Nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát các biến chứng rối loạn nhịp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bằng Holter ECG trong vòng 24h sau nhập viện.
Trang 1KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP BẰNG HOLTER ECG TRONG VÒNG 24H SAU NHẬP VIỆN
Tôn Thất Minh*, Nguyễn Tấn Khang**
TÓM TẮT
Mở đầu: Ngày nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh động mạch vành, tuy nhiên tỉ lệ tử vong
do bệnh vẫn còn cao Tử vong do bệnh động mạch vành chủ yếu vẫn là do các rối loạn nhịp
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát các biến chứng rối loạn nhịp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bằng Holter ECG trong vòng 24h sau nhập viện
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu Từ tháng 09/2012 – 06/2013 tại Viện Tim, chúng tôi đã thu thập được 61 bệnh nhân được chẩn đoán HCMVC đủ tiêu chuẩn nghiên cứu gồm nhồi máu cơ tim ST chênh, nhồi máu cơ tim không ST chênh và đau thắt ngực không ổn định Tất cả bệnh nhân đều được khảo sát các rối loạn nhịp bằng Holter ECG trong vòng 24h sau nhập viện
Kết quả: Kết quả nghiên cứu cho thấy đo ECG thông thường chỉ phát hiện được 32,8% bệnh nhân có rối loạn nhịp, trong khi đó Holter ECG cho thấy có đến 98,4% bệnh nhân có rối loạn nhịp Trong đó, chiếm nhiều nhất là ngoại tâm thu trên thất (93,4%) Thứ 2 là ngoại tâm thu thất chiếm 90, 1% Các loại rối loạn nhịp nguy hiểm ( bao gồm ngưng tim, rung thất, nhịp nhanh thất kéo dài, block A-V độ II – III) chiếm 9,9%
Kết luận: Đa phần bệnh nhân HCMVC đều bị rối loạn nhịp tim trong vòng 24h sau nhập viện Hầu hết rối loạn nhịp xảy ra ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim Sử dụng Holter ECG 24h rất hữu ích trong việc phát hiện các rối loạn nhịp ở bệnh nhân HCMVC trong vòng 24h sau nhập viện
Từ khóa: Hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp, bệnh động mạch vành
ABSTRACT
EVALUATE CARDIAC ARRHYTHMIAS IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS
BY ECG HOLTER WITHIN 24 HOUR AFTER ADMISSION
Ton That Minh, Nguyen Tan Khang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 174 - 180
Background: Though the management of coronary artery disease is more advanced now a days It is still having higher incidence, morbidity, and mortality The mortality and morbidity are mainly due to the development of arrhythmias
Objective: Our studyto evaluate arrhythmic complications in ACS patients by ECG Holter within 24 hour after admission
Material and Method: From 09/2012 to 06/2013 at Heart Institute HCMC, we studied 61 consecutive patients who presented with ACS including ST elevationmyocardial infarction (STEMI), non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and unstable angina (UA) All patients were evaluated arrhythmic complications by ECG Holter within 24 hour after admission
Results: In our study, only 32.8% of patients showed arrhythmias on common ECG, while 98.4% of
Trang 2patients showed some kind of arrhythmias on 24-hour ECG Holter monitoring Supraventricular premature beats (93.4%) was the most common arrhythmia Ventricular premature beats being the second most common (90.1%) The incidence of serious cardiac arrhythmias (include cardiac arrest, ventricular fibrillation, sustained ventricular tachycardia, second or third degree AV block) was 9.9%
