Hiệp hội chấn thương sọ não khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Propofol cải thiện chất lượng an thần và có thời gian hồi tỉnh ngắn. Nghiên cứu với mục đích so sánh kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục.
Trang 1SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC AN THẦN BẰNG PROPOFOL VỚI PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT
NỒNG ĐỘ ĐÍCH VÀ TRUYỀN LIÊN TỤC
Phạm Văn Hiếu* Đặt vấn đề: Hiệp hội chấn thương sọ não khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng Propofol cải thiện chất lượng an thần và có thời gian hồi tỉnh ngắn Nghiên cứu với mục đích
so sánh kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên, đối chứng Gồm 72 bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng có GCS 3 – 8 điểm, tuổi 16 – 65 được theo dõi áp lực nội sọ, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm Mỗi nhóm 36 bệnh nhân Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI) được truyền với nồng độ đích tại não 0,5 μg/ml, tăng 0,2 μg/ml mỗi 2 phút để SAS 1 – 3 và Chamorro 3 – 4 điểm Nhóm truyền liên tục (CI) tiêm bolus 0,5 mg/kg sau đó tiêm lặp lại ½ liều ban đầu mỗi hai phút để SAS 1 – 3 và Chamorro 3 – 4 điểm, duy trì với liều 1 – 4 mg/kg/giờ Thời gian an thần ≤ 72 giờ Tất cả bệnh nhân được nhận fentanyl
1 μg/kg, duy trì 0,5 – 1 μg/kg/giờ Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại hồi sức
Kết quả: Tỉ lệ tử vong tại hồi sức cao hơn không có ý nghĩa ở nhóm CI 33,3% so với TCI 22,2% Tỉ lệ
tử vong tại hồi sức của hai nhóm 27,7%
Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ được an thần bằng propofol với
hai phương pháp CI và TCI, tỉ lệ tử vong tại hồi sức của hai phương pháp tương tự
Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng, Áp lực nội sọ, Kiểm soát nồng độ đích, Propofol, An thần
ABSTRACT
COMPARASION OF OUTCOMES OF PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY SEDATED WITH TARGET CONTROLLED INFUSION AND CONVENTIONAL CONTINUOUS
INFUSION OF PROPOFOL
Pham Van Hieu *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 3 - 2016: 135 - 139
Background: The Brain Trauma Foundation (BTF) has established guidelines for intracranial pressure
(ICP) monitoring in severe traumatic brain injury (TBI) Propofol has been associated with improved quality of sedation and faster recovery of consciousness on discontinuation of sedation This study was aimed to compare outcomes of patients in severe traumatic brain injury sedated with target controlled infusion and conventional continuous infusion of propofol
Methods: This was a randomized, controlled trial (RCT), seventy-two severe TBI patients with
Glasgow coma score (GCS) 3 – 8 and aged 16 – 65 were treated with intracranial pressure monitoring and sedated with propofol, randomized into two groups The TCI (target controlled infusion) group (n = 36) received propofol infusion using target controlled infusion The initial target concentration of the effective site of propofol was 0.5 μg/ml We adjusted to increase the target concentration 0.2 μg/ml every two minutes to achieve SAS (Sedation – Agitation Scale) 1 – 3 and Chamorro 3 – 4 The CI (conventional continuous infusion group) group (n = 36) received initial bolus 0.5 mg/kg, repeated ½ the first dose every
* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bến Tre
Trang 2two minutes to achieve SAS (Sedation – Agitation Scale) 1 – 3 and Chamorro 3 – 4 Then infusion rate was
1 – 4 mg/kg/hr The duration of sedation was ≤ 72 hours All patients in both groups were received fentanyl initial bolus 1 μg/kg, Then infusion rate was 0.5 – 1 μg/kg/hr Overall ICU mortality were recorded
Results: The rate of ICU mortality was not significantly higher in the CI group (33.3% vs 22.2%, p >
0.05) Overall ICU mortality of both groups is 27.7%
Conclusions: In patients with severe TBI treated with intracranial pressure monitoring, the rate of ICU mortality in TCI group is similar to CI group
