Bài viết đánh giá hiệu quả phương pháp ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc trong phẫu thuật điều trị mộng thịt tái phát.
Trang 1NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẤM BIỂU MÔ ĐƯỢC NUÔI CẤY TỪ TẾ BÀO GỐC VÙNG RÌA GIÁC MẠC
TRONG PHẪU THUẬT MỘNG THỊT TÁI PHÁT
Diệp Hữu Thắng*, Lê Minh Thông**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị mộng thịt tái phát là thách thức với bác sĩ nhãn khoa vì lý do hạn chế tái phát và tái lập
lại bề mặt nhãn cầu Ghép tấm biểu mô là phương pháp điều trị mới có thể thỏa mục đích điều trị
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc
trong phẫu thuật điều trị mộng thịt tái phát
Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, mô tả can thiệp lâm sàng không nhóm chứng trên 44 bệnh nhân mộng
thịt tái phát được phẫu thuật ghép tấm biểu mô trong thời gian từ 01/22012 đến 12/2014
Kết quả: Có 44 mắt 17 nữ và 27 nam Tuổi từ 27 đến 85, trung bình là 54,57 tuổi Thời gian theo dõi 6
tháng đến 30 tháng Tỷ lệ tái phát chung ở thời điểm 24 tháng là 11,36% 50% tái phát ở khoảng thời gian 10 tháng sau mổ, tốc độ tái phát trung bình ở thời điểm 6 tháng là 7%, thời điểm 12 tháng là 10% An toàn, đáp ứng nhu cầu thực tế khi cắt mô rộng và tạo hình lại bề mặt nhãn cầu Các yếu tố nguy cơ chủ yếu làm tăng tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật: môi trường làm việc, dính mi cầu trước mổ và kích thích dai dẳng sau mổ
Kết luận: Ghép tấm biểu mô được nuôi cấy tế bào gốc vùng rìa giác mạc là một phương pháp mới điều trị
mộng thịt tái phát có tính an toàn và hiệu quả
Từ khóa: Mộng thịt tái phát Tấm biểu mô nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc
ABSTRACT
STUDY OF APPLICATION CULTIVATED LIMBAL STEMCELL AUTOGRAFT
TRANSPLANTATION FOR RECURRENT PTERYGIA
Diep Huu Thang, Le Minh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 168 - 173
Opening: Treatment of recurrent pterygiumis a challenge to opthalmologists because of recurrence limitation
and restructure the cornea Cultivated limbal stemcell autograft transplantation is a new treatment method which
is able to meet the treatment purpose
Purpose: To evaluate the effectiveness of cultivated limbal stemcell autograft transplantation method for
recurrent pterygium surgery
Method: Case series
Results: There were 44 eyes 17 female and 27 male From 27 to 85 years old, average 54.57 years old 6
months to 30 months follow up General recurrence rate at the month of 24 is 11.36% 50% recurrence rate is 10 month after surgery, average recurrence rate at the month of 6 is 7%, at the month of 12 is 10% Safety, meeting the actual requirement of extended tissue removal and reform eye surface Risky factors mainly made the increase
of recurrence rate after surgery: working environment, symblepharon and lengthened excitant after surgery
Conclusions: Cultivated limbal stemcell autograft transplantation is a new method to treat recurrent
pterygium having safety and effectiveness
Key words: recurrent pterygium, cultivated limbal stemcell autograft transplantation
* Bệnh viện Mắt TP.HCM ** Trường Đại học Y khoa Phạm ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS: Diệp Hữu Thắng – ĐT: 0903.813247 – Email: diephuuthang65@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt tái phát vẩn còn là thách thức, vì
mộng thịt khi tái phát thì tiến triển nhanh, dính
chặt vào mô xơ bên dưới(5) Mục đích của phẫu
thuật cắt mộng là phải lấy hết mô xơ, tái lập lại
vị trí giải phẫu học bình thường của vùng rìa(9).
