Nhằm đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam bằng bảng phân tầng nguy cơ tim mạch của WHO/ISH trong thực hành lâm sàng và khảo sát tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát tốt, đạt được HA mục tiêu theo khuyến cáo JNC 8.
Trang 1NGUY CƠ TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
VIỆT NAM ĐANG ĐIỀU TRỊ-SỬ DỤNG BẢNG ĐÁNH GIÁ
NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM THEO WHO/ISH
Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Thế Quyền*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tăng huyết áp (THA) vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng Số người mắc THA ngày càng tăng theo thời gian nhưng khả năng kiểm soát tốt huyết áp (HA) qua nhiều thập niên vẫn chưa có sự cải thiện đáng kể Bên cạnh đó, việc đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân tăng huyết áp nhằm có hướng điều trị thích hợp vẫn chưa được quan tâm đúng mức
Mục tiêu: Nhằm đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam bằng bảng phân tầng nguy cơ tim mạch của WHO/ISH trong thực hành lâm sàng &khảo sát tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát tốt, đạt được HA mục tiêu theo khuyến cáo JNC 8
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, chúng tôi tiến hành khảo sát tất cả BN THA đang được điều trị tại các phòng khám ở một số bệnh viện trên khắp cả nước trong thời gian từ 01/2015 đến 04/2015
Kết quả: Tỉ lệ BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao theo WHO/ISH lần lượt là 1454/9148 BN (15,9%) và 1732/9148 BN (18,9%) Chúng tôi ghi nhận có 81% BN không đạt được mứcHA mục tiêu theo JNC 8 trong đó bao gồm 82836/3288 BN < 60 tuổi (86,3%) và 4577/5860 BN ≥ 60 tuổi (78,1%) Trong dân số chưa kiểm soát tốt
HA, nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm 17,7% và 21,7% so với 8.2% và 7.3% ở dân số kiểm soát tốt HA.Việc
sử dụng thuốc viên phối hợp cố định cho thấy làm tăng đáng kể khả năng kiểm soát HA (OR = 1.567 với p < 0,001).Đối tượng chủ yếu sử dụng thuốc viên phối hợp cố định là những BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao (24% và 33,6%)
Kết luận: Nhiều bệnh nhân THA Việt Nam thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao Bên cạnh đó,tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát, đạt HA mục tiêu vẫn còn khá thấp, việc sử dụng thuốc viên phối hợp cố định chủ yếu tập trung ở nhóm BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao, việc sử dụng này có khả năng làm tăng tỷ lệ kiểm soát tốt HA cho bệnh nhân
Từ khóa: tăng huyết áp, nguy cơ tim mạch
ABSTRACT
CARDIOVASCULAR RISK OF VIETNAMESE REAL LIFE HYPERTENSIVE PATIENTS
- THE USE OF WHO/ISH 10-YEAR CARDIOVASCULAR RISK STRATIFICATION
Nguyen Van Tri, Nguyen The Quyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 122 - 127
Background: Hypertension remains its role as a major public health issue Although the number of hypertensive patient rises dramatically over time, the capability of controlling blood pressure to reach satisfying goals has not improved remarkably.Besides,estimating the cardiovascular risk of hypertensive patients to have appropriate therapeutic approach has not been paid adequate attention
Objectives: To estimatecardiovascular risk of Vietnamese hypertensive patients by WHO/ISH 10 year cardiovascular risk stratification &the control rate of blood pressure arcording to JNC 8
Trang 2Design and methods: We conducted a prospective, cross-sectional study and collected continually all treated hypertensive patients admitted to Cardiovascular Clinic of several hospitals in Vietnam from January
2015 to April 2015
