Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân biệt một số loại UTTBT thường gặp.
Trang 1VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN BIỆT
MỘT SỐ LOẠI UNG THƯ TẾ BÀO THẬN THƯỜNG GẶP
Thái Ngọc Diễm Thúy*, Trần Lê Linh Phương**
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác tính của thận, thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80-90%), loại nhú (10-15%) và loại kỵ màu (4-5%).Phân biệt được các phân nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên lượng bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích
Mục tiêu: Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân biệt một số loại UTTBT thường gặp
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thu thập và phân tích đặc điểm hình ảnh trên các bệnh nhân UTTBT được chụp CLVT vùng bụng trước phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng 01/2015
Kết quả: Nghiên cứu thu được 120 trường hợp UTTBT với 58,3% loại tế bào sáng, 18,3% loại nhú, 16,7% loại kỵ màu và 6,7% các loại khác UTTBT loại tế bào sáng thường hoại tử và tăng quang không đồng nhất UTTBT loại tế bào sáng và loại kỵ màu đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy, còn loại nhú thì đạt đậm độ cao nhất trong thì thận đồ UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại nhú trong thì vỏ tủy (ngưỡng 74 Hounsfield units (HU) và 49,6 HU), thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và 46,6 HU) và cao hơn loại kỵ màu trong thì vỏ tủy (ngưỡng 105,3 HU và 66,4 HU) UTTBT loại kỵ màu có đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại nhú trong thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và 31,3 HU) Loại tế bào sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn các phân nhóm khác nói chung trong cả 3 thì sau tiêm thuốc cản quang
Kết luận: Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ tăng quang của bướu góp phần định hướng chẩn đoán phân biệt các phân nhóm mô học của UTTBT, đặc biệt là loại tế bào sáng
Từ khóa: Ung thư tế bào thận, ung thư tế bào thận loại tế bào sáng, ung thư tế bào thận loại nhú, ung thư tế bào thận loại kỵ màu, chụp cắt lớp vi tính
ABSTRACT
THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIFFERENTION OF COMMON SUBTYPES
OF RENAL CELL CARCINOMA
Thai Ngoc Diem Thuy, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 42 - 49
Objectives: Evaluation of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of computed tomography (CT) findingsin differentiating the most common subtypes of renal cell carcinoma (RCC)
Materials and methods: Retrospective study of CT imaging in patients who were examinated with
* Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Bộ môn Niệu, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Thái Ngọc Diễm Thúy ĐT: 01264756765 Email: thaingocdiemthuy@gmail.com
Trang 2preoperative abdominal CT scansfrom 01/2011 to 01/2015 in Cho Ray hospital
Results: We reviewed CT scans of 120 cases of RCC including 70 clear cell (58.3%), 22 papillary (18.3%), 20 chromophobe (16.7%) và 8 other RCCs (6.7%) Necrosis and heterogeneous enhancement were more common in clear cell RCC than in the other subtypes Mean attenuation of clear cell and chromophobe RCCs peaked in the corticomedullary phase; mean attenuation of papillary RCCs peaked in the nephrographic phase Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs weregreater than those of papillary RCCs in the corticomedullary (thresholds 74 HU and49.6 HU), nephrographic (thresholds 72.7 Hounsfield units (HU) and 46.6 HU) phases and those of chromophobe RCCs in the corticomedullary (thresholds 105.3 HU and 66.4 HU) phase Attenuation and degree of enhancement of chromophobe RCCs were greater than those of papillary RCCs in the nephrographic (thresholds 72.7 HU and 31.3 HU) phase Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs were greater than those of non-clear cell RCCs in three post contrast phases
