Bài giảng Đưa ra quyết định trong u đặc ở tụy

Bài giảng trình bày tổn thương đặc ở tụy điển hình; vị trí, kích thước, dấu hiệu ống đôi; siêu âm đường bụng; chẩn đoán phân biệt; kích thước và tiên lượng; chương trình và dữ liệu theo dõi, bệnh nguyên và kết quả cuối SEER; phân bố kích thước, K biểu mô ống tụy PDAC....

Đưa ra quyết định trong u đặc ở tụy

Christoph F Dietrich

EFSUMB President 2013 – 2015

WFUMB Vice President 2017 – 2019

Bad Mergentheim, Germany

Tổn thương đặc ở tụy điển hình

 > 20 mm, có triệu chứng

 95 % ung thư biểu mô ống (ứng viên cho phẫu thuật: 15 %)

 Y văn phẫu thuật : chỉ 5 – 13 % lành tính

 Tỉ lệ sống 5 năm: < 5 - 8 %

 Chẩn đoán phân biệt hiếm

 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết, Viêm tụy nội tiết, lao, Ung thư biểu mô tế bào nang tuyến, di căn, khác

Vị trí, kích thước, dấu hiệu ống đôi

Siêu âm đường bụng (TUS)

Chẩn đoán phân biệt

Dietrich CF, Sahai AV, D'Onofrio M, Will U, Arcidiacono PG, Petrone MC, Hocke M, et al

DifferenI a l diagnosis of small solid pancrea I c lesions Gastrointest

Endosc 2016;84:933-940 Chẩn đoán phân biệt các tổn thương đặc nhỏ ở tụy

• Tối ưu hóa Xử trí lâm sàng

• Siêu âm hoặc siêu âm nội soi có chất cản âm được thực hiện ở 219 bệnh nhân

• Siêu âm có chất cản âm giúp phân biệt PDAC và non-PDAC ở 189 / 219

bệnh nhân (86%).

• Tiên lượng tốt hơn ở PDAC rất sớm

• Khoảng 60% không phải PDAC

• Không cần phẫu thuật tiệt căn

• Nếu không có chẩn đoán trước mổ, một lượng lớn bệnh nhân sẽ phải chịu cuộc

mổ tiệt căn, với tỉ lệ tử vong và bệnh tật cao

ĐỒNG ÂM

TĂNG ÂM GIẢM ÂM

Đặc điểm hình ảnh siêu âm B-mode và siêu âm có chất tương phản u tụy thần

kinh nội tiết không phát hiện tình cờ kích thước nhỏ

Kích thước và tiên lượng

Chương trình và dữ liệu theo dõi, bệnh

nguyên và kết quả cuối SEER

Hur C et al., Pancreas 2016

FPL ≤ 20 mm: càng nhỏ thì tiên lượng càng tốt

Hur C et al., Pancreas 2016

Hệ thống SEER

Kích thước và tiên lượng

Haba S et al J Gastroenterol 2013

Tổn thương khu trú tụy nhỏ (SPL), đặc điểm

996 bệnh nhân với SPL được siêu âm nội soi – chọc tế bào EUS-FNA

Nhu mô tụy tưới máu nhiều trong khi

K biểu mô ống tụy thì không

K biểu mô ống tụy kém tưới máu

“95 %”

Dietrich CF, Andre Ignee I, Braden B, Barreiros AP, O f M, Hocke M Improved

differenI a I on of pancrea I c tumours using contrast enhanced endoscopic

ultrasound Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(5):590-597

Dietrich CF, Braden B, Hocke M, O f M, Ignee A Improved characterisa I on of solitary solid pancrea I c tumours using contrast enhanced transabdominal ultrasound J Cancer Res Clin Oncol 2008; 134(6):635-643

PAMUS > 1000 pa I ents

Vi tuần hoàn

Nhu mô tụy bình thường và K biểu mô ống

Y Tsuzuki et al Lab Invest 2001; 81(10): 1439-1451; E Ryschich et al World J Gastroenterol 2004; 10(21): 3171-4

J Schmidt et al., Eur J Surg 2000; 166(4): 328-35; K Mäkinen et al Brit J Cancer 2000; 82(4): 900-4

Ignee A, Jenssen C, Arcidiacono PG, Hocke M, Moller K, Saooiu A, Will U, et al Endoscopic ultrasound elastography of small solid pancrea I c lesions: a

mulI center study Endoscopy 2018.