Results: According to the WHO/ISH stratification, 1454/9148 (15.9%) and 1732/9148 (18.9%) patients were categorized as high and very high cardiovascular risk, respectively.81% of our population consisting of 2836/3288 patients under 60 (86.3%) and 4577/5860 patients ≥ 60 (78.1%) badlymanaged their blood pressure, based on the JNC 8 goals High and very high cardiovascular risk groups accounted for 17.7% and 21.7% of total uncontrolled hypertension patients Usage of fix-dosed combined tablet increased the blood pressure managementcapability (OR = 1.567 with p < 0.001).The percentage ofpatients with high and very high cardiovascular risks reached 24% and 36.6%, severally, among those using fix-dosed combined tablet
Conclusions: A quite amount of Vietnamese hypertensive patients have high and very high cardiovascular risks Besides, the control rate of blood pressure remained immensely low Usage of fix-dosed combined tablet increased the blood pressure management capability
Keywords: hypertension, cardiovascular risks
ĐẶT VẤN ĐỀ
THA vẫn đang là một gánh nặng sức khỏe
mà cộng đồng cần quan tâm Tỉ lệ hiện mắc THA
toàn cầu năm 2000 khoảng 26% ở người trưởng
thành và xu hướng tăng lên đến 29% vào năm
2025(3).Với những tiến bộ của y học, các chương
trình sức khỏe cộng đồng và dân trí của người
dân, tỉ lệ kiểm soát hiệu quả huyết áp đã có
những cải thiện trong nhiều năm qua mặc dù
những con số này chưa thực sự ấn tượng
Khuyến cáo mới nhất của JNC (JNC 8)(2) đã
đưa ra những mục tiêu kiểm soát mới cho 2
nhóm tuổi cụ thể Theo đó, với nhóm đối tượng
THA < 60 tuổi, kiểm soát huyết áp đạt hiệu quả
khi trị số HA đạt < 140/90 mmHg Đối với nhóm
cao tuổi (≥ 60 tuổi), mục tiêu kiểm soát HA chỉ
cần đạt < 150/90 mmHg Cho đến thời điểm hiện
tại, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào
trong nước đánh giá mức độ kiểm soát HA theo
mục tiêu của khuyến cáo JNC 8
Điều trị BN THA không chỉ đơn thuần kiểm
soát con số HA mà còn phải khống chế tốt
những yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo
nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ xảy ra biến cố
tim mạch trên từng đối tượng bệnh nhân cụ
thể.Hiện nay có nhiều thang điểm phân tầng
nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân tăng huyết áp
như Framingham hay SCORE, nhưng một khảo
sát thực hiện trên 340 bác sĩ cho thấy chỉ 9,7% là
có sử dụng thang điểm này Các thang điểm này thường có nhiều thông số, thực tế ở phòng khám hiện nay bệnh nhân đông, các bác sĩ không có thời gian để phân tầng nguy cơ cho các bệnh nhân theo các thang điểm này Chính vì vậy thang điểm khuyến cáo của WHO/ISH năm
2012(7) được cho là đơn giản & tổng quát nhất, là đại diện tốt nhất cho mọi đối tượng trên toàn thế giới và do đó, chúng tôi thực hiện khảo sát nguy
cơ tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam quy chuẩn từ khuyến cáo này
Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các phân tầng nguy cơ tim mạch theo WHO/ISH 2012 và mối liên quan với khả năng kiểm soát HA
Xác định tỉ lệ bệnh nhân THA chưa được kiểm soát tốt theo mục tiêu của JNC 8
Xác định tỉ lệ các phương thức sử dụng thuốc hạ áp và mối liên quan với hiệu quả kiểm soát HA
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
BN đang điều trị THA tại phòng khám của
Trang 3Tiêu chuẩn nhận bệnh
BN đang điều trị THA tại phòng khám
BN đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Thu nhận thuận tiện tất cả BN đang điều trị
THA đến khám tại các phòng khám tại một số
bệnh viện trên cả nước từ 01/2015 đến 04/2015
Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 22.0
