Quyền được thông tin và cho phép không những là quyền cơ bản của NB được Luật KCB quy định, mà còn là nội dung quan trọng của ATNB. Mục tiêu: Cải tiến chất lượng TTHD NB nội trú và tăng tuân thủ QTKT nhằm cải thiện sự hài lòng và ATNB.
Trang 1ĐẢM BẢO QUYỀN THÔNG TIN & AN TOÀN NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ
Đỗ Văn Niệm*, Nguyễn Thị Cẩm Lệ*, Phan Hữu Nguyệt Diễm*, Nguyễn Thị Rảnh*, Huỳnh Văn Bạn*,
Nguyễn Ngọc Tuyền*, Nguyễn Vũ Thanh Nhã*, Nguyễn Thanh Liêm*, Nguyễn Việt Trường*,
Ngô Kim Thơi*, Vũ Minh Phúc*, Nguyễn Minh Tuấn*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Quyền được thông tin và cho phép không những là quyền cơ bản của NB được Luật KCB quy
định, mà còn là nội dung quan trọng của ATNB
Mục tiêu: Cải tiến chất lượng TTHD NB nội trú và tăng tuân thủ QTKT nhằm cải thiện sự hài lòng và
ATNB
Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp dựa trên dân số với thiết kế chuỗi thời gian trước – sau
Kết quả: TLTT QTKT; TLTTHQ của BS và ĐD đạt mức tương ứng là 86,1% (2,58 ); 93,1% (2,98); 95,8% (3,23) ở giai đoạn can thiệp & ổn định ở mức tương ứng là 88,6% (2,7); 91% (2,84); 95,5% (3,2) ở giai đoạn duy trì Điểm HLNB sau cải tiến tăng và vượt ngưỡng 3,25 trong 3 kỳ liên tiếp
Kết luận: Lồng ghép nội dung TTHD vào QTKT là giải pháp hiệu quả nhằm đảm bảo chất lượng & quyền
được thông tin của NB Giám sát & phản hồi thường xuyên là rất cần thiết để duy trì kết quả hướng đến “văn hoá thông báo trước” trong bệnh viện
Từ khóa: an toàn người bệnh (ATNB), bác sỹ (BS), cải tiến chất lượng (CTCL), dịch vụ y tế (DVYT), điều
dưỡng (ĐD), hài lòng người bệnh (HLNB), khám bệnh – chữa bệnh (KCB), người bệnh (NB), Plan-Do-Check-Act (PDCA), quy trình kỹ thuật (QTKT), thân nhân người bệnh (TNNB), thông tin-hướng dẫn (TTHD))
ABSTRACT
ENSURING INPATIENT’S COMMUNICATION RIGHT AND SAFETY
Do Van Niem, Nguyen Thi Cam Le, Phan huu Nguyet Diem, Nguyen Thi Ranh, Huynh Van Ban, Nguyen Ngoc Tuyen, Nguyen Vu Thanh Nha, Nguyen Thanh Liem, Nguyen Viet Truong,
Ngo Kim Thoi, Vu Minh Phuc, Nguyen Minh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 4 - 2016: 242 - 248
Introduction: Right to informed consent is not only fundamental patient’s rights stipulated by the Law on
Medical Examination and Treatment, but also an important content of patient safety
Objectives: To improve patient’s satisfaction & safety by enhancing the quality of communicating with
inpatients and families, and the rate of professional procedure compliance
Method: We conduct a population-based, “before and after” time series design trial
Results: The rates of professional procedure compliance, effective communication of physicians and nurses
