây ra do nguyên nhân tim mạch (ví dụ: NMCT, suy tim cung lượng thấp, rối loạn nhịp nguy hiểm), tử vong liên quan đến thủ thuật hoặc phẫu thuật, hoặc chết không
rõ nguyên nhân
Tai biến mạch máu não (TBMMN): bao gồm đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, tổn thương thiếu máu thần kinh có phục hồi được đánh giá bởi bác sĩ nội thần kinh và khẳng định chẩn đoán bằng phim chụp cắt lớp sọ não
Tái thông mạch đích được định nghĩa là bất
cứ can thiệp nào trên tổn thương đích hoặc biến chứng của tổn thương đích Tổn thương đích được xác định là vị trí từ 5mm trước đoạn gần của stent đến 5mm sau đoạn xa của stent Tái thông tổn thương đích là bất cứ can thiệp nào được thực hiện trên bất cứ vị trí nào của mạch vành chứa tổn thương đích
NMCT: thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT năm 2012(17)
Trang 4Các phép kiểm định thống kê được dùng
là
Biến số định lượng được tính giá trị trung
bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn,
tính trung vị và bách phân vị 25%, 75% nếu
không có phân phối chuẩn
Biến số định tính được tính theo tỷ lệ
Phép kiểm T-student để kiểm định sự khác
biệt giá trị trung bình giữa các biến số định
lượng
Phép kiểm Chi bình phương và Fisher Exact
để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ các biến số định
tính
Các biến số đặc điểm giữa hai nhóm can
thiệp khác biệt có ý nghĩa thống kê sẽ được sử
dụng để hiệu chỉnh trong phân tích kết cục
chính
Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống
kê khi giá trị p<0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Các đặc điểm cơ bản
CTMV
N = 52 (%)
PTBCMV
N = 52 (%)
p
Tuổi 70,77 ± 12,40 62,50 ± 8,69 < 0,001
BMI 22,12 ± 3,94 24,35 ± 2,98 0,002
Béo phì (BMI ≥ 25) 19,2 44,2 0,006
Tăng huyết áp 75,0 76,9 0,82
Đái tháo đường 28,8 34,6 0,53
Hút thuốc lá 32,7 30,8 0,83
Rối loạn mỡ máu 53,8 38,5 0,12
NMCT ST chênh lên 7,7 5,8 1,00
NMCT không ST
chênh lên
50,0 26,9 0,02
Đau thắt ngực không
ổn định
13,5 30,8 0,03
Đau thắt ngực ổn
định
25,0 25,9 0,82
Bệnh tim thiếu máu
cục bộ
Tiền căn CTMV 23,1 9,6 0,06
CTMV
N = 52 (%)
PTBCMV
N = 52 (%)
p
EF (%) 54,25 ± 17,03 52,85 ± 16,56 0,67
Bệnh thận mạn nặng GFR < 30 ml/ph
EuroSCORE II 4,41% 2,18% 0,001
Trong các đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân thì có ghi nhận các sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau: nhóm CTMV có tuổi trung bình cao hơn, tỷ lệ NMCT không ST chênh lên, NMCT cũ và suy tim cao hơn, đồng thời điểm
số EuroSCORE II cũng cao hơn so với nhóm PTBCMV Nhóm PTBCMV có BMI trung bình cao hơn, tỷ lệ Đau thắt ngực không ổn định cao hơn nhóm CTMV
Bảng 2: Các đặc điểm tổn thương mạch vành
CTMV
N = 52
PTBCMV
N = 52
p
Lỗ xuất phát/thân 28,7 9,6 0,02
Medina (1:1:1) 37,3 51,9 0,134 Mức độ
tổn thương
50 – 70% 51,9 42,3 0,29
71 – 99% 42,3 55,8
> 70% 48,1 57,7 0,33 Sang thương vôi hóa 5,8 19,2 0,04
Sang thương tắc mạn trên thân chung hoặc LAD
3,8 23,1 0,004
Thân chung đơn thuần 7,7 3,8 0,03
Thân chung + 1 nhánh mạch vành
15,4 7,7
Thân chung + 2 nhánh mạch vành
30,8 13,5
Thân chung + 3 nhánh mạch vành
46,2 75,0
Tổn thương LAD 88,5 96,2 0,27 Tổn thương LCx 59,6 86,5 0,002
Tổn thương RCA 63,5 84,6 0,014
Trung vị điểm SYNTAX (bách phân vị 25 – 75%)
24,32 ± 8,63
32,90 ± 11,25
0,001
Điểm SYNTAX thấp (0-22) 40,4 15,4 < 0,001
Điểm SYNTAX trung bình
(23-32)
48,1 38,5 0,32
Điểm SYNTAX cao (>32) 11,5 46,2 < 0,001
Trong các đặc điểm tổn thương mạch vành của hai nhóm bệnh nhân thì có ghi nhận các sự
Trang 5có tỷ lệ tổn thương lỗ xuất phát thân chung và
tổn thương thân chung đơn thuần hoặc kèm
