Sự xuất hiện hoại tử mỡ hoặc hoại tử một phần vạt là không phải hiếm gặp trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, mặc dù việc lên kế hoạch phẫu thuật cũng như kỹ thuật phẫu thuật đã được thực hiện tốt. Để tránh những biến chứng này, một phác thảo rất chính xác về tình trạng tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu có thể thực hiện bằng cách xác định trực tiếp vùng cấp máu của nhánh xuyên (perforasome) của động mạch thượng vị dưới sâu.
Trang 1CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG TRONG MỔ ĐỂ ĐÁNH GIÁ TƯỚI MÁU CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU:
MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
Nguyễn Văn Phùng * , Vũ Quang Vinh ** , Trần Vân Anh **
TÓM TẮT
Mở đầu: Sự xuất hiện hoại tử mỡ hoặc hoại tử một phần vạt là không phải hiếm gặp trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, mặc dù việc lên kế hoạch phẫu thuật cũng như kỹ thuật phẫu thuật đã được thực hiện tốt Để tránh những biến chứng này, một phác thảo rất chính xác về tình trạng tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu có thể thực hiện bằng cách xác định trực tiếp vùng cấp máu của nhánh xuyên (perforasome) của động mạch thượng vị dưới sâu
Mục tiêu: Chỉ ra những lợi ích của chụp mạch huỳnh quang trong mổ để đánh giá tưới máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
Đối tượng - phương pháp: 7 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau cắt u vú Tiến hành chụp mạch huỳnh quang trong mổ để đánh giá tưới máu vạt
Kết quả: Tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, không có trường hợp nào hoại tử mỡ
Kết luận: Chụp mạch huỳnh quang đáp ứng hầu hết các tiêu chí của một kỹ thuật lý tưởng để đánh giá trong mổ tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu Đó là chính xác, đáng tin cậy, nhanh chóng, đơn giản, chi phí thấp, khách quan, ghi lại được, ít xâm lấn và không ảnh hưởng đến sinh lý vạt
Từ khoá: Tái tạo vú, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, chụp mạch huỳnh quang
ABSTRACT
INTRAOPREATIVE FLUORESCENCE ANGIOGRAPHY FOR THE EVALUATION OF THE PERFUSION OF DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: INITIAL EXPERIENCES
APPLICATION
Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 235 - 239
Background - objectives: The occurrence of fat necrosis or a partial flap loss is not rare in deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps, despite a preoperative planning and a good operative technique To avoid these issues, a very precise delineation of the status of the perfusion of deep inferior epigastric perforator flaps can be performed by determining directly the perforasomes of the deep inferior epigastric artery The objective of this report is to demonstrate the usefulness of intraoperative fluorescence angiography for the evaluation of the perfusion of deep inferior epigastric perforator flap
Methods: Seven patients were considered for delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous mastectomy for breast cancer Intraoperative fluorescence angiography was performed to evaluate of the perfusion
of the flap Initial experiences will be described
Results: All flaps survived, no cases of fat necrosis
Conclusions: The fluorescence angiography satisfies most of the criteria of an ideal technique for evaluating
Trang 2peroperative perfusion of flaps It is accurate, reliable, rapid, simple, cheap, objective, recordable and less invasive and not altered the flap physiology.