Tuy nhiên trong những trường hợp mộng thịt
tái phát, đặc biệt trường hợp tái phát nhiều lần
và kèm theo tình trạng dính mi cầu phương
pháp ghép kết mạc rời tỏ ra kém ưu thế vì mảnh
ghép cần phải có kích thước lớn hơn vùng củng
mạc để trần, mảnh ghép cần phải mỏng Trong
những trường hợp đó, tấm biểu mô được nuôi
cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc tỏ ra ưu thế
hơn Từ giả thiết về tế bào gốc vùng rìa(2,1) và cần
mảnh ghép có kích thước đủ lớn trong phẫu
thuật điều trị mộng thịt tái phát nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế
bào gốc vùng rìa giác mạc trong phẫu thuật
mộng thịt tái phát”
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tính hiệu quả và an toàn của phẫu
thuật ghép tấm biểu mô điều trị mộng tái phát
Xác định các yếu tố nguy cơ gây tái phát
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả can thiệp lâm sàng không nhóm
chứng
Đối tượng nghiên cứu
Dân số đích: Những bệnh nhân phẫu thuật
mộng thịt tái phát
Dân số nghiên cứu: Những bệnh nhân phẫu
thuật mộng thịt tái phát tại bệnh viện Mắt
TP.HCM trong thời gian từ tháng 1/2012 đến
tháng 12/2014
Cỡ mẫu
Mẫu hàng loạt ca, gồm tất cả các trường hợp
mộng thịt tái phát thoả điều kiện chọn mẫu
trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng
12/2014 Tổng số có 44 ca
Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân đã được
phẫu thuật mộng thịt trước đó ít nhất một lần, thời gian đã phẫu thuật gần nhất ít nhất là sáu tháng và hiện đang bị tái phát Mộng thịt tái phát độ 2 trở lên Chỉ số nhãn áp trong giới hạn bình thường Bệnh nhân người lớn, hợp tác tốt
và có điều kiện tái khám
Tiêu chuẩn loại trừ: mộng thịt giả tái phát
Có những bệnh lý viêm bề mặt nhãn cầu nặng, khô mắt nặng, quặm mi, sẹo giác mạc dày, tiền căn viêm giác mạc do virus Herpes và bệnh
glôcôm Bệnh nhân không thể lấy được tế bào
gốc rìa giác mạc Bệnh nhân không hợp tác tốt,
không có điều kiện tái khám
Chọn mẫu liên tiếp: Bệnh nhân thỏa các tiêu
chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ
sẽ được đưa vào nghiên cứu
Quy trình tạo tấm biểu mô tế bào gốc
Bệnh nhân thỏa các điều kiện để nhận vào nghiên cứu được tư vấn phương pháp mổ mới này Sau khi bệnh nhân đồng ý, cho bệnh nhân
ký vào tờ cam kết đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu Bệnh nhân được lấy tế bào gốc vùng rìa giác mạc Bệnh nhân được hẹn ngày phẫu thuật sau thời gian lấy tế bào gốc từ 2 tuần đến 3 tuần tùy thuộc vào kết quả nuôi cấy Tế bào gốc vùng rìa giác mạc được gửi đến bộ môn
Mô phôi – Di truyền học của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch để nuôi cấy trên tấm màng ối Tấm màng ối có tế bào gốc sau khi nuôi cấy được đánh giá đại thể, chuyển lại bệnh viện để phẫu thuật, lấy mẫu làm mô học và nhuộm dấu ấn miễn dịch P63 để đánh giá có tế bào có thuộc tính “gốc’ không
Cách kiểm soát sai số trong đo lường:
Các quy trình nuôi cấy tế bào gốc tự thân tuân theo quy trình chuẩn của bộ môn Mô phôi – Di truyền học Các quy trình được chuyển giao từ Nhật đã được công bố trên các tạp chí Giác mạc Phòng thí nghiệm của bộ môn đạt tiêu chuẩn chất lượng của Bộ Y tế Đã được nghiệm thu đề tài cấp Bộ năm 2014
Trang 3Phẫu thuật viên là người có kinh nghiệm lâu
năm trong lãnh vực phẫu thuật mộng thịt tái
phát
Quy trình phẫu thuật thu hoạch tế bào gốc
Tê cạnh nhãn cầu mắt cần lấy tế bào gốc
Đánh dấu kết mạc rìa cực trên kích thước 3
2mm
Phẫu tích vào trong giác mạc vùng rìa 1mm
Cắt kết mạc rìa và một phần giác mạc
Mô tế bào gốc được cho vào dung dịch bảo
quản
Khâu phủ kết mạc
