Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại BVĐK Bình Dương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương.
Trang 1KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI THẬN QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG
Dương Thế Anh*, Đặng Công Bắc*, Trần Thị Thu Phương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại BVĐK Bình Dương
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội
soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Kết quả: Có 73 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi
thận qua da tại BVĐK Bình Dương từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017 Tuổi trung bình 43,6 ± 15,2 (24-76 tuổi) Giới: nam 46(63%), nữ 27(37%) BMI 24,3 ± 5,7 (18- 31) Sỏi mổ lần đầu 62(84,93%); sỏi tái phát 11(15,09%) Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32(14 - 46mm) Mức độ ứ nước trên MSCT: không ứ nước 17(23,29%); độ I 27(36,99%); độ II 25(34,25%); độ III 4(5,48%) Đường vào thận đài trên 9(12,32%); đài giữa 4(5,48%); đài dưới 60(82,19%) Thời gian mổ trung bình (phút) 67,25 ± 23,12 (31-160); chuyển mổ hở 2 (2,74
%) PCNL tiêu chuẩn 26(35,62%); mini PCNL 47(64,38%); số ca định vị bằng C-arm 62/73(84,93%); định vị bằng siêu âm 11/73(15,07%) Tỉ lệ sạch sỏi: 66/73(90,41%) Biến chứng: chảy máu nhiều trong mổ 03(4,11%); thủng đại tràng 01(1,37%); sốt sau mổ 02 (2,74%) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 3,76 ± 1,74 (2-8 ngày)
Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ
Tại BVĐK Bình Dương lấy sỏi qua da đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận, đặc biệt sỏi thận tái phát
Từ khóa: sỏi thận, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ
ABSTRACT
EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF KIDNEY STONE BY PERCUTANEOUS
EPHROLITHOTOMY AT BINH DUONG GENERAL HOSPITAL
Duong The Anh, Dang Cong Bac, Tran Thi Thu Phuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 62 - 66
Purpose: To evaluate the efficacy, the safety and the good cosmetic result of percutaneous nephrolithotomy
(PCNL) in patient with kidney stones at Binh Duong general hospital
Materials and methods: We reviewed the records of the patient with kidney stones treated with
percutaneous nephrolithotomy technique between January 2017 and September 2017 This were measured by Prospective and descriptive study
Results: We identified a total of 73 patients who underwent PCNL at Binh Duong general hospital between
January 2017 and September 2017, having met the inclusion criteria The mean age of the patients was 43.6 ± 15.2 years (range 24-76 years) 46 males (63%), 27 females (37%) BMI 24.3 ± 5.7 (range 18- 31) 62(84.93%) patients with no history of ipsilateral open stone surgery; 11(15.09%) patients had undergone one or more open stone surgeries before PCNL The mean stone burden was 27.63 ± 18.32 mm (range 14 - 46mm) Grading systems of hydronephrosis via MSCT: Grade 0 (n= 17) (23.29%); Grade I (n=27) (36.99%); Grade II (n=25)
*BV Đa Khoa Tỉnh Bình Dương
Trang 2(34.25%); Grade III (n=4) (5.48%) Upper pole puncture (n=9) (12.32%); Middle pole puncture (n=4) (5.48%); Lower pole puncture (n=60) (82.19%) The mean operative time was 67.25 ± 23.12 (minutes) (range 31-160 min.); Failed PCNL (alternated by open surgery) (n=2) (2.74 %) Standard PCNL (n= 26) (35.62%); mini PCNL (n=47) (64.38%); C-arm guidance (n=62) (84.93%); Utrasonographic guidance (n=11) (15.07%) Stone free rate (n= 66) (90.41%) Complications 6(8.22%) excessive bleeding during procedure (n=3) (4.11%); colonic injury (n=1) (1.37%); postoperative fever (n= 02) (2.74%) The mean hospital stay was 3.76 ± 1.74 days (range 2-8 days)
Conclusions: Percutaneous nephrolithotomy is less invasive, safe, effective procedure and good cosmetic
result At Binh Duong general hospital, open surgery has been being alternated by Percutaneous nephrolithotomy
in the treatment of kidney stones, especially in patient with recurrent kidney stone
Key words: Kidney stone, Percutaneous nephrolithotomy, Mini PCNL
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh cao
(2 - 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau
1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm, trong đó
sỏi thận chiếm từ 40 - 60% Theo thống kê của
khoa Tiết niệu BV 108 năm 2011, tỷ lệ sỏi thận
chiếm trên 40% (850/2057)(2,7,10,10,12) Điều trị sỏi
thận kinh điển là mổ mở lấy sỏi Phương pháp
này làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời
gian nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao
động Khoảng 3 thập kỷ qua, nhờ sự phát triển
của khoa học công nghệ, các phương pháp điều
trị sỏi thận mới ra đời và ngày càng hoàn thiện
như: các phẫu thật ít sang chấn (mini-invasive)
gồm: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi
tán sỏi ngược dòng và phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc lấy sỏi đã mang lại nhiều lợi ích cho
người bệnh(1,4,5,10,12).
Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông
báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da
qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó Năm
1979, Smith các đồng nghiệp đã mô tả thủ
thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là
một thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo
05 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản
bằng đường dẫn lưu thận xuyên da Sự phát
triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng điện
thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh
chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những
viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn Kỹ thuật này
được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ
lệ tai biến, biến chứng, ít đau đớn sau mổ và
thời gian hồi phục nhanh hơn(7,10,10,12).
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương” nhằm các mục tiêu: đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận tại bệnh viện
đa khoa Bình Dương Qua đó, xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng nếu có và xác định tính an toàn, hiệu quả cũng như tính
thẩm mỹ của phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân bị sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi lấy sỏi qua da tại bệnh viện Bình Dương Mẫu được lấy theo trình tự thời gian từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2017
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Sỏi trong túi thừa đài thận
Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản -
bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5 cm), sỏi thận nhiều viên
Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm bể thận-
thận cấp chưa được điều trị ổn
Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa kiểm
soát được
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Không theo dõi được
Thu thập số liệu
Các thông số bệnh nhân trước mổ về tuổi,
giới, vị trí và kích thước sỏi được ghi nhận
Hậu phẫu ghi nhận
Tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng
sau mổ
Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông
mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi
Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm
kiểm tra
Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi
thận, C – Arm hoặc siêu âm lúc mổ và chụp X
quang KUB sau mổ Tiêu chuẩn sạch sỏi: hết sỏi
hoặc còn mảnh sỏi < 4mm
KẾT QUẢ
Có 73 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn
nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp nội
soi lấy sỏi qua da tại BVĐK Bình Dương từ tháng
01/2017 đến tháng 9/2017
Tuổi trung bình: 43,6 ± 15,2 (24-76) Nam 46
(63%), nữ 27 (37%)
ASA I 41(56,2%); ASA II 29 39,7%); ASA III 3
(4,1%); BMI trung bình: 24,3 ± 5,7 (18- 31)
Sỏi bên phải 52(71,23%); Sỏi bên trái 21
(28,77%)
Sỏi mổ lần đầu 62(84,93%); Sỏi tái phát 11
(15,09%)
Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32
(14mm- 46mm)
Bảng 1 Vị trí sỏi:
Vị
trí Đài trên
Đài
giữa
Khúc nối Đài dưới Bể thận San hô
Tỷ
lệ
6
(8,22%)
2
(2,74%)
2 (2,74%)
8 (10,96%)
34 (46,58%)
21 (28,77%)
Độ I 37%
Độ II 34%
Độ III 6%
Không
Ứ Nước 23%
Hình 1 Mức độ ứ nước trên MSCT Bảng 2 Vị trí chọc dò vào thận
Vị trí Đài trên Đài giữa Đài dưới
Thời gian mổ trung bình (phút) 67,25 ± 23,12 (31-160); chuyển mổ hở 2 (2,74 %)
Tỉ lệ sạch sỏi 66/72 (90,41%) PCNL tiêu chuẩn 26(35,62%); mini PCNL 47 (64,38%)
Định vị bằng C arm 62/73 (84,93%); định vị bằng siêu âm 11/73 (15,07%)
Thời gian nằm viện trung bình: 3,76 ± 1,74
(2-8 ngày)
Bảng 3 Biến chứng chung: 6/73(8,22%)
Tỉ Lệ
BÀN LUẬN
Trong 73 TH thực hiện PCNL của chúng tôi,
có 66 (90,41%) sạch sỏi 05 TH còn sỏi 05 trường hợp sót sỏi trong đó 01 được tán sỏi nội soi ngược dòng sau 02 tuần, 03 trường hợp lấy sỏi qua da lần 2 qua đường hầm cũ và 01 được tán ngoài cơ thể bổ sung 02 trường hợp chuyển mổ
mở trong đó 01 trường hợp vị trí đường vào không thuận lợi để tiếp cận sỏi, 01 trường hợp bị tuột amplatz không tìm được đường vào
Trang 4Sỏi thận tái phát
Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có
11(15,09%) Theo tác giả Nguyễn Văn Truyện
và cộng sự có 21 TH(19,81%)(5).Sỏi tái phát nếu
mổ mở thường rất khó về mặt kỹ thuật do
dính, hậu quả của lần mổ trước Sỏi càng mổ
nhiều lần, khả năng dính càng cao Phẫu thuật
nội soi lấy sỏi qua da khắc phục được nhược
điểm dính của mổ mở do không phải bộc lộ
niệu quản bể thận và thận như khi mổ mở Do
đó, PT nội soi lấy sỏi qua da là một chỉ định
tốt đối với sỏi thận tái phát
Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32
(14mm- 46mm) và mức độ ứ nước thận tương
đồng với kết quả của một số tác giả khác(3,4,5,6,8,9).