Conclusion: Most of the patients with ACS develop some kind of arrhythmias within 24 hour after admission Most of the arrhythmias developed in patients with acute myocardial infarction Use 24-hour ECG Holter monitoring is more useful in evaluating arrhythmias in ACS patients within 24 hour after admission Key words: Acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, arrhythmias, coronary artery disease
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), một
cấp cứu của bệnh lý động mạch vành (ĐMV),
là một thuật ngữ bệnh học dùng để chỉ một
nhóm bệnh lý có liên quan chặt chẽ với nhau
về cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng,
hướng xử trí và tiên lượng, bao gồm: đau thắt
ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ
tim không ST chênh lên (NMCT KSTC) và
nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCT
STC)(2,1,10) Các nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu của HCMVC là choáng tim, phù phổi cấp,
vỡ tim…trong đó loạn nhịp tim là một nguyên
nhân hay gặp, đặc biệt là đột tử do nhanh thất,
rung thất và ngưng tim Rối loạn nhịp tim với
nhiều dạng khác nhau xảy ra khoảng 75 - 90%
các trường hợp HCMVC và khoảng 25% các
rối loạn này xảy ra trong 24 giờ đầu Theo dõi
nhịp tim liên tục bằng Holter điện tim 24 giờ
đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi nhiều
nơi trên thế giới để chẩn đoán và theo dõi các
rối loạn nhịp tim trong nhiều bệnh tim mạch
khác nhau, như tăng huyết áp (THA), đái tháo
đường, bệnh tim thiếu máu cục bộ…(5,7) Sử
dụng Holter ECG trên bệnh nhân HCMVC để
theo dõi, phát hiện các biến cố loạn nhịp tim,
nhất là trong 24-48 giờ đầu sau NMCT giúp
bác sĩ lâm sàng có thêm thông tin hỗ trợ điều
trị, tiên lượng cũng như có các biện pháp can
thiệp, phòng ngừa đột tử thích hợp Do đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát các
dạng loạn nhịp trên bệnh nhân HCMVC bằng
Holter ECG trong vòng 24h sau nhập viện” tại
Viện Tim TP HCM từ 9/2012-6/2013
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) nhập viện tại khoa Cấp cứu
và Hồi sức Tim (USIC) và khoa Nội tim mạch, Viện Tim Tp Hồ Chí Minh
Đối tượng chọn mẫu
Các BN được chẩn đoán HCMVC theo tiêu chuẩn chẩn đoán ESC/ACC/AHA/WHO 2007(4)
có thời gian đeo Holter đạt được 100% (thời gian phân tích từ 22 giờ trở lên) đang được theo dõi
và điều trị tại khoa trên không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, độ tuổi… đồng ý tham gia nghiên cứu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu (NC)
BN có kết quả Holter không đạt tiêu chuẩn: thời gian phân tích điện tim không đủ (<22 giờ), chất lượng không đạt có quá nhiều hình ảnh giả
do nhiễu
BN đau ngực cấp tính nặng do các bệnh lý khác không phải HCMVC
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
khoa Hồi sức tim và khoa Nội tim mạch Viện Tim Tp Hồ Chí Minh từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, tiền cứu
Trang 3Phương pháp chọn mẫu
Trong NC này chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, với những BN nhập viện thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và loại ra những
BN nằm trong tiêu chuẩn loại trừ
Cách thức tiến hành nghiên cứu
Dụng cụ thu thập số liệu
Bảng thu thập số liệu đã được thiết kế trước
Kỹ thuật thu thập số liệu
Cách tiến hành lấy mẫu: Các BN thỏa tiêu chuẩn HCMVC, được hỏi bệnh, khám tổng quát, tiến hành đặt Holter, ghi nhận kết quả các xét nghiệm dựa trên bộ công cụ đã được thiết kế
Các kỹ thuật thực hiện
Các xét nghiệm được thực hiện tại phòng xét nghiệm của Viện Tim đã được chuẩn hoá: hs cTnT, CK-MB, NT-proBNP, Lipid máu, hs CRP,
