Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ mắc bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non (ROP) nhập viện vào khu Chuyên sâu Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1.
Trang 1TỶ LỆ MẮC BỆNH LÝ VÕNG MẠC Ở TRẺ SINH NON NHẬP VIỆN VÀO KHU CHUYÊN SÂU SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Tô Vũ Thiên Hương * , Trần Thị Hoài Thu ** , Nguyễn Kiến Mậu * , Phạm Thị Thanh Tâm *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non (ROP) nhập viện vào khu Chuyên sâu
Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca bệnh Có 78 trẻ sanh non thoả tiêu chí chọn mẫu
Kết quả: 17/78 trẻ sinh non mắc ROP, chiếm tỷ lệ 20,5% Trẻ có tuổi thai và cân nặng lúc sinh càng
nhỏ thì tỷ lệ mắc ROP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có tuổi thai và cân nặng lúc sinh lớn Tỷ
lệ mắc ROP cao có ý nghĩa thống kê khi trẻ có các tình trạng sau: bệnh màng trong (100%), nhiễm trùng huyết (70,6%), tim bẩm sinh (64,7%), còn ống động mạch (35,3%), thiếu máu (41,18%), toan chuyển hóa (17,6%), trẻ được bơm surfactant (23,5%), truyền máu (64,7%), thở máy (23,5%), thở oxy kéo dài
Kết luận: Tỷ lệ mắc ROP tại bệnh viện Nhi Đồng 1 còn tương đối cao Cần chú ý giảm thiểu những
yếu tố nguy cơ diễn tiến đến ROP, đặc biệt là việc theo dõi độ bão hòa oxy để quản lý tối ưu việc cung cấp oxy cho trẻ sinh non
Từ khóa: bệnh lý võng mạc trẻ sinh non, yếu tố nguy cơ
ABSTRACT
THE INCIDENCE OF RETINOPATHY OF PREMATURITY ADMITTED TO NEONATAL
INTENSIVE CARE CENTER OF CHILDREN’S HOSPITAL 1
To Vu Thien Huong, Tran Thi Hoai Thu, Nguyen Kien Mau, Pham Thi Thanh Tam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 43 - 47
Purpose: The incidence of retinopathy of prematurity (ROP) in Neonatal intensive care center of
Children’s hospital 1
Methods: The study design was prospective clinical case series, 78 preterm infants were enrolle in
this study
Results: Seventeen neonates were diagnosed with ROP (20.5%) Base on this analysis, gestational
age and birth weight were significantly associated with the occurrence and progression of ROP The higher rates of ROP was significantly associated with: hyaline membrane disease (100%), sepsis (70.6%), congenital heart disease (64.7%), patent ductus arteriosus (35.3%), anemia (41.18%), acidosis (17.6%), surfactant therapy (23.5%), blood transfusion (64.7%), mechanical ventilation (23.5%), supplemental oxygen therapy
Conclusions: The higher rates of ROP in preterm infants was observed in Children’s hospital 1 To
prevent or limit the progression of ROP the oxygen saturation levels must be monitored and kept at less than 95%
Key words: retinopathy of prematurity, risk factor
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non là bệnh
tăng sinh mạch máu võng mạc bất thường ở trẻ
sinh thiếu tháng Bệnh để lại di chứng trầm
trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở có
thể phòng tránh được ở trẻ em(1).Với sự phát
triển của y học hiện đại trong những thập niên
gần đây, tỷ lệ trẻ sinh non được cứu sống ngày
càng nhiều(3) Hậu quả song song tất yếu là tần
suất mắc bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non (ROP)
cũng tăng theo Do đó, bệnh lý này đang trở
thành một vấn đề kinh tế xã hội đáng quan tâm
Riêng tại Việt Nam, hiểu biết về ROP mới phát
triển gần đây Chính vì tỷ lệ bệnh ở nước ta còn
cao so với các nước phát triển nên vấn đề
nghiên cứu về các đặc điểm ở trẻ sinh non có
liên quan đến diễn tiến của ROP để hạn chế tối