Key words: Severe traumatic brain injury (TBI), intracranial pressure (ICP), TCI, propofol, sedation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng,
những can thiệp như đặt nội khí quản, thở
máy, phẫu thuật, các thủ thuật khác và tổn
thương do chấn thương là những nguyên
nhân gây đau Thuốc giảm đau họ morphin
như morphin, fentanyl, sufentanil và
remifentanil là những thuốc đầu tiên được sử
dụng nhằm giảm đau, an thần nhẹ và ức chế
phản xạ đường thở Sử dụng thuốc an thần
hợp lý làm tăng tác dụng giảm, chống lo âu,
hạn chế tăng áp lực nội sọ do kích thích, ho
hoặc đau, làm dễ chăm sóc điều dưỡng và thở
máy; giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hóa não
và giảm CO2; cải thiện sự thoải mái của bệnh
nhân và ngăn chặn những cử động có hại của
bệnh nhân Một thuốc an thần lý tưởng cho
bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là thuốc
có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và hồi
tỉnh sớm, dễ chuẩn độ để đạt được hiệu quả
Thuốc có tác dụng chống động kinh, làm giảm
áp lực nội sọ và chuyển hóa cơ bản của não và
cho phép khám thần kinh và ít ảnh hưởng đến
tim mạch Hiện tại, chưa có thuốc an thần nào
có đủ các tính chất trên
Propofol là thuốc ngủ được chọn sử dụng
trong tổn thương thần kinh cấp tính vì dễ
chuẩn độ để đạt được hiệu quả và hồi tỉnh
sớm sau khi ngừng thuốc Những đặc tính này
cho phép tiên đoán thời gian an thần cho phép
thời kỳ đánh giá thần kinh Tuy nhiên
propofol có thể gây hạ huyết áp và hội chứng
truyền propofol
Những năm gần đây, với sự phát triển của
khoa học công nghệ đã cho ra đời máy bơm tiêm
có kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) Phương pháp này cho phép duy trì nồng độ thuốc ổn định trong huyết tương hoặc ở vị trí tác dụng Do đó, giảm được các giai đoạn quá liều hoặc thiếu liều thuốc, giảm tải công việc cho người thầy thuốc trong việc thay đổi lưu lượng truyền và tăng mức độ an toàn
Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu sau: So sánh kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS
3 – 8 điểm), đã được phẫu thuật hoặc chưa phẫu thuật, tuổi từ 15 đến 65
Điều trị tại khoa Gây mê - Hồi sức Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre và khoa Hồi sức ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy trong tháng 10 năm 2011 đến tháng 03 năm 2014
Tiêu chuẩn không chọn bệnh
Bệnh nhân đang được sử dụng các thuốc như midazolam, thiopental, các thuốc dãn cơ
và morphine
Chống chỉ định với propofol
Có tiền sử bệnh thần kinh như tâm thần, động kinh, nghiện thuốc ngủ, thuốc phiện, nghiện rượu
Bị điếc hoặc chấn thương cơ quan thính giác và chết não
Trang 3Thang điểm đánh giá và định nghĩa biến
số nghiên cứu chính
Thang điểm SAS (Sedation – Agitation
Scale)
catheter
quản
người, kích thích từng lúc
dàng, làm theo lệnh
đáp ứng khi lay gọi
thích đau, có thể có những cử động tự phát
không đáp ứng với những kích thích mạnh
Thang điểm Chamorro
Hoàn toàn thở theo máy liên tục
Thỉnh thoảng chống máy thở
Thường xuyên chống máy thở
2
1
0
Không hoặc nhịp tự thở phối hợp với máy thở
Thỉnh thoảng, nhịp tự thở chống lại máy thở
Thường xuyên, nhịp tự thở chống lại máy thở
2
1
0
Bảng điểm được tính là tổng số điểm ở
phần A và B
- 4 điểm: Mức độ an thần hiệu quả
- 3 điểm: Mức độ an thần chấp nhận đươc
- ≤ 2 điểm: Mức độ an thần không hiệu quả
Các bước tiến hành
Tất cả bệnh nhân được theo dõi áp lực sọ
não, điều trị chấn thương sọ não theo cùng
một phác đồ và được an thần theo hai nhóm:
Nhóm TCI (n=36): An thần với propofol có
kiểm soát nồng độ đích
- Nồng độ đích ban đầu 0,5 μg/ml, tăng 0,2
μg/ml mỗi hai phút cho đến khi đạt được độ
an thần theo thang điểm SAS từ 1 đến 3 và
Chamorro 3 – 4
Nhóm CI (n=36): An thần với propofol
truyền liên tục
- Tiêm propofol liều bolus 0,5 mg/kg, lặp lại ½ liều ban đầu sau mỗi hai phút cho đến khi đạt được độ an thần theo thang điểm SAS