đo nồng độ ion K+, Creatinin, HbA1c…Máy điện tim thường quy 3 cần.Máy Holter điện tim Braemar DL 900 do hãng Advanced Biosensor, Hoa Kỳ sản xuất và phần mềm xử lý kèm theo, máy tính để bàn, máy in, giấy A4, các miếng dán điện cực, pin
Mắc Holter điện tim 24 giờ
BN nhập viện Khoa hồi sức tim và Khoa nội tim mạch được tiến hành đặt Holter điện tim theo dõi ngay sau khi được chẩn đoán HCMVC cấp.Quy trình kỹ thuật đặt Holter điện tim như sau: giải thích mục đích của việc đặt máy và hướng dẫn người nhà lau sạch vùng ngực để tiếp xúc tốt giữa điện cực và thành ngực, cách bảo quản máy như không được làm ướt máy ghi, không tự ý tháo máy Lắp pin và thẻ nhớ, nhập code của BN, dán điện cực, lắp máy vào cho BN đeo.Các ĐTĐ ghi trên máy Holter 24 giờ đạt chất lượng và thời gian đánh giá từ 22 giờ trở
lên được chọn vào mẫu để phân tích
Phân tích và xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Từ tháng 09/2012 đến 06/2013, tại Viện Tim TP HCM chúng tôi thu nhận được 61 bệnh nhân HCMVCgồm 15 (24,5%) bệnh nhân ĐTNKÔĐ, 21 (34,4%) bệnh nhân NMCTKSTC và 24 (39,3%) bệnh nhân NMCTSTC
Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 1 Đặc điểm Tuổi và Giới của mẫu NC
p>0,05
Nhận xét: trong tổng số 61 đối tượng được
NC, BN Nam chiếm tỷ lệ 70,5 %, Nữ 29,5% Tuổi trung bình cả hai giới là 64±11 tuổi.Tương đồng với kết quả của Hoàng Quốc Hoà có tuổi trung bình khoảng từ 60-69(3)
Đặc điểm loạn nhịp tim của bệnh nhân HC MVC
Đặc điểm nhịp tim trên ĐTĐ thông dụng và Holter điện tim 24 giờ
Bảng 2 So sánh các loạn nhịp tim trên ĐTĐ thông dụng và Holter điện tim
(*): Nhịp nhanh thất kéo dài đo được trên ĐTĐ thường quy ngay lúc BN vào cấp cứu và được xử trí tại chổ, BN này không xuất hiện lại nhịp nhanh thất lúc gắn Holter
Nhận xét: Tỷ lệ loạn nhịp trên ĐTĐ thường quy là 32,8 %, trên Holter điện tim 24 giờ là 98,4% Kết quả phân tích Holter điện tim 24 giờ
35.35%
Trang 4nhịp và tần suất xảy ra các loạn nhịp trên Holter
điện tim 24 giờ cao hơn đáng kể so với ĐTĐ
thường quy ghi ở một thời điểm, nhìn chung
điều này cũng tương đồng với các kết quả NC
khác(9) Qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ
chúng tôi phát hiện 98,4% HC MVC có rối loạn
nhịp, trong đó 57 BN có NTT thất chiếm tỷ lệ
90,1%, NTT trên thất cũng có tỷ lệ cao tương
đương 93,4%, nhanh nhĩ 9,8%, cơn nhịp nhanh
thất ngắn 8,2% Ngoài ra Holter nhịp tim còn
phát hiện một vài BN có block nhĩ thất độ II
Mobitz type 2 (3,3%), khoảng ngừng tim trên 2
giây (3,3%)(6)
Đặc điểm các dạng loạn nhịp tim trên Holter
điện tim 24 giờ
Bảng 3 Đặc điểm chi tiết NTT trên thất (n = 57)
Số NTT
trênthất
Số lượng / 24
giờ
242,82±
54,82
< 10 NTT trên thất/giờ
40 (70,2%)
thất/giờ
17 (29,8%)
Nhận xét: Số lượng NTT trên thất trung bình
là 242,8/24 giờ, gần 30% BN có NTT trên thất >10
lần/phút Khi so sánh về tỷ lệ NTT trên thất ở BN
HCMVC trong NC của chúng tôi và nhóm
không có bệnh lý tim mạch và nội khoa trong
NC của Huỳnh Văn Minh gần tương đương
nhau, số lượng NTT trên thất trên giờ trung bình
trong NC của Huỳnh Văn Minh là 9,0±5,01(5)
Bảng 4 Đặc điểm chi tiết của NTT thất (n = 55)
Dạng
NTTthất
giờ
804±270,6
Nhịp đôi
21 (38,1%) Phân độ theo Lown Tần suất (%)
≥ 10 nhịp giờ
19 (34,5%)
2 ( 30nhịp /giờ) 5 (9,1%)
4a (2NTT liên tiếp) 4 (7,27%) 4b (3NTT liên tiếp) 5 (9,1%)
(NTT thất nhịp đôi (bigeminy): 1 nhịp NTT đi sau mỗi nhát xoang bình thường; NTT thất nhịp ba (trigeminy): 1 nhịp NTT đi sau mỗi 2 nhát xoang bình thường) (11)
Nhận xét: Số lượng NTT thất trung bình là