Conclusion:Several CT findings including necrosis, type of enhancement, attenuation, degree of enhancement can help differentiating the most common subtypes of RCC, especially clear cell RCC
Keywords: renal cell carcinoma, clear cell renal cell carcinoma, papillary renal cell carcinoma, chromophobe renal cell carcinoma, computed tomography
MỞ ĐẦU
Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell
carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác
tính của thận Bệnh thường gặp ở nam giới
(nam/nữ = 1,5/1), khoảng 60 – 70(1,8,21) Giai đoạn,
xếp độ và phân nhóm mô học là những yếu tố
tiên lượng quan trọng Theo phân loại bướu thận
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004,
thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80 - 90%),
loại nhú (10 - 15%) và loại kỵ màu (4 - 5%)(8,9,13)
Loại tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn với tỷ lệ
sống 5 năm là 44 - 69% và chiếm khoảng 94% các
trường hợp UTTBT có di căn Các tỉ lệ này lần
lượt là 82 - 92% và 4% đối với loại nhú, 78 - 87%
và 2% đối với loại kỵ màu(14,17,22) Phẫu thuật đóng
vai trò chiến lược trong điều trị Đối với các
trường hợp phát hiện trễ, khi ung thư đã di căn
xa và quá chỉ định phẫu thuật thì liệu pháp
nhắm trúng đích giữ vai trò quan trọng trong
mục tiêu kéo dài thời gian sống còn của bệnh
nhân Lúc này, việc phân biệt được các phân
nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích
cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên lượng
bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm
trúng đích(8,13)
Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân biệt một số loại UTTBT thường gặp
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Từ 270 bệnh nhân đã được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là UTTBT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng01/2015 Nghiên cứu thu được 120 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm 70 bướu loại tế bào sáng (58,3%), 22 bướu loại nhú (18,3%), 20 bướu loại kỵ màu (16,7%) và 8 bướu thuộc các loại khác (6,7%)
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đã được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là UTTBT
Bệnh nhân được khảo sát vùng bụng bằng máy chụp CLVT đa dãy đầu dò (16 hoặc 64 dãy đầu dò) có tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện Chợ Rẫy trước phẫu thuật
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Có nhiều hơn một bướu ở thận
Có can thiệp (sinh thiết, chọc hút tế bào, )
lên bướu trước khi chụp CLVT
Bướu dạng nang nhưng không có thành
phần mô đặc hoặc thành/vách nang không đủ
dày để thực hiện việc đo đậm độ
Quy trình chụp CLVT
Bệnh nhân được chụp CLVT bụng có tiêm
thuốc cản quang với máy CLVT 16 dãy đầu dò
(GE) và 64 dãy đầu dò (Siemens), chụp xoắn ốc,
liều thuốc cản quang 1,5 - 2ml/kg (trung bình
khoảng 80 - 100ml), tốc độ bơm 3 - 4ml/giây Bề
dày lát cắt 7mm, cường độ dòng điện 180 - 220
mAs, hiệu điện thế 120 kV, thời gian xoay đầu
đèn 0,5 ms, pitch: 1, trường khảo sát từ vòm
