Theo dõi huyết động là một vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Ngày nay, các phương pháp theo dõi huyết động ít xâm lấn ngày càng được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn, trong đó, có thể sử dụng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để theo dõi cung lượng tim, gián tiếp đánh giá đáp ứng với bù dịch.
Trang 1VAI TRÒ CỦA ĐỘ BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Lê Hữu Thiện Biên*, Huỳnh Quang Đại*, Mai Anh Tuấn * , Nguyễn Vinh Anh * , Lê Minh Khôi * , Đỗ Hồng Anh * , Nguyễn Thị Diễm Hà * , Lê Thanh Chiến * , Vũ Đình Thắng * , Đỗ Quốc Huy * , Trương Ngọc Hải * , Phan Thị Xuân*,
Phạm Thị Ngọc Thảo*, Phan Vũ Anh Minh**, Nguyễn Mạnh Tuấn***, Đặng Vạn Phước****
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Theo dõi huyết động là một vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Ngày nay, các phương pháp theo dõi huyết động ít xâm lấn ngày càng được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn, trong đó, có thể sử dụng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) để theo dõi cung lượng tim, gián tiếp đánh giá đáp ứng với bù dịch
Phương pháp: Tiến cứu quan sát, tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Dược và khoa Săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 02/2015 đến tháng 09/2015 Nghiệm pháp bù dịch nhanh thực hiện theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012 Bệnh nhân được xem như có đáp ứng với bù dịch nếu thể tích nhát bóp tăng > 15% sau bù dịch Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trước và sau khi làm nghiệm pháp bù dịch nhanh Kết quả: trong thời gian từ 02/2015 đến 09/2015 có 35 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn được nghiên cứu với tuổi trung bình 64,37 ± 14,24, điểm APACHE II 18,79 ± 7,28, điểm SOFA 6,37 ± 3,55 Có 10 bệnh nhân đáp ứng với bù dịch (28,57%) Giá trị ScvO 2 trước nghiệm pháp bù dịch ở các bệnh nhân
có đáp ứng và không có đáp ứng lần lượt là 75,67 ± 8,76% và 74,95 ± 7,95% (p=0,82) Trong số 8 bệnh nhân có ScvO 2 trước bù dịch < 70% (22,86%), nhóm có đáp ứng bù dịch có ScvO 2 tăng gần 5%, trong khi nhóm không có đáp ứng chỉ tăng <1% (p=0.13), và sự gia tăng ScvO 2 trên 2,5% có giá trị tiên đoán đáp ứng với bù dịch (độ nhạy 100%, 95%CI 30,5-100; độ đặc hiệu 80%, 95%CI 28,8-96,7)
Kết luận: Sự thay đổi ScvO 2 ở nhóm các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn có ScvO 2
trước bù dịch thấp có thể giúp tiên đoán đáp ứng với bù dịch
Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, đáp ứng với bù dịch, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm
ABSTRACT
ROLE OF CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION IN PREDICTION FLUID RESPONSIVENESS
IN SEPTIC SHOCK
Le Huu Thien Bien, Huynh Quang Dai, Phan Vu Anh Minh, Mai Anh Tuan, Nguyen Vinh Anh, Nguyen Manh Tuan, Le Minh Khoi, Do Hong Anh, Nguyen Thi Diem Ha, Le Thanh Chien, Vu Dinh Thang, Do Quoc Huy, Truong Ngoc Hai, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 348 - 353
Background: Assessing fluid responsiveness played a crucial role in hemodynamic support for patients with severe sepsis and septic shock Although dynamic parameters have been proven to be superior to static predictors but required invasive and expensive monitoring techniques Central venous oxygen saturation reflected the balance between delivery and oxygen consumption therefore can be used to indirectly assessed cardiac output
*Bộ môn HS-CC-CĐ ĐH Y Dược TPHCM **Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM
Trang 2Method: prospective observational study at intensive care unit at University medical center and Chợ rẫy hospital Fluid challenge was performed according to surviving sepsis campaign 2012 Patients with an stroke volume increased at least 15% after fluid challenge was considered as responders Central venous oxygen saturation was measured before and after fluid challenge
Results: from 02/2015 to 09/2015 there were 35 severe sepsis/septic shock were enrolled to study with age 64.37 ± 14.24, APACHE II score 18.79 ± 7.28, SOFA score 6.37 ± 3.55 10 patients were considered as fluid responder and 25 patients did not respond to fluid administration ScvO 2 was similar between two group before fluid challenge (75.67 ± 8.76% versus 74.95 ± 795%,p=0.82) Among patients whose ScvO 2 before fluid challenge was lower than 70%, there were a significant increased of ScvO 2 in responders (5% versus 1%) An raise of ScvO 2
above 2.5% can predict fluid responsiveness with sensitivity 100%, (95%CI 30.5-100); specificity 80% (95%CI 28.8-96.7)
Conclusion: change of ScvO 2 in patients with low ScvO 2 before fluid challenge can predict fluid responsiveness in patients with severe sepsis/septic shock
Key words: septic shock, fluid responsiveness, central venous oxygen saturation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dõi huyết động nhằm đánh giá chức
năng của hệ tim mạch và cung cấp oxy mô là
một phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân
sốc Những thông số huyết động cơ bản như
nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu mặc dù dễ
đánh giá nhưng không đánh giá chính xác cung
cấp oxy mô(5) Đo cung lượng tim qua catheter
động mạch phổi trước nay được xem như tiêu
chuẩn vàng nhưng ngày càng ít được sử dụng vì
tốn kém và nhiều tai biến (14) Do đó các phương
pháp ít xâm lấn ngày càng được khuyến cáo sử
dụng nhiều hơn
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch phụ thuộc:
cung lượng tim, lượng oxy máu động mạch và
tiêu thụ oxy mô do đó có thể sử dụng để theo dõi
cung lượng tim(9) Trong khi việc theo dõi độ bão
hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) đòi hỏi phải
đặt catheter động mạch phổi thì việc theo dõi độ
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) lại
đơn giản hơn vì hầu hết bệnh nhân sốc đều có
catheter tĩnh mạch trung tâm Mặc dù độ bão
hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm không phải
luôn luôn phản ánh chính xác độ bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trộn tuy nhiên một số nghiên
cứu cho thấy có sự thay đổi song song giữa
SvO2và ScvO2(4,11)
Trong ổn định huyết động cho bệnh nhân sốc thì việc đánh giá bệnh nhân có đáp ứng với
bù dịch, tăng cung lượng tim sau bù dịch, có ý nghĩa rất quan trọng Mặc dù độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trước bù dịch tiên đoán đáp ứng
bù dịch kém chính xác, tuy nhiên sự thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch sau bù dịch có thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn Trên bệnh nhân sau phẫu thuật tim, Kuiper ghi nhận
sự gia tăng SvO2 2% có giá trị tiên đoán đáp ứng với bù dịch(7) Tương tự, trên bệnh nhân sốc tim, Giraud ghi nhận sự gia tăng ScvO2 4% có giá trị tiên đoán đáp ứng với bù dịch(4)
Bên cạnh những rối loạn huyết động đại thể, sốc nhiễm khuẩn còn đặc trưng bởi các rối loạn tuần hoàn vi thể, nối tắt tại mô, giảm sử dụng oxy(3,12) Những rối loạn tuần hoàn vi thể này có thể ảnh hưởng đến giá trị của độ bão hòa oxy trong việc phản ánh cung lượng tim
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trong tiên đoán đáp ứng với bù dịch trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Mục tiêu nghiên cứu
- Tìm điểm cắt của ScvO2 trước bù dịch và của độ biến thiên ScvO2 sau bù dịch có giá trị tiên đoán đáp ứng với bù dịch tốt nhất
Trang 3- So sánh giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch
của ScvO2 trên các bệnh nhân có ScvO2 thấp