Key words: Breast reconstruction, deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, fluorescence angiography
MỞ ĐẦU
Ngày nay, tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu đã trở thành một
kỹ thuật phổ biến nhờ vào những ưu điểm của
nó là đem lại hình dạng vú thẩm mỹ tự nhiên và
tổn thương tối thiểu nơi cho vạt ở vùng bụng
Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ thường
được sử dụng để khảo sát nhánh xuyên của
động mạch thượng vị dưới sâu, nhằm lựa chọn
nhánh xuyên phù hợp tuỳ theo kích thước và
đường đi của nhánh xuyên Tuy nhiên, sự xuất
hiện hoại tử mỡ hoặc hoại tử một phần vạt là
không phải hiếm gặp trong tái tạo vú bằng vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu,
mặc dù việc lên kế hoạch phẫu thuật cũng như
kỹ thuật phẫu thuật đã được thực hiện tốt, điều
này xảy ra khi diện lấy vạt vượt quá khả năng
cấp máu của nhánh xuyên (vạt dựa trên 1- 3
nhánh xuyên) Ngoài ra việc lựa chọn nhánh
xuyên không phù hợp hoặc việc tổn thương
nhánh xuyên trong quá trình phẫu tích cũng ảnh
hưởng đến sự tưới máu của vạt làm gia tăng tình
trạng hoại tử vạt, hoại tử một phần, thậm chí
toàn bộ vạt
Để tránh những biến chứng này, một phác
thảo rất chính xác về tình trạng tưới máu của vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu có
thể thực hiện bằng cách xác định trực tiếp vùng
cấp máu của nhánh xuyên (perforasome) của
động mạch thượng vị dưới sâu để giúp lựa chọn
nhánh xuyên phù hợp, phát hiện tổn thương
nhánh xuyên, đánh giá đúng khả cấp máu của
nhánh xuyên Để xác định trực tiếp vùng cấp
máu của nhánh xuyên trong mổ chúng ta cần 1
kỹ thuật không gây hại cho bệnh nhân, không
làm thay đổi sinh lý vạt, đơn giản, dễ sử dụng,
chi phí thấp, khách quan và có thể lưu lại kết
quả Nó cho phép theo dõi kéo dài, nhanh chóng
đáp ứng với sự thay đổi tuần hoàn, kết quả thể
hiện đơn giản dễ dàng để dánh giá Có nhiều
phương pháp khác nhau để đánh giá tưới máu
vạ trong mổ như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, chụp mạch máu với xanh indocyanine (Indocyanine Green Angiography), nhiệt động học hồng ngoại (Dynamic Infred Thermography), đo lưu lượng dòng chảy bằng laser (Laser Doppler flowmetry, Laser Doppler perfusion imaging), đo độ bảo hoà oxy… Chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine là phương pháp có thể thực hiện dễ dàng, phổ biến, chi phí thấp, đáng tin cậy và có thể ghi lại bằng hình ảnh Vì vậy chúng tôi đã sử dụng chụp mạch huỳnh quang trong mổ bằng fluoresceine sau khi bóc tách vạt và cô lập nguồn cấp máu cho vạt
là nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
để đánh giá tình trạng tưới máu cho vạt
Bài viết này nhằm giới thiệu những lợi ích của việc khảo sát trong mổ tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu bằng chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine qua những kinh nghiệm ban đầu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Từ tháng 8/2014 đến tháng 10/2015, 7 bệnh nhân có độ tuổi từ 20 đến 56 tuổi đã được chụp mạch huỳnh quang bằng fluoresceine trong mổ
để đánh giá tưới máu vạt khi tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau cắt u vú Tất cả các trường hợp đều là tái tạo vú trì hoãn sau phẫu thuật cắt bỏ vú
Vạt được bóc tách theo hình thiết kế, hình trám dưới rốn Bóc tách đến lớp cân cơ thành bụng, từ ngoài vào trong đến khi nhìn thấy nhánh xuyên trội Mở lớp cân cơ thẳng bụng ở cạnh vị trí nhánh xuyên trội, phẫu tích nhánh xuyên và bó mạch thượng vị dưới sâu cho đến vị trí sẽ cắt cuống vạt Sau khi bóc tách và cô lập cuống mạch vạt, tiến hành tiêm tĩnh mạch Fluoresceine 15mg/kg cân nặng sau khi thử phản ứng âm tính 0,05 ml fluoresceine tiêm trong da) Chụp hình ảnh vạt trước khi tiêm và 20 phút sau
Trang 3khi tiêm fluorescein có chiếu đèn tia cực tím (đèn