từ 1 đến 3 Sau đó duy trì 1 – 4 mg/kg/giờ để duy trì độ an thần SAS từ 1 đến 3 và Chamorro 3 – 4
- Bệnh nhân hai nhóm được giảm đau fentanyl, liều bolus 1 μg/kg, duy trì 0,5 – 1 μg/kg/giờ để NCS-R (Nociception Coma Scale-Revised) ≤ 4 điểm
- Thời gian an thần tối đa bằng propofol 72 giờ, sau đó chuyển sang midazolam nếu có chỉ định
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0 Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng t test Nếu các biến số là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình phương χ2 hoặc Fisher’s exact test Các phép kiểm có giá trị p < 0,05 được xem là khác biệt
có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Bảng 1 Các đặc điểm chung
Biến số Nhóm CI
(n=36)
Nhóm TCI (n=36) p
Chiều cao (cm) 163,66 ± 7,13 162,72 ± 5,06 0,519
Nhận xét: Các đặc điểm chung của hai nhóm tương đồng nhau
Bảng 2 Tỉ lệ mở khí quản và tử vong tại hồi sức
Kết quả Nhóm CI
(n=36)
Nhóm TCI (n=36) Tổng p
Mở khí
0,58
6
(27,7)
0,29
3
Giá trị là số bệnh nhân (%)
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân mở khí quản và
tử vong của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Trang 4Bảng 3 So sánh nhóm điểm GCS lúc bệnh nhân
rời phòng hồi sức
GCS Nhóm CI
(n=24)
Nhóm TCI (n=28)
Tổng
p
0,448
Giá trị là số bệnh nhân (%)
Nhận xét: Tỉ lệ phân nhóm bệnh nhân theo
điểm GCS ở hai nhóm nghiên cứu khác nhau
không có ý nghĩa thống kê
Bảng 4 Mối tương quan giữa GCS lúc vào viện
với tử vong
Kết quả GCS 3-5 GCS 6-8 OR p
Nhận xét: bệnh nhân có GCS lúc vào viện 3
– 5 điểm có tỉ lệ tử vong cao gấp 5,13 lần so với
bệnh nhân có GCS 6 – 8 điểm (p < 0,05)
Bảng 5 Mối tương quan giữa bệnh nhân có tăng
ALNS với tử vong
Kết quả ALNS ≥20 ALNS<20 OR p
20,45 < 0,001
Nhận xét: Bệnh nhân có ALNS ≥ 20 mmHg
có nguy cơ tử vong cao hơn 20,45 lần so với
các bệnh nhân có ALNS < 20 mmHg (sự khác
nhau có ý nghĩa thống kê, p < 0,001)
BÀN LUẬN
Bảng 2 cho thấy tỉ lệ mở khí quản ở nhóm
CI 22,2% và 27,8% ở nhóm TCI (p > 0,05) Chỉ
định mở khí quản trên các bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi sau thời gian an
thần (khoảng 7 ngày từ khi được hồi sức)
Năm 2014, Dunham(3) và cộng sự đánh giá
hiệu quả mở khí quản sớm ở bệnh nhân CTSN
nặng Tác giả kết luận mở khí quản sớm
không giảm tỉ lệ viêm phổi do thở máy và
nguy cơ tử vong tăng lên khi mở khí quản
sớm Trái lại, nghiên cứu của Ahmed(1) so sánh
mở khí quản sớm (≤ 7 ngày) với mở khí quản
muộn (> 7 ngày) ở bệnh nhân CTSN nặng Kết quả nghiên cứu thể hiện mở khí quản sớm làm giảm thời gian nằm hồi sức Năm 2004, Arabi(2)
và cộng sự nghiên cứu 653 bệnh nhân tại đơn
vị hồi sức chấn thương Có 136 bệnh nhân được mở khí quản, trong đó 29 bệnh nhân mở khí quản sớm và 107 bệnh nhân mở khí quản muộn Kết quả nghiên cứu cho thấy mở khí quản ở bệnh nhân chấn thương làm rút ngắn thời gian thở máy và nằm ở hồi sức
Điểm GCS trung bình lúc nhập viện 6,05 ± 1,06 ở nhóm CI và 6,58 ± 1,53 ở nhóm TCI (bảng 1) Lúc rời phòng hồi sức có 5,77% bệnh nhân có GCS 3 – 5 điểm, 36,54% bệnh nhân có GCS 6 – 8 điểm, 50% bệnh nhân có GCS 9 – 12 điểm và 7,69% bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm
và GCS giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 3) Kết quả trên cho thấy mức độ hồi phục chưa tốt, GCS trung bình lúc rời phòng hồi sức khoảng 8 – 9 điểm là 42,31% bệnh nhân có GCS ≤ 8 điểm và chỉ có 7,69% bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm (bảng 3) Điều này cho thấy CTSN nặng là bệnh lý phức tạp, khó điều trị Nghiên cứu của Lê Tùng Uyên(5)
gồm 101 bệnh nhân CTSN, GCS lúc vào viện: <
5 điểm (40,6%), 6 – 8 điểm (31,7%), 9 - 13 điểm (23,7%) và > 13 điểm (4%) Sau 48 giờ điều trị GCS cải thiện < 5 điểm (30,7%), 6 – 8 điểm (29,7%), 9 - 13 điểm (24,8%) và > 13 điểm (14,8%) Kết quả nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân có GCS thấp có tỉ lệ cải thiện thấp Nghiên cứu của chúng tôi, sau thời gian hồi sức bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm thấp hơn của tác giả nêu trên (7,69% so với 14,8%) Lý