meet the average of 86.1% (2.58), 93.1% (2.98), 95.8% (3.23) in spreading phase and be stable at 88.6% (2.7), 91% (2.84), 95.5% (3.2) in the maitaining phase Patient satisfaction score increases and be over the threshold of 3.25 in 3 consecutive evaluation cycles
Conclusion: Integration of informed consent and professional procedure contents is an effective solution for
improving communicative quality and patient’s right Routine supervision and feedback are necessary to
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trang 2maintain the results forward “informed consent culture” in hospital
Keywords: patient’s safety, quality improvement, patient’s satisfaction, Plan-Do-Check-Act,
communication, information
ĐẶT VẤN ĐỀ
Quyền được thông tin – được báo trước và
chọn lựa là quyền cơ bản của người sử dụng
dịch vụ Người bệnh (NB) tại Việt Nam được
pháp luật thừa nhận quyền này tại điều 7 (tư
vấn) và điều 10 (chọn lựa); đồng thời nhân
viên y tế có nghĩa vụ đảm bảo quyền này của
NB theo quy định tại điều 36 của Luật Khám
Do đặc điểm của DVYT hiện đại, những
quyết định điều trị - chăm sóc không phải chỉ
được thực hiện bởi một người mà cần phải có
sự phối hợp của một nhóm – trong đó có
người bệnh và thân nhân, nên việc TTHD hiệu
quả là rất quan trọng đối với ATNB trong
cung cấp dịch vụ y tế Theo thống kê của JCI
trong giai đoạn 1994-2005, giao tiếp không
hiệu quả là nguyên nhân gốc của 86% sai sót
báo động (sentinel events) gây chậm trễ điều
trị và 75% các sự cố báo động liên quan nhiễm
Trước thực trạng còn nhiều tình huống xảy
ra thắc mắc của NB về giao tiếp, nhằm thực hiện
tốt nghĩa vụ pháp lý trong cung cấp dịch vụ,
đảm bảo quyền thông tin của người bệnh; nhóm
cải tiến triển khai “Chương trình cải thiện chất
lượng thông tin – hướng dẫn cho người bệnh nội
trú” Đây cũng là một nội dung trọng điểm trong
thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 khi thực hiện
cuộc vận động “Cải thiện thái độ phục vụ trong
ngành Y tế” do Bộ Y tế phát động năm 2015
Mục tiêu nghiên cứu
Cải thiện sự hài lòng & an toàn người bệnh
thông qua việc nâng cao chất lượng TTHD NB
hướng đến các mục tiêu cụ thể sau:
(1) Tăng điểm HLNB trên 3,25 đối với nội
dung TTHD (gọi tắt: ĐHLNB)
(2) Tăng tỷ lệ tuân thủ QTKT trên 95,5%
(3) Tăng tỷ lệ thông tin hiệu quả cho TNNB
về tình hình bệnh, quá trình chẩn đoán – điều trị,
dự đoán ngày điều trị trên 93,3% (3) (gọi tắt: TLTTHQ)
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu dựa trên dân số sử dụng thiết kế chuỗi thời gian trước - sau (before and after time serries design) và phương pháp cải tiến liên tục
đoạn sau đây:
Giai đoạn 1: Chọn khoa Nội tổng quát 2-Hô hấp làm nơi thí điểm để đánh giá hiệu quả của giải pháp Đây là một trong những khoa lâm sàng có điểm HLNB thấp về nội dung TTHD (2,79) trong đợt khảo sát vào tháng 9-2012