wood) trong điều kiện phòng tối Ghi nhận vùng
vạt ngấm thuốc và vùng không ngấm thuốc sẽ
được cắt bỏ khi tạo hình vạt tại nơi nhận Vùng
ngấm thuốc sẽ cho màu vàng xanh, nhạt dần cho
đến vùng ngấm thuốc ít và màu tối ở vùng
không ngấm thuốc Trong trường hợp có sẹo ở
đường trắng giữa dưới rốn, hoặc trên bệnh nhân
gầy ít mỡ ở vùng bụng mà có khả năng cần lấy
vạt rộng chúng tôi vẫn dự trù khả năng dùng vạt
với 2 cuống mạch bằng cách kẹp nhánh xuyên
bên đối diện trước khi tiêm thuốc và chụp hình
Sau mổ theo dõi tình trạng sống của vạt, hoại
tử mỡ và các theo dõi chung cho vạt tự do
Chụp hình: Chúng tôi sử dụng bộ lọc màu
vàng gắn trên ống kính để chụp trong ánh sáng
tia cực tím nhằm lọc phản chiếu của tia cực tím cũng như bức xạ màu tím và xanh dương Thiết lập thời gian phơi sáng từ 25 - 30 giây và khẩu độ giữ ở mức 5.6
KẾT QUẢ Sau khi tiêm thuốc thay đổi màu vàng nhìn thấy trên toàn bộ cơ thể của bệnh nhân, và nhìn thấy nhiều ở kết mạc, vòm miệng, lòng bàn tay
và lòng bàn chân
Hai mươi phút sau khi tiêm fluoresceine, ánh sáng trong phòng mổ sẽ được tắt hết tạo bóng tối Huỳnh quang được thấy ở trên bề mặt da cũng như mô dưới da của vạt dưới ánh sáng đèn Wood tại các vùng vạt được tưới máu
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và kết quả
Bệnh
Sẹo đường giữa dưới rốn
Số lượng nhánh xuyên
Số lượng cuống mạch vạt
Vùng ngấm thuốc
Hoại tử 1 phần vạt
Hoại tử toàn bộ vạt
Hoại tử
mỡ
Tất cả các vạt đều ngấm thuốc Trong đó có
4/7 trường hợp vạt ngấm thuốc vùng I, II, II và
IV, 3/7 trường hợp vạt ngấm thuốc vùng I, II và
III Toàn bộ các vạt đều sống hoàn toàn, không
có trường hợp nào hoại tử mỡ trên lâm sàng
BÀN LUẬN
Vạt nhánh xuyên là 1 thể hiện đỉnh cao trong
thiết kế vạt Đây là kết quả của nhiều thập kỷ
nghiên cứu đi tiên phong bởi Manchot, Salmon,
Cormack và Lamberty, Taylor và Palmer, đã
giúp hiểu rõ hơn về giải phẫu mạch máu và sinh
lý tuần hoàn máu của da Những tiến bộ này đã
giúp Phẫu thuật viên có thể bóc vạt nhánh xuyên
dựa trên một nhánh xuyên cấp máu cho da, từ
đó giảm được tổn thương nơi cho vạt, bảo tồn
được các cấu trúc khác và có khả năng áp dụng
bất kỳ vạt để phù hợp với yêu cầu của bất kỳ
khuyết tổn(1)
Các kỹ thuật theo dõi vạt đã tiến triển cùng với việc thiết kế vạt Sử dụng các kỹ thuật hình ảnh trước mổ để lập bản đồ nhánh xuyên đã trở thành tiêu chuẩn trong một số phẫu thuật tạo hình, đặc biệt là trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu Các kỹ thuật hình ảnh trước mổ, sử dụng chụp cắt lớp
vi tính hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân, có khả năng lập bản đồ của các nhánh xuyên nhưng nó không cung cấp được các thông tin về động lực, sinh lý và sự tưới máu của vạt trong mổ Vì vậy, lập bản đồ nhánh xuyên trước mổ chỉ là bước đầu tiên trong việc khảo sát vạt nhánh xuyên, bước tiếp theo là phải là đánh giá tưới máu vạt dựa trên nguồn cung cấp máu chính để nhằm hạn chế tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử 1 phần vạt Theo truyền thống, đánh giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định tốc độ làm đầy mao mạch
Trang 4ở vùng trung tâm và ngoại vi của vạt Hoặc là
quan sát máu chảy ở mép vạt, gồm cả động
mạch và tĩnh mạch, thông thường thì mức độ
chảy tĩnh mạch và động mạch ngang nhau Nếu
chảy máu tĩnh mạch nhiều, động mạch ít hoặc
không chảy máu là dấu hiệu của tưới máu kém
Hạn chế của các phương pháp phân tích này là
không thể định lượng tương đối tưới máu toàn
bộ bề mặt của vạt Vì vậy việc sử dụng các
phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tưới máu
của vạt được các phẫu thuật viên bắt đầu từ
những năm 1980 cho các dạng vạt truyền thống,
từ những năm 2000 cho dạng vạt nhánh xuyên(5)
Trong những thập kỷ vừa qua cùng với việc
