Tổng quan về kiểm soát mạch máu trong cắt gan

Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau mổ. Bài viết trình bày tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan.

TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN

Ninh Việt Khải 1 ; Chu Minh Phúc 1

TÓM TẮT

Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau

mổ Cặp kiểm soát mạch máu của gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ Hạn chế chính thường gặp của cặp kiểm soát mạch máu gan là tổn thương nhu mô gan do thiếu máu và tái tưới máu sau cặp Đặc biệt ở những bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ, xơ gan và có thời gian cặp mạch kéo dài có thể dẫn đến suy gan sau mổ, một biến chứng chính gây tử vong sau mổ Cặp kiểm soát mạch máu gan có thể thực hiện với việc chỉ cặp mạch máu vào gan hoặc cặp cả mạch máu vào và ra khỏi gan Mỗi phương pháp cặp kiểm soát mạch máu gan cần áp dụng phù hợp theo từng tổn thương, tình trạng nhu mô gan và bệnh lý tim mạch nếu có của bệnh nhân trong mối quan tâm đến lợi ích kiểm soát mất máu với nguy cơ tổn thương nhu mô gan do thiếu máu khi cặp kiểm soát mạch Nắm bắt được các kỹ thuật kiểm soát mạch máu gan trong cắt gan rất hữu ích cho phẫu thuật viên khi tiến hành cắt gan Bài viết này chúng tôi trình bày tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan

* Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát mạch máu

CƠ SỞ SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU CỦA CẶP

KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN

Gan là một tạng giàu mạch máu, được

cấp máu bởi hai nguồn mạch là tĩnh mạch

(TM) cửa và động mạch (ĐM) gan Lưu

lượng máu qua gan chiếm 1/4 lượng máu

của tim, khoảng 1.500 ml/phút Máu từ

TM cửa vào gan chiếm khoảng 75%, còn

từ ĐM gan chiếm 25%, tuy nhiên lượng

oxy cung cấp cho gan lại bằng nhau giữa

hai nguồn này là 50% Máu từ ĐM gan

và TM cửa được trộn với nhau ở trong

gan tại các xoang gan, từ đó dẫn về TM

trung tâm tiểu thuỳ, vào tiểu TM và cuối

cùng ra khỏi gan qua TM gan Có 3 TM

gan: đó là TM gan phải, TM gan giữa và

TM gan trái, tất cả đều tận cùng và đổ

vào TM chủ dưới ngay sát dưới cơ

hoành, trong đó TM gan giữa thường hợp

với TM gan trái thành thân chung trước

khi đổ vào TM chủ dưới Ngoài ra, còn có

TM gan ngắn hoặc TM gan phải phụ dẫn máu từ gan vào TM chủ dưới Như vậy, cặp kiểm soát mạch máu (KSMM) trong cắt gan là cặp kiểm soát mạch vào hoặc kiểm soát cả mạch vào và mạch ra khỏi gan

CÁC KỸ THUẬT KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN

1 Kiểm soát mạch máu đi vào gan

* Kiểm soát toàn bộ cuống gan:

1 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com)

Ngày nhận bài: 20/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/07/2019

Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019

Kiểm soát toàn bộ cuống gan còn

được gọi là thủ thuật Pringle, nhằm tạm

thời không cho máu của TM cửa và ĐM

gan đi vào gan trong lúc cắt nhu mô gan

Pringle mô tả thủ thuật này lần đầu tiên

vào năm 1908 [1] Mạc nối nhỏ được mở

ở phần gần cuống gan, luồn dây vòng

quanh cuống gan qua khe Winslow hoặc

dùng clamp mạch máu để cặp cuống gan

Đôi khi ĐM gan trái phụ hoặc thay thế,

bắt nguồn từ ĐM vị trái, do đó cần kiểm

tra cẩn thận để kiểm soát nhánh mạch

này Có thể thực hiện theo 3 cách:

- Cặp cuống gan liên tục cho đến khi

cắt xong nhu mô gan

- Cặp cách quãng - cặp cuống trong

15 - 20 phút rồi mở cặp trong 5 phút trước

khi cặp tiếp lần sau

- Cặp cuống theo cách thức tạo thích

nghi (preconditioning), đó là cặp cuống

10 phút rồi mở cặp trong 10 phút, tiếp đó

cặp cuống liên tục cho đến khi cắt xong

nhu mô gan [2]

Thủ thuật này gây ứ máu ruột và thiếu

máu gan dẫn đến tổn thương tái tưới

máu, gây tổn thương tế bào gan Do đó

vấn đề đặt ra là thời gian cặp cuống

Thời gian cặp toàn bộ cuống gan liên tục

đối với gan bình thường ở điều kiện

thường có thể lên tới 60 - 70 phút mà vẫn

an toàn Tuy nhiên, theo Belghiti, nên ít

hơn 35 phút ở những trường hợp xơ gan

Thời gian cặp toàn bộ cuống gan cách

quãng: cặp 15 - 20 phút rồi mở cặp 5 phút,

cho phép tổng thời gian cặp cuống lên đến

120 phút, thậm chí tối đa lên đến 322 phút

đối với gan bình thường và 202 hoặc

204 phút với gan xơ [3] Không có khác

biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng máu

mất trong mổ giữa cặp cuống liên tục và

cách quãng, nhưng gan chịu đựng với cặp cuống cách quãng tốt hơn so với cặp liên tục, nên cặp cuống cách quãng hay được sử dụng hơn, nhất là ở những bệnh nhân (BN) có gan bệnh lý

* Kiểm soát chọn lọc cuống gan:

- Kiểm soát chọn lọc cuống mạch gan phải hoặc trái:

riêng để kiểm soát

(Nguồn: Theo Malassagne B, 1998)

kiểu en bloc cả 3 thành phần

(Nguồn: Theo Takasaki K, 2007 [4])

Có hai kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống mạch gan phải hoặc trái thường được áp dụng:

+ Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM

cửa phải hoặc trái ở ngoài gan mà không

cặp vào đường mật trong quá trình cắt

gan được Henry Bismuth (1982) và

Makuuchi (1987) đề xuất Phẫu tích để

kiểm soát ĐM gan, TM cửa phải bằng

cách mở phúc mạc nửa trên bờ phải

cuống gan Để bộc lộ và phẫu tích ĐM và

TM cửa phải được thuận lợi, nên cắt túi

mật ĐM gan phải và TM cửa phải được

phẫu tích từ phía sau bên ống mật chủ,

luồn dây riêng thành từng phần để cặp

Phẫu tích để kiểm soát ĐM gan, TM cửa

trái bằng cách mở phúc mạc bên trái

cuống gan sát đáy dây chằng tròn Khi

kiểm soát chọn lọc cuống gan trái thấy

ĐM gan trái phụ hoặc thay thế, bắt nguồn

từ ĐM vị trái cần kiểm soát cả nhánh

mạch này

+ Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson

gan phải hoặc trái:

Takasaki phẫu tích hạ mảng rốn gan

khỏi nhu mô gan ngay trên và dưới cuống

Glisson gan phải hoặc trái rồi luồn dây

quanh cuống [4]

Galperin, Launois và Machado rạch

mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm

soát en bloc cuống Glisson gan phải hoặc

trái Đặc biệt, khi phẫu tích kiểm soát

cuống Glisson gan phải, Machado lo ngại

nguy cơ chảy máu khi rạch nhu mô gan

chỗ củ đuôi (kỹ thuật của Launois) nên đã

đề xuất đường rạch ở chỗ nối giữa hạ

phân thuỳ 7 và củ đuôi khi kiểm soát

cuống Glisson gan phải [5, 6, 7] Trong

trường hợp kiểm soát chọn lọc cuống trái

theo kiểu en-bloc, cần rạch mở một

đường nhỏ ngay trên rốn gan gần bờ phải

đáy rãnh rốn (gốc của dây chằng tròn) để

hạ mảng rốn gan và cuống gan trái khỏi

nhu mô gan, mở mạc nối nhỏ và phẫu

tích cắt dây chằng TM Aratius ở gần cuống gan nằm ở mặt trên thuỳ Spiegel Dùng dissector phẫu tích giữa hai đường rạch này luồn dây sẽ kiểm soát được cuống trái [7] Cách cặp theo kiểu en-bloc thường khá hữu ích khi BN đã mổ trước