Giai đoạn 2: Triển khai nhân rộng tại 4 khoa, trong đó khoa Nội tổng quát 2- Hô hấp do kết quả cải tiến giai đoạn 1 không được duy trì tốt sau khi kết thúc thí điểm
Giai đoạn 3: Chuẩn hoá quy trình thông tin – hướng dẫn người bệnh (R-HT-03) và áp dụng thường quy toàn viện, trong đó có 2 khoa thực hiện cải tiến theo PDCA
Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu gồm có
Dựa trên phân tích nguyên nhân gốc của vấn
đề, nhóm đề xuất triển khai 6 giải pháp chính: (1) Bác sỹ điều trị thông báo về chẩn đoán, dự đoán liệu trình điều trị - chẩn đoán; (2) Lồng ghép quy trình TTHD NB vào QTKT của ĐD; (3) Quy trình
tư vấn trước và sau thủ thuật/phẫu thuật; (4) Tổ chức tập huấn triển khai quy trình; (5) Thiết lập
hệ thống giám sát và phản hồi mỗi tuần theo 4 cấp: phản hồi cá nhân, lãnh đạo khoa, giao ban khoa và xếp hạng thi đua cá nhân hàng tháng; (6) Công khai QTKT để tạo hệ thống nhắc và phát huy vai trò giám sát của TNNB
Trang 3Dân số can thiệp
Toàn bộ BS, ĐD chăm sóc, sinh viên tham gia
công tác chăm sóc NB tại các khoa triển khai thí
điểm
Phương pháp chọn mẫu & cỡ mẫu trong
đánh giá
Để đánh giá TLTT, chọn ngẫu nhiên hệ
thống các cơ hội nhân viên thực hiện QTKT Mỗi
tuần chọn tối thiểu 30 cơ hội cho mỗi QTKT ở
mỗi khoa Đối với TLTTHQ, chọn ngẫu nhiên 30
TNNB trong mỗi đợt khảo sát từ danh sách NB
đang nằm viện trong ngày khảo sát ở mỗi khoa,
mỗi NB chỉ chọn tối đa 1 TNNB để khảo sát Tỷ
lệ rớt mẫu cho phép là 20% (tương ứng cỡ mẫu
tối thiểu là 30 x 0,8 = 25 mỗi chu kỳ đánh giá)
ĐHLNB được đánh giá định kỳ hàng quý theo
QT/Thủ tục khảo sát HLNB và nhân viên
(P-HT-08 (1.0)) dùng bộ câu hỏi CSQ8-m, thang điểm
(1-4)
Các biến số trong nghiên cứu này theo định
nghĩa sau
Cơ hội giám sát QTKT (gọi tắt: CHGS) là cơ
hội nhân viên y tế cần thực hiện các bước (kể cả
nội dung TTHD) cho NB theo QTKT & các quy
định nội bộ khác được người đánh giá chọn
ngẫu nhiên hệ thống để quan sát
Cơ hội tuân thủ QTKT đúng (gọi tắt: CHTT)
là cơ hội giám sát được nhân viên tuân thủ trách
nhiệm TTHD & thực hiện đúng các bước của
quy trình
Lượt đánh giá hiệu quả TTHD (gọi tắt: LĐG)
là lượt NB được chọn lựa ngẫu nhiên để đánh
giá xem TNNB có biết được các thông tin quan
trọng sau: (1) Tên bệnh & tình hình bệnh, (2)
Quá trình chẩn đoán & điều trị (sẽ làm CLS gì,
dùng thuốc gì?), (3) Thông tin dự báo điều trị
(dự báo số ngày nằm viện, dùng thuốc, …)
Lượt thông tin hiệu quả (gọi tắt: LTTHQ): Là
lượt đánh giá được TNNB trả lời là có/đúng các
thông tin cần biết (nghĩa là đã được tư vấn có
hiệu quả)
Chỉ số, chuẩn & ngưỡng cần đạt của các chỉ
số được trình bày tại bảng 1
Bảng 1: Chỉ số chất lượng, chuẩn & ngưỡng cần đạt
Chỉ số chất lượng Chuẩn Ngưỡng đạt
ĐIỂM HÀI LÒNG theo thang
TLTT (%) = (TS CHTT)*100 / (TS
TLTTHQ (%) = (TS LTTHQ)*100 /
(TS LĐG) 100% 93,3% (3,0 )
Phân tích số liệu
Số liệu được phân tích hàng tuần theo các chỉ