hoành đến khớp mu
Thì trước tiêm thuốc cản quang
Thì vỏ - tủy: sau tiêm thuốc cản quang 27 - 30
giây, chỉ có phần vỏ thận bắt thuốc
Thì thận đồ: sau tiêm thuốc cản quang 80 - 90
giây, cả phần vỏ thận và tủy thận đều bắt thuốc
Thì bài tiết (được thực hiện khi có yêu cầu
dựng hình hệ niệu từ các bác sĩ lâm sàng): sau
tiêm thuốc cản quang 15 phút, thuốc đã được bài
tiết vào hệ thống góp
Phân tích hình ảnh
Tiến hành đặt 03 ROI hình tròn hoặc hình
bầu dục, không chồng lấp nhau và bao phủ tối
đa phần mô đặc ở những vùng bắt thuốc mạnh
nhất đối với bướu bắt thuốc không đồng nhất
hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu bắt thuốc đồng
nhất, tránh vùng mô xuất huyết cấp (đậm độ cao
55 – 75 Hounsfield units (HU) trong thì trước
tiêm), đóng vôi (đậm độ > 80 HU trong thì trước
tiêm), mỡ (đậm độ < 0 HU trong thì trước tiêm),
và hoại tử (đậm độ 0 – 25 HU và không bắt thuốc
cản quang qua tất cả các thì), sau đó tính giá trị
HU trung bình của bướu Việc tính giá trị HU
trung bình được thực hiện độc lập trên từng thì
Các ROI được đặt ở các vị trí tương ứng và có
diện tích tương đương nhau qua các thì để đảm
bảo việc tính độ tăng quang chính xác nhất Độ tăng quang ở một thì sau tiêm thuốc được tính bằng hiệu số đậm độ của bướu ở thì đó với thì trước tiêm
Xử lý và phân tích số liệu Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các tỉ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) hoặc Fisher.Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm
T, One way ANOVA, Mann-Whitney hoặc Kruskal Wallis, hậu kiểm Tukey Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Phân tích đường cong ROC các biến số đậm độ,
độ tăng quang để rút ra giá trị ngưỡng với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất nếu có
KẾT QUẢ Tuổi phát hiện bệnh trung bình là 56,7 ± 13,7 tuổi (21 – 84 tuổi), nam/nữ = 1,7/1, thận trái/thận phải = 1,4/1 Kích thước trung bình của bướu khi phát hiện là 8 ± 4,3cm(2,3 – 31,2 cm) Hầu hết bướu có dạng đặc (96,7%), 80% có hoại tử bên trong nhưng vôi hóa chỉ gặp trong 17,5% trường hợp 46,7% UTTBT có xâm lấn mỡ quanh thận, 22,5% xâm lấn cân Gerota nhưng chỉ có 3,3% xâm lấn tuyến thượng thận và 5% xâm lấn tĩnh mạch trên hình CLVT Các đặc điểm trên không
có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các phân nhóm
mô học của UTTBT
Tỉ lệ hoại tử ở loại tế bào sáng cao hơn rõ rệt
so với các phân nhóm khác, trong khi tỉ lệ này khá tương đồng giữa loại nhú và loại kỵ màu Có
sự khác biệt có ý nghĩa về tính chất hoại tử trong bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p < 0,001), loại kỵ màu (p = 0,003) và các phân nhóm
mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ màu (p = 0,649)
Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của các phân nhóm mô học UTTBT được trình bày trong bảng 1 Không có sự khác biệt về đậm độ bướu trong thì trước tiêm giữa các phân nhóm
mô học Trong thì vỏ tủy và thì thận đồ, đậm độ
và độ tăng quang của bướu loại tế bào sáng cao
Trang 4nhất, của loại nhú là thấp nhất, còn loại kỵ màu ở
vị trí trung gian Có sự khác biệt có ý nghĩa về
đậm độ và độ tăng quang của bướu trong thì vỏ
tủy giữa loại tế bào sáng với loại nhú, loại kỵ
màu và các phân nhóm mô học khác nói chung;
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú
với loại kỵ màu Tuy nhiên trong thì thận đồ, sự
khác biệt có ý nghĩa lại được tìm thấy giữa loại
nhú với loại tế bào sáng và loại kỵ màu, cũng
như giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô
học khác nói chung; nhưng không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa loại tế bào sáng với loại kỵ
màu Đến thì bài tiết chỉ còn sự khác biệt có ý
nghĩa về đậm độ và độ tăng quang của bướu
giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô học
khác nói chung Các giá trị ngưỡng rút ra từ việc
phân tích đường cong ROC cho từng cặp phân
nhóm mô học có sự khác biệt được trình bày trong bảng 2 và 3
Đa số UTTBT tăng quang không đồng nhất (77,5%) và rất ít trường hợp tăng quang ngoại biên (2,5%) Tuy trong mỗi phân nhóm thì kiểu tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế, nhưng tỉ lệ này trội hơn hẳn ở loại tế bào sáng Bên cạnh đó, kiểu tăng quang đồng nhất đa số gặp ở các phân nhóm không phải tế bào sáng Có
sự khác biệt có ý nghĩa về kiểu tăng quang của bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p < 0,001), loại kỵ màu (p = 0,016) và các phân nhóm
mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ màu (p = 0,303)
Bảng 1 Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của các phân nhóm mô học UTTBT
Tế bào sáng Nhú Kỵ màu Khác Trước tiêm Đậm độ 39,5 ± 5,8 38,4 ± 7,8 39,4 ± 3,6 37,7 ± 5,4
Vỏ tủy Đậm độ 130,2 ± 40,3 65,7 ± 28,9 99,6 ± 45,4 115,2 ± 48,3
Độ tăng quang 90,7 ± 40,7 27,2 ± 26 60,2 ± 45,1 76 ± 42,8 Thận đồ Đậm độ 102,5 ± 20,9 67,8 ± 21,9 89,8 ± 26,2 89,4 ± 26,6
Độ tăng quang 62,7 ± 21,4 29,4 ± 19,6 50,4 ± 26,7 51,3 ± 25,7 Bài tiết Đậm độ 59,7 ± 11,4 53,4 ± 6,7 51,7 ± 8,3 49,6 ± 7,9
Độ tăng quang 19,7 ± 12,2 14,2 ± 5,6 11,8 ± 6,7 12,3 ± 5,7
Bảng 2 Các giá trị đậm độ ngưỡng
So sánh Ngưỡng (HU) Se (%) Sp(%) PPV (%) NPV (%) AUC Thì vỏ tủy TB sáng > Nhú 74 95 72,2 77,4 99,3 0,905
TB sáng > Kỵ màu 105,3 76,7 66,7 69,7 74,1 0,712
TB sáng > Không TB sáng 95,1 88,3 61,5 69,6 84 0,778 Thì thận đồ TB sáng > Nhú 72,7 94,3 68,2 74,8 92,3 0,886
Kỵ màu > Nhú 72,7 80 68,2 71,6 77,3 0,739
TB sáng > Không TB sáng 84,5 81,4 68 71,2 78,5 0,764 Thì bài tiết TB sáng > Không TB sáng 55,3 61,9 74,3 70,7 70 0,709
Bảng 3 Các giá trị độ tăng quang ngưỡng
So sánh Ngưỡng (HU) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) AUC Thì vỏ tủy TB sáng > Nhú 49,6 89,8 83,3 84,3 89,1 0,908
TB sáng > Kỵ màu 66,4 74,6 66,7 69,1 72,4 0,708
TB sáng > Không TB sáng 49,6 89,8 61,5 70 85,5 0,779 Thì thận đồ TB sáng > Nhú 46,6 79,7 90,9 89,8 81,7 0,888
Kỵ màu > Nhú 31,3 80 68,2 71,6 77,3 0,748
TB sáng > Không TB sáng 45 84,1 70 73,7 81,5 0,764 Thì bài tiết TB sáng > Không TB sáng 16,4 59,5 80 74,8 66,4 0,706
Trang 5Hình 1: Bệnh nhân N T P T., nữ, 65 tuổi, UTTBT loại tế bào sáng trong mẫu nghiên cứu (A) - thì trước tiêm: Đậm độ trung bình 48,2 HU; (B) - thì vỏ tủy: Đậm độ trung bình 179,4 HU; (C) - thì thận đồ: Đậm
độ trung bình 127,9 HU; (D) - thì bài tiết: Đậm độ trung bình 64,4 HU Bướu tăng quang mạnh và không đồng nhất, đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ loại
tế bào sáng là cao nhất 58,3%, kế đến là loại
nhú 18,3% và loại kỵ màu 16,7% Điều này
tương đối phù hợp với y văn và nhận xét của
các tác giả khác là loại tế bào sáng chiếm tỉ lệ
cao nhất Tuy nhiên chỉ có tỉ lệ loại nhú là
tương đồng, còn tỉ lệ loại tế bào sáng lại thấp
hơn và loại kỵ màu thì hơi cao hơn so với số
liệu của một số nghiên cứu khác Sự khác biệt
này có thể do yếu tố chủng tộc và cách chọn
mẫu của chúng tôi (giới hạn trong một trung
tâm, loại đi các trường hợp nhiều bướu và
bướu dạng nang không thể đặt ROI được)
Đa số UTTBT là bướu đặc, còn bướu dạng
