Mục tiêu: Phân tích kết quả của phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Bình Dương. Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên cứu.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI
LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG
Dương Thế Anh * , Đặng Công Bắc * , Trần Thị Thu Phương *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phân tích kết quả của phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK)
Bình Dương
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi tán
sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Có 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp lấy sỏi
qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương từ tháng 10/2017 đến tháng 10/2018 Tuổi trung bình 33,8 ± 15,2(18 - 81 tuổi) Giới nam 71 (68,9%), nữ 32 (31,1%) BMI 22,3 ± 5,7 (18 - 29) Kích thước sỏi trung bình 3,6 ± 0,9 (1,8cm - 4,7cm) Mức độ ứ nước trên MSCT: không ứ nước 17 (16,5%); độ I
45 (43,7%); độ II 38 (36,9%); độ III 3 (2,9%) Đường vào thận đài trên 4 (3,9%); đài giữa 16(15,5%); đài dưới 78 (75,7%); nhiều đường hầm 5 (4,9%) Thời gian mổ trung bình (phút) 75 ± 23,12 (40-120) Tỉ lệ sạch sỏi: 100/103 (97,08%) Biến chứng: độ 1: 4 (3,9%), độ 2: 2(1,94%), độ 3 A: 1 (0,97%) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 3,8 ± 0,76 (3 - 7)
Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu
quả, thẩm mỹ Tại BVĐK Bình Dương lấy sỏi qua da đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận, là lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân sỏi thận có chỉ định can thiệp ngoại khoa
Từ khóa: sỏi thận, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ
ABSTRACT
TREATMENT RESULTS OF KIDNEY STONE BY MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
AT BINH DUONG GENERAL HOSPITALR
Duong The Anh, Dang Cong Bac, Tran Thi Thu Phuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 187 – 191
Objectives: To evaluate the efficacy and safety of mini percutaneous nephrolithotomy (mini PCNL) in
patient with renal stones at Binh Duong general hospital
Materials and methods: Materials: We reviewed the records of the patients with renal stones treated with
mini percutaneous nephrolithotomy technique from October 2017 to October 2018 Methods: Prospective study and descriptive study
Results: We identified a total of 103 patients who underwent mini PCNL at Binh Duong general hospital
from October 2017 to October 2018, having met the inclusion criteria
The mean age of the patients was 33.8 ± 15.2 years (range 18-81 years), 71 (68.9%) males, 32 (31.1%) females BMI 22.3 ± 5.7 (range 18 - 29) The mean stone burden was 3.6 ± 0.9 (range 1.8cm - 4.7cm) Grading systems of hydronephrosis via MSCT: Grade 0 (n= 17) (16.5%); Grade I (n= 45) (43.7%); Grade II
*Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương
Tác giả liên lạc: BSCKII Dương Thế Anh ĐT: 0989009737 Email: bsduongtheanh@gmail.com
Trang 2(n= 38) (36.9%); Grade III (n= 3) (2.9%) Upper pole puncture (n= 4) (3.9%); Mid pole puncture (n= 16) (15.5%); Lower pole puncture (n= 78) (75.7%); Multi pole puncture (n= 5) (4.9%)) The mean operative time was 75 ± 23.12 (minutes) (range 40 - 120 min) Complete stone clearance postoperation (100/103) (97,08%) Complications: grade 1:4 (3.9%), grade 2: 2 (1.94%), grade 3 A: 1(0.97%) The mean hospital stay was 3.8 ± 0.76 days (range 3 - 7 days)
Conclusions: Mini percutaneous nephrolithotomy is less invasive, safe, effective treatment and good
comestic results At Binh Duong general hospital, open surgery has been being alternated by mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones, especially in patient with recurrent stone formation
Key words: kidney stone, Renal stone, mini Percutaneous nephrolithotomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc
bệnh cao (2 - 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng
10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm,
trong đó sỏi thận chiếm từ 40% – 60% trong tổng
số bệnh nhân điều trị nội trú(2,3) Điều trị sỏi thận
kinh điển là mổ mở lấy sỏi, phương pháp này
làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian
nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động
Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo
trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn
lưu thận đã được đặt trước đó Năm 1979, Smith
và các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo
đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ
thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường
hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường
dẫn lưu thận xuyên da(1,4,6,7)
Năm 1998, Jackman và cộng sự thực hiện
thành công trường hợp tán sỏi thận qua da
đường hầm nhỏ (Mini-Perc) đầu tiên trên bệnh