số chất lượng Riêng ĐHLNB thực hiện mỗi quý Dùng biểu đồ con chạy và kiểm soát để phân tích khuynh hướng; phân tích Pareto xác định lỗi thường gặp nhằm định hướng hoạt động tiếp
từ trung bình của chỉ số theo công thức tính cho
1,5+NORM.S.INV(XÁC SUẤT ĐÚNG) Nhóm
cũng thành lập tổ đánh giá độc lập & thực hiện ở những khoa có kết quả tự đánh giá TLTT, TLTTHQ cao, nhất là khi các chỉ số này gần như đạt 100% chuẩn; nhằm đảm bảo tính tin cậy của kết quả đạt được
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Nghiên cứu trải qua 3 giai đoạn: Thí điểm
(1a) tại khoa NTQ2-Hô hấp & tiếp theo là giai đoạn sau thí điểm (1b); nhân rộng và duy trì kết quả tại 4 khoa (2), chuyển giao cho các khoa & áp dụng toàn viện (3) Kết quả các chỉ số chất lượng
cho cả 3 giai đoạn được trình bày tại biểu đồ 1 (TLTT QTKT), 3 (TLTTHQ của bác sỹ), 4 (TLTTHQ của điều dưỡng) & 5 (ĐHLNB)
Giai đoạn 1: Triển khai thí điểm tại khoa Nội tổng quát 2-Hô hấp
Can thiệp bắt đầu từ tuần 44-2012 Có 7 QTKT được đưa vào can thiệp: ((1) Hướng dẫn dùng thuốc; (2) Thực hiện CLS; (3) Khí dung; (4) Tiêm thuốc; (5) Truyền dịch; (6) Hạ sốt; (7) Tư vấn của BS về chẩn đoán, diễn tiến bệnh, CLS và điều trị) Mục tiêu giai đoạn này là tăng TLTT QTKT lên trên 70% và điểm HLNB trên 3,25
Trang 4Sau 4 tuần, TLTT QTKT tăng dần và đạt mục
tiêu Từ tuần 49-2012, TLTT duy trì ổn định gần
100% Điểm HLNB tăng dần trên 3,25 và đạt 3,5
ở giai đoạn cuối Với thành công này, nhóm dự
định thực hiện tiếp kế hoạch ra viện, nhưng vì
nhiều lý do nên đã không triển khai Tỷ lệ tuân
thủ QTKT cũng như điểm HLNB của khoa trong
những kỳ đánh giá sau đó tiếp tục giảm thấp
(xem khuynh hướng chỉ số trên biểu đồ 1 & 5 ở
giai đoạn 1a và 1b), phản ánh về giao tiếp quay
trở lại Vì vậy, nhóm quyết định can thiệp giai
đoạn 2 với một số điều chỉnh và quy mô rộng
hơn
Giai đoạn 2: Nhân rộng & duy trì hoạt động
cải tiến ở 4 khoa lâm sàng
Can thiệp bắt đầu từ tuần 11-2015 Có một số
điều chỉnh nhỏ về phương pháp đánh giá so với
giai đoạn 1 Bảng kiểm được thống nhất ở cả 4
khoa và ngoài 7 QTKT ở giai đoạn 1, mỗi khoa
bổ sung 1-2 QTKT theo đặc thù chuyên khoa
(vẫn tập trung vào QTKT có số lượt sử dụng
cao) Cứ mỗi 3 tuần (1 chu kỳ PDCA), nhóm cải
tiến họp phân tích khuynh hướng chỉ số để xác
định nội dung cần tập trung thay đổi ở 3 tuần
tiếp theo
TLTT QTKT tăng nhanh ở giai đoạn 2 cho đến tuần 15 (biểu đồ 1) Sau đó chỉ số duy trì ổn định trên mức trung bình chung của cả giai đoạn trong 20 tuần liên tiếp (hiệu ứng lệch trên 8 chu kỳ) cho thấy các can thiệp đã có hiệu quả Giá trị trung bình của chỉ số này ở mức 86,1% (2,58) chưa đạt mục tiêu 95,5% (3,2) Nếu tính riêng chỉ số sau khi ổn định từ tuần 16 thì mức trung bình là 89,8% (2,68) Xét thấy mục tiêu ban đầu