nang tuy có tiên lượng tốt hơn rõ rệt nhưng
hiếm gặp với tỉ lệ dao động chỉ từ 1 - 4% theo
một số báo cáo trên thế giới(2,1,11,20) Có ba kiểu hình ảnh của UTTBT dạng nang: nang đơn thùy (50%), nang đa thùy (30%) và nốt đặc trên thành nang (< 20%) Bệnh sinh của loại bướu dạng nang đến nay vẫn còn chưa rõ: Bướu xuất phát
từ biểu mô ống lượn gần và phát triển thành kiểu hình nang; tình trạng thiếu máu nuôi, xuất huyết hoặc hoại tử trong bướu (thường gặp ở loại tế bào sáng) sẽ hình thành giả nang; bướu xuất phát từ tế bào biểu mô trên thành một nang
có sẵn; bướu làm tắc nghẽn ống thận và các tiểu động mạch thận dẫn đến việc hình thành
chúng tôi bướudạng nang chỉ chiếm 3,3% Kết quả này hoàn toàn phù hợp với y văn cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới Tuy nhiên, tỉ lệ này có độ chính xác còn hạn chế vì nghiên cứu
D
C
Trang 6của chúng tôi có tiêu chuẩn loại trừ là các bướu
dạng nang không có thành phần mô đặc hoặc
thành/vách nang không đủ dày để đo đậm độ
Tỉ lệ bướu có hoại tử trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm đến 80% Nguyễn Minh Đức
(2010)(12) cũng nhận thấy đến 83% UTTBT có hoại
tử trong bướu Tuy nhiên, theo một số nghiên
cứu trên thế giới thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều Cụ
thể, trong nghiên cứu của Pichler (2012)(15) là
33,5%, của Foria (2005)(3) là 14,5%, của Kim
(2010)(7) là 13% và thậm chí con số này chỉ 5%
theo báo cáo của Ito (2015)(4) Nguyên nhân có
thể lý giải do sự khác biệt về cách chọn mẫu và
kích thước trung bình của bướu lúc phát hiện
bệnh Có thể do phát hiện bệnh trễ nên kích
thước bướu trung bình trong mẫu của chúng tôi
khá lớn (8cm), và khá tương đồng với nghiên
cứu của Nguyễn Minh Đức (2010) là 6,8cm(12)
Pichler (2012)(15) tuy nghiên cứu trên một số
lượng mẫu rất lớn (2139 trường hợp), nhưng
kích thước bướu trung bình chỉ khoảng 5,5cm
Với Ito (2015)(4) và Kim (2010)(7), các tác giả chỉ
khảo sát các trường hợp bướu xếp hạng T1a và
kích thước trung bình chỉ 2,5 – 2,9cm nên tỉ lệ
hoại tử thấp hơn rõ rệt so với chúng tôi Còn
trong nghiên cứu của Foria (2005)(3), bướu có
hoại tử kích thước trung bình rất lớn, khoảng
10,2cm Như vậy, tỉ lệ hoại tử có liên quan đến
kích thước trung bình của bướu cũng như giai
đoạn bệnh lúc phát hiện Tuy nhiên, cơ chế gây
ra hoại tử bướu đến nay còn chưa rõ Bên cạnh
đó, bướu loại tế bào sáng thường hoại tử hơn
bướu loại nhú, loại kỵ màu và các phân nhóm
mô học khác nói chung, sự khác biệt đó trong
nghiên cứu của chúng tôi là có ý nghĩa thống kê
và cũng phù hợp với nghiên cứu của Sheir
(2005)(19) Chúng tôi cho rằng sự khác biệt về xuất
độ hoại tử ở bướu loại tế bào sáng có thể do
bướu rất giàu mạch máu nên tế bào bướu phát
triển nhanh, khả năng xâm lấn vi mạch nhiều
dẫn đến hậu quả hoại tử cũng thường gặp hơn
so với các phân nhóm mô học khác
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đậm
độ trung bình của bướu trước tiêm là 39,2 ± 5,8
HU (18,2 – 53,9 HU) Theo các nghiên cứu của Kim (2002)(6), Ruppert-Kohlmayr (2004)(18), Sheir (2005)(19), Jung (2012)(5), Young (2013)(22)
và Zokalj (2014)(24) thì trị số này cũng dao động trong khoảng 30 – 40 HU Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đậm độ bướu trước tiêm thuốc giữa các phân nhóm mô học cũng là một kết luận tương đồng của chúng tôi với các nghiên cứu khác trên thế giới
Đậm độ trung bình của bướu ở thì vỏ tủy là 112,9 ± 46,2 HU và độ tăng quang trung bình là 73,5 ± 45,8 HU UTTBT loại tế bào sáng có đậm