nhân nhi sử dụng bộ nong đường kính 13 Fr
Mini-Perc áp dụng rộng rãi dần trở thành một
lựa chọn điều trị hiệu quả tương đương kỹ thuật
tán sỏi qua da (PCNL), độ an toàn cao đồng thời
mất máu ít hơn, giảm đau hậu phẫu và xuất viện
sớm hơn(5,6,7,8) Bên cạnh đó vẫn có những ý kiến
tranh luận về hiệu quả của Mini-Perc
Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi
bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã
nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với
những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn Kỹ
thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm
được tỷ lệ tai biến, biến chứng, ít đau đớn sau
mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn
Tại Việt Nam, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ cũng đã được phát triển trong vài năm gần đây tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện (BV) Bình Dân, BV Việt Đức, BV Trung Ương Huế, … với những kết quả khả quan Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương, chúng tôi đã triển khai kĩ thuật này vào đầu năm 2017 và đến nay đang dần thay thế phẫu thuật mở kinh điển và là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh lí sỏi thận kích thước > 20 mm
Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận tại
Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
Mục tiêu cụ thể
Đánh giá tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ
tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
Đánh giá tỉ lệ tai biến, biến chứng khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua đường
hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân có sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên cứu Mẫu được lấy theo trình tự thời gian từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có sỏi thận >20mm, được chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh
Trang 3viện Đa khoa Bình Dương
Tiêu chuẩn loại trừ
Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn
định; rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh;
không đồng ý tham gia nghiên cứu; không theo
dõi được
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca
Cách thức tiến hành
Chọn đối tượng vào nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được
lựa chọn theo trình tự thời gian thỏa tiêu chuẩn
chọn bệnh và tuân thủ quy trình chẩn đoán và
điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
Thăm khám lâm sàng
Sau khi được chọn vào nhóm nghiên cứu,
thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm
khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thu thập
số liệu
Cận lâm sàng
Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm
tiền phẫu, chụp CT-scan bụng có cản quang
dựng hình hệ niệu
Quy trình phẫu thuật
Dụng cụ phẫu thuật
1 Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm:
Kim chọc dò 14 G Dây dẫn đường cứng, mềm
Dụng cụ mini PCNL với bộ nong và sheat
tạo đường hầm vào thận kích thước 16,5 fr của
hãng Karn Storz
2 Máy C-arm
3 Bàn mổ chuyên dụng:
Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư
thế, có phần không cản quang để có thể sử dụng
C-arm trong khi mổ
4 Dụng cụ soi:
Máy soi bàng quang
Máy soi thận cứng: cỡ 15 Fr của hãng Karn Storz
5 Kìm gắp sỏi
6 Máy tán sỏi: Laser Holmium 30w của Sphinx Jr Đức
Chuẩn bị bệnh nhân
Chuẩn bị về mặt tâm lý
Giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu thuật và những diễn biến bệnh có thể xảy ra
Chuẩn bị trước mổ
Như phẫu thuật vào thận thông thường, dự trù máu, điều trị kháng sinh dự phòng hoặc kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn niệu và cấy nước tiểu trước mổ
Chuẩn bị phòng mổ
Vô cảm: gây mê nội khí quản
Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng máy X-quang (C-arm có màn hình tăng sáng lưu được hình)
Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang
ở giữa
Các thì phẫu thuật
Thì 1: Đặt catheter niệu quản, Thì 2: Chọc dò và nong đường hầm vào đài thận, Thì 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra,
Thì 4: Dẫn lưu thận ra da
Thu thập số liệu
Hậu phẫu ghi nhận: Tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ
Xét nghiệm: Công thức máu sau 6 giờ, Chụp
X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận
ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi
Tái khám sau 01 tháng: Chụp KUB, siêu âm kiểm tra
Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C-arm hoặc siêu âm lúc mổ và chụp X-quang KUB sau mổ
Tiêu chuẩn sạch sỏi: Hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < 5mm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện
Trang 4Đa khoa Bình Dương từ tháng 10/2017 đến
tháng 10/2018
Nam 71 (68,9%), nữ 32 (31,1%)
ASA I 62 (60,2%); ASA II 35 (34%); ASA III
6 (5,8%) (Bảng 1)
Bảng 1: Thông số bệnh nhân
Bảng 2: Phân loại sỏi theo Boyce và Moores (1976)