theo 1, 2 nhánh mạch vành cao hơn nhóm
PTBCMV Ngược lại nhóm PTBCMV có tỷ lệ
sang thương đoạn xa thân chung, sang thương
vôi hóa và tắc mạn cao hơn đồng thời tỷ lệ tổn
thương thân chung kèm tổn thương 3 nhánh
mạch vành cùng cao hơn, điểm số SYNTA
trung bình cũng cao hơn nhóm CTMV
Bảng 3: Đặc điểm thủ thuật và phẫu thuật
CTMV
N = 52
PTBCMV
N = 52 p
Số nhánh mạch vành được
điều trị
1,87 ± 0,60
2,81 ± 0,45 < 0,001
Điều trị hoàn toàn các tổn
thương
48,1 94,2 < 0,001
Sử dụng bóng đối xung ĐM
chủ
21,2 5,8 0,02
Chiến lược 1 stent 86,5
Nong bóng rồi đặt stent
Đặt stent trực tiếp
67,3 19,2 Chiến lược 2 stent 13,5
Kỹ thuật T-stent
Kỹ thuật Mini-Crush
Kỹ thuật Crush
Kỹ thuật Cullotte
1,9 1,9 3,8 5,8
Kỹ thuật Kissing balloon 30,8
Trung vị kích thước (đường
kính) bóng tối đa nong lại
trong stent thân chung
(mm)(bách phân vị
25-75%)
3,50 (3,50 – 3,75)
Trung bình áp lực bóng tối
đa nong lại trong stent ±
ĐLC(atm)
18,02 ± 4,45
Số stent trung bình trên
thân chung
1,13 ± 0,35 Trung vị đường kính trung
bình stent đặt trên thân
chung (mm)(bách phân vị
25 – 75%)
3,5 3,0 – 3,5
Chiều dài trung bình stent
đặt trên thân chung (mm)
24,98 ± 7,97
Số bệnh nhân được sử
dụng stent phủ thuốc trên
thân chung
96,2
Số bệnh nhân được sử
dụng stent trần trên thân
chung
3,8
Thời gian tuần hoàn ngoài
cơ thể (phút)
(Bách phân vị 25 – 75%)
128 (110,50 – 143,25)
CTMV
N = 52
PTBCMV
N = 52 p
Thời gian nằm hồi sức (ngày) (bách phân vị 25 –
75%)
2 (2 – 3,75)
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)
17,90 ± 7,47
Số cầu nối trung bình/bệnh
nhân
3,73 ± 0,63
Số cầu nối tĩnh mạch trung
bình
1,58 ± 0,70
Số cầu nối động mạch trung bình
2,15 ± 0,64
Có sử dụng cầu nối động mạch ngực trong đến LAD
96,2
Tái tưới máu không hoàn toàn ngoài ý muốn
7,7
PTBCMV có số nhánh mạch vành được điều trị trung bình cao hơn, tỷ lệ điều trị hoàn toàn các tổn thương cao hơn và tỷ lệ sử dụng bóng đối xung ĐM chủ hỗ trợ thấp hơn Cá sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê
Bảng 4: Kết quả thủ thuật và phẫu thuật
CTMV
N = 52
PTBCMV
N = 52 p
n % n % Biến cố Nội viện
Tử vong 2 3,8 2 3,8 1,00 NMCT không tử vong 2 3,8 0 0 0,50
Tái thông mạch đích 0 0 0 0 MACCE 4 7,7 2 3,8 0,68
Biến cố sau 30 ngày
Tử vong 3 5,8 3 5,8 1,00 NMCT không tử vong 2 3,8 0 0 0,50
Tái thông mạch đích 0 0 0 0 MACCE 5 9,6 3 5,8 0,72
Biến cố sau 6 tháng
Tử vong 5 9,6 3 5,8 0,72 NMCT không tử vong 2 3,8 0 0 0,50
Tái thông mạch đích 1 1,9 0 0 1,00 MACCE 8 15,4 3 5,8 0,11
SYNTAX nguy cơ thấp
MACCE nội viện 0 0 0 0 MACCE trong 30 ngày 0 0 0 0 MACCE trong 6 tháng 1 4,8 0 0 1,00
Tử vong nội viện 0 0 0 0
Tử vong trong 30 ngày 0 0 0 0
Trang 6CTMV
N = 52
PTBCMV
N = 52 p
n % n %
Tử vong trong 6 tháng 1 4,8 0 0 1,00
SYNTAX nguy cơ trung bình
MACCE nội viện 3 12,0 0 0 0,242
MACCE trong 30 ngày 4 16,0 0 0 0,117
MACCE trong 6 tháng 5 20,0 0 0 0,056
Tử vong nội viện 1 4,0 0 0 1,00
Tử vong trong 30 ngày 2 8,0 0 0 0,495
Tử vong trong 6 tháng 2 8,0 0 0 0,495
SYNTAX nguy cơ cao
MACCE nội viện 1 16,7 2 8,3 0,501
MACCE trong 30 ngày 1 16,7 3 12,5 1,00
MACCE trong 6 tháng 2 33,3 3 12,5 0,254
Tử vong nội viện 1 16,7 2 8,3 0,501
Tử vong trong 30 ngày 1 16,7 3 12,5 1,00
Tử vong trong 6 tháng 2 33,3 3 12,5 0,254
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tỷ lệ tử vong, NMCT không tử vong,
TBMMN, tái thông mạch đích, và MACCE theo
từng mốc thời gian theo dõi nội viện, sau 30
ngày, sau 6 tháng nằm viện giữa hai phương
pháp điều trị CTMV thân chung vành trái
không bảo vệ và PTBCMV thân chung vành trái
không bảo vệ Chính vì thế chúng tôi đã không
tiến hành hiệu chỉnh kết quả theo các yếu tố