đó, vùng cuống gan dính nhiều

Cặp kiểm soát cuống gan chọn lọc cuống Glisson gan phải hoặc trái cũng có thể thực hiện liên tục hoặc cách quãng, đặc biệt cặp liên tục sẽ được thực hiện một cách thoải mái mà không cần quan tâm đến thời gian cặp khi cuống gan phải hoặc trái được cặp tương ứng với phần gan phải hoặc trái sẽ cắt bỏ Cặp cách quãng có thể cặp 15 phút thả 5 phút hoặc cặp đến 30 phút thả 5 phút [8]

Khi tiến hành cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải hoặc trái gần như không có biến đổi nào về mặt huyết động của BN Không gây tổn thương thiếu máu

ở nửa gan còn lại, không gây ứ máu ruột Kiểm soát chảy máu hiệu quả như cặp cuống toàn bộ khi phần gan cắt nhỏ hơn vùng chi phối của cuống Glisson được cặp kiểm soát chọn lọc như cặp cuống Glison gan phải trong cắt phân thuỳ sau Đồng thời, khi cắt gan phải hoặc trái, với việc cặp cuống Glisson gan phải hoặc trái tương ứng sẽ tạo ra đường thiếu máu rõ, đây là mốc để cắt gan Tuy nhiên, nếu trong cắt gan phải hoặc trái mà cặp cuống Glisson gan phải hoặc trái chọn lọc tương ứng, chảy máu vẫn xảy ra ở diện gan đối diện và từ TM gan Malassagne (1998) thực hiện cặp kiểm soát cuống Glisson gan phải hoặc trái (phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa) cho 43 BN được cắt gan lớn nhận thấy kỹ thuật này an toàn và giúp giảm lượng máu mất trong mổ một cách hiệu quả ở 79% BN

- Kiểm soát chọn lọc cuống mạch phân

thùy gan:

bóng chèn dưới siêu âm

(Nguồn: Theo Castaing D, 1989)

phân thuỳ của gan phải kiểu en bloc

(Nguồn: Theo Takasaki K, 2007 [4])

Có 3 kỹ thuật kiểm soát cuống mạch

phân thuỳ thường áp dụng, đó là:

+ Sử dụng đầu dò siêu âm để nhận

diện TM cửa của phân thuỳ gan định cắt

Sau đó luồn catheter có bóng vào lòng

nhánh TM cửa phân thuỳ để làm tắc TM

cửa bằng cách bơm bóng Nhánh ĐM

tương ứng được phẫu tích ở cuống gan

+ Phẫu tích cặp kiểm soát chọn lọc

cuống Glisson phân thuỳ gan được Takasaki

và Launois thực hiện hay còn gọi là phẫu

tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu

mô gan từ phía sau [4, 5] Việc cặp chọn

lọc cuống mạch phân thuỳ gan là cặp

chung ba thành phần của cuống Glisson

theo kiểu en bloc, do khi vào trong gan các thành phần này được bọc trong bao Glisson chắc và dai

+ Machado mô tả các mốc mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ và nhận thấy việc cặp kiểm soát giúp làm giảm lượng máu mất, đây là kỹ thuật cải tiến của Launois [6, 7] + Yamamoto mô tả lại cấu trúc bao Laenec nằm giữa nhu mô gan và bao Glisson, tác giả cho rằng phẫu tích cuống Glisson phân thuỳ theo Takasaki dựa vào bao Laenec ở rốn gan khá thuận lợi,

an toàn [9]

+ Ngoài ra cũng có thể phẫu tích riêng

ĐM và TM cửa phân thuỳ ở ngoài gan để cặp Tuy nhiên, việc phẫu tích này đôi khi

có thể gây tổn thương nhánh mạch do các mạch này được bọc trong bao Glisson dai

và chắc

Phương pháp này thường thực hiện với mục đích xác định chính xác phạm vi phân thuỳ gan định cắt dựa vào ranh giới vùng thiếu máu và không thiếu máu hơn là mục đích kiểm soát lượng máu mất khi cắt gan