804 nhịp/24giờ hay 33,5 nhịp/giờ Trên 10 NTT thất/giờ chiếm 34,5%, NTT thất nhịp đôi chiếm 38,1% NTT thất Lown 1 chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8
%, kế đến là Lown 3 chiếm tỷ lệ 12,7%.Nghiên cứu của chúng tôi NTT thất dày ≥ 10 NTT/giờ là 34,5% và NTT thất đa dạng là 12,7%, đây là những đối tượng BN có nguy cơ cao diễn tiến đến các loạn nhịp nguy hiểm(3)
Bảng 5 Liên quan giữa dạng rối loạn nhịp và chẩn đoán
(n = 15)
NMCT KSTC (n = 22)
NMCT STC
Block AV độ
F2=28,8 p>0,05
BAV độ II típ
Bolck xoang
Ngưng
Nhanh
NTT trên
2
=1,83 p>0,05 NTT thất 14 (22,8%) 20 (32,6%) 21 (34,2%)
2
=0,37 p>0,05
F2=3,6 p>0,05
Nhận xét: Hầu hết tỷ lệ các dạng loạn nhịp tim ở hai thể NMCT STC và NMCT KSTC cao hơn thể ĐTNKÔĐ Nhìn chung theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các loại loạn nhịp tim xảy ra ở BN NMCT cao hơn ĐTNKÔĐ
Trang 5Bảng 6 Tỷ lệ các dạng loạn nhịp tim theo Vị trí NMCT (n=24)
Nhận xét: Tỷ lệ NTT trên thất, NTT thất trên
BN NMCT thành trước tương đương thành
dưới, cũng như không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê trong phân độ Lown giữa hai vị trí này
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ block nhĩ thất độ III, ngưng xoang, nhanh nhĩ và nhanh thất ngắn với vị trí nhồi máu (F2=6,4, p=0,048)
Bảng 7 Tỷ lệ NTT trên thất và NTT thất theo Phân độ Killip
Killip n=44
p
Phân độ Lown
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (F2=11,2, p=0,036) giữa các BN có phân độ
Killlip khác nhau với phân độ Lown tương ứng
và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa số lượng NTT thất/giờ với phân độ Killip của BN (p=0,06)
Bảng 8 Tỷ lệ NTT trên thất và NTT thất theo tiền sử can thiệp ĐMV
Tiền sử can thiệp ĐMV n=61
p
2
2
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê trung bình số NTT trên thất/giờ giữa nhóm
BN có tiền sử can thiệp ĐMV và không can thiệp với t=2,4, p=0,019
Trang 6Bảng 9 Phân độ Lown NTT thất theo số nhánh
ĐMV tổn thương
0 n=3
1 n=16
2 n=15
3 n=16
Phân
độ
Lown
(25%)
F2=15,
3 p=0,03
(33,3%)
10 (62,5%
)
9 (60%) 6 (37,5%)
(33,3%)
3, 4a,
4b
1 (33,3%)
2 (12,5%
)
6 (40%) 5 (31,25%)
Nhận xét: Từ kết quả NC chúng tôi nhận
thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số
nhánh ĐMV tổn thương trên kết quả chụp ĐMV
cản quang với độ nặng của phân độ Lown NTT
thất Dựa vào kết quả chụp ĐMV cản quang,
chúng tôi chia các BN không có tổn thương mạch
vành, có tổn thương 1 nhánh (RCA hoặc LAD
hoặc Cx), 2 nhánh (2 trong 3 nhánh trên) 3 nhánh
hoặc thân chung Theo đó, khoảng 60% BN có
tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV có phân độ
Lown 1-2 trong khi 40% BN tổn thương 2 nhánh
mạch vành và 60% bệnh 3 nhánh mạch vành
hoặc thân chung có phân độ Lown từ 2-4b với
p=0,03 Điều này cho thấy số lượng và tính chất
của NTT thất có liên quan đến tình trạng hẹp
hay tắc động mạch vành và tổn thương cơ tim
do thiếu máu nuôi
Bảng 10 Sự tương quan giữa sự tăng nồng độ hs
Troponin T và số lượng NTT
Số NTT trên thất/giờ 57
p=0,001
33,5±9,1 p=0,000 r=0,747
Nhận xét: Qua kết quả NC, chúng tôi nhận
thấy có sự tương quan thuận có ý nghĩa thống kê
giữa nồng độ hs Troponin T với số lượng các
NTT trên thất và NTT thất trung bình trong 1 giờ
với hệ số tương quan lần lượt là r= 0,415, p=0,001
(cho NTT trên thất) và r=0,747, p=0,00 (cho NTT
thất) Điều này cho thấy NTT thất và trên thất có
liên quan với kích thước nhồi máu được đánh
giá bằng sự tăng cao của men tim Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của nghiên cứu Thai Acute Coronary Syndrome Registry là các dạng loạn nhịp nguy hiểm có tương quang với