trước bù dịch
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả bệnh nhân có
các tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc
nhiễm khuẩn
Tiêu chuẩn loại trừ:
(1) Có kèm theo sốc không phải do nhiễm
khuẩn,
(2) Không thể đặt được catheter tĩnh mạch
trung tâm và catheter động mạch,
(3) Có dấu hiệu quá tải tuần hoàn trên lâm
sàng,
(4) < 18 tuổi hay > 80 tuổi
(5) Có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
(ARDS),
(6) Có thay đổi liều thuốc vận mạch trong
thời gian làm nghiệm pháp bù dịch nhanh
(7) Có tình trạng tăng Kali máu > 5.0 mEq/L
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu quan sát
Thực hiện tại khoa Hồi Sức, bệnh viện Chợ
rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, từ
tháng 02/2015 đến tháng 09/2015
Phương pháp thực hiện nghiên cứu: tất cả
bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều được
thực hiện các thủ thuật và thu thập số liệu theo
các bước:
Đặt catheter tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh
mạch dưới đòn và catheter động mạch quay;
chụp Xquang ngực thẳng, xác định vị trí đầu tận
catheter tĩnh mạch trung tâm nằm tại tĩnh mạch
chủ trên;
Đo các thông số: nhịp tim, huyết áp tâm thu,
huyết áp trung bình áp suất tĩnh mạch trung
tâm, ScvO2, độ bão hòa oxy máu động mạch
(SaO2), cung lượng tim (CLT), thể tích nhát bóp
(TTNB), hemoglobine;
Thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh bằng Ringer Lactate với số lượng 500mL trong vòng 30 phút;
Ngay sau khi kết thúc nghiệm pháp truyền dịch nhanh hoặc ngay khi nghiệm pháp này bị ngưng lại, đo các thông số (lần 2): nhịp tim, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp suất tĩnh mạch trung tâm, ScvO2, SaO2, CLT, TTNB, Hb;
Nghiệm pháp truyền dịch nhanh sẽ bị ngưng lại nếu có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý bị quá tải tuần hoàn (ví dụ: khó thở, có bọt hồng, ran phổi tăng, độ bão hòa oxy giảm)
Phương tiện thực hiện nghiên cứu
Monitor EV-1000: đo áp suất tĩnh mạch trung tâm, CLT, TTNB
Monitor Nihon Kohden BSM-5362: đo nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình
Máy Stat Profile pHOx Plus M: đo ScvO2, SaO2
Thông tin được ghi nhận
Tuổi, giới tính
Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn, chia thành các nhóm chính: hô hấp, tiết niệu, ổ bụng, máu, ngoài da, không rõ
Điểm APACHE II ngày đầu vào khoa Hồi sức
Điểm SOFA trước khi thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
Thuốc vận mạch đang sử dụng: dopamine, dobutamine, norepinephrine, epinephrine, terlipressin
Tình trạng hô hấp (thở tự nhiên/thở máy) Ngay trước và sau khi thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh: nhịp tim, huyết áp trung bình, áp suất tĩnh mạch trung tâm, TTNB, CLT, ScvO2, SaO2
Bệnh nhân/thân nhân đồng ý đặt catheter động mạch và catheter tĩnh mạch trung tâm ngoài ra không cần giấy đồng ý tham gia nghiên
Trang 4cứu vì mọi số liệu ghi nhận và mọi thủ thuật can
thiệp đều là chỉ định lâm sàng thường quy
Định nghĩa các thông số
Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn
huyết có kèm theo suy cơ quan hoặc giảm tưới
máu mô do nhiễm khuẩn huyết (tụt huyết áp <
90/60 mmHg, tăng lactate máu > 2 mmol/L, hoặc
thiểu niệu < 0.5 mL/kg/giờ)
Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng tụt huyết áp
do nhiễm khuẩn huyết còn tiếp diễn sau khi đã
bù dịch đủ
Khi đo áp suất tĩnh mạch trung tâm, điểm
zero là đường nách giữa ở tư thế nằm thẳng
Bệnh nhân được xem như có đáp ứng với
nghiệm pháp truyền dịch nhanh nếu TTNB tăng
≥ 15% sau khi làm nghiệm pháp
Bệnh nhân được xem như không đáp ứng
với nghiệm pháp truyền dịch nhanh nếu TTNB
tăng < 15% sau khi làm nghiệm pháp hoặc có
triệu chứng gợi ý quá tải tuần hoàn khi đang làm
nghiệm pháp