2 Kiểm soát đồng thời mạch máu vào và ra khỏi gan

* Kiểm soát loại trừ toàn bộ mạch máu của gan:

máu gan

(Nguồn: Bismuth H, 1989)

Cặp loại trừ toàn bộ mạch máu của

gan là sự kết hợp cặp đồng thời các

mạch máu vào gan và đi ra khỏi gan, do

đó đã cô lập gan hoàn toàn khỏi hệ tuần

hoàn Gan được giải phóng hoàn toàn cả

bên phải và trái bằng việc cắt dây chằng,

mặt sau của gan phải được giải phóng để

bộc lộ rõ bờ phải TM chủ dưới TM chủ

dưới trên và dưới gan được bộc lộ và

luồn dây quanh Cuống gan được luồn

dây để cặp toàn bộ Trước khi tiến hành

cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan cần

thông báo cho bác sỹ gây mê bù dịch thật

tốt Việc cặp lần lượt theo thứ tự sau:

Cuống gan ⇒ TM chủ dưới vị trí dưới gan

⇒ TM chủ dưới vị trí trên gan

Phải cặp thử khoảng 5 phút sau khi đã

truyền đủ dịch, nếu huyết áp ĐM trung

bình giảm > 30% hoặc huyết áp tâm thu

giảm < 80 mmHg hoặc lưu lượng tim

giảm > 50% cần xem xét mở clamp do

BN không chịu đựng được thủ thuật [10]

Sau khi cắt qua nhu mô gan xong, mở

clamp theo thứ tự: TM chủ dưới trên gan

⇒ TM chủ dưới dưới gan ⇒ cuống gan

Có thể cặp loại trừ toàn bộ mạch máu

gan trong 70 phút đối với gan bình

thường Không thể thực hiện cặp loại trừ

toàn bộ mạch máu gan cách quãng vì TM

chủ dưới không thể cặp rồi lại thả luân

phiên Mặc dù theo dõi sát huyết động và

bù dịch đủ, cặp loại trừ mạch máu gan

toàn bộ không thực hiện được trong

10 - 15% trường hợp Cặp loại trừ toàn

bộ mạch máu của gan thường thực hiện

khi cắt gan lớn khi tổn thương sát gần

hoặc dính vào TM chủ dưới

* Kiểm soát loại trừ chọn lọc toàn bộ mạch máu của gan:

bộ mạch máu của gan

(Nguồn: Smyrniotis V, 2004 [11])

Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu của gan là sự kết hợp giữa cặp cuống gan toàn bộ với cặp kiểm soát TM gan ngoài gan, nhờ đó đạt được cặp loại trừ các mạch máu của gan nhưng không gây gián đoạn lưu thông TM chủ dưới

- Để bộc lộ và kiểm soát TM gan phải: cần giải phóng gan đến bờ phải TM chủ dưới sau gan, có thể buộc và cắt vài nhánh TM gan ngắn Ở phần trên đoạn

TM chủ dưới sau gan chỗ gần với TM gan phải đổ vào TM chủ dưới có dây chằng gan TM chủ dưới, cần phẫu tích và cặp cắt dây chằng này Trong dây chằng gan TM chủ dưới có thể có các nhánh TM nhỏ, cần khâu buộc cẩn thận Sau khi cắt dây chằng, TM gan phải đã lộ ra, dùng dissector phẫu tích vào phần giữa TM gan phải và thân chung TM gan giữa và trái đổ vào TM chủ dưới sẽ luồn dây quanh để kiểm soát TM gan phải

- Đối với thân chung TM gan giữa và trái: cần mở mạc nối nhỏ, phẫu tích và cắt phần trên dây chằng TM (dây chằng Aratius)

sát chỗ dây chằng này bám vào mặt

trước TM chủ dưới - ngang mức cực trên

thuỳ Spiegel Sau khi cắt dây chằng TM,

một phần thân chung TM gan giữa và gan

trái sẽ hiện ra Dùng dissector phẫu tích

nhẹ nhàng giữa vùng này và vùng giữa

TM gan phải và thân chung TM gan giữa

và gan trái đổ vào TM chủ dưới sẽ luồn

dây quanh để kiểm soát thân chung TM này

Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu của

gan có thể thực hiện cặp liên tục hoặc cặp

cách quãng (cặp trong khoảng 15 - 20 phút,

thả cặp 5 phút rồi cặp tiếp lần sau)