Phân loại Sỏi đài thận
(S0)
Sỏi bể thận (S1, S2, S3)
Sỏi san hô (S4, S5)
Tỷ lệ (số ca) 23 (22,3%) 61 (59,2%) 19 (18,4%)
Sỏi bên phải 67 (65%); sỏi bên trái 36 (35%)
(Bảng 2)
Bảng 3: Mức độ ứ nước thận
Mức độ ứ
nước thận
Không ứ
nước
Ứ nước độ
I
Ứ nước
độ II
Ứ nước
độ III
Số lượng (%) 17(16,5%) 45(43,7%) 38(36,9%) 3(2,9%)
Kích thước sỏi trung bình /MSCT: 3,6 ± 0,9
cm (1,8 - 4,7)
Bảng 4: Vị trí đường hầm vào thận
hầm
Tỷ lệ 4 (3,9%) 16 (15,5%) 78 (75,7%) 5 (4,9%)
Thời gian mổ trung bình (phút): 75 ± 23,12
(40 - 120)
Biến chứng chung: 7 (6,8%) (Bảng 5)
Bảng 5: Biến chứng Thang điểm Clavien - Dindo
Biến
Độ V
Tỉ lệ sạch sỏi: 97,08%
Thời gian nằm viện trung bình (ngày):
3,8 ± 0,76 (3 - 7)
BÀN LUẬN
Năm 1997, Helal và cộng sự lần đầu tiên
công bố kỹ thuật Mini- PCNL (Mini Perc) áp
dụng trong điều trị sỏi thận ở trẻ em(1) Dựa trên
nguyên lý thu nhỏ đường hầm vào thận và sử
dụng ống nội soi niệu quản cứng Ngay sau đó,
năm 1998, Jackman đã hoàn thiện phương pháp
Mini Perc với việc sử dụng ống nội soi sỏi thận
cứng có kích thước nhỏ 16 – 20F Cho đến nay,
kỹ thuật Mini Perc đã hoàn thiện, các nhà sản xuất thiết bị nội soi trên thế giới đã đưa vào thị trường không chỉ dụng cụ của Mini Perc mà
thậm chí là Micro Perc với kích thước siêu nhỏ
Bệnh viện đa khoa Bình Dương bắt đầu triển khai mini PCNL từ đầu năm 2017 đến nay và bước đầu đạt được những kết quả đáng khích lệ Trong lô nghiên cứu, chúng tôi có 103 ca thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với những thông số
ghi nhận được kích thước sỏi trung bình/MSCT:
3,6 ± 0,9 cm (1,8 - 4,7); thời gian mổ trung bình (phút): 75 ± 23,12 (40 - 120); tỉ lệ sạch sỏi 97,08%; biến chứng chung 6,8%
Bàn luận về kỹ thuật, đường vào thận đài trên 4 (3,9%); đài giữa 16 (15,5%); đài dưới 78 (75,7%); nhiều đường hầm 5 (4,9%) chúng tôi chọn đường hầm vào thận với nguyên tắc: chọn đài thận ứ nước, chọn trục đài thận-sỏi-khúc nối
bể thận niệu quản; mở thêm đường hầm nếu góc tiếp cận giữa máy soi với sỏi là không thuận lợi, tránh ép máy soi gây chảy máu Chúng tôi tán sỏi hoàn toàn bằng laser thành những mảnh nhỏ sau đó tìm và lấy mảnh sỏi ra ngoài với sự hỗ trợ bơm nước qua thông niệu quản Trong lô nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 75 ± 23,12 phút
và tỉ lệ sạch sỏi là 97,08%
Tỉ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu là 6,8%, trong đó 4 ca biến chứng độ 1 với các triệu chứng đau tức vùng thận khi kẹp thông thận, chúng tôi mở lại thông thận, cho giảm đau, uống nhiều nước sau đó kẹp lại thông thận sau hai ngày, bệnh nhân ổn xuất viện, 2 ca sốt, bạch cầu máu tăng cao sau kẹp thông thận, chúng tôi mở thông thận, sử dụng Ertapenem nhóm 1, dịch truyền bệnh nhân ổn ra viện sau 5 ngày Chúng tôi có 1 trường hợp biến chứng độ 3A bệnh nhân sau mổ có hai viên sỏi nhỏ xuống niệu quản chúng tôi phải can thiệp lại bằng tán sỏi nội soi ngược dòng sau đó 1 tuần
KẾT LUẬN
Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là lựa chọn tốt điều trị sỏi thận kích thước > 2 cm với kết quả đáng khích lệ, thời gian mổ trung bình 75 ± 23,12
Trang 5(40-120) phút Tỉ lệ sạch sỏi cao (97,08%) Biến
chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn
Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương hiện
nay, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là lựa chọn
đầu tiên trong chỉ định điều trị sỏi thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006) Success in treating renal
calculi with single access, single event percutaneous
nephrolithotomy: is a routine “second look” necessary? J
endourol, 20(5):289-292
2 Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014) Đánh giá kết quả lấy sỏi
qua da và các yếu tố lien quan tại Bệnh viện Đa khoa Thống
Nhất Đồng Nai Y Học TP Hồ Chí Minh, 18(4):71-77
3 Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012) Kết quả điều trị sỏi thận
bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175 Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 16(3):398-401
4 Stoller ML (2008) Urinary stone disease Smith’ General
Urology The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277
5 Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012) Lấy sỏi qua da với
đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp Y
học thành phố Hồ Chí Minh, 16(3):204-208
6 Vũ Văn Ty và cộng sự (2004) Tình hình lấy sỏi thận và niệu
quản qua da cho 398 bệnh nhân Y học thành phố Hồ Chí Minh,
8(1):237-242
7 Wickham JEA, Miller RA (1983) Percutaneous renal surgery
https://doi.org/10.1002/bjs.1800710252
8 Wolf JS (2012) Percutaneous Approaches to the Upper Urinary
Tract Collecting System Campbell Walsch Urology Saunders
Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356
Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019