Bài giảng Cao huyết áp và đột quỵ ở người cao tuổi - BS.CK1. Huỳnh Phúc Nguyên

Nội dung bài giảng gồm đột quỵ và cao huyết áp; hiệu quả phòng ngừa các biến cố mạch vành và đột quỵ của điều trị hạ huyết áp theo tuổi; biến thiên huyết áp; tăng huyết áo lúc sáng sớm làm tăng các biến cố tim mạch; nguy cơ tim mạch và đột quỵ ở các ngũ phân vị sử dụng khác nhau của biến thiên huyết áp so với ngũ vân vị thấp; điều hoàn tuần hoàn não…

BS CK1 Huỳnh Phúc Nguyên

ĐỘT QUỴ

• Tại Mỹ (1) :

- Cứ mỗi 40 giây có bệnh nhân bị đột quỵ và mỗi 4 phút có tử vong

do đột quỵ

- 19 tử vong, có 1 tử vong do đột quỵ

- # 60% tử vong do đột quỵ xảy ra ngoài bệnh viện

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 5, giết chết khoảng 133.000 người/năm

- Khoảng 610,000 người mới bị đột quỵ và 185,000 người bị đột quỵ tái phát, mỗi năm

(1) Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update A report from the American Heart Association

(2) Hardie et al Stroke 2004;35:731-5

2015, tử vong do đột quỵ chiếm 11.8% tử vong

toàn cầu → nguyên nhân tử vong hàng thứ 2 sau bệnh tim

Tỉ lệ tử vong sau đột quỵ lần đầu là 22% và sau lần đột quỵ tái phát là 41% (2)

ĐỘT QUỴ VÀ CAO HUYẾT ÁP

- Cứ 10 bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu, thì 8 bệnh nhân bị cao huyết áp(1)

- #60% đột quỵ do xuất huyết là do cao huyết áp(1)

- Tần suất cao huyết áp trước đột quỵhoặc cơn thoáng thiếu máu não khoảng70%(5)

(1) Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update A report from the American Heart Association

(2) Lawes et al Lancet 2008;371:1513-18 (3) Kengne et al J Hypertension 2007;25:1205-13

(4) Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:1903-13 - (5) Lovett et al Neurology 2004;62:569-73

Cao huyết áp là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ(1)

- Huyết áp tâm thu >115mmHg chiếm đến 60% dân số nguy cơ đột quỵ(2,3)

- Tăng 20mmHg huyết áp tâm thu → tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ ở bệnhnhân 40-69 tuổi(4)

CAO HUYẾT ÁP VÀ ĐỘT QUỴ

• Các lợi ích của các thuốc hạ áp làm giảm nguy cơ

đột quỵ có liên quan đến giảm huyết áp trung bình(1)

Tuy nhiên, lợi ích này không giống nhau giữa các

thuốc, mặc dù huyết áp trung bình đạt mục tiêu

• Sự khác biệt này là do ảnh hưởng của thuốc lên biến thiên huyết áp, ngoài tác dụng hạ áp(2).

• Biến thiên huyết áp được xem là yếu tố tiên lượng đột quỵ độc lập với huyết áp trung bình(2,3,4)

(1): Law et al BMJ 2009;338:b1665 - (2): Rothwell Lancet 2010;375:938-48 – (3) Rothwell et

al Lancet 2010;375:895-905 – (4): Rothwell et al Lancet Neurol 2010

• Biến thiên huyết áp : là sự thay đổi trị số huyết áp trong 1 khoảng

thời gian, ngắn hạn hoặc dài hạn, được thể hiện bằng các thông số

- Độ lệch chuẩn SD ( standard deviation)

- Hệ số biến thiên CV ( coefficient of variation)

BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP

• Biến thiên huyết áp ngắn hạn và dài hạn kết hợp độc lập với tổn thương cơ quan đích và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân cao huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn.