Vị trí sỏi của chúng tôi theo phân bố
Đài trên 06(8,22%); đài giữa 02(2,74%); đài
dưới 08(10,96%); bể thận 34(46,58%); sỏi khúc nối
02(2,74%); sỏi san hô 21(28,77%) Vị trí sỏi trong
thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi, sỏi niệu
quản lưng gần bể thận, sỏi bể thận, sỏi bể thận –
đài dưới có tỉ lệ sạch sỏi cao(5) Davol(2006)(1) trình
bày 43 TH làm PCNL, tỉ lệ sạch sỏi 85% 206 TH
của Trần Thanh Phong(2013)(8), sỏi bể thận chiếm
26,2%, sỏi bể thận + đài thận chiếm 66%, tỉ lệ
sạch sỏi 74,90% Tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu
của chúng tôi là 90,41%
Vị trí đường vào đài thận
Thường chọn đài dưới 60(82,19%) vì dễ thực
hiện lại an toàn Wickham và Miller(1983)(10) qua
nghiên cứu, nhận thấy đa số đài thận dưới của cả
02 thận đều nằm dưới xương sườn 12 nên chọc
vào thận qua đài dưới có nhiều thuận lợi Tuy
nhiên khi nội soi tán sỏi thận qua đài dưới có thể
gặp khó khăn khi hạ thấp máy soi đụng phải
mông BN làm ảnh hưởng ít nhiều đến thao tác(5)
Vào thận qua đài trên chúng tôi có 09 (12,32%)
trường hợp và đài giữa 04 (5,48%) Trong nghiên
cứu, chúng tôi nhận thấy rằng việc tiếp cận sỏi
qua đài trên hoặc đài giữa sẽ cho phép phạm vi
hoạt động thao tác của máy trong thận rộng hơn,
đặc biệt là dễ dàng tiếp cận xử lí đám sỏi ở khúc
nối và cũng như đặt JJ xuôi dòng thuận lợi hơn
Biến chứng
Tỷ lệ biến chứng chung phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên(1,2,4,5,9,10) Tác giả Segura nghiên cứu tỷ lệ biến chứng khi tổng kết 1000 trường hợp lấy sỏi qua
da cho kết quả: tỷ lệ biến chứng với phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 1,5% Tuy nhiên, với phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ này tăng lên từ 15% đến 18% Tỷ lệ phải cắt thận
0 – 0,2% Tỷ lệ tử vong 0,005 đến 0,5%(12) Chảy máu nhiều trong mổ tỷ lệ gặp chảy máu cấp tính phải truyền máu từ 0,5 – 4 %, với sỏi đài bể thận kích thước lớn, tỷ lệ chảy máu phải truyền máu có thể lên cao hơn từ 6 – 20%(10,12) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 03/73(4,11%) chảy máu Cả 03 trường hợp này đều làm standard PCNL trong đó 02 trường hợp chọc dò đài dưới và 01 từ đài trên Cả 03 trường hợp đều chọc dò vào đài thận có sỏi với mức độ
ứ nước đài thận độ 1 hoặc không ứ nước Chúng tôi xoay amplatz ép vào vị trí chảy máu sau đó nhanh chóng lấy sỏi, truyền máu trong mổ, đặt thông thận số 24 Fr bơm bóng ép cầm máu Hậu phẫu bệnh nhân ổn định và BN được xuất viện sau 07 ngày
Thủng đại tràng theo y văn tỉ lệ tổn thương đại tràng do PCNL với tỉ lệ khoảng 1%(7,10) Tổn thương đại tràng có thể phát hiện trong mổ, nhưng nhiều trường hợp phát hiện muộn sau
mổ dựa trên những triệu chứng lâm sàng như sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu hiện của viêm phúc mạc(12) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01(1,37%) tổn thương đại tràng phải Trường hợp này, chúng tôi phát hiện sau mổ 46 giờ với biểu hiện tình trạng nhiễm trùng không khống chế được mặc dù đã sử dụng kháng sinh liều tấn công (Tiennem 4 gram/24h) và tình trạng
đề kháng vùng bụng phải Xử trí: chúng tôi chỉ định phẫu thuật mở dẫn lưu hố thận, đưa hồi tràng ra da Sau đó, bệnh nhân ổn định và xuất viện được
Sốt sau mổ theo tác giảLiu và cộng sự (2013)
từ 834 bệnh nhân được phẫu thuật PCNL, phân
Trang 5tích những yếu tố rủi ro, phòng ngừa và điều trị
sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Có 20/834