Quy trình phẫu thuật mộng và ghép tấm
biểu mô
Tách đầu mộng, thân mộng khỏi giác mạc
và thượng củng mạc
Làm sạch mô xơ, sợi mạch trên thượng củng
mạc, vùng rìa và để lại lớp củng mạc láng
Bóc tách và lấy mô xơ, sợi mạch nằm dưới
kết mạc thân mộng, thượng củng mạc, phần
dính vào bao cơ trực Thì này cần phải được làm
tỉ mỉ cẩn thận, vì mộng tái phát xuất hiện mô xơ
sợi mạch đáng kể và dính chặt với củng mạc
bên dưới khắp thân mộng Có thể gặp trường
hợp mộng dính vào bao cơ trực hoặc bám vào
nhu mô giác mạc nếu phẫu thuật cắt mộng
trước đây sâu qua lớp Bowman
Cắt thân mộng thịt rộng: mô mộng phải
được lấy hết
Đốt cầm máu: hạn chế đốt nhiều, chỉ đốt
ngay những điểm đang chảy máu, vì đốt nhiều
sẽ tạo ra mô sẹo trầm trọng hoặc gây thiếu máu
trầm trọng hoặc gây thiếu máu khu trú rìa Có
thể sử dụng Adrenalin nhỏ bề mặt
Tráng keo fibrin gồm hai thành phần lên bề
mặt cần ghép
Dán tấm biểu mô đã nuôi cấy tế bào
Đặt kính áp tròng
Thuốc dùng hậu phẫu
Kháng sinh nhỏ: Ofloxacin 0,3% nhỏ 6 lần
/ngày trong 7 ngày
Kháng viêm nhỏ: Flumetholon 0,1% nhỏ 4 lần /ngày trong 2 đến 3 tuần
Thuốc giảm đau Paracetamol 0,5g trong 2 ngày đầu sau mổ
Xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 12 Các tét thống kê chính được sử dụng là tét phi tham số, test Chi bình phương so sánh hai tỷ lệ Nếu biến số phân phối không bình thường thì sử dụng phép kiểm phi tham số So sánh các mối liên quan đến yếu tố tái phát bằng phân tích đơn biến (Chi bình phương, Odd ratio) và phân tích đa biến để tìm ra yếu tố thực
sự liên quan đến sự tái phát
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1 Các đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Giới
- Nam
- Nữ
27
17
61,36 38,64 Tuổi: 54,57 ± 13,85 (27-85)
- <40 tuổi
- 40 – 60
- > 60
6
21
17
13,64 47,73 38,63 Môi trường làm việc
- Trong nhà
- Ngoài trời
34
10
77,27 22,73 Mắt bệnh
- Mắt phải
- Mắt trái
21
23
47,73 52,27
Vị trí mộng
- Phía mũi
- Phía thái dương
- Mũi + thái dương
38
3
3
86,36 6,82 6,82
Nhận xét: Giới nam mắc nhiều hơn nữ
(61,36% so với 38,64%) Nhóm tuổi 40 – 60 chiếm nhiều nhất Đa số bệnh nhân có môi trường làm việc trong nhà (77,27%) Mắt bị mộng không có khác biệt giữa mắt phải và mắt trái Vị trí mộng thường gặp là phía mũi (86,36%) Nhóm nghiên cứu có độ tuổi dao
Trang 4động từ 27 đến 85 tuổi, trung bình là 54,57 tuổi
(SD = 13,85)
Bảng 2 Các đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Độ mộng
- Độ 2
- Độ 3
- Độ 4
12
23
9
27,27 52,27 20,45 Hoạt tính mộng
- Teo
- Trung gian
- Thân dày
0
31
13
0 70,45 29,55
Bảng 3 Các đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số lần tái phát
- Một lần
- Hai lần
- Ba lần
- Bốn lần
7
22
14
1
15,91 50,00 31,82 2,27 Dính mi cầu trước mổ
- Có
- Không
5
39
11,36 88,64 Song thị trước mổ
- Có
- Không
1
43
2,27 97,73 Thời gian từ lần mổ trước đến nay:
61,64 tháng ± 38,24 (6 tháng-12 năm)
- ≤ 5 năm
- > 5 năm 18
26
40,91 59,09 Thị lực trước mổ
- Tốt
- Trung bình
- Thấp
- Kém
3
11
21
9
6,82 25,00 47,73 20,45 Nhãn áp trung bình
16,07 ± 0,33 mmHg
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu đều có mộng thịt tái phát ở độ 3,
tương đương qua rìa giác mạc từ 2 đến 4 mm
(52,27%) Số lượng mộng trung gian chiếm đa số
(70,45%), không có bệnh nhân mộng tái phát
nào ở dạng teo Đa số bệnh nhân đều tái phát từ
2 đến 3 lần, chỉ có 1 bệnh nhân (2,27%) tái phát
lần thứ tư 5 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
có tình trạng dính mi cầu trước mổ, chiếm tỷ lệ
11,36% Duy nhất một bệnh nhân có tình trạng
song thị trước mổ, do dính mi cầu nhiều gây