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng có 9148 BN tham gia nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
3288 (35,9%)
≥ 60 tuổi
Giới
tính
0,228
Phối hợp cố
Gần 2/3 dân số thuộc nhóm người cao tuổi
Khả năng kiểm soát HA đạt mục tiêu ở nhóm
người cao tuổi tốt hơn nhóm người trẻ tuổi
Bảng 2: Tỉ lệ kiểm soát HA
soát tốt HA
Phần lớn dân số kiểm soát kém HA, không đạt mục tiêu theo JNC 8 Người cao tuổi kiểm soát HA tốt hơn người trẻ
Bảng 3:Phân tầng nguy cơ tim mạch theo một vài biến số
thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy
cơ cao
Nguy cơ rất cao
(34,4%)
2698 (28,5%)
1454 (15,3%)
1732 (18,3%)
Tuổi
(53,1%)
806 (24,5%)
319 (9,7%)
417 (12,7%)
(25,9%)
1892 (32,3%)
1135 (19,4%)
1315 (22,4%) Kiểm soát
HA đạt mục tiêu
(60,2%)
421 (24,3%)
143 (8,2%)
126 (7,3%) Không
tốt
2219 (29,9%)
2277 (30,7%)
1311 (17,7%)
1606 (21,7%)
Tỉ lệ người cao tuổi thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao nhiều hơn ở người trẻ tuổi
Đa phần BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao thuộc nhóm kiểm soát chưa tốt HA
Bảng 4: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo một vài cách sử dụng thuốc
thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Nguy cơ rất cao
(44,7%)
900 (28,4%)
400 (12,6%)
456 (14,4%)
(32,7%)
880 (30,4%)
516 (17,8%)
555 (19,2%)
(29,1%)
161 (29,4%)
102 (18,6%)
125 (22,9%) Chỉ phối hợp
cố định
89 (20,4%)
96 (22%)
105 (24%)
147 (33,6%)
BN sử dụng dạng thuốc phối hợp cố định chủ yếu tập trung ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao và rất cao
Bảng 5: Tỉ lệ những cách sử dụng thuốc hạ áp
Trang 4Bảng 6: Mối liên quan đơn biến giữa các cách thức sử
dụng thuốc hạ áp và hiệu quả kiểm soát tốt HA
Phối hợp cố định kèm
Phối hợp cố định kèm
Phối hợp cố định kèm
Phối hợp cố định kèm
*OR < 1: yếu tố làm không kiểm soát HA
Sử dụng hai thuốc rời có liên quan đến việc
khó kiểm soát tốt HA trong khi sử dụng phối
hợp cố định cho thấy hạ áp có hiệu quả
Bảng 7: Mối liên quan đa biến giữa các cách sử dụng
thuốc hạ áp và hiệu quả kiểm soát tốt HA
*OR < 1: yếu tố làm không kiểm soát HA
Sử dụng hai thuốc rời khó kiểm soát tốt HA
trong khi sử dụng phối hợp cố định hạ áp có
hiệu quả
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số
Nghiên cứu chúng tôi thu nhận được 9148
BN đang được điều trị THA tại phòng khám của
các bệnh viện Trong đó:
Chúng tôi ghi nhận có đến gần 2/3 số BN
thuộc nhóm người cao tuổi (≥ 60 tuổi) (5860/9148
BN, chiếm 64,1%) Điều tương đồng cũng được
ghi nhận ở nhiều quan sát gần đây Chẳng hạn,
tác giả Trần Công Duy(6) quan sát về tình trạng
kiểm soát HA tại phòng khám Tim Mạch BV
Chợ Rẫy ghi nhận có khoảng 46% BN ≥ 65 tuổi
Một quan sát tại Hoa Kỳ(1) trên 59.207 BN cũng
cho thấy có đến 69,5% thuộc nhóm ≥ 60 tuổi
Điều này cho thấy rằng, THA trong cộng đồng
đa phần là bệnh của người cao tuổi và việc kiểm
soát tốt HA là hết sức cần thiết nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ xảy ra biến cố bởi đây là nhóm đối tượng dễ dàng bị tổn thương và tổn thương
sẽ xảy ra nặng nề hơn so với nhóm trẻ tuổi Người cao tuổi chiếm khoãng 10% dân số ở Việt Nam nhưng lại chiếm 64,1% số BN THA tại phòng khám Vì vậy, thầy thuốc cần cập nhật kiến thức lão khoa về bệnh học và điều trị nhầm điều trị hiệu quả và không gây hại cho BN cao tuổi THA
Nghiên cứu cũng ghi nhận có đến 40,6% BN trẻ tuổi và 47,5% BN cao tuổi THA có kèm theo ĐTĐ Tỉ lệ này là khá cao so với quan sát của Trần Công Duy(6) (25,7%) hay quan sát tại Hoa
Kỳ(1) (32,7%) Tỉ lệ ĐTĐ cao cũng góp phần không nhỏ trong việc làm gia tăng nguy cơ tim mạch trên những đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi
Phân tầng nguy cơ tim mạch và mối liên quan với hiệu quả kiểm soát HA
Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo khuyến cáo 2012 của WHO/ISH cho thấy nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm khoảng 1/3 dân số chung (33,6%) và chủ yếu thuộc đối tượng người cao tuổi Cụ thể, nhóm người trẻ có 9,7% BN thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao trong khi người cao tuổi chiếm đến 19,4% Tương tự, nhóm cao tuổi có đến 22,4% BN nằm trong nhóm nguy cơ rất cao và con số này ở người trẻ chỉ là 12,7% Điều này cho thấy rằng, khả năng xảy ra biến cố tim mạch đối với nhóm người cao tuổi tỏ ra cao hơn hẳn so với người trẻ cũng như hậu quả do biến cố để lại cũng nặng
nề hơn Do đó, việc kiểm soát tốt HA và các yếu
tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu cần nên kĩ càng và cụ thể hơn trên từng bệnh nhân cao tuổi nhằm giảm thiểu xảy ra biến cố tim mạch cũng như các biến cố ngoại ý xảy đến do việc điều trị quá tích cực mang lại Phân tầng nguy cơ tim mạch theo khả năng kiểm soát HA đạt mục tiêu cho thấy ở nhóm BN đạt được HA mục tiêu, tỉ lệ nguy cơ tim mạch cao và rất cao chỉ chiếm một bộ phận khá nhỏ
Trang 5(lần lượt 8,2% và 7,3%) Tuy nhiên, đối với nhóm
kiểm soát chưa tốt HA (chiếm 81% dân số
chung) thì tỉ lệ này tăng cao rõ rệt (lần lượt 17,7%
và 21,7%) Điều này cho thấy rõ rằng, ở những
BN kiểm soát tốt HA thì các yếu tố nguy cơ tim
mạch khác kèm theo phần lớn cũng được kiểm
soát chặt chẽ Ngược lại, với nhóm chưa đạt HA
mục tiêu thì việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ
tim mạch khác cũng trở nên khó khăn hơn nhiều
dẫn đến khả năng cao xảy ra biến cố tim mạch
trên nhóm đối tượng này Do đó, đối với BN
chưa kiểm soát tốt HA, ngoài việc tích cực để đạt
HA mục tiêu thì thầy thuốc cần luôn lưu ý và
tích cực kiểm soát chặt chẽ đồng thời các yếu tố
nguy cơ tim mạch khác nhằm hạ thấp nguy cơ
xảy ra biến cố trên BN
Tỉ lệ BN không kiểm soát HA đạt mục tiêu
theo JNC 8
Dựa vào trị số HATT và HATTr trung bình ở
cả 2 nhóm trẻ tuổi và cao tuổi, chúng tôi thấy
rằng, việc kiểm soát HA đạt mục tiêu ở người trẻ
tỏ ra kém hơn so với người cao tuổi Cụ thể,
HATT trung bình của 2 nhóm người trẻ và
người cao tuổi lần lượt là 148,2 ± 14,68 mmHg và
155,85 ± 13,77 mmHg Tương tự, HATTr trung
bình đối với người trẻ là 88,61 ± 10,2 mmHg và
đối với người cao tuổi là 91,07 ± 10,33 mmHg (p
< 0,001) Thật vậy, theo chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ
nhóm người cao tuổi không kiểm soát HA đạt
mục tiêu theo JNC 8 thấp hơn so với người trẻ
(78,1% so với 86,3%) Điều này khác biệt với
quan sát tại Hoa kỳ năm 2006(1) khi mà nghiên
cứu này cho thấy, người trẻ được kiểm soát HA
tốt hơn hẳn người cao tuổi Sự khác biệt này có
thể do sự thay đổi trong quan điểm của khuyến
cáo hiện hành, khi mà mục tiêu HA của người
cao tuổi đã được nâng lên thành 150/90 mmHg
so với 140/90 mmHg so với trước đây Sự thay
đổi này đã khiến cho áp lực điều trị hạ áp trên
người cao tuổi trở nên nhẹ nhàng hơn và qua đó,
số lượng BN đạt mục tiêu cũng cao hơn Tuy
nhiên, so với các quan sát trong nước, tỉ lệ điều
trị hạ áp đạt mục tiêu nói chung, trong nghiên
cứu của chúng tôi, thấp hơn nhiều so với các
quan sát trước đây (13,7% ở người < 60 tuổi và 21,9% ở người ≥ 60 tuổi) Cụ thể, quan sát của Trần Công Duy năm 2015(6) ghi nhận có đến 46,7% BN đạt được mục tiêu hạ áp Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2013)(4) cũng ghi nhận tỉ lệ kiểm soát tốt HA đạt tới 57,5% Sở dĩ
có sự chênh lệch này có lẽ là do các quan sát trên được thực hiện tại các BV lớn của TP HCM trong khi nghiên cứu của chúng tôi thu thập BN chủ yếu tại các BV tuyến Quận, Huyện Điều này cho thấy rằng, khả năng điều trị hạ áp đạt mục tiêu tại các BV tuyến dưới chưa thực sự có hiệu quả Thật vậy, nghiên cứu của Phạm Thái Sơn (2012)(5)