đa khả năng mắc ROP cho trẻ sinh non càng có
giá trị Với số lượng bệnh nhi đông đúc, mặt
bệnh đa dạng, các phương tiện, máy móc điều
trị hiện đại và đầy đủ tại BV Nhi Đồng 1, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu xác định
tỷ lệ mắc bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non nhập
viện vào khu Chuyên sâu Sơ sinh bệnh viện Nhi
Đồng 1, đồng thời làm rõ tỷ lệ của một số đặc
điểm ở trẻ sinh non có thể liên quan đến ROP
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca bệnh
Dân số nghiên cứu
Trẻ sinh non nhập viện khu chuyên sâu
Sơ sinh BV Nhi Đồng 1 TPHCM từ 1/12/2013
đến 31/07/2014
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Trẻ sinh non < 34 tuần
Trẻ có CNLS < 1800g
Trẻ sinh non 34-37 tuần được điều trị oxy
trên 7 ngày, có tiền căn hoặc đang nhiễm
trùng huyết, thở máy…
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ nhập viện để điều trị ROP
Trẻ đã được điều trị ở tuyến trước >24h, không ghi nhận được chính xác phương thức
điều trị
Trẻ tử vong trước lần khám ROP đầu tiên
Trẻ có bệnh lý bẩm sinh tại mắt gây mờ đục môi trường trong suốt không soi được đáy mắt như: đục thủy tinh thể bẩm sinh, đục
giác mạc bẩm sinh…
Không có đủ thông tin lưu trữ các kết quả
cần đánh giá, hồ sơ thất lạc
Tiến trình thực hiện
Ghi nhận các bệnh án thỏa tiêu chí chọn mẫu
Thu thập các biến số đã có ban đầu dựa trên bệnh án mẫu
Theo dõi và tiếp tục ghi nhận các biến số mới xuất hiện dựa trên bệnh án mẫu đến thời điểm trẻ được khám mắt lần đầu
Trẻ được khám mắt lần đầu vào lúc:(2)
3 tuần đối với trẻ >30 tuần tuổi thai
4 tuần đối với trẻ 29-30 tuần tuổi thai
5 tuần đối với trẻ 27-28 tuần tuổi thai
6 tuần đối với trẻ < 26 tuần tuổi thai
Tiếp tục ghi nhận các biến số nếu trẻ có chỉ định tái khám mắt lần 2, lần 3… theo y lệnh của bác sĩ nhãn khoa
Thời điểm kết thúc nghiên cứu: khi trẻ có kết luận có ROP hoặc không ROP (không tái khám)
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu và thông tin của BN được thu thập chi tiết qua bảng thu thập số liệu bằng cách ghi lại dữ liệu trong hồ sơ bệnh án
Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm
R 3.2.1
KẾT QUẢ
Từ 01/12/2013 đến 31/07/2014, chúng tôi
đã thu thập được 78 trường hợp trẻ sinh non nhập viên khu Chuyên sâu sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 thỏa tiêu chí chọn mẫu nghiên
Trang 3cứu Trong đó, nam chiếm tỷ lệ 58%, nữ là
42%
Trẻ mắc ROP chiếm tỷ lệ 20,5% trong mẫu
nghiên cứu tại BV Nhi Đồng 1, đa số ROP ở
giai đoạn 1 (>70%), ROP giai đoạn 2 chỉ có
29,4% trẻ và không có trẻ nào trong mẫu
nghiên cứu ở ROP từ giai đoạn 3 trở lên
Tuổi thai lúc sinh cao nhất là 36 tuần (có 1
trẻ), thấp nhất là 27 tuần (có 3 trẻ) Trung vị
tuổi thai lúc sinh là 32 tuần
Biểu đồ 1: Phân bố trẻ trong mẫu nghiên cứu
theo tuổi thai lúc sanh
Biểu đồ 2: Phân bố cân nặng lúc sinh của trẻ
trong nghiên cứu
Sự khác biệt yếu tố về tuổi thai lúc sinh và ROP là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Qua biểu
đồ 1, có thể nhận thấy những trẻ sinh càng non thì mắc ROP nhiều hơn những trẻ có tuổi thai lúc sinh lớn
Cân nặng lúc sinh trung bình của trẻ trong nghiên cứu là 1700g + 375g, chủ yếu tập trung trong khoảng 1500g đến 2000g Cân nặng nhẹ nhất chỉ có 1 trẻ 900g, cân nặng lớn nhất có 1 trẻ 2400g
So sánh về trung bình cân nặng lúc sanh trong nhóm trẻ có và không có ROP bằng phép kiểm t cho kết quả p<0,05, có nghĩa là sự khác biệt về cân nặng lúc sanh của những trẻ sinh non đối với ROP là có ý nghĩa thống kê Qua biểu đồ 2 ta thấy ROP chiếm tỷ lệ cao ở những trẻ có cân nặng lúc sanh thấp
