Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gr (-) gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tại khoa Hô Hấp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1- 2014 đến tháng 6- 2015.
Trang 1SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Ngô Thế Hoàng*, Đặng Thị Anh Khoa*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định tỉ lệ và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gr (-) gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (BPTNMT) tại khoa Hô Hấp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1- 2014 đến tháng 6- 2015
Phương pháp: Mô tả cắt ngang, tiến cứu
Kết quả: 152 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT phân lập được vi khuẩn Gr (-), trong đó P
aeruginosa 31,6%, A baumannii 30,3%, K pneumonia 28,9%, tiếp theo E coli 7,2% và Enterobacter 1,9% P aeruginosa và K pneumoniae kháng Imipenem 12,8-21,7%, Colistin 13,2-24,1% P aeruginosa kháng Meropenem 10,8% A baumannii kháng gần như toàn bộ với các loại kháng sinh, kháng Imipenem 60%,
Meropenem 8,3% và Colistin 16,7%
Kết luận: Các vi khuẩn Gr (-) thường gặp gây đợt cấp BPTNMT đề kháng cao với kháng sinh nhóm
Carbapenem
Từ khóa: đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vi khuẩn Gr (-), đề kháng kháng sinh
ABSTRACT
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA CAUSE OF ACUTE EXACEBATION
OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
AT PULMONARY DEPARTMENT, THONG NHAT HOSPITAL
Ngo The Hoang, Dang Thi Anh Khoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 123 - 128
Objective: To determine the rate and antibiotic resistance of bacteria Gr (-) causing AECOPD at
Pulmonary department, Thong Nhat hospital from January 2014 to June 2015
Methods: Prospective, descriptive
Results: 152 patients were diagnosed AECOPD isolated bacteria Gr (-), in which P aeruginosa 31.6%, A
baumannii 30.3%, K pneumoniae 28.9%, and E coli 7.2%, Enterobacter 1.9% P aeruginosa and K pneumoniae resistance Imipenem from 12.8 to 21.7%, Colistin from 13.2 to 24.1% P aeruginosa resistance Meropenem 10.8% A baumannii resistant to almost all antibiotics, including Imipenem 60%, Meropenem 8.3% and Colistin 16.7%
Conclusion: The mainly bacteria Gr (-) cause AECOPD were high resistance to carbapenem antibiotics Keywords: Gram-negative bacteria, antibiotic resistance
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỷ qua, tỉ lệ mắc BPTNMT tăng
lên 1,2 lần Các đợt cấp BPTNMT làm tăng bệnh
suất và tử vong, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống, tiên lượng của bệnh nhân Nguyên nhân chủ yếu của các đợt cấp là do nhiễm khuẩn Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo số lượng bệnh nhân tại mỗi khoa phòng, thời gian nằm viện,
Trang 2điều trị kháng sinh trước đó Đã có nhiều nghiên
cứu cho thấy sự gia tăng đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT làm giảm
hiệu quả điều trị là thách thức lớn trong thực
hành lâm sàng, đặc biệt đối với các khoa Nội Hô
Hấp Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm:
1 Tỉ lệ các vi khuẩn Gr (-) gây đợt cấp
BPTNMT
2 Đánh giá sự đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán đợt cấp
BPTNMT nhập điều trị tại khoa Nội Hô hấp
bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2014 đến
tháng 06/2015, theo tiêu chuẩn của GOLD 2009,
có kết quả cấy định lượng đàm (+) với vi khuẩn
Gr (-)
Tiêu chuẩn loại trừ
Hen phế quản, cơn suy tim cấp, tràn khí
màng phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc
phổi
Phương pháp
Mô tả cắt ngang, tiến cứu
Xử lý số liệu
Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các
bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có
trong bệnh án Xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0 for Window
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu
dung được 152 bệnh nhân có kết quả cấy đàm
dương tính với vi khuẩn Gr (-): Nam chiếm
90,8% (138/152), nữ 9,2% (14/152)
Tuổi trung bình 77,4 ± 7,1 (61 đến 99 tuổi),
nhóm tuổi hay gặp nhất từ 70-79 (58,6%, 89/152)
(biểu đồ 1)
Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi
Vi khuẩn Gr (-) gây đợt cấp BPTNMT
Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn Gr (-) gây đợt cấp BPTNMT
Vi khuẩn Số lần phân lập %
P aeruginosa 48 31,6
A baumannii 46 30,3
K pneumoniae 44 28,9
Nhận xét: Trong 152 bệnh nhân cấy đàm
định lượng dương tính với vi khuẩn Gr (-): P
aeruginosa 31,6%, A baumannii 30,3%, K pneumonia 28,9%, E coli 7,2% và Enterobacter
1,9% (bảng 1)
Phân bố vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT được trình bày trong ở biểu đồ 2
Biểu đồ 2: Phân bố vi khuẩn theo mức độ tắc nghẽn
Nhận xét: Giai đoạn tắc nghẽn nặng và rất
nặng tỉ lệ cấy khuẩn dương tính cao (p < 0.05)
Trang 3Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Bảng 2: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gr(-)
gây đợt cấp BPTNMT
Kháng sinh P a
%, n
A b
%, n
K p
%, n
Amoxicillin/
a.clavulanic
93,3 43/45 100 44/44 83,3 35/42 Piperacillin/
Tazobactam
68,9 31/45 100 44/44 83,3 35/42 Ticarcillin/
a.clavulanic
75,5 34/45 100 44/44 76,2 32/42 Amikacin 66,7 30/45 88,6 39/44 57,1 24/42
Gentamycin 77,8 35/45 93,2 41/44 57,1 24/42
Imipenem 21,7 10/46 60,0 27/45 12,8 5/39
Meropenem 10,8 5/46 8,3 3/36 0
Cefoperazone 75,5 34/45 100 35/35 64,3 27/42
Cefoperazon/
Sulbactam
75,5 34/45 100 35/35 64,3 27/42 Cefotaxime 81,3 39/48 100 44/44 64,3 27/42
Cefepime 70,8 34/48 100 44/44 54,8 23/42
Ceftazidime 62,5 30/48 93,2 41/44 40,5 17/42
Ceftriaxone 62,5 30/48 93,2 41/44 40,5 17/42
Ofloxacin 81,3 39/48 93,2 41/44 100 42/42
Ciprofloxacin 81,3 39/48 93,2 41/44 100 42/42
Pefloxacin 77,1 37/48 93,2 41/44 92,9 39/42
Levofloxacin 10,8 5/46 88,6 39/44 73,8 31/42
Azithromycin 100 42/42 100 44/44 100 39/39
Trimethoprim/Sulfa-methoxazon
100 42/42 100 44/44 100 39/39 Colistin 13,2 5/38 16,7 6/36 24,1 7/29
Nhận xét: P aeruginosa kháng Cephalosporin
thế hệ 3, 4 từ 62,5- 81,3%; kháng Colistin 13,2%,
kháng Piperacillin/ Tazobactam 68,9%;
Ticarcillin/ a.clavulanic 75,5% Kháng Imipenem
21,7%, Meropenem 10,8% và kháng Colistin
13,2%
A baumannii kháng gần như toàn bộ với các
loại kháng sinh: kháng Cephalosporin thế hệ 3, 4
từ 93,2 - 100%, kháng 100% với Piperacillin/
Tazobactam và Ticarcillin/ a.clavulanic, kháng
Aminosides và Quinolones từ 88,6 - 93,2% Tỉ lệ
kháng với Imipenem 60%, Meropenem 8,3% và
kháng Colistin 16,7%
K pneumoniae kháng với cephalosporin thế
hệ 3 - 4 từ 40,5 - 64,3%; kháng Amikacin 57,1%;
kháng Piperacillin/ Tazobactam 83,3% và
hợp, cả 5 trường hợp K pneumoniae sinh ESBL)
Kháng colistin 24,1%
BÀN LUẬN
Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 70-79 (58,6%, 89/152), tuổi trung bình 77,4 ± 7,1 tuổi (61 đến 99 tuổi) (biểu đồ 2), tương tự với kết quả của một số nghiên cứu trước đây, đợt cấp BPTNMT thường gặp ở lứa tuổi 70 - 79 tuổi, ở Châu Á tỉ lệ nhập viện vì đợt cấp BPTNMT của bệnh nhân trên 75 tuổi cao hơn so với nhóm 65 - 74 tuổi(4,12,14)
Vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT
Trong 152 bệnh nhân cấy đàm định lượng dương tính với vi khuẩn Gr (-), tỉ lệ P aeruginosa 31,6%, A baumannii 30,3%, K
pneumonia 28,9%, E coli 7,2% và Enterobacter
1,9% (bảng 1) Tương tự với kết quả của một số nghiên cứu trước đây(2,12), A baumannii và K pneumonia 26,2%, P aeruginosa 19,8%, E coli