* Kiểm soát loại trừ chọn lọc một phần

mạch máu của gan:

phần mạch máu gan

(Nguồn: Smyrniotis V, 2004 [11])

Là sự kết hợp của cặp cuống gan

chọn lọc hoặc toàn bộ cuống gan với cặp

kiểm soát chỉ TM gan phải hoặc thân

chung TM gan giữa và trái Ví dụ: trong

cắt phân thùy sau, việc cặp chọn lọc

cuống gan phải kết hợp với cặp TM gan phải đủ để loại trừ mạch máu của phần gan cắt

Thủ thuật này có thể thực hiện theo các cách sau

- Cặp kiểm soát toàn bộ cuống gan hoặc cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan phải kết hợp với cặp kiểm soát TM gan phải áp dụng đối với cắt phân thuỳ,

hạ phân thuỳ gan ở gan phải

- Tương tự, cặp kiểm soát toàn bộ cuống gan hoặc kiểm soát chọn lọc cuống trái kết hợp với cặp kiểm soát thân chung

TM gan giữa và gan trái áp dụng cho cắt gan ở gan trái

CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN

1 Kiểm soát làm giảm áp lực TM trung tâm

Khi áp lực TM trung tâm giảm sẽ dẫn đến áp lực TM gan cũng giảm theo, do đó giảm áp lực máu chảy từ các nhánh của

TM gan trong khi cắt gan Như vậy, áp lực

TM trung tâm giảm sẽ kiểm soát được lượng máu chảy ra (tỷ lệ thuận với áp lực)

từ TM gan Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm áp lực TM trung tâm < 5 cm

H2O giúp làm giảm lượng máu mất trong

mổ [11, 12] Có hai cách kiểm soát áp lực

TM trung tâm:

a Giảm áp lực TM trung tâm qua gây

mê hồi sức:

Trong gây mê hồi sức có thể giảm áp lực TM trung tâm bằng một số phương pháp như: hạn chế truyền dịch, dịch truyền vào với tốc độ thấp 0,5 - 1 ml/kg/giờ cho đến khi cắt gan hoàn thành Sử dụng thuốc mê như isoflurane có đặc tính gây giãn mạch toàn thân nhưng ít ảnh hưởng

đến tim hoặc sử dụng các thuốc có tác

dụng giãn mạch [13] Thông khí dung tích

thấp cũng giúp giảm áp lực TM trung tâm [14]

Tuy nhiên, giảm áp lực TM trung tâm

qua gây mê hồi sức có những hạn chế

như nguy cơ tắc mạch khí tăng và giảm

thể tích tuần hoàn có thể ảnh hưởng đến

chức năng thận sau mổ Để đề phòng

nguy cơ tắc mạch khí, nhiều tác giả cho

rằng nên để BN ở tư thế đầu thấp 150

(Trenderlenburg) và đặc biệt sử dụng đầu

dò siêu âm tim qua thực quản để phát

hiện khí trong TM chủ, buồng tim nhằm

xử lý kịp thời

b Cặp kiểm soát TM chủ dưới dưới gan:

Thủ thuật này làm giảm lượng máu về

tim từ TM chủ dưới, do đó làm giảm áp

lực TM trung tâm và làm giảm áp chảy

máu từ TM gan khi cắt gan Với thủ thuật

này, việc làm giảm áp lực TM trung tâm

sẽ thực hiện trong tình huống kỹ thuật

gây mê hồi sức thất bại khi giảm áp lực

TM trung tâm hoặc khi không có bác sỹ

gây mê hồi sức có kinh nghiệm [15]