sự tăng nồng độ hs Troponin T huyết thanh(7) KẾT LUẬN
Qua khảo sát các dạng loạn nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ trên 61 bệnh nhân HCMVC ngay sau nhập viện tại Khoa Nội tim mạch và Khoa Hồi sức cấp cứu tim Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra kết luận sau:
Tỷ lệ loạn nhịp tim xuất hiện trên BN HCMVC phát hiện bằng Holter điện tim 24 giờ
là 98,4%, hai loại loạn nhịp chiếm tỷ lệ cao nhất
là NTT trên thất 93,4%, NTT thất 90,1% Tỷ lệ NTT trên thất dày ≥ 10/giờ là 29,8% NTT thất dày≥ 10/giờ là 90% Tỷ lệ các BN NTT thất có phân độ Lown từ 3 trở lên là 26,2% Tỷ lệ các loạn nhịp nguy hiểm (gồm ngưng tim, rung thất, nhịp nhanh thất kéo dài, block nhĩ thất độ 2-3) là 9,9%.Vị trí nhồi máu thành sau gây các rối loạn nhịp chậm, ngưng xoang, block nhĩ thất và nhịp nhanh thất không kéo dài cao hơn thành trước
có ý nghĩa thống kê Số NTT trên thất/giờ, số cơn nhịp nhanh trên thất và nhanh thất trên BN NMCT cao hơn BN ĐTNKÔĐ Có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa số nhánh ĐMV tổn thương với độ nặng của phân độ Lown NTT thất Có sự tương quan thuận có ý nghĩa thống
kê giữa nồng độ hs Troponin T và số lượng NTT trên thất/giờ và NTT trên thất
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et el (2007) “ACC/AHA
2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction” Circulation
116 pp 148-304
2 Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006) Hội chứng mạch vành cấp -Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng NXB Y học TpHCM, trang 209-226
3 Gheeraert PJ, De Buyzere ML, Taeymans YM, et al (2006) “Risk factors for primary ventricular fibrillation during acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis” European Heart Journal 2006 ( 27), pp 2499–2510
4 Hoàng Quốc Hoà (2010), “Khảo sát thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp”, Tạp chíY học Tp HCM, Vol 14, tr.153-160
Trang 75 Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Bích Thuận,Nguyễn Tá Đông (2005),
“Nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở người trên 60 tuổi bằng Holter
điện tim 24 giờ”, Tạp chí Tim mạch học số 41/2005, tr 12-23
6 Mc Clements BM, Adgey AA (1993), “Value of signal-averaged
electrocardiography, radionuclide ventriculography, Holter
monitoring and clinical variables for prediction of arrhythmic
events in survivors of acute myocardial infarction in the
thrombolytic era” Journal of American College of Cardiology
1993; Vol 21, pp.1419-1427
7 Ngarmukos T, Sriratanasthavorn C, et al (2007) “Cardiac
Arrhythmias in Thai Acute Coronary Syndrome Registry”
Journal of Medical Association Thai Volume 90, pp 58-64
8 Nguyễn Tá Đông (2007), “Nghiên cứu liên quan giữa thiếu máu
cơtim, rối loạn nhịp tim và giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 qua Holter điện tim”, Tạp chí Tim
9 Nguyễn Thị Thêm, Lê Thị Thanh Thái, Đặng Vạn Phước (2002)
“Nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng điện tâm đồ Holter 24 giờ” Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam 2002; 29:308-313
10 Phạm Nguyễn Vinh, Đỗ Thị Kim Chi, Phạm Thu Linh (2006) Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên: Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Bệnh học tim mạch Nhà xuất bản Y học TPHCM, tập 2 trang 99-112
11 Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Thu Linh (2003), Sổ tay Điện Tâm
Đồ, NXB Y Học, trang 10-77
Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016