11,1% Bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mãn tính lâu ngày, có bệnh cơ bản nặng thì khả năng đáp ứng miễn dịch ban đầu giảm tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại và phát triển gây ra đợt cấp Theo
y văn, gần 50% đợt cấp BPTNMT là do nhiễm khuẩn, bệnh nhân có giai đoạn tắc nghẽn nặng thường nhiễm các vi khuẩn gram âm Phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Thống Nhất vi khuẩn gram âm cũng chiếm đa số trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới (1) BPTNMT có tắc nghẽn giai đoạn 3 hoặc 4, thời gian nằm viện dài dễ có những đợt cấp do nhiễm khuẩn, thường do vi khuẩn gram âm, đặc biệt P
aeruginosa, A baumannii và K pneumoniae khi
FEV1 < 41% (2,12,6) Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy giai đoạn tắc nghẽn nặng và rất nặng tỉ lệ cấy khuẩn dương tính cao (p < 0.05)
(biểu đồ 3) P aeruginosa trong nghiên cứu của
chúng tôi là vi khuẩn có tỉ lệ cao đứng hàng đầu chiếm tỷ lệ 31,6%, cao hơn so với các nghiên cứu trong nước (12), có lẽ trong mẫu nghiên cứu chúng tôi có nhiều bệnh nhân BPTNMT do xơ phổi, dãn phế quản nên khả năng thường trú của vi khuẩn cao và gây bệnh khi có điều kiện thuận
Trang 4khuẩn mà theo một số các tác giả nước ngoài cho
rằng thường gặp ở bệnh nhân có giai đoạn tắc
nghẽn nặng và tần suất có thể gia tăng trong
những năm tới(6) Kết quả phân lập được K
pneumoniae của chúng tôi (26,2%) cao hơn kết
quả của các tác giả khác Theo các tác giả nước
ngoài thì K pneumoniae cũng là vi khuẩn thường
gặp trong đợt cấp BPTNMT ở những bênh nhân
có giai đoạn tắc nghẽn nặng Cũng giống như
Acinetobacter spp, tỷ lệ nhiễm K pneumoniae có xu
hướng tăng nhanh và là điều đáng báo động cho
các bác sĩ lâm sàng
Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Pseudomonas aeruginosa
Tình hình đề kháng đa kháng sinh của P
aeruginosa được ghi nhận trong một số nghiên
cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy sự gia
tăng về tình hình nhiễm khuẩn do P aeruginosa
cũng như khả năng kháng lại kháng sinh của vi
khuẩn này gây nên, làm tăng tỉ lệ bệnh tật, tăng
tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng thuốc của
P aeruginosa là khá cao: kháng Cephalosporin
thế hệ 3, 4 từ 62,5- 81,3%; kháng Colistin 13,2%,
kháng Piperacillin/ Tazobactam 68,9%;
Ticarcillin/ a.clavulanic 75,5% (bảng 3) Kết quả
của chúng tôi có sự đề kháng cao hơn so với tổng
kết của Bộ Y Tế (2004), P aeruginosa kháng
Ceftriaxone 62%, Ceftazidime 46%, kháng
Amikacin 33%, Gentamycine 64% và
Ciprofloxacine 45% (10) So với kết quả trong vài
nghiên cứu gần đây được thực hiện tại các bệnh
viện lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, tình hình
kháng thuốc của P aeruginosa trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu tại
bệnh viện Thống Nhất nhưng cao hơn kết quả
nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy(14,1) Chúng tôi
ghi nhận tỉ lệ kháng Imipenem là 21,7%, trong
khi đó tình hình kháng Imipenem rất cao trong
nghiên cứu khác từ 40-80%(8) P aeruginosa có
hàng rào ngăn cản tính thấm ở màng ngoài
lipopo-lysaccharide nên có khả năng kháng
thuốc tự nhiên Vì vậy, rất dễ đề kháng với nhiều
loại kháng sinh Một số nghiên cứu còn cho thấy
Pseudomonas còn mang các plasmid kháng kháng
sinh và các yếu tố di truyền này có thể được lan truyền trong quần thể thông qua hiện tượng tải nạp và giao nạp, tạo ra những dạng đột biến kháng thuốc mới Các kháng sinh ưa nước vẫn đi
qua được các kênh dẫn nước (porin), nhưng P aeruginosa không có kênh dẫn nước có tính thấm