Thủ thuật này thường kết hợp với cặp

cuống gan toàn bộ hoặc cặp cuống gan

chọn lọc TM chủ dưới được cặp ở vị trí

dưới gan và trên hai TM thận, có thể

phẫu tích TM chủ dưới để cặp hoặc

không cần phẫu tích Có thể cặp TM chủ

dưới hoàn toàn hoặc bán phần

Khi thực hiện thủ thuật cặp TM chủ

dưới dưới gan, áp lực TM trung tâm

giảm trung bình 70%, trung bình giảm từ

13 - 4 mmHg, huyết áp ĐM giảm < 10%

Đây là thủ thuật đơn giản, không đòi hỏi

nhiều về mặt kỹ thuật, BN chịu đựng tốt

với thủ thuật và không cần phải theo dõi

đặc biệt về gây mê hồi sức Với thủ thuật

này có thể kiểm soát chảy máu từ TM gan khi cắt gan mà không cần phải kiểm soát các TM gan này

2 Cặp kiểm soát TM cửa

TM cửa cung cấp 75% lượng máu cho gan, còn ĐM gan cung cấp 25% lượng máu cho gan, tuy nhiên O2 cung cấp cho gan bằng nhau ở hai nguồn mạch này Cặp kiểm soát TM cửa đơn thuần sẽ ngăn lượng máu chính vào gan từ TM cửa, còn ĐM gan không bị cặp sẽ vẫn cung cấp O2 cho gan, nhờ đó giảm hoặc thậm chí không gây tình trạng thiếu máu gan ở phần gan còn lại Tuy nhiên, thủ thuật này vẫn gây tình trạng ứ máu tạng, cặp TM cửa gây tăng adenosine theo con đường dịch thể dẫn đến giãn ĐM gan và làm tăng lưu lượng máu vào ĐM gan nên nguồn máu chảy từ ĐM gan tăng lên khi cắt gan Thủ thuật này thường áp dụng ở những BN xơ gan hoặc gan nhiễm mỡ

KẾT LUẬN

Có nhiều phương pháp kiểm soát mạch máu trong cắt gan nhằm giảm lượng máu mất trong mổ Nắm bắt được các kỹ thuật này cũng như áp dụng phù hợp vào từng dạng tổn thương khi cắt gan rất hữu ích trong kiểm soát mất máu và hạn chế ảnh hưởng không có lợi cho BN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

hepatic hemorrhage due to trauma Annals of Surgery 1908, 48 (4), pp.541-549

randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning Ann Surg

2003, 238 (6), pp.843-850; discussion 851-852

3 Yoichi Ishizaki J.Y, Ken Miwa, Hiroyuki

maneuver during hepatic resection Arch

Surg 2006, 141 (7), pp.649-653

method for hepatic resection Tokyo: Springer

2007

approach to liver resection Surgery of the

Liver and Biliary Tract F.Y Blumgart L H,

Editor W.B Saunders 2000, pp.1698-1703

6 Machado M.A, P Herman, M.C

segmental liver resections Archives of Surgery

2003, 138 (8), pp.918-920

7 Machado M.A, P Herman M.C

segments Archives of Surgery 2004, 139 (12),

pp.1346-1349

inflow for complex central liver resections in

cirrhotic patients: A randomized comparison

of hemihepatic and total hepatic occlusion

techniques Arch Surg 2002, 137 (12),

pp.1369-1376

hepatectomy for hepatocellular carcinoma by

the Glissonean pedicle approach (with videos)

J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014, 21 (8), pp.E53-56

selective hepatic vascular exclusion in major liver resections American Journal of Surgery

2002, 183 (2), pp.173-178

venous pressure and type of vascular control

in blood loss during major liver resections American Journal of Surgery 2004, 187 (3), pp.398-402

pressure reduces blood loss in hepatectomy World Journal of Gastroenterology WJG

2006, 12 (6), pp.935-939

postoperative effects of halothane versus isoflurane on hepatic artery and portal vein blood flow in humans Anesthesia and

Analgesia 2003, 96 (3), pp.740-745

hypoventilation on bleeding during hepatic resection: A randomized controlled trial Archives of Surgery 2002, 137 (3), pp.311-315

hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver Surgery

2004, 135 (1), pp.67-73