(2,4%) bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn
và 03 (0,3%) trường hợp tử vong Đái tháo
đường, sỏi lớn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và
suy chức năng thận được ghi nhận là các yếu tố
nguy cơ có liên quan đến sốc nhiễm khuẩn sau
mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có
02/73(2,74%) có tình trạng nhiễm trùng sau mổ
mặc dù chúng tôi đã chọn lựa bệnh nhân rất chặt
chẽ Cụ thể, đối với những trường hợp có nhiễm
trùng niệu trước mổ, chúng tôi cấy nước tiểu,
làm kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh thích
hợp đến khi nước tiểu vô trùng mới chỉ định làm
PCNL Trong 02 trường hợp có sốt sau mổ,
chúng tôi đã khởi đầu bằng kháng sinh nhóm
Carbapenem ngay khi có triệu chứng Có lẽ sự
điều trị kịp thời với kháng sinh thích hợp, đúng
mức đã khống chế tình trạng nhiễm trùng tốt Cả
02 trường hợp này đều ổn định và xuất viện sau
mổ 08 ngày
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da là một
phương pháp điều trị ít xâm hại, an toàn, hiệu
quả, bảo đảm tính thẩm mỹ, đang dần thay thế
mổ mở đối với sỏi thận, đặc biệt sỏi thận tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006) Success in treating renal
calculi with single access, single event percutaneous
nephrolithotomy: is a routine second look necessary? J endourol,
20(5): 289-292
2 Lê Sỹ Trung và cộng sự (2012) Nội soi thận qua da điều trị sỏi
san hô: 10 năm kinh nghiệm của bệnh viện Việt Pháp Hà Nội Y
học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 249-254
3 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Đình Nguyên Đức (2014)
Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát Y học thành phố Hồ
Chí Minh – Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014, tập
18(1): 292-299
4 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2011) Tán sỏi thận qua
da trong sỏi thận san hô Y học thực hành số 769 + 770 Hội nghị tiết niệu – thận học & tập huấn tiểu không tự chủ Huế 6 – 2011
Bộ Y tế xuất bản, tr 168-177
5 Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014) Đánh giá kết quả lấy sỏi qua da và các yếu tố lien quan tại bvđk Thống Nhất Đồng Nai
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
6 Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012) Kết quả điều trị sỏi thận
bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175 Y học thành
phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 398-401
7 Stoller ML, (2008) Urinary stone disease Smith’ General
Urology The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277
8 Trần Thanh Phong và cộng sự (2013) Kết quả lấy sỏi thận qua
da tại bệnh viện Nhân Dân 115 Y học Việt Nam, tập 409: 119-
124
9 Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012).Lấy sỏi qua da với
đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp Y
học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 204-208
10 Vũ Văn Ty và cộng sự (2004) Tình hình lấy sỏi thận và niệu
quản qua da cho 398 bệnh nhân Y học thành phố Hồ Chí Minh,
phụ bản của tập 8(1): 237-242
11 Wickham JEA, Miller RA (1983) Percutaneous renal surgery,
Churchill Living Stone, Edinburgh.BJS, 71: 172-172
12 Wolf JS, (2012) Percutaneous Approaches to the Upper Urinary
Tract Collecting System.Campbell Walsch Urology Saunders
Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356
Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018