cao, nên kháng thuốc đối với hầu hết kháng sinh Một số nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy tỉ lệ đề kháng của P aeruginosa khác nhau giữa các nước Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ
nhạy cảm của P aeruginosa với Imipenem còn
78,3%, Meropenem 89,2% và Colistin 86,8% (bảng 3) Nghiên cứu Pseudomonas phân lập được tại khoa cấp cứu BV Bệnh Nhiệt Đới có mức đề kháng thấp với ceftazidim và họ carbapenem so với các nghiên cứu trong nước(13) Theo nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm Midas, tỉ lệ kháng với imipenem và meropenem lần lượt là 20,7% và 15,4%(13) Pseudomonas tại
bệnh viện Trưng Vương có tỉ lệ đề kháng Imipenem cao đến 50%(4) Theo Kathrin Engler,
nhiễm P aeruginosa làm gia tăng tần suất và mức
độ nặng của đợt cấp BPTNMT, P aeruginosa
kháng aminosides từ 36 - 48%, penicillin phổ rộng 24 - 28%, carbapenem 24% và fluoroquinolon 20 - 28%(14)
Acinetobacter baumannii
Vi khuẩn Acinetobacter gây bệnh cơ hội ở
những người bị suy giảm sức đề kháng và những bệnh nhân lớn tuổi Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỉ lệ kháng kháng sinh của A baumanii là rất cao: kháng Cephalosporin thế hệ
3, 4 từ 93,2 - 100%, kháng 100% với Piperacillin/ Tazobactam và Ticarcillin/ a.clavulanic, kháng Aminosides và Quinolones từ 88,6 - 93,2% Tỉ lệ kháng với Imipenem 60%, Meropenem 8,3% và kháng Colistin 16,7% (bảng 3) Trong hơn một
thập niên gần đây, A baumanii ngày càng chứng
tỏ là một tác nhân hàng đầu gây đợt cấp BPTNMT, đặc biệt ở những bệnh nhân có FEV1
thấp Một số nghiên cứu cho thấy A baumannii
có tốc độ kháng thuốc nhanh và mức độ kháng
Trang 5thuốc rất cao Do dùng kháng sinh phổ rộng, đặc
biệt là họ cephalosporin III đã được ghi nhận
làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Acinetobacter và
Pseudomonas đa kháng trong đường hô hấp Hai
lọai vi khuẩn này đã xuất hiện kháng với nhiều
họ kháng sinh, ngay cả với các kháng sinh phổ
rộng mới Tỉ lệ A baumanii kháng Imipenem
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với
kết quả của một số nghiên cứu trong thập niên
trước từ 4,4-24,7%, nhưng tương tự với một số
nghiên cứu khác gần đây từ 51-88,6%(11,14)
Klebsiella pneumoniae
Trong nghiên của chúng tôi, K pneumoniae
kháng với cephalosporin thế hệ 3 - 4 từ 40,5 -
64,3%; kháng Amikacin 57,1%; kháng
Piperacillin/ Tazobactam 83,3% và
Ticarcillin/a.clavulanic 76,2%; kháng Quinolone
từ 73-100% Kháng colistin 24,1% (bảng 3) Theo
báo cáo của chương trình theo dõi sự đề kháng
kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường
gặp ở Việt Nam: ASTS năm 2004 và 2005, tình
hình đề kháng kháng sinh của các chủng K
pneumoniae phân lập được tại các tỉnh thành
trong cả nước đang ở mức báo động, kháng với
các Penicillin từ 42,3 - 96,5%, kháng với
Cephalosporin từ 24,2-66,5%, kháng Quinolone
xấp xỉ 32%(10) Hiện nay K pneumoniae là vi khuẩn
đang được quan tâm trên toàn thế giới do khả
năng sản xuất men kháng β lactamase phổ rộng
(ESBLs), trên lâm sàng carbapenem thường được
sử dụng để điều trị, Trong nghiên cứu này,
chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp K
pneumoniae sinh ESBL và cả 5 trường hợp này
đều kháng với Imipenem, chiếm 12,8% Một số
nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy
tỉ lệ K pneumonia kháng Imipenem từ 25-53,5%,
có lẽ trong dân số nghiên cứu có tỉ lệ K
pneumonia sinh ESBL cao Các nghiên cứu khác
cũng ghi nhận tỉ lệ K pneumoniae kháng với
carbapenem ở bệnh nhân BPTNMT (47,1%) cao
hơn so với nhóm chứng (28,3%), với p=0,04(6)
Nhìn chung, 3 vi khuẩn gram âm thường
các tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện Cả 3 vi khuẩn này đều đề kháng cao với các kháng sinh phổ rộng và với các kháng sinh chuyên biệt nhóm Carbapenem Một kết quả