Phân tích thống kê:
Các số liệu thu thập được nhập liệu và phân
tích bằng chương trình STATA 10.0 Số liệu trình
bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn Sai
biệt p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thông kê
KẾT QUẢ
Trong thời gian 02/2015 đến 09/2015 có 35 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn được thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược Đa số bệnh nhân ở trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn (68,6%) và đường vào thường gặp nhất là đường tiêu hóa (42,9%) Bệnh nhân được bù dịch trong giai đoạn khá sớm của nhiễm khuẩn huyết tuy nhiên chỉ có 10 bệnh nhân đáp ứng với bù dịch (28,6%) Đặc điểm của bệnh nhân được trình bày trong bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
Tuổi (năm) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 64,1 ± 12,4 Giới (nam) số trường hợp (tỷ lệ) 24 (68,6%)
Độ nặng của nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng (số trường hợp/tỷ lệ) Sốc nhiễm khuẩn (số trường hợp/tỷ lệ)
11 (31,4%)
24 (68,6%) Đường vào nhiễm khuẩn huyết
Hô hấp (số trường hợp /tỷ lệ) Tiêu hóa (số trường hợp /tỷ lệ) Tiết niệu (số trường hợp /tỷ lệ) Ngoài da (số trường hợp /tỷ lệ) Đường vào khác (số trường hợp /tỷ lệ)
9 (25,7%)
15 (42,9%)
5 (14,3%)
5 (14,3%)
1 (2,8%)
Số ngày sốc nhiễm khuẩn trước khi bù dịch (trung bình ± độ lệch chuẩn)
1,5 ± 0,8 Mức độ nặng của bệnh
APACHE II (trung bình ± độ lệch chuẩn) SOFA (trung bình ± độ lệch chuẩn)
18,8 ± 7,3 6,4 ± 3,5
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có và không có đáp ứng với bù dịch
Đặc điểm Đáp ứng bù dịch (n=10) Không đáp ứng bù dịch (n=25) P Giới tính (nam/nữ) 9/1 (90,00%/10,00%) 15/10 (60,00%/40,00%) 0,08
Độ nặng nhiễm khuẩn huyết
- Nhiễm trùng nặng 2 (20,00%) 9 (36,00%)
Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch (ngày) 1,60 ± 0,97 1,50 ± 0,72 0,74
ScvO 2 trước bù dịch (%) 75,67 ± 8,76 74,95 ± 7,95 0,82 Thời gian nằm ICU (ngày) 8,40 ± 6,47 10,67 ± 8,40 0,59 Thời gian nằm viện (ngày) 20,80 ± 14,70 18,00 ± 11,21 0,66
Số liệu được trình bày ở dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số ca (tỷ lệ %)
Trang 5Nói chung các bệnh nhân được bù dịch trong
giai đoạn khá sớm của sốc nhiễm khuẩn Nhóm
bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch có tỷ lệ sốc
nhiễm khuẩn cao hơn so với nhóm bệnh nhân
không đáp ứng với bù dịch, tuy nhiên sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 2)
Bù dịch làm tăng đáng kể thể tích nhát bóp
và cung lượng tim ở nhóm có đáp ứng với bù dịch, tuy nhiên không làm thay đổi đáng kể độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Sự thay đổi nồng độ hemoglobine và độ bão hòa oxy máu động mạch cũng không thay đổi đáng kể trước và sau bù dịch (bảng 3)
Bảng 3: Các thông số huyết động trước và sau bù dịch ở bệnh nhân có và không đáp ứng với bù dịch
Các thông số huyết động
Đáp ứng (n=10) Không đáp ứng (n=25) Trước bù dịch Sau bù dịch P Trước bù dịch Sau bù dịch P Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,3 ± 12,1 140,9 ± 14,2 0,0001 110,3 ± 20,1 118,9 ± 18,6 0,002 Huyết áp trung bình (mmHg) 79,4 ± 13,2 94,4 ± 13,6 0,0004 72,8 ± 11,5 78,7 ± 11,5 0,001 Thể tích nhát bóp (mL) 54,6 ± 13,2 69,5 ± 14,4 < 0,0001 50,3 ± 24,3 49,8 ± 21,5 0,78 Cung lượng tim (L/phút) 6,2 ± 1,9 7,6 ± 2,0 < 0,0001 5,3 ± 2,6 5,3 ± 2,1 0,87 ScvO 2 (%) 75,7 ± 8,8 76,3 ± 7,6 0,76 74,7 ± 8,0 74,5 ± 7,9 0,86 Hemoglobine (g/dL) 10,0 ± 2,5 10,3 ± 2,3 0,69 9,8 ± 1,9 9,5 ± 1,6 0,40 Hematocrit (%) 29,9 ± 7,5 30,9 ± 6,6 0,61 29,1± 5,6 28,2 ± 4,4 0,34 SaO 2 (%) 99,3 ± 0,5 99,2 ± 0,7 0,54 98,5 ± 1,4 98,5 ± 1,3 0,95
Số liệu được trình bày ở dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Giá trị ScvO2 trước bù dịch ở nhóm đáp