hạn chế vận nhãn (2,27%) Thời gian từ lần mổ trước đến nay dao động từ 6 tháng đến 12 năm,
trung bình là 61,64 tháng (SD = 38,24) 6,82%
bệnh nhân có thị lực trước mổ ở mức tốt, 20,45%
có thị lực kém, số còn lại nằm ở nhóm thấp đến trung bình, với 47,73% thuộc nhóm trung bình
Thay đổi thị lực sau mổ: Sau phẫu thuật, thị
lực trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 0,43, xấp xỉ 4/10 Có 12 trường hợp không tăng thị lực sau mổ, 8 trường hợp tăng thị lực dưới 2 hàng, 15 trường hợp tăng thị lực từ 2 hàng trở lên nhưng dưới 4 hàng, 8 trường hợp tăng thị lực từ 4 đến dưới 6 hàng và
1 trường hợp tăng thị lực trên 6 hàng Trước mổ
có 1 trường hợp thị lực trên 8/10 trong khi sau
mổ có 4 trường hợp thị lực trên 8/10
Tỷ lệ tái phát: thời gian theo dõi 30 tháng,
chúng tôi ghi nhận được 5 trường hợp tái phát sau phẫu thuật, tương đương 11,36% Thời gian tái phát dao động từ 4 tháng đến 24 tháng,
trung bình là 10,2 tháng (SD = 8,31)
Bảng 4 Tương quan của các yếu tố nguy cơ với tái
phát
Yếu tố nguy cơ Hệ số tương
quan r P
- Môi trường làm việc
- Phân độ mộng
- Hoạt tính mộng
- Dính mi cầu trước mổ
- Kích thích kéo dài sau mổ
- Thời gian từ lần phẫu thuật trước
đến nay
0,351 0,344 0,553 0,549 0,580 -0,301
0,020 0,022
<0,001
<0,001
<0,001 0,047
Nhận xét: Yếu tố hoạt tính mộng có tương quan đến khả năng tái phát với P <0,001, tương quan thuận, mức độ khá chặt chẽ r=0,553 Yếu
tố dính mi cầu trước mổ có tương quan đến khả năng tái phát với P <0,001, tương quan thuận, mức độ khá chặt chẽ r = 0,549 Yếu tố kích thích kéo dài sau mổ có tương quan đến khả năng tái phát với P <0,001, tương quan thuận, mức độ khá chặt chẽ r = 0,580
Trang 5Bảng 5 Tỷ lệ thành công
Tác giả Phương pháp Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ tái phát
Mohammad (2010) Để trần củng mạc + áp MMC + nhỏ
Bevacizumab
3 – 6 100% tái phát, nhóm nhỏ
bevacizumab tái phát chậm hơn
AK Wong (2000) Ghép kết mạc tự thân từ cực dưới 16,2 18,2%
Trần Tuấn Huy (2006) Ghép kết mạc tự thân + áp MMC 6 6,1%
Khaled (2010) Để trần củng mạc + tiêm MMC dưới
kết mạc trước mổ
Mohamed A Fakhry
(2011)
Ghép kết mạc tự thân + tiêm MMC dưới kết mạc trước mổ 1 tháng
Mohammad (2010) Để trần củng mạc + áp MMC + nhỏ
Bevacizumab
3 – 6 100% tái phát, nhóm nhỏ
bevacizumab tái phát chậm hơn
AK Wong (2000) Ghép kết mạc tự thân từ cực dưới 16,2 18,2%
Trần Tuấn Huy (2006) Ghép kết mạc tự thân + áp MMC 6 6,1%
Khaled (2010) Để trần củng mạc + tiêm MMC dưới
kết mạc trước mổ
Mohamed A Fakhry
(2011)
Ghép kết mạc tự thân + tiêm MMC dưới kết mạc trước mổ 1 tháng
DG Said (2013) Ghép kết mạc rời + áp MMC + Tiêm
5FU sau mổ
17,2 Giảm tăng sinh mô sợi mạch ở
93,3% trường hợp Volkan (2013) Tiêm Ranizibumab dưới kết mạc 1 lần 6 20% giảm cương tụ kết mạc, 80%
không đổi Tiêm Ranizibumab dưới kết mạc 3 lần 6 50% giảm cương tụ kết mạc, 25%
tăng cương tụ, 25% không đổi Larissa (2013) Tiêm Bevacizumab dưới kết mạc 1 97,2% giảm cương tụ
Angel (2015) Tiêm Bevacizumab dưới kết mạc 3 lần 12 Nhóm bevacizumab giảm độ tăng
sinh mạch máu giác mạc và rìa giác mạc, giảm độ đục giác mạc Diệp Hữu Thắng
(2015)
So sánh các phương pháp phẫu thuật trên
mộng thịt tái phát: Tỷ lệ tái phát trong nghiên
cứu của chúng tôi là 11,36% với phương pháp
ghép tấm tế bào gốc Tỷ lệ này thấp hơn so với
các phương pháp để trần củng mạc kèm áp
hoặc không áp Mytomicin của tác giả Leonardo(6), hoặc phương pháp ghép kết mạc tự thân của các tác giả S E Ti(9,8), AK Wong, Trần Tuấn Huy(10), Mohamed A Fakhry, Kavita(7) Một số tác giả đưa ra tỷ lệ tái phát thấp hơn như