do tất cả bệnh nhân của chúng tôi có CTSN nặng với GCS 3 – 8 điểm
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm trong thời gian điều trị tại hồi sức là 27,7% (bảng 2) CTSN nặng có tỉ lệ tử vong còn cao Nghiên cứu của Trần Quốc Việt(10) có tỉ lệ tử vong và sống thực vật 56% ở nhóm bệnh nhân
có hạ HA và 20% ở nhóm bệnh nhân có HA
Trang 5bình thường Năm 2013, Talving(9) và cộng sự
so sánh kết quả điều trị có hoặc không theo
dõi ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng Kết quả
cho thấy nhóm theo dõi ALNS có tỉ lệ tử vong
thấp hơn (32,7% so với 53,9%) Tương tự
Farahvar(4), (2012) so sánh kết quả điều trị có
hoặc không theo dõi ALNS ở bệnh nhân CTSN
nặng Tỉ lệ tử vong sau 2 tuần điều trị ở nhóm
không theo dõi ALNS là 33,2% và 19,2% ở
nhóm có theo dõi ALNS Rocksword(8) (2007)
và cộng sự đánh giá kết quả điều trị của NaCl
23,4% ở 25 bệnh nhân CTSN nặng Kết quả
nghiên cứu cho thấy có 28% tử vong sau 6
tháng chấn thương Maurizt(6) (2007) và cộng
sự đánh giá kết quả điều trị CTSN nặng tại
Australia, tỉ lệ tử vong tại hồi sức 30,8%, tỉ lệ
tử vong 90 ngày 35,7% Tỉ lệ tử vong của
chúng tôi thấp hơn các tác giả trên vì nghiên
cứu chỉ thống kê trong thời gian hồi sức
Đánh giá mối liên quan giữa điểm GCS với
tử vong Bảng 4 cho thấy bệnh nhân có GCS 3
– 5 điểm có nguy cơ chết gấp 5,13 lần bệnh
nhân có GCS 6 – 8 điểm (p < 0,05) Bệnh nhân
có biểu hiện tăng ALNS ≥ 20 mmHg có nguy
cơ tử vong gấp 20,45 lần bệnh nhân có ALNS <
20 mmHg (bảng 5) Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu
của Nguyễn Ngọc Anh(1) (có OR = 20)
KẾT LUẬN
Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có
theo dõi áp lực nội sọ được an thần bằng
propofol với hai phương pháp CI và TCI, tỉ lệ
tử vong tại hồi sức của hai phương pháp
tương tự
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed N, Kuo YH (2007), Early versus late tracheostomy
in patients with severe traumatic head injury Surg Infect
(Larchmt), 8 (3), 343-7
2 Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, Al Shimemeri A (2004), Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and
literature review Crit Care, 8 (5), R347-52
3 Dunham CM, Cutrona AF, Gruber BS, et al (2014), Early tracheostomy in severe traumatic brain injury: evidence for decreased mechanical ventilation and increased
hospital mortality Int J Burns Trauma, 4 (1), 14-24
4 Farahvar A, Gerber LM, Chiu YL, et al (2012), Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury
treated without intracranial pressure monitoring J
Neurosurg, 117 (4), 729-34
5 Lê Hoàng Tùng Uyên, Trần Quang Vinh (2010), Tiên lượng chấn thương sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang
điểm Glasgow Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (2), 639-642
6 Mauritz W., Janciak I., Wilbacher I., Rusnak M (2007), Severe traumatic brain injury in Austria IV: intensive care
management Wien Klin Wochenschr, 119 (1-2), 46-55
7 Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Thị Huệ (2011), Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng đươc theo dõi áp lực trong sọ Y Học TP Hồ Chí
Minh, 15 (3), 57-64
8 Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, et al (2009), Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure,
cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen
Neurosurgery, 65 (6), 1035-41; discussion 1041-2
9 Talving P, Karamanos E, Teixeira PG, et al (2013), Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines
and effect on outcomes: a prospective study J Neurosurg,
119 (5), 1248-54
10 Trần Quốc Việt, Nguyễn Văn Chừng (2005), Ảnh hường của hạ huyết áp động mạch đến tiên lượng bệnh nhân bị
chấn thương sọ não nặng Y Học TP Hồ Chí Minh, 9 (1),
101-105
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016