bùng nổ áp dụng vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú, cũng đã
chứng kiến sự xuất hiện của nhiều phương pháp
có khả năng đánh giá vạt này trong mổ như:
Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, chụp
mạch máu với xanh indocyanine (Indocyanine
Green Angiography), nhiệt động học hồng ngoại
(Dynamic Infred Thermography), đo lưu lượng
dòng chảy bằng laser (Laser Doppler flowmetry,
Laser Doppler perfusion imaging)(1,5,7) Trong các
phương pháp đó thì chụp mạch huỳnh quang
với fluorescein là một kỹ thuật đơn giản, hiệu
quả và chi phí thấp để đánh giá tưới máu vạt Vì
vậy đây là phương pháp khả thi trong điều kiện
của nước ta
Ehrlich đầu tiên sử dụng fluorescein vào
năm 1882 để nghiên cứu các chất lỏng trong
khoang phía trước của mắt Koch sử dụng nó
vào năm 1922 để nghiên cứu tốc độ của dòng
máu Lange và Boyd đầu tiên sử dụng
fluorescein tĩnh mạch vào năm 1942 để đánh giá
chức năng mạch máu ngoại vi Năm 1943,
Dingwall và Lord cải tiến các kỹ thuật để xác
định thời gian sớm nhất có thể để chuyển một
vạt có cuống dạng ống Năm 1985, Silverman và
cộng sự mô tả hiệu quả của thử nghiệm
fluorescein để dự đoán khả năng sống của vạt
da Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein là
một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả để đánh giá
tưới máu vạt Chụp mạch huỳnh quang sử dụng
thuốc nhuộm fluorescein tiêm vào tĩnh mạch và phát ra năng lượng hồng ngoại ở bước sóng 510 -
600 nm khi kích thích bởi ánh sáng tia cực tím Trong các mô sống, thuốc nhuộm xuất hiện ánh sáng màu vàng trong khi các khu vực mà không
có lưu lượng máu xuất hiện màu xanh đậm như chúng phản ánh tất cả các ánh sáng tia cực tím Fluorescein cũng nhanh chóng khuếch tán từ nội mạch để vào không gian ngoại mạch và có thể được sử dụng để đánh giá mức độ tưới máu của
mô mềm Fluorescein được bài tiết qua thận và thời gian cần thiết để đạt được độ phát huỳnh quang tối đa mất khoãng 15 phút(6)
Ở Việt Nam chưa có báo cáo về việc áp dụng chụp mạch huỳnh quang trong mổ với fluorescein để đánh giá tưới máu của vạt nhánh xuyên nói chung và vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nói riêng Báo cáo của chúng tôi nhằm mục đích đưa ra những lợi ích của chụp mạch huỳnh quang trong mổ để đánh giá tưới máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú qua những kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi Kỹ thuật này đã được chúng tôi áp dụng trên 7 bệnh nhân Sau khi phẫu tích cuống mạch vạt, tiến hành tắt hết đèn và chụp hình ảnh của vạt khi chưa tiêm thuốc Tiêm 0,05 ml fluorescein trong
da để thử phản ứng thuốc Sau đó nếu phản ứng
âm tính, tiến hành tiêm fluorescein tĩnh mạch liều 10 - 20 mg/kg cân nặng sau khi kết thúc phẫu tích cuống mạch vạt khoãng 20 phút Sau tiêm thuốc 20 phút, tắt hết đèn trong phòng, sử dụng đèn Wood chiếu vào vạt da để đánh giá màu sắc của vạt ngấm thuốc (những đốm màu vàng nhạt), phần không ngấm thuốc (màu xanh đen) là phần thiếu máu nuôi cần cắt bỏ Như vậy khoãng thời gian từ khi kết thúc bóc tách cuống mạch vạt đến khi quan sát thuốc ngấm là khoãng 40 phút, chúng tôi nghĩ khoãng thời gian này là đủ để vượt qua sự co thắt mạch ban đầu
do bóc tách, vì thuốc nhuộm đã tới phần xa của vạt thông qua tuần hoàn vạt Tất cả các vạt đều ngấm thuốc nhuộm huỳnh quang Trong đó có 2 trường hợp vạt có sẹo đường giữa thuốc ngấm
Trang 5vùng I, II và chỉ có 1 phần qua vùng III Như vậy
2 trường hợp này vạt chỉ tưới máu vùng I, II và 1
phần qua vùng III qua kết nối gián tiếp từ lưới
mạch bì và hạ bì như nhận định của nhiều tác
giả khác(2) Điều này cũng phù hợp với nghiên
cứu của Henry và cộng sự, ở vạt nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu có sẹo đường
trắng giữa ước lượng có khoãng 70% được tưới
máu tốt sau khi bóc tách(2) Trong tái tạo vú bằng
vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu,
theo báo cáo của nhiều tác giả, tỉ lệ hoại tử mỡ là
6 - 18%, tỉ lệ hoại tử 1 phần vạt là 0 - 8,7%(3,4)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các vạt
đều sống hoàn toàn, không có trường hợp nào
vạt hoại tử một phần, không có tình trạng hoại
tử mỡ được ghi nhận trên lâm sàng Điều này có
thể lý giải là do chúng tôi đã cắt bỏ phần không
ngấm thuốc nhuộm huỳnh quang cũng chính là
phần vạt không được tưới máu Đây chính là lợi
ích của việc chụp mạch huỳnh quang trong mổ
để đánh giá tưới máu vạt mang lại Ngoài ra,
chụp mạch huỳnh quang giúp đánh giá tưới
máu toàn bộ vạt tại cùng thời điểm và không bị
lỗi khi lấy mẫu Thuốc nhuộm huỳnh quang tạo
ra sự thay đổi màu vàng ở lòng bàn tay, bàn
chân, kết mạc trong 24 giờ và trong nước tiểu
huỳnh quang vẫn còn lên tới 36 giờ sau tiêm Vì
vậy có thể kiểm huỳnh quang ở vạt nhiều lần
trong 24 giờ sau tiêm để đánh giá tưới máu vạt
Bên cạnh các ưu điểm, chụp huỳnh quang với
fluorescein cũng có một số nhược điểm như
không cho biết thông tin về tĩnh mạch, thời gian
bán huỷ dài, phải dùng đèn tia cực tím, có thể
gặp phản ứng dị ứng
Qua kinh nghiệm trên 7 bệnh nhân ban đầu
chụp mạch huỳnh quang trong mổ để đánh giá
tưới máu vạt nhánh xuyên của động mạch
thượng vị dưới sâu, chúng tôi thấy rằng đây là
một phương pháp có tính khả thi cao trong tái
tạo vú Việc đánh giá được khu vực tưới máu
của vạt giúp phẫu thuật viên cắt bỏ phần vạt
không được tưới máu, giúp hạn chế tình trạng
hoại tử mỡ và hoại tử 1 phần vạt, tăng kết quả
phẫu thuật Ngoài ra, trong trường hợp vạt có
sẹo đường giữa dưới rốn hoặc trên bệnh nhân gầy mà cần vạt rộng, việc đánh giá tưới máu vạt trong mổ cũng sẽ giúp phẫu thuật viên cân nhắc việc sử dụng 1 hay 2 cuống mạch cho vạt nhằm đáp ứng đủ thể tích vạt cần lấy, từ đó có thể giảm thời gian phẫu thuật và hạn chế thêm tổn thương tại nơi cho vạt Chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine mang lại sự áp dụng hiệu quả đầy hứa hẹn trong việc đánh giá tưới máu trong
mổ cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu Tuy nhiên số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn có hạn nên cần tiếp tục đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn hơn
KẾT LUẬN Chụp mạch huỳnh quang đáp ứng hầu hết các tiêu chí của một kỹ thuật lý tưởng để đánh giá trong mổ tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu Đó là chính xác, đáng tin cậy, nhanh chóng, đơn giản, chi phí thấp, khách quan, ghi lại được, ít xâm lấn và không ảnh hưởng đến sinh lý vạt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Gurtner GC, Jones GE, Neligan PC, Newman MI, Phillips
BT, Sacks JM, Zenn MR (2013) “Intraoperative laser angiography using the SPY system: review of the literature and recommendations for use” Annals of Surgical Innovation and Research, 7(1): 1-14
2 Henry SL, Chang CC, Misra A, Huang JJ, Cheng MH (2011)
“Inclusion of tissue beyond a midline scar in the deep inferior epigastric perforator flap” Ann Plast Surg: 67 (3): 251 - 254
3 Kroll SS, Gherardini G, Martin JE, Reece GP, Miller MJ, Evans
GR, Robb GL, Wang BG (1998) “Fat necrosis in free and pedicled TRAM flaps” Plast Reconstr Surg, 102(5): 1502 -
1507
4 Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN (2002)
“Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome.” Plast Reconstr Surg, 110 (2): 466 - 475
5 Nahabedian MY (2011) “Overview of Perforator Imaging and Flap Perfusion Technologies” Clin Plastic Surg, 38: 165–174
6 Muntean MV, Muntean V, Ardelean F, Georgescu A (2015)
“Dynamic perfusion assessment during perforator flap surgery: An Up-To_date” Clujul Medical, 88 (3): 1-5
7 Zenn MR (2011) “Fluorescent Angiography” Clin Plastic Surg, 38: 293 - 300