độ và độ tăng quang trong thì vỏ tủy cao hơn so với loại nhú, loại kỵ màu cũng như với các phân nhóm không phải loại tế bào sáng nói chung Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu khảo sát về đậm độ cũng như độ tăng quang của UTTBT trong thì vỏ tủy(5,6,18,19,22,24) Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác có
sự đồng thuận ở kết luận UTTBT loại tế bào sáng
là phân nhóm có đậm độ và độ tăng quang cao hơn các phân nhóm còn lại Vì UTTBT loại tế bào sáng là một bướu rất giàu mạch máu nên bắt thuốc cản quang mạnh hơn các phân nhóm mô học khác Tuy nhiên đậm độ ngưỡng rút ra từ mỗi nghiên cứu còn có sự chênh lệch Chẳng hạn
để phân biệt bướu loại tế bào sáng với các phân nhóm khác không phải loại tế bào sáng nói chung, chúng tôi chọn ngưỡng 95,1 HU, nhưng Sheir (2005)(19) chọn 83,5 HU, còn Jung (2012)(5) là
83 HU và Zokalj (2014)(24) là 74 HU Sự khác biệt
về những con số tuyệt đối này có thể lý giải bởi nhiều nguyên nhân như sự khác biệt trong cỡ mẫu và cách chọn mẫu, nghiên cứu đa trung tâm hoặc một trung tâm, quy trình chụp CLVT (liều thuốc cản quang, tốc độ bơm thuốc, thời gian chờ của từng thì sau tiêm,…) Bên cạnh đó, việc chúng tôi thu thập số liệu từ hai loại máy chụp CLVT (GE và Siemens) cũng là một hạn chế về tính thuần nhất của nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đậm độ trung bình của bướu trong thì thận đồ là 93,1 ± 25,7 HU và độ tăng quang trung bình là 53,7 ± 25,4 HU; UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và
Trang 7độ tăng quang cao hơn so với loại nhú và các
phân nhóm không phải loại tế bào sáng nói
chung Tuy giá trị ngưỡng rút ra còn chênh lệch
nhưng nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả
tương đồng với các tác giả khác khi so sánh
UTTBT loại tế bào sáng với loại nhú và các
phân nhóm mô học khác không phải loại tế bào
sáng nói chung Đến thì thận đồ, chúng tôi
nhận thấy bướu loại nhú vẫn giữ tính chất bắt
thuốc kém Tuy nhiên, đậm độ và độ tăng
quang của bướu loại kỵ màu không còn khác
biệt có ý nghĩa với loại tế bào sáng nữa, thậm
chí còn cao hơn có ý nghĩa so với loại nhú Và
kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả
Young (2013)(22) ở chỗ ông cũng nhận thấy qua
đến thì thận đồ thì đậm độ của bướu loại kỵ
màu không còn thấp hơn loại tế bào sáng nữa
Nhưng Young lý giải sự thay đổi đó là do đỉnh
bắt thuốc của bướu loại tế bào sáng và loại kỵ
màu ở hai thì khác nhau: bướu loại tế bào sáng
bắt thuốc mạnh nhất trong thì vỏ tủy còn loại
kỵ màu lại đạt đậm độ cao nhất trong thì thận
đồ Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, cả hai
loại bướu trên đều bắt thuốc mạnh nhất trong
thì vỏ tủy, phù hợp với kết quả của tác giả Jung
(2012)(5) Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, số
lượng mẫu của chúng tôi và Jung tương đương
nhau nhưng thấp hơn nhiều so với Young Bên
cạnh đó, cách đặt ROI của Young là chỉ đặt 2
ROI có diện tích 0,5 – 1cm2 ở vùng tăng quang
mạnh nhất đối với bướu tăng quang không
đồng nhất hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu
tăng quang đồng nhất Còn nghiên cứu của
chúng tôi và Jung đều không giới hạn diện tích
ROI mà chọn bao phủ tối đa vùng mô đặc được
đánh giá là bắt thuốc mạnh nhất Diện tích ROI
lớn hơn trên một vùng bắt thuốc mạnh nhưng
không hoàn toàn bằng nhau (mà khả năng mắt
thường không phân biệt được sự khác biệt đậm
độ) có thể dẫn đến khác biệt giá trị trung bình,
kèm theo đó là tác động càng lớn của hiệu ứng