khảo sát gần đây cho thấy E.Coli và Klebsiella
vẫn duy trì độ nhạy cảm ở MIC rất thấp đối với Meronem, trong khi MIC đối với Imipenem đã tăng cao nhiều lần Hơn thế nữa, đối với các
chủng đa kháng hiện nay, Pseudomonas vẫn
nhạy cảm tốt hơn rõ rệt với Meronem, trong khi
đó, kết quả chung của Châu Á Thái Bình Dương cho thấy MIC của Acinetobacter đối với các carbapenem đã cao đáng báo động riêng tại Việt Nam, MIC của Meronem hiện là 64, trong khi đó MIC đối với Imipenem đã cao gấp đôi,
128 mg/L(8)
KẾT LUẬN
Tác nhân gram âm gây đợt cấp BPTNMT chủ yếu là P aeruginosa 31,6% Tiếp theo A baumannii và K pneumoniae lần lượt 30,3% và 28,9%
Cephalosporine và Fluoroquinolones bị đề kháng trên 60% với tất cả các chủng vi khuẩn gây bệnh P aeruginosa và K pneumoniae kháng thấp với Imipenem, nhưng A baumannii
kháng 60%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 ATS (2005) Guidelines for the management of adult with hospital required, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia 2004 Am J Respir Crit Care Med Vol
171, pp 388–41
2 Cao Văn Hội (2008) "Vi trùng học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương" Luận án
Thạc sỹ y học, (Đại học Y dược TP.HCM), tr.45-111
3 Chawla K, et al (2008) "Bacteriological Profile and their Antibiogram from Cases of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Hospital Based Study"
Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2, pp.612-616
4 Đỗ Quyết và cs (2009) “Nguyên nhân VK giai đoạn đầu và
sau đợt bùng phát BPTNMT” Tạp chí nội khoa, báo cáo khoa học
lần thứ VI Hội nội khoa Việt Nam, số 2/2014, tr 216-20
5 Đoàn Mai Phương (2011) Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại Bệnh viện Bạch
Mai trong 3 năm 2008-2009-2010 Y học lâm sàng: 193-199
6 Engler K, et al (2012) "Colonisation with Pseudomonas aeruginosa and antibiotic resistance patterns in COPD
patients" Swiss Med Wkly, 142, pp.1-9
Trang 68 Kiratisin et al (2012) Results of Asia-Pacific surveillance from
the COMPACT II study Int J Antimicrob Agents: 39; 311-6
9 Lê Tiến Dũng (2007) "Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng
invitro của vi khuẩn gây viêm phổi trong đợt kịch phát COPD
tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2005-2006" Y học TP
Hồ Chí Minh, 11, (1), tr.188-192
10 Nguyễn Đức Hiền và cs (2006) “Báo cáo sự đề kháng kháng
sinh của VK thường gặp tại Việt Nam” Bộ Y Tế ASTS, tr
123-31
11 Nguyễn Phú Hương Lan và cs (2010) “Đánh giá sự đề kháng
kháng sinh của Acinetobacter và Pseudomonas phân lập được
tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2010” Thời sự Y học 3/2012 - Số 68,
tr 9-12
12 Nguyễn Thị Ngọc Hảo (2009) "Đặc điểm vi khuẩn học trên
bệnh nhân nhập viện vì đợt kịch phát cấp tính của bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính" Luận văn tốt nghiệp BS nội trú, ĐHYD
TpHCM
13 Phạm Thị Phương Oanh và cs (2012) “Khảo sát tình hình
nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT tại khoa A2
bệnh viện Thồng Nhất từ 7/2010-7/2011” Y Học TP Hồ Chí
Minh, 16, (1), tr.254-59
14 Vũ Thị Kim Cương, Lê Thị Kim Nhung (2012) "Tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp dưới từ
1/2011-31/12/2011 tại bệnh viện Thống Nhất." Y học TP Hồ Chí
Minh- chuyên đề lão khoa, số 2, tr.89-93
15 Xiang LL, Ying Z (2010) "Antibiotic Resistance and Clinical
Characteristics of Pulmonary Infection Induced by Acinetobacter baumannii in Patients with Chronic Obstructive
Pulmonary Disease" Chinese Journal of Nosocomiology, 6, pp
12-16
Ngày nhận bài báo: 01/07/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015