Bảng 1: Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ
của ROP
Có ROP (n=17)
Không
Vàng da sơ sinh 14 (82,4%) 51 (83,6%) 1 Bệnh màng trong 17 (100%) 44 (72,1%) 0,03324* Nhiễm trùng huyết 12 (70,6%) 24 (39,3%) 0,04442* Sốc 1 (5,9%) 2 (11,8%) 0,5269 Viêm phổi 8 (47,1%) 26 (42,%6) 0,9604 Viêm ruột hoại tử 3 (17,6%) 3 (4,9%) 0,6062 Cơn ngưng thở 3 (17,6%) 7 (11,5%) 0,6817 Xuất huyết quanh
não thất 2 (11,8%) 9 (14,8%) 1 Còn ống động
mạch 6 (35,3%) 16 (26,2%) 0,01718* Tim bẩm sinh 11 (64,7%) 34 (55,7%) 0,01797* Cấy máu dương
tính 0 (0%) 2 (3,3%) 1 Toan chuyển hóa 3 (17,6%) 17 (27,9%) 0,01747 Giảm Hb/Hct 11 (64,7%) 14 (23%) <0,05 Bơm surfactant 4 (23,5%) 14 (23%) <0,05 Truyền máu 11 (64,7%) 14 (23%) <0,05 Thở máy 4 (23,5%) 20 (32,8%) 0,01844 Thời gian thở máy
(ngày) 5,3+2,2 4,9+4,2 0,2524 Trung vị thời gian
thở oxy (ngày) 20+18 7+12,5 <0,05 Trong những yếu tố nguy cơ ghi nhận ở bảng 1, bệnh màng trong, nhiễm trùng huyết, tim bẩm sinh, còn ống động mạch, toan
Trang 4chuyển hóa, giảm Hb/Hct, bơm surfactant,
truyền máu, thở máy, thở oxy dài ngày là
những yếu tố được kiểm định là có liên quan
mật thiết đến tỷ lệ mắc ROP của trẻ (p<0,05)
Những yếu tố còn lại không liên quan đến
ROP (p>0,05)
BÀN LUẬN
Qua rất nhiều y văn và công trình nghiên
cứu trên thế giới cho thấy tuổi thai và cân
nặng lúc sinh là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất có ảnh hưởng đến khả năng mắc ROP và
độ nặng của bệnh lý Cân nặng và tuổi thai
càng thấp thì nguy cơ tổn hại càng cao Trong
nghiên cứu của chúng tôi, trẻ có tuổi thai lúc
sinh <28 tuần có tỷ lệ mắc ROP cao nhất
(45,5%) sau đó là trẻ có tuổi thai lúc sinh 28-30
tuần (41,7%) Về tỷ lệ mắc ROP theo cân nặng
lúc sinh thì trẻ có cân nặng lúc sinh <1000g có
tỷ lệ mắc ROP đến 50%, cân nặng lúc sinh
1000-1500g thì tỷ lệ mắc ROP thấp hơn 47,6%
và đối với những trẻ có cân nặng lúc sinh
càng lớn hơn thì tỷ lệ mắc ROP giảm dần
Kết quả tuổi thai và cân nặng lúc sinh của
chúng tôi xấp xỉ với nghiên cứu của tác giả
trong nước nhưng trẻ trong nghiên cứu của
chúng tôi có tuổi thai và cân nặng lúc sinh cao
hơn so với nghiên cứu của nước ngoài Điều
này có thể giải thích rằng phát xuất từ trình
độ y học của các nước phát triển trên thế giới
cao, họ có khả năng cứu sống những trẻ cực
non và cực nhẹ cân hơn so với nước ta(5) Tuy
nhiên chúng ta đều nhận thấy trẻ có tuổi thai
và cân nặng lúc sinh càng nhỏ thì nguy cơ
mắc ROP càng cao Điều này hoàn toàn phù
hợp với sinh lý bệnh của ROP Giảm thiểu
nguy cơ sinh non nhẹ cân sẽ làm giảm tỷ lệ
mắc ROP cho trẻ
Tỷ lệ mắc ROP ngày càng có khuynh
hướng giảm Bắt đầu bước qua thế kỉ 21, tỷ lệ
này giảm càng mạnh Các nước phát triển có
tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn các nước đang phát
triển So sánh về tỷ lệ mắc ROP, nghiên cứu
của chúng tôi tại BV Nhi Đồng 1 cho kết quả
xấp xỉ hoặc tương đối thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước và còn cao với các nghiên cứu của nước ngoài có thể là do (1) Thời gian và mẫu nghiên cứu của chúng tôi
có quy mô nhỏ chưa phản ánh được hết thực trạng của tỷ lệ mắc bệnh, (2) Phương tiện theo dõi và kiểm soát yếu tố nguy cơ ROP còn thiếu thốn, đặc biệt là máy theo dõi SpO2 để kiểm soát sử dụng oxy ở trẻ sinh non
Bảng 2: So sánh tuổi thai và cân nặng trung bình
lúc sinh với các nghiên cứu khác
Tuổi thai trung bình lúc sinh (tuần)
Cân nặng trung bình lúc sinh (gram)