ứng và không đáp ứng bù dịch lần lượt là 75,7
± 8,8 và 75,0 ± 8,0 (p = 0,82) Giá trị ScvO2 trước
bù dịch và sự thay đổi ScvO2 sau bù dịch
(ΔScvO2) không có giá trị tiên đoán đáp ứng
bù dịch (bảng 4)
Ở nhóm có ScvO2 trước bù dịch < 70%, nhóm
có đáp ứng bù dịch có ScvO2 tăng trung bình gần
5%, trong khi nhóm không đáp ứng bù dịch tăng trung bình <1% Giá trị ScvO2 trước bù dịch không có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch, nhưng ScvO2 tăng trên 2,5% sau bù dịch có giá trị tiên đoán đáp ứng với bù dịch với độ nhạy 100% (95% CI 30,5-100,0) và độ đặc hiệu 80% (95% CI 28,8-96,7) (diện tích dưới đường cong ROC 0,87) (bảng 4)
Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu và các giá trị tiên đoán của ScvO2 và ScvO 2 trong đánh giá đáp ứng bù dịch
Giá trị ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán dương
Giá trị tiên đoán âm
Diện tích dưới đường cong ROC Dân số chung
ScvO 2 trước bù dịch (%) 82,8 30,0% 96,0% 75,0% 77,4% 0,55
Nhóm bệnh nhân có ScvO 2
trước bù dịch thấp (<70%)
ScvO 2 (%) 2,5 100,0% 80,0% 75,0% 100,0% 0,87
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung
tâm trước bù dịch và sự thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm sau bù dịch không tiên đoán được đáp ứng với bù dịch Tuy nhiên trên các bệnh nhân có độ bão hòa
Trang 6thấp (ScvO2 < 70%), sự thay đổi độ bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trung tâm sau bù dịch có thể
tiên đoán đáp ứng với bù dịch
Bù dịch đóng vai trò rất quan trọng trong ổn
định huyết động cho bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết/sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên bù dịch cũng
có thể gây ra những hậu quả bất lợi như phù
phổi và làm tăng tỷ lệ tử vong(1,6) Vì vậy việc
đánh giá một bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn rất
quan trọng trên lâm sàng Cách đánh giá đáp
ứng với bù dịch chính xác nhất là làm nghiệm
pháp bù dịch nhanh đồng thời với theo dõi thể
tích nhát bóp/cung lượng tim trước và sau bù
dịch(2) Tuy nhiên việc theo dõi cung lượng tim
liên tục như vậy đòi hỏi các phương tiện theo dõi
phức tạp Vì vậy một thông số tiên đoán đáp ứng
với bù dịch tốt sẽ thay thế được cho việc đo cung
lượng tim liên tục
Mặc dù Nemeth nhận thấy có sự tương quan
khá rõ giữa độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung
tâm và cung lượng tim(10) Tuy nhiên cung lượng
tim của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dao động
trong một khoảng khá rộng, do đó mức cung
lượng tim ban đầu không cho phép tiên đoán
đáp ứng với bù dịch Thật vậy, nghiên cứu của
Velissaris cho thấy không có sự khác biệt về chỉ
số tim và giá trị ScvO2 ban đầu giữa nhóm có
đáp ứng và không có đáp ứng với bù dịch
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng nhận thấy
giá trị ScvO2 ban đầu không có khả năng tiên
đoán đáp ứng với bù dịch(13)
Khác với độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch
trước bù dịch không có giá trị tiên đoán đáp ứng
với bù dịch, sự thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh
mạch sau bù dịch cho thấy có thể tiên đoán đáp
ứng với bù dịch Trên bệnh nhân phẫu thuật tim,
Kuiper ghi nhận có sự tương quan giữa thay đổi
SvO2 và thay đổi chỉ số tim với giá trị SvO2 > 2%
cho phép tiên đoán đáp ứng bù dịch với AUC
0,68% Trên những bệnh nhân sốc tim với cung
lượng tim thấp hơn, Giroud ghi nhận ScvO2 >
4% cho phép tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ
chính xác cao hơn AUC 0,90 Trong nghiên cứu
này, chúng tôi không có sự tương quan giữa
ScvO2 và sự thay đổi thể tích nhát bóp, hay nói cách khác là ScvO2 không tiên đoán được đáp ứng với bù dịch Điều này có thể được giải thích bằng các nguyên nhân sau: (1) cung lượng tim trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao so với các nghiên cứu của Giraud và Kuiper, (2) trong sốc nhiễm khuẩn bù dịch có thể làm tăng tỷ lệ trích oxy do đó triệt tiêu tác dụng tăng ScvO2 sau