nguy cơ
Phân tích kết cục theo từng nhóm điểm
SYNTAX giữa hai phương pháp điều trị CTMV
và PTBCMV: không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa hai phương pháp điều trị
BÀN LUẬN
Đã từ lâu, trong điều trị bệnh thân chung
mạch vành trái không bảo vệ, PTBCMV đã
được xem là tiêu chuẩn vàng cho việc điều trị
(nhóm 1, mức độ chứng cứ B) Tuy nhiên, với sự
phát triển của kỹ thuật, dụng cụ, đặc biệt là các
loại stent phủ thuốc thế hệ mới, CTMV ngày
càng được áp dụng rộng rãi trong việc điều trị
bệnh thân chung vành trái
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện qua
khảo sát 104 bệnh nhân chia làm hai nhóm
CTMV (52 bệnh nhân) và PTBCMV(52 bệnh nhân) Tiêu chuẩn chọn mẫu của chúng tôi loại trừ các trường hợp bệnh quá nặng như choáng tim vì các trường hợp này tiên lượng tử vong nội viện và 30 ngày rất cao, gây sai số rất lớn trong phân tích kết quả và không đánh giá được tiên lượng lâu dài của bệnh nhân được Chúng tôi cũng loại trừ các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên có chỉ định CTMV tiên phát vì trong trường hợp này tắc cấp thân chung là một bệnh cảnh hết sức nặng nề, thường dẫn đến suy tim cấp rất nặng và nhanh, các rối loạn nhịp nguy hiểm và nguy cơ đột tử, vì thế các bệnh nhân nếu sống sót đến bệnh viện sẽ có tỷ lệ tử vong rất cao, do đó CTMV sẽ được ưu tiên chọn lựa với mục đích tái thông mạch vành càng sớm càng tốt( 9 ) Bên cạnh đó, đây là nghiên cứu dạng hồi cứu quan sát, mẫu so sánh không đạt được những chỉ tiêu cơ bản tương quan như trong nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng, tuy nhiên nó phản ánh kết quả của thực hành lâm sàng
Sau một thời gian 6 tháng theo dõi trên một dân số bệnh nhân chỉ loại trừ những trường hợp quá nặng như choáng tim hoặc NMCT cấp
ST chênh lên có khả năng tắc cấp thân chung, kết quả chúng tôi rút ra được như sau:
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về các tỷ lệ giữa hai nhóm nên chúng tôi đã không tiến hành hiệu chỉnh kết quả theo các yếu tố nguy cơ
Theo các kết quả nghiên cứu hiện tại so sánh hiệu quả trong việc điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không được bảo vệ:
Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng: hai nghiên cứu lớn nhất được thực hiện với
số lượng bệnh nhân lớn và thời gian theo dõi kéo dài 1 năm, 3 năm và 5 năm là SYNTAX( 12 )
và PRECOMBAT( 1 ) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến cố tim mạch chính giữa hai phương pháp điều trị
Trang 7Bảng 5: So sánh tỷ lệ biến cố giữa nghiên cứu chúng tôi và nghiên cứu SYNTAX
SYNTAX 1 năm ( 12 ) SYNTAX 5 năm ( 11 ) CTMV (%) PTBCMV (%) p CTMV (%) PTBCMV (%) p
Chúng tôi (6 tháng)
Theo kết quả của nghiên cứu SYNTAX sau 1
năm, tỷ lệ MACCE của CTMV là 15,8% so với
13,6% của PTBCMV (p=0,44), tỷ lệ TBMMN của
nhóm PTBCMV là 2,7% so với 0,3% ở nhóm
CTMV(p=0,009), và tỷ lệ tái thông mạch đích ở
nhóm CTMV là 12,0% so với 6,7% ở nhóm
PTBCMV (p=0,02) Sau 5 năm, tỷ lệ MACCE của
CTMV là 31,0% so với 36,9% của PTBCMV
(p=0,12), tỷ lệ TBMMN của nhóm PTBCMV là
4,3% so với 1,5% ở nhóm CTMV (p=0,03), và tỷ
lệ tái thông mạch đích ở nhóm CTMV là 26,7%
so với 15,5% ở nhóm PTBCMV (p<0,01)(11,12) Lưu
ý là tỷ lệ TBMMN cao hơn ở nhóm PTBCMV
trong khi tỷ lệ tái thông mạch đích ở nhóm
CTMV cao hơn ở nhóm PTBCMV Theo nghiên
cứu PRECOMBAT, sau hai năm tỷ lệ MACCE là
12,2% ở nhóm CTMV so với 8,1% ở nhóm
PTBCMV (p=0,12) Không có sự khác biệt giữa
về tất cả các biến cố chỉ riêng tái thông mạch
đích ở nhóm CTMV cao hơn so với PTBCMV
(9,0% so với 4,2%, p=0,02) Sau 5 năm kết quả