là quá cao và ít tính khả thi, nhóm đã điều chỉnh mức mục tiêu về ngưỡng 85% (2,5) cho chỉ số này từ tuần 28 Dù vậy, nếu so với giai đoạn 1a
và 1b thì giá trị trung bình của chỉ số này đã tăng
từ 57,4% (1,68) lên 94,2% (3,01) rồi sau cùng là 86% (2,58) Việc đánh giá rất chi tiết cho từng công đoạn nhỏ của QTKT, cùng với quá tải công việc nên rất khó đạt ngưỡng tuân thủ ở mức rất cao như mục tiêu ban đầu Tuy nhiên, nhóm nhận thấy khi TLTT đạt trên 85% thì sự cố lâm sàng liên quan rất ít xảy ra, vì các bước trong QTKT có tác dụng kiểm tra lẫn nhau để tự điều chỉnh Duy trì ngưỡng chỉ số trên 85% (2,5) có
lẽ là mục tiêu thích hợp hiện nay và trước khi nâng lên ngưỡng 93,3% (3)
Giai đoạn 1a
Giai đoạn 1b
Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 57,4
94,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Biểu 1 Khuynh hướng chỉ số TLTT QTKT (p-chart)
QT (a): Phun khí dung QT (c): truyền dịch QT (e): xử trí trẻ trẻ sốt cao QT (b): tiêm thuốc
QT (d): lấy máu XN, CLS QT (f): cấp phát, dùng thuốc
Phân tích các lỗi thường gặp ở giai đoạn 2
(biểu đồ 2) cho thấy, quy trình lấy máu xét
nghiệm, phun khí dung, truyền dịch và dùng thuốc có số lỗi nhiều nhất; chiếm 81% tổng số lỗi
Trang 5Các bước thường bỏ qua hầu hết liên quan đến
việc chào hỏi, báo trước và dự đoán tình huống
sắp xảy ra
TLTTHQ của BS dù có khuynh hướng chung
là tăng sau can thiệp trong giai đoạn 2 (biểu đồ
3); nhưng mức trung bình chung cả giai đoạn 2
giảm so với giai đoạn 1 từ mức > 97% xuống còn
93,1% (2,98) gần đạt ngưỡng mục tiêu 93,3%
(3) Chỉ số này bắt đầu tăng trên ngưỡng từ
tuần 23 và duy trì mức cao trên ngưỡng 10 tuần
Ở giai đoạn cuối có một tuần giảm rất thấp
nhưng có ảnh hưởng của hiệu ứng cỡ mẫu nhỏ trong đánh giá Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc giảm mức trung bình chung của chỉ số này là do mô hình bệnh chuyên khoa phức tạp hơn nhiều so với bệnh tổng quát của giai đoạn 1 làm ảnh hưởng lớn đến việc nắm bắt thông tin của TNNB về bệnh tật
Giai đoạn 1a
93,1
91,0
70
75
80
85
90
95
100
Biểu đồ 3 Khuynh hướng TLTTHQ của bác sỹ (p-chart)
ThongTinHieuQua.BS UCL LCL CL
Trang 6Giai đoạn 1a
Giai đoạn 1b
99,1
98,2 95,8
95,5
80
85
90
95
100
Biểu đồ 4 Khuynh hướng TLTTHQ của điều dưỡng (p-chart)
ThongTinHieuQua.ĐD UCL LCL CL
Khuynh hướng chỉ số TLTTHQ của
điều dưỡng (biểu đồ 4) cũng tương tự đối
với TLTTHQ của bác sỹ TLTTHQ của điều
dưỡng tăng dần sau can thiệp, đạt ngưỡng
mục tiêu từ tuần 21-2015 với mức trung bình
toàn giai đoạn 2 là 95,8% (3,23) Sau đó chỉ
số duy trì tương đối ổn định ở mức cao hơn
mục tiêu trong 11 tuần liên tiếp, nhưng vẫn
còn 1 tuần ở cuối thời gian can thiệp có tỷ lệ
giảm rất thấp (tuần 35-2015) dù có ảnh
hưởng của hiệu ứng cỡ mẫu nhỏ trong đánh
giá ở tuần này
Khuynh hướng điểm HLNB toàn viện có xu
hướng tăng liên tục trong 3 kỳ đánh giá sau cải