theo dõi khả năng kiểm soát HA của 860 đối tượng trong vòng 3 năm tại 8 huyện bất kì của Việt Nam cũng cho thấy chỉ 10,7% BN đạt được chỉ số HA mục tiêu Qua phân tích đa biến, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng việc BN có sử dụng thuốc chẹn kênh Calci đã làm tăng đáng kể khả năng kiểm soát tốt HA (OR = 1,654 với p = 0,037)
Phương thức sử dụng thuốc và mối liên quan với hiệu quả hạ áp
Đa số BN đang được điều trị với một thuốc (34,7%) và hai thuốc rời (31,7%) Tỉ lệ BN chỉ sử dụng đơn thuần 1 viên thuốc phối hợp cố định còn khá thấp (4,8%) Số BN sử dụng 1 viên thuốc phối hợp cố định kèm 2 loại thuốc rời khác chiếm tỉ lệ cao hơn (11,1%) Mặc dù tình trạng sử dụng viên thuốc phối hợp còn khá thấp nhưng qua phân tích đơn biến lẫn đa biến, chúng tôi đều ghi nhận rằng, khả năng kiểm soát tốt HA đạt hiệu quả cao khi sử dụng viên thuốc phối hợp cố định (OR = 1,567 với p < 0,001) Bên cạnh
đó, sử dụng hai thuốc rời lại cho thấy khả năng
hạ áp kém (OR = 0,796 với p < 0,001) Điều này có thể được giải thích bởi khả năng tuân thủ với điều trị của BN đạt hiệu quả cao khi sử dụng 1 viên thuốc phối hợp cố định so với việc phải uống 2 loại thuốc rời
Đánh giá phương cách sử dụng thuốc theo phân tầng nguy cơ tim mạch lại một lần nữa nhấn mạnh vai trò của viên thuốc phối hợp cố
Trang 6định khi mà có sự gia tăng sử dụng thuốc rõ
rệt ở những BN nguy cơ tim mạch cao và rất
cao (lần lượt 24% và 33,6%) Ngược lại, việc sử
dụng các thuốc rời lại tập trung chủ yếu ở
nhóm có nguy cơ tim mạch thấp và trung
bình Thuốc viên phối hợp cố định đã cho thấy
khả năng kiểm soát HA tốt hơn so với viên
thuốc rời và vì vậy, việc gia tăng sử dụng viên
phối hợp cố định trên những BN nguy cơ tim
mạch cao – nhóm đối tượng cho thấy khả năng
kiểm soát HA khá kém – là một lựa chọn hợp
lý và tỏ ra khả hiệu quả nhằm đạt được tỉ lệ hạ
áp đạt mục tiêu tối ưu
KẾT LUẬN
Tỉ lệ BN THA có nguy cơ tim mạch cao và rất
cao chiếm phần lớn ở nhóm người cao tuổi
(19,4% và 22,4%) và chủ yếu ở nhóm chưa kiểm
soát tốt HA (17,7% và 21,7%)
Tình hình không kiểm soát HA đạt mục tiêu
theo khuyến cáo của JNC 8 hiện tại còn khá cao
(81% trong dân số chung; 86,3% ở nhóm < 60 tuổi
và 78,1% ở nhóm ≥ 60 tuổi)
Trong nhóm BN sử dụng viên thuốc phối
hợp cố định, BN có nguy cơ tim mạch cao và rất
cao chiếm chủ yếu (24% và 33,6%).Việc sử dụng thuốc viên phối hợp cố định cho thấy làm tăng khả năng kiểm soát hiệu quả HA (OR = 1,567 với
p < 0,001)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Borzecki AM, et al (2006) The effect of age on hypertension
control and management Am J Hypertens, 19(5):520-527
2 James PA, et al (2014) 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8) JAMA, 311(5):507-520
3 Kearney PM, et al (2005) Global burden of hypertension:
analysis of worldwide data Lancet, 365(9455): 217-223
4 Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2013) Khảo sát tình hình thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và tần suất kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
5 Phạm Thái Sơn (2012) Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam – Results from a national survey Journal of Human Hypertension, 26:268-280.
6 Trần Công Duy (2015) Tỷ lệ kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn
của ESH/ESC 2013 Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1):1-5
7 World Health Organization (2012) Prevention of Cardiovascular Disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk
Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016