cũng tương tự ( 1 ),( 13 ).Điều đó chứng tỏ hiệu quả
của CTMV bệnh thân chung mạch vành trái đạt
được không chỉ trong ngắn hạn mà còn trong
theo dõi dài hạn Các nghiên cứu này đều sử
dụng các loại stent phủ thuốc thế hệ thứ 1 là
Paclitaxel (SYNTAX) và Sirolimus
(PRECOMBAT) Vì thế với sự phát triển của các
loại stent phủ thuốc thế hệ mới và các loại stent
tự tiêu hy vọng sẽ làm giảm bớt tỷ lệ tái thông
mạch đích trong tương lai
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
sự khác biệt về MACCE hoặc tỷ lệ tử vong giữa
tất cả các phân nhóm điểm nguy cơ SYNTAX
Kết quả này cũng tương tự các kết quả trong
nghiên cứuSYNTAX ở điểm số nguy cơ thấp (≤
22 điểm) và trung bình (23-32 điểm) Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX nguy cơ cao (≥33điểm), trong nghiên cứu SYNTAX, PTBCMV vẫn giữ vai trò quan trọng của mình khi có tỷ lệ biến cố tích lũy sau 1 nămthấp hơn hẳn nhóm CTMV (12,9% so với 25,3%, p=0,008) Điều này có thể giải thích là do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ hơn nhiều, thời gian theo dõi ngắn, ngoài ra số bệnh nhân CTMV chỉ bằng ¼ so với PTBCMV, trong khi đó trong nghiên cứu SYNTAX có số bệnh nhân giữa 2 nhóm là ngang nhau(11) Điều đó cho thấy việc chỉ định CTMV ở nhóm đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu của chúng tôi còn rất dè dặt và hạn chế Qua đó, điểm số SYNTAX cho thấy vai trò hết sức quan trọng trong việc góp phần quyết định phương pháp điều trị phù hợp đối với bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ Vì vậy, cho dù đã có những bước tiến vượt bậc trong việc phát triển
kỹ thuật và dụng cụ, CTMV vẫn có những hạn chế nhất định trong những trường hợp mà chỉ định PTBCMV là tuyệt đối Do đó, đối với bệnh thân chung ĐMV trái, quyết định điều trị như thế nào cần có sự hội chẩn giữa một êkíp tim mạch bao gồm phẫu thuật viên tim mạch, bác sĩ nội tim mạch và bác sĩ tim mạch can thiệp và bác sĩ gây mê hồi sức để có thể đưa ra những quyết định điều trị đúng đắn nhất vì hiệu quả
và an toàn cho bệnh nhân
KẾT LUẬN
Khi so sánh kết quả giữa hai phương pháp điều trị thân chung ĐMV trái không bảo vệ, không có sự khác biệt về các biến cố tử vong,
Trang 8NMCT không tử vong, TBMMN, tái thông
mạch đích, và ít nhất một biến cố tim mạch
chính (MACCE) giữa CTMV và PTBCMV nội
viện, sau 30 ngày và sau 6 tháng theo dõi và
theo từng phân nhóm điểm SYNTAX thấp,
trung bình và cao
Cần có nghiên cứu với thiết kế tốt hơn, cỡ
mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để
có đánh giá chính xác hơn về hiệu quả của
CTMV thân chung trên đối tượng bệnh nhân
Việt Nam
Đối với những bệnh nhân bệnh thân chung
mạch vành trái không bảo vệ, việc tính điểm
EuroSCORE II và điểm SYNTAX là hết sức cần
thiết để quyết định chiến lược điều trị
Với sự phát triển của kỹ thuật can thiệp,
dụng cụ can thiệp đặc biệt là stent phủ thuốc
thế hệ mới, CTMV thân chung mạch vành trái
có thể thực hiện an toàn và hiệu quả đặc biệt
trên các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ phẫu
thuật cao, điểm số SYNTAX thấp, giải phẫu
mạch vành phù hợp với CTMV
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế
nhất định:
Nghiên cứu này chỉ mới dừng lại ở mức độ
hồi cứu mô tả là chủ yếu, thiết kế nghiên cứu
còn chưa đủ mạnh, do vậy các kết luận chưa
chưa đủ độ mạnh để có tính thuyết phục cao
Cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ, vì thế các
biến cố xảy ra có tỷ lệ rất thấp, ảnh hưởng đến
việc đánh giá kết quả
Thời gian theo dõi còn ngắn, tần suất các
biến cố xảy ra còn chưa nhiều, chưa đánh giá