bù dịch(8), (3) số bệnh nhân trong nghiên cứu này quá ít chưa cho phép phát hiện tương quan giữa thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch và thay đổi cung lượng tim
Tuy nhiên trên những bệnh nhân có ScvO2 < 70% chúng tôi nhận thấy có sự tương quan giữa
sự thay đổi ScvO2 và thay đổi cung lượng tim sau
bù dịch với ScvO2 > 2,5% cho phép tiên đoán đáp ứng với bù dịch với độ nhạy 100% và đặc hiệu 80% Như vậy trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
có độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch thấp (và cung lượng tim thấp), khi lượng oxy cung cấp cho mô
đã vượt quá điểm tới hạn và không còn bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ trích oxy thì vẫn có sự tương quan giữa độ bão thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch và thay đổi cung lượng tim
KẾT LUẬN
Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn có độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ban đầu < 70%, nếu sau khi
bù dịch mà độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm không tăng hơn được 2,4% thì có rất ít khả năng bệnh nhân đáp ứng với bù dịch do đó cần cân nhắc sử dụng các biện pháp điều trị khác để
ổn định huyết động
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boyd JH RJ, Nakada TA et al (2011), "Fluid resuscitation in septic shock: a positive balance and elevated central venous
pressure are associated with increased mortality" Critical care medicine 39, 259
2 Cecconi M P A, Rhodes A (2011), "What is fluid challenge"
Current opinion in critical care 17, 290
3 De Backer DCO, Donadello K (2015), "Pathophysiology of microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic
shock" Virulence, 5, 73
4 Giraud RSN, Gayet-Ageron A (2011), "ScvO2 as a marker to
define fluid responsiveness" Journal of Trauma 70, 802
Trang 75 Grisson CKMA, Lanken PN (2009), "Association of physical
examination with pulmonary artery catheter parameters in
acute lung injury" Critical care medicine, 37, 3720
6 Kelm DJPJ, Cartin-Ceba R et al (2015), "Fluid overload in
patiens with severe sepsis and septic shock treated with
early-goal-directed therapy is associated with increased
acute need for fluid-related medical interventions and
hospital death" Shock, 43, 68
7 Kuiper ANTR, Groeneveld ABJ (2013), "Mixed venous O
saturation and fluid responsiveness after cardiac and major
vascular surgery" Journal of Cardiothoracic Surgery 8, 189
8 Lagoa CEFL, Cruz RJ (2004), "Effects of volume resuscitation
on splanchnic perfusion in canine model of severe sepsis
induced by live Escherichia coli infusion" Critical care 8,
R221
9 Maddirala SKA (2010), "Optimizing hemodynamic support
in septic shock using central and mixed oxygen saturation"
Critical care clinic 26, 323
10 Nemeth MTK, Demeter G et al (2014), "Central venous
oxygen saturation and carbon dioxide gap as resuscitation
targets in a hemorrhagic shock" Acta Anesthesiol Scand 58,
611
11 Reinhart KKH, Hartog C, Bredle DL (2004), "Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation
monitoring in the critically ill" Intensive care medicine 30,
1572
12 Trzeciak SRE (2005), "Clinical manifestations of disordered
microcirculatory perfusion in severe sepsis" Critical Care 9,
S20
13 Velissaris DPP, Vincent JL (2011), "High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness
in critically ill septic patients" Critical care 15, R177
14 Wiener RS WH (2007), "Trends in the use of pulmonary
artery catheter in the United States, 1993-2004" JAMA, 298,
423