tiến ở giai đoạn 2 và ngưỡng 3,25 (biểu đồ 5)
Nhưng do số lượng chu kỳ đánh giá còn ít (4 kỳ),
nên cần tiếp tục theo dõi khuynh hướng trong
năm 2016 để duy trì kết quả đạt được
Giai đoạn 3: Triển khai áp dụng kết quả cải tiến toàn viện
Sau khi hoàn thành giai đoạn 2, rút kinh nghiệm từ giai đoạn 1, nhóm thực hiện chuẩn hoá nội dung hoạt động bằng “Quy định trách nhiệm thực hiện thông tin, tư vấn cho người bệnh, R-HT-03”, tổ chức hội thảo chia sẻ kinh nghiệm triển khai cải tiến & các bảng kiểm Đồng thời cho phép các khoa chọn 1 trong 2 hình thức: (1) tự áp dụng quy định từ sau tuần 29-2015; và (2) cải tiến theo PDCA dưới sự hỗ trợ của nhóm cải tiến Chương trình cải tiến sau đó được chuyển giao cho các khoa tự duy trì hoàn toàn từ tuần 38-2015, kết hợp với đánh giá độc lập ngắt quãng Có 2 khoa mới được thêm vào danh sách các khoa can thiệp từ tuần 45-2015 là Tim mạch & Sốt xuất huyết
Trang 7Khuynh hướng TLTT QTKT, TLTTHQ của
bác sỹ và điều dưỡng từ tuần 38-2015 ổn định ở
mức tương ứng là 88,6% (2,7); 91% (2,84) và
95,5% (3,2) Như vậy, khuynh hướng kết quả
cải tiến ở giai đoạn 2 đã được duy trì tốt
Nhằm tiếp tục duy trì kết quả, chúng tôi tiếp
tục xây dựng ứng dụng giám sát trên Enketo qua
thiết bị Android, giúp các khoa đơn giản hoá
công tác giám sát, giảm công sức nhập liệu để có
thể duy trì chỉ số chất lượng, làm cơ sở để đánh
giá chất lượng và xác định những thời điểm cần
can thiệp lại một số nội dung theo ưu tiên
KẾT LUẬN
Lồng ghép nội dung TTHD vào QTKT là giải
pháp hiệu quả nhằm đảm bảo chất lượng &
quyền được thông tin của NB Phương pháp này
đã giúp nhóm cải tiến gia tăng ngưỡng tuân thủ
các các chỉ số từ 1,68 lên 2,58-3,2 Điểm HLNB
tăng và vượt ngưỡng 3,25 (thang điểm 1-4) trong
3 kỳ liên tiếp
TTHD là một nội dung thuộc về hành vi giao tiếp, có liên quan rất chặt chẽ với văn hoá tổ chức Những thay đổi ngắn hạn thường không bền vững, mà cần phải thường xuyên giám sát – phản hồi để từng bước hình thành “văn hoá báo trước trong bệnh viện” Kế hoạch tiếp nối là cần thiết để duy trì kết quả cải tiến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Văn Niệm (2013) Tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA Tài liệu tập huấn của tổ chức GIZ
2 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Sentinel Events Statistics (2005) Root Causes of Sentinel Events, www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx
3 Langley GL et al (2009) The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 2nd Ed.; Jossey Bass
4 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12
5 Provost LP; Murray SK (2011) The healthcare Data Guide – learning from data for improvement (Jossey-Bass)
6 QT/Thủ tục khảo sát hài lòng người bệnh & nhân viên (P-HT-08 (1.0)) – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2014)