Siêu âm nội soi kết hợp đàn hồi mô các tổn thương đặc nhỏ ở

tụy: Nghiên cứu đa trung tâm

Bằng chứng của các nguyên lý

Pancreatic Tb Endosc Ultrasound 2017

Đặc điểm hình ảnh siêu âm của tổn thương lao tụy đơn độc

Tế bào học “Lâm sàng” cho Bác sĩ nội soi – Hướng dẫn thực hành

Chi tiết về các ưu – nhược điểm

Sinh thiết, 3 bối cảnh

Sinh thiết, 3 bối cảnh

• Có thể chữa khỏi, kém tưới máu

• Có thể chữa khỏi, đồng hoặc tăng tưới máu

• Điều trị bổ trợ (mức độ cao nhất)

Quy trình

• Khả năng Pretest

• U tụy lớn K biểu mô ống với di căn (tổng kiểm tra lâm sàng theo hướng dẫn)

• Tiến triển điển hình gặp ở u tụy nhỏ (không có thoái triền)

Xét nghiệm khả năng của K biểu mô ống

- PDAC dựa vào kích thước

• Có thể cắt được

• Hình ảnh điển hình (“không nghi ngờ”)

• Không cần lên kế hoạch điều trị bổ trợ

• Khác: bệnh kèm, bệnh nhân …

Đối với PDAC nói chung, không khuyến khích sinh thiết

Cascinu S, Falconi M, ValenI ni V, Jelic S; ESMO Guidelines Working Group Pancrea I c cancer: ESMO clinical pracI ce guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 2010; 21Suppl 5:v55-8

• Giải thích

• Đối với bệnh nhân dự kiến sẽ phẫu thuật tiệt căn , không

cần sinh thiêt trước, ngay cả sinh thiết qua da trước mổ

cũng cần tránh.

• Nếu có tổn thương di căn, có thể sinh thiết dưới siêu âm

hoặc CLVT

PDAC, không khuyến khích sinh thiết nếu

Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, et al P; ESMO Guidelines Working Group Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 2012 Oct;23 Suppl 7:vii33-40;

không bắt buộc

hợp mà hình ảnh học không rõ ràng

• Trong trường hợp này, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm

qua siêu âm nội soi có nguy có phát tán u thấp hơn

PDAC, không khuyến khích sinh thiết nếu

• Có thể phẫu thuật tiệt căn và điêu trị khỏi

PDAC, không khuyến khích sinh thiết nếu

Seufferlein T, Porzner M, Becker T, et al German Cancer Society eV; German Cancer Aid [S3-guideline exocrine pancrea I c cancer] Z Gastroenterol 2013 Dec;51(12):1395-440

• Mặc dù chẩn đoán mô học là không cần trước mổ, , cần thiết phải

với bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển tại chỗ và ung thư không cắt

được hoặc di căn (xem trang 981).

• Chẩn đoán mô học K biểu mô tụy thường được đưa ra dựa trên

chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêu âm nội soi (ưu

tiên) hoặc CLVT (xem trang 977).

nhân có thể phẫu thuật do nguy cơ phát tán u trong phúc mạc thấp hơn so với đi qua da

PDAC, sinh thiết được khuyến khích

Tempero MA, Arnole u JP, Behrman S, NCCN Pancrea I c Adenocarcinoma Pancrea I c adenocarcinoma.J Natl Compr Canc Netw 2010 Sep;8(9):972-1017]

• Cần cố gắng đạt được chẩn đoán mô học trong quá trình

khảo sát nội soi (mức độ chứng cứ C)

PDAC, sinh thiết được khuyến khích

Pancreatric SecIon, Bri1sh Society of Gastroenterology; Pancrea I c Society of Great Britain and Ireland; Associa I on of Upper

GastrointesI nal Surgeons of Great Britain and Ireland; Royal College of Pathologists; Special Interest Group for Gastro-IntesI nal Radiology Guidelines for the management of pa I ents with pancrea I c cancer periampullary and ampullary carcinomas Gut 2005; 54 suppl 5:v1– v16

• Nếu vẫn chưa có chẩn đoán xác định K tụy,

Mặc dù có bất thường trong các lần khám đã nêu trên,

Các khám nghiệm khác (CQ1-4) được ưu tiên để đưa ra chẩn đoán

xác định ung thư (Grade B).

• Nếu CLVT và/hoặc MRI (MRCP) chưa đưa ra được chẩn đoán xác

định, siêu âm nội soi hoặc nội soi mật tụy ngược dòng ERCP (nếu

cần có thể là PET) cần được thực hiện (Grade B)

• Siêu âm nội soi có ích trong phát hiện tổn thương không thấy được

trên siêu âm thường và.hoặc CLVT

• Hoặc chẩn đoán mô hoặc hoặc tế bào học được khuyến khích

trước điều trị nếu không có được chẩn đoán định tính khối ở tụy

bởi các phương tiện hình ảnh (Grade B).

Yamaguchi K, Okusaka T, Shimizu K, Committee for revision of clinical guidelines for pancreatic cancer of Japan Pancreas Society EBM-based Clinical Guidelines for Pancreatic Cancer (2013) issued by the Japan Pancreas Society: a synopsis Jpn J Clin Oncol 2014

Oct;44(10):883-8]

PDAC, sinh thiết được khuyến khích