• Biến thiên huyết áp ngắn hạn :

- Phì đại thất trái (1)

5mmHg biến thiên huyết áp tâm thu ở bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị so với giả dược (7)

(1) Frattola et al J Hypertens 1993;11:1133-1137 (2) Mancia et al J Hypertens 2001;19:1981-1989 (3) Schillaci et al Hypertension 2012;60:369-377 (4) Garcia et al Blood Pressure Monitoring 2013;18:101-106 (5) Cay et al Atherosclerosis 2011;219:951-957 (6) Sakakura et al Am J Hypertens 2007;20:720-727 (7) Pringle et al J Hypertens 2003;21:2251-2257.

• Biến thiên huyết áp dài hạn :

- Biến thiên huyết áp ngày-ngày tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và đột quỵ (1)

- SD của biến thiên huyết áp tâm thu > 4.8mmHg kết hợp với tăng nguy cơ tử vong 57% (2)

- Tăng hệ số biến thiên CV của huyết áp tâm thu và tâm

trương buổi sáng và huyết áp tâm thu buổi tối liên quan mạnh với phát triển albumine niệu đại thể ở bệnh nhân đái tháo

đường (3)

BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP

(1) Kikuya et al 2008;52:1045-1050 (2) Muntner et al Hypertension.2011;57:160-166 (3) Ushigom et al Hypertension Research 2011;34:1271-1275.

TĂNG HUYẾT ÁP LÚC SÁNG SỚM LÀM TĂNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

TĂNG HUYẾT ÁP LÚC SÁNG SỚM TĂNG SUẤT ĐỘ ĐỘT QUỴ

Nguy cơ tim-mạch và đột quỵ ở các ngũ phân vị SD khác

nhau của biến thiên huyết áp , so với ngũ phân vị thấp nhất

Maria et al European Heart Journal 2018;39:2243-2251

• Các cơ chế tự điều hòa giúp duy trì tuần hoàn não ổn định, có liên quan đến huyết áp trung bình và biến thiên huyết áp

• Cơ chế tự điều hòa hoạt động tốt với mức dao động huyết áp thấp (<0.20 Hz) hơn là mức dao động huyết áp cao (>0.20 Hz)ĐIỀU HÒA TUẦN HOÀN NÃO

Philip et al F1000Prime Rep 2014;6:14

Peter M Rothwell Lancet 2011;375:938-48

• Biến thiên huyết áp → suy giảm chức năng tự điều hòa của hệ thần kinh tự trị

- Giảm huyết áp gây thiếu máu não cục bộ / huyết áp trung bình cao

- Tăng huyết áp gây thiếu máu não cục bộ / huyết áp trung bình thấpĐIỀU HÒA TUẦN HOÀN NÃO

Philip et al F1000Prime Rep 2014;6:14

Peter M Rothwell Lancet 2011;375:938-48

• Để dự phòng hiệu quả các biến

cố tim-mạch ở bệnh nhân cao huyết áp, chiến lược điều trị phải

mức huyết áp mục tiêu

ngắn hạn và dài hạn

KẾT LUẬN

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

• Bệnh nhân Nguyễn văn M, 58 tuổi

• Địa chỉ : quận 5, tp HCM

• Vào viện ngày : 18-03-2018

• Lý do vào viện : nhức đầu

• Bệnh sử : bệnh nhân biết cao huyết áp # 2 năm, đang điều trị với

nifedipine 20mg x 2/ngày Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm giácmệt, nhức đầu nhiều → bệnh viện

• Sinh hiệu : M=100L/P HA=200/90mmHg

• Nói khó, yếu ½ người phải

• CT scan đầu

• ECG : nhịp xoang, dày thất trái

• Siêu âm tim : dày đồng tâm thất trái, EF 64%, van

tim bình thường, không rối loạn vận động vùng

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

• Xử trí cấp cứu ?

• Sau giai đoạn cấp, thuốc hạ áp được lựa chọn khi huyết ápbệnh nhân 160/90 mmHg, M 80l/p ?