Trang 6Trần Tuấn Huy với phương pháp ghép kết mạc
áp Mytomicin C, Khaled với phương pháp để
trần củng mạc kèm áp hoặc tiêm Mytomicin C
Tuy nhiên, các tác giả này đều có thời gian
theo dõi ngắn hơn, trong vòng 12 tháng(5,8), do
đó, có thể không phát hiện được tất cả các
trường hợp tái phát theo thời gian
Đánh giá tính an toàn sau mổ
Các biến chứng nặng như hoại tử mảnh
ghép, loét giác mạc, viêm củng mạc hoại tử,
thủng nhãn cầu, viêm màng bồ đào, dính mi
cầu, nang kết mạc, tăng nhãn áp không xuất
hiện trong suốt thời gian theo dõi Trường hợp
u hạt viêm xuất hiện ở bệnh nhân có mảnh ghép
không tốt và biến chứng tụ máu dưới mảnh
ghép có thể do thao tác Điều này cho thấy
phương pháp ghép tấm tế bào gốc điều trị
mộng thị tái phát là một phương pháp an toàn,
với tỷ lệ biến chứng không cao hơn so với các
nghiên cứu khác
KẾT LUẬN
Nghiên cứu ghép tấm biểu mô được nuôi
cấy tế bào gốc vùng rìa giác mạc cho 44 bệnh
nhân mộng thịt tái phát thực hiện tại Khoa Giác
Mạc Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng
01/2012 đến tháng 06/2015 với thời gian theo dõi
trung bình 15,95 tháng ± 8,57, lâu nhất 30 tháng
và gần nhất 4 tháng Tỷ lệ tái phát chung ở thời
điểm 24 tháng là 11,36% Năm mươi phần trăm
(50%) tái phát ở khỏang thời gian 10 tháng sau
mổ, tốc độ tái phát trung bình ở thời điểm 6
tháng là 7%, thời điểm 12 tháng là 10% Ứng
dụng tế bào gốc vùng rìa trong điều trị có tính
an toàn và đáp ứng nhu cầu thực tế khi cần cắt
mô rộng và tạo hình lại bề mặt nhãn cầu như trong trường hợp mộng tái phát
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu làm tăng tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật bao gồm: môi trường làm việc, dính mi cầu trước mổ và kích thích dai dẳng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Burman S, Sangwan V (2008), Cultivated limbal stem cell transplantation for ocular surface reconstruction, Clinical Ophthalmology: 2(3): pp.489-502
2 Dua HS, Saini JS, et al (2008), Limbal stem cell deficiency: Concept, aetiology, clinical presentation, diagnosis and management Department of Ophthalmology, Queens Medical Centre, Nottingham, UK The Ocular Surface, Vol 6, No 1 pp.415-422
3 Gris O, Guell JL, et al (2000), Limbal-Conjunctival Autograft Transplation for the treatment of recurrent pterygium
pp.270-273
4 Kenneth RK, Scheffer CGT (1998) “Limbalautograft transplantation for advanced and recurrentpterygium”,
Ophthamology, vol 92, pp.1460-67
5 Hirst LW et (2009), Pterygium Surgery Focal Points Clinical Modules for Ophthalmologists American Academy of Ophthalmology Vol 27, No 3, Modul 3 of 3 pp.1-14
6 Mastropasqua L, Carpineto P, et al (1996) Long term results of intraoperative mitomycin C in the treatment of recurrent
pterygium British Jounal of Ophthalmology, 80: pp.288-291
7 Salagar KM, et al (2013), Conjunctival Autograft in Primary
and Recurrent Pterygium: A Study Journal of Clinical and
Diagnostic Research, 7(12): pp.2825-2827
8 Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K (1996), Limbal autograft transplantation for recurrent and advanced pterygia Ophthalmic Surg Lasers, pp.17-23
9 Ti SE, Chee SP, Dear KB, Tan DT (2000) Analysis of variation
in success rates in conjunctival autografting for primary and
recurrent pterygium Br J Ophthalmol, 84:pp.385–389
10 Trần Tuấn Huy & Lê Minh Thông (2007), Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng ghép kết mạc rìa tự thân
kết hợp áp và không áp Miomycin-C Y Học TP Hồ Chí Minh,
11(1), 205-210
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016