thể tích bán phần trên hình CLVT cũng có thể
làm chúng ta ghi nhận được con số thấp hơn
giá trị đậm độ thực của cấu trúc Không đồng
nhất trong phương pháp thu thập số liệu là nguyên nhân mà chúng tôi cho rằng đã dẫn đến sự bất tương đồng trong kết quả giữa các nghiên cứu
Ở thì bài tiết, UTTBT có đậm độ trung bình 56,2 ± 10,5 HU và độ tăng quang trung bình 16,6 ± 10,4 HU, chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bướu loại tế bào sáng và các phân nhóm không phải loại tế bào sáng nói chung Kết quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới ở chỗ đều nhận thấy UTTBT loại tế bào sáng vẫn là phân nhóm có đậm độ cao nhất trong thì bài tiết so với các phân nhóm mô học khác Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt cụ thể giữa bướu loại tế bào sáng với loại nhú hay loại kỵ màu nói riêng Hơn nữa, giá trị ngưỡng mà chúng tôi đưa ra để phân biệt UTTBT loại tế bào sáng với các phân nhóm mô học khác không phải loại tế bào sáng nói chung (55,3 HU) cao hơn của tác giả Kim (44 HU) nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Sheir (64,5 HU) Sự khác biệt này như chúng tôi đã từng lý giải, có thể
do cỡ mẫu và quy trình chụp CLVT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số UTTBT tăng quang không đồng nhất (77,5%) và rất ít trường hợp tăng quang kiểu ngoại biên (3,3%) Mặc dù trong mỗi phân nhóm thì tỉ lệ tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế nhưng loại tế bào sáng có tỉ lệ tăng quang không đồng nhất rất cao (91,4%), trong khi kiểu tăng quang đồng nhất gặp chủ yếu ởcác loại khác Tuy nhiên còn một chút khác biệt với chúng tôi khi Kim nhận thấy tính tăng quang không đồng nhất của bướu loại nhú không khác biệt với loại
tế bào sáng Tỉ lệ tăng quang không đồng nhất ở loại tế bào sáng trong nghiên cứu của chúng tôi lên đến 91,4%, trong khi con số này với nghiên cứu của Kim chỉ 68% Với bướu loại nhú thì tỉ lệ này tương đương giữa nghiên cứu của chúng tôi (54,5%) và Kim (53%) Nhưng cũng cần lưu ý là kích thước trung bình của bướu loại tế bào sáng trong mẫu của chúng tôi lớn (8,1 ± 4,2cm) hơn so với mẫu của Kim (5,7 ± 2,5cm) UTTBT loại tế
Trang 8bào sáng là loại bướu thường hoại tử, bướu phát
triển càng lớn thì tỉ lệ hoại tử càng cao, do đó
càng gặp nhiều trường hợp bắt thuốc không
đồng nhất hơn Chúng tôi cho rằng đây là một lý
do hợp lý để giải thích cho sự khác biệt trên
KẾT LUẬN
Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử
trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ tăng
quang của bướu góp phần định hướng chẩn
đoán phân biệt các phân nhóm mô học của
UTTBT, đặc biệt là loại tế bào sáng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Corica FA, Iczkowski KA, Cheng L, Zincke H, Blute ML,
Wendel A, et al (1999) Cystic renal cell carcinoma is
cured by resection: a study of 24 cases with long-term
followup J Urol, 161(2): 408-411
2 Chen S, Jin B, Xu L, Fu G, Meng H, Liu B, et al (2014)
Cystic renal cell carcinoma: a report of 67 cases including
4 cases with concurrent renal cell carcinoma BMC Urol,
14: 87
3 Foria V, Surendra T, Poller DN (2005) Prognostic
relevance of extensive necrosis in renal cell carcinoma J
Clin Pathol, 58(1): 39-43
4 Ito K, Seguchi K, Shimazaki H, Takahashi E, Tasaki S,
Kuroda K, et al (2015) Tumor necrosis is a strong
predictor for recurrence in patients with pathological T1a
renal cell carcinoma Oncol Lett, 9(1): 125-130
5 Jung SC, Cho JY, Kim SH (2012) Subtype differentiation
of small renal cell carcinomas on three-phase MDCT:
usefulness of the measurement of degree and
heterogeneity of enhancement Acta Radiol, 53(1):
112-118
6 Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Kim KR, Cho KS
(2002) Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma
on helical CT scans AJR Am J Roentgenol, 178(6):
1499-1506
7 Kim JM, Song PH, Kim HT, Park TC (2010) The
Prognostic Factors for Patients with pT1a Renal Cell
Carcinoma Korean J Urol, 51(4): 233-238
8 Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Dabestani S, Hoffman F,
Hora M, et al (2014) Guidelines on Renal Cell Carcinoma
European Association of Urology
9 Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z
(2006) 2004 WHO classification of the renal tumors of the
adults Eur Urol, 49(5): 798-805
10 Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, Beard C, Bhayani S,
Bolger GB, et al (2015) NCCN Clinical Practice Guidline
in Oncology: Kidney Cancer Journal of the National
Comprehensive Cancer Network : JNCCN
11 Murad T, Komaiko W, Oyasu R, Bauer K (1991) Multilocular cystic renal cell carcinoma Am J Clin Pathol, 95(5): 633-637
12 Nguyễn Minh Đức (2010) Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán carcinôm tế bào thận Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học Đại học Y dược TPHCM
13 Nguyễn Sào Trung (2005), Bệnh học tạng và hệ thống Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 208-210
14 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007) Bài giảng chẩn đoán X quang Nhà xuất bản Đại học quốc gia, Thành phố
Hồ Chí Minh, 189-190
15 Pichler M, Hutterer GC, Chromecki TF, Jesche J, Kampel-Kettner K, Rehak P, et al (2012) Histologic tumor necrosis
is an independent prognostic indicator for clear cell and papillary renal cell carcinoma Am J Clin Pathol, 137(2): 283-289
16 Pojchamarnwiputh S, Muttarak M, Sriplakich S (2011) Clinics in diagnostic imaging (135) Cystic renal cell carcinoma Singapore Med J, 52(5): 384-387
17 Rosette JJMC H, Manyak MJ, Harishinghani MG, Wijkstra
H (2008) Imaging in Oncological Urology, 53-80
18 Ruppert-Kohlmayr AJ, Uggowitzer M, Meissnitzer T, Ruppert G (2004) Differentiation of renal clear cell carcinoma and renal pappilary carcinoma using quantitive CT enhancement parameters American Journal
of Roentgenology, 183(5): 1387-1391
19 Sheir KZ, El-Azab M, Mosbah A, El-Baz M, Shaaban AA (2005) Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice computerized tomography J Urol, 174(2):
451-455
20 Wahal SP, Mardi K (2014) Multilocular cystic renal cell carcinoma: a rare entity with review of literature J Lab Physicians, 6(10): 50-52
21 Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (2012) Campbell-Walsh Urology 10th Edition, Vol 1: 1419-1469
22 Young JR, Margolis D, SaukS, Pantuck AJ, Sayre J, Raman
SS (2013) Clear cell renal cell carcinoma: discrimination from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma
at multiphasic multidetector CT Radiology, 267(2):
444-453
23 Zhang J, Liu B, Song N, Hua L, Wang Z, Gu M, et al (2013) Diagnosis and treatment of cystic renal cell carcinoma World J Surg Oncol, 11: 158
24 Zokalj I, Marotti M, Kolaric B (2014) Pretreatment differentiation of renal cell carcinoma subtypes by CT: the influence of different tumor enhancement measurement approaches Int Urol Nephrol, 46(6): 1089-1100
Ngày nhận bài báo: 29/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 5/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015