được hết sự khác biệt giữa hai phương pháp
điều trị trong trung hạn và dài hạn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahn JM, Roh JH, Kim YH, et al (2015), "Randomized Trial of
Stents Versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery
Disease: 5-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study", J Am
Coll Cardiol 65(20), pp 2198-206
2 Black A, Cortina R, Bossi I, et al (2001), "Unprotected left main
coronary artery stenting: correlates of midterm survival and
3 Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al (1995), "Comparison
of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease Long-term CASS experience", Circulation 91(9), pp 2335-44
4 Chieffo A, Meliga E, Latib A, et al (2012), "Drug-eluting stent for left main coronary artery disease The DELTA registry: a multicenter registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment", JACC Cardiovasc Interv 5(7), pp 718-27
5 Desch S, Boudriot E, Rastan A, et al (2013), "Bypass surgery versus percutaneous coronary intervention for the treatment of unprotected left main disease A meta-analysis of randomized controlled trials", Herz 38(1), pp 48-56
6 Elliott JM, Jackson NW, Doogue MP, et al (1998), "Has the prognosis for left main (LM) and left main equivalent (LMEQ) coronary disease changed: analysis of a long waiting list", Journal of the American College of Cardiology 31(2s1), pp
214-215
7 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al (1997), "Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996", Circulation 96(11), pp 3867-72
8 Herrick JB (1983), "Landmark article (JAMA 1912) Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries By James B Herrick", JAMA 250(13), pp 1757-65
9 Lee MS, Bokhoor P, Park SJ, et al (2010), "Unprotected left main coronary disease and ST-segment elevation myocardial infarction: a contemporary review and argument for percutaneous coronary intervention", JACC Cardiovasc Interv 3(8), pp 791-5
10 Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al (2011), "2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions", J Am Coll Cardiol 58(24), pp e44-122
11 Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al (2010),
"Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial", Circulation 121(24), pp 2645-53
12 Morice MC, Serruys, PW, Kappetein AP, et al (2014), "Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial", Circulation 129(23), pp 2388-94
13 Park SJ và Kim YH (2012), "Percutaneous Coronary Intervention for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis", in Topol, Eric, Editor, Textbook of interventional cardiology, pp 294-302
14 Park SJ, Kim YH, Park DW, et al (2011), "Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease", N Engl J Med 364(18), pp 1718-27
15 Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al (2002), "Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery", Circulation 106(6), pp 698-702
Trang 916 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al (2001), "Long-term clinical
outcomes after unprotected left main trunk percutaneous
revascularization in 279 patients", Circulation 104(14), pp
1609-14
17 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012), "Third universal
definition of myocardial infarction", Glob Heart 7(4), pp
275-95
18 Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al (2014), "2014 ESC/EACTS
Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)", Eur Heart J 35(37), pp 2541-619
Ngày nhận bài báo: 15/03/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016