Cryo-Rop (1993)(9) 26,3 800 ET-ROP (2003)(4) 25,3 1118 Nguyễn Xuân Tịnh (2007)(7) 31,8 1474 V.N.Uyên Thảo (2009)(10) 29,1 1331
Tô Vũ Thiên Hương (2014) 31 1700 Theo y văn chúng ta có rất nhiều yếu tố nguy cơ của ROP Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của ROP lại khác nhau theo từng quốc gia, có những tình trạng thật sự rõ ràng là yếu tố nguy cơ của ROP như nhiễm trùng huyết, lại có những tình trạng như cơn ngưng thở, xuất huyết não được y văn cũng như một số nghiên cứu chứng minh là yếu tố nguy cơ nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì lại không thấy
có sự khác biệt trong tỷ lệ mắc ROP ở 2 nhóm
có và không có tình trạng này
Nghiên cứu của Qing Liu và cộng sự tìm thấy các yếu tố tuổi thai, cân nặng lúc sinh thấp, thở oxy kéo dài và tổn thương cơ tim là những yếu tố mật thiết với ROP(6) Tác giả Krish A Rao cùng cộng sự thực hiện nghiên cứu lại đưa ra kết quả tình trạng tuổi thai, cân nặng lúc sinh thấp, cơn ngưng thở, xuất huyết quanh não thất, thở áp lực dương liên tục kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ của ROP(8) Với phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận được bệnh màng trong, nhiễm trùng huyết, tim bẩm sinh, còn ống động mạch, toan chuyển hóa, giảm Hb/Hct, bơm surfactant, truyền
Trang 5máu, thở máy, thở oxy dài ngày là những yếu
tố có liên quan đến tỷ lệ mắc ROP Có lẽ cần
có thêm nghiên cứu với quy mô lớn hơn để
xác định tương quan thật sự của các yếu tố
nguy cơ với tỷ lệ mắc ROP ở trẻ sinh non tại
Bv Nhi Đồng 1
KẾT LUẬN
Tỷ lệ mắc ROP tại bệnh viện Nhi Đồng 1
còn tương đối cao so với các nước phát triển
Cần chú ý giảm thiểu những yếu tố nguy cơ
diễn tiến đến ROP, đặc biệt là việc theo dõi
độ bão hòa oxy để quản lý tối ưu việc cung
cấp oxy cho trẻ sinh non
Cám ơn: Xin chân thành cám ơn ThS.BS Nguyễn Kiến Mậu
cùng tập thể khoa Sơ sinh, TS.BS Cam Ngọc Phượng cùng
tập thể khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, quý thầy
cô cùng các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ để chúng
tôi hoàn thành nghiên cứu này một cách thuận lợi nhất
TÀI LIỆU THAM KHẢO
prematurity after laser treatment: factors associated with
development of retinal detachment", Am J Ophthalmol
140(2), pp 214-22
Retinopathy of Prematurity In: John P., Eric C., Ann R.,
Manual of Neonatal Care, 6 edition, pp 642-644
dilemma: comparative patient progress in open-ward
and single family room units", J Perinatol 31(4), pp
281-8
Cooperative, Group (2003), "Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the
randomized trial", Arch Ophthalmol 121(12), pp
1684-94
severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: implications for screening programs", Pediatrics 115(5), pp e518-25
prematurity in southwestern China and analysis of risk factors", Med Sci Monit 20, pp 1442-51
thương bệnh võng mạc trẻ sinh non và hiệu quả điều trị của Laser, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội
risk factors of retinopathy of prematurity in a tertiary care hospital in South India", Indian J Ophthalmol 61(11), pp 640-4
course of retinopathy of prematurity The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group", Ophthalmology 100(2), pp 230-7
"Đánh giá kết quả chức năng thị giác sau một năm điều trị bệnh lý võng mạc trẻ sinh non bằng Laser quang đông", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 14(1), pp 31-35.
Ngày nhận bài báo: 25/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016