Tổng quan về phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn - sỏi tụy

Đau kéo dài là triệu chứng thường gặp của viêm tuỵ mạn. Do đó, các biện pháp làm giảm đau và cải thiện chất lượng sống là tiêu chí hàng đầu trong điều trị bệnh nhân. Mục tiêu của bài tổng quan này là để tổng kết lại những hiểu biết có sẵn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ.

TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TUỴ MẠN - SỎI TỤY

Phan Minh Trí, Võ Trường Quốc*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Đau kéo dài là triệu chứng thường gặp của viêm tuỵ mạn Do đó, các biện pháp làm giảm đau

và cải thiện chất lượng sống là tiêu chí hàng đầu trong điều trị bệnh nhân Mục tiêu của bài tổng quan này là để tổng kết lại những hiểu biết có sẵn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ

Phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp các bài báo và kiến thức có sẵn trên Medline và thư viện Cochrane,

được viết theo tiêu chuẩn PRISMA cho một bài tổng quan và phân tích tổng hợp Bài tổng quan này chỉ giới hạn tham khảo các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên và các nghiên cứu phân tích tổng hợp Tài liệu tham khảo được trích dẫn có liên quan tới chủ đề phẫu thuật trong viêm tuỵ mạn Kết quả được đánh giá bởi nghiên cứu viên để chọn lọc những dữ liệu có giá trị nhất về mặt khuyến cáo

Kết quả: Có tổng cộng 419 bài tóm tắt được tham khảo trên hệ thống Pubmed, trong đó có 385 bài báo bị

loại trừ do nghiên cứu không đặc hiệu cho riêng điều trị phẫu thuật viêm tuỵ mạn hoặc bị trùng lắp Do vậy nên,

chúng tôi hệ thống được 34 bài toàn văn để đưa vào tổng quan

Kết luận: Có nhiều phương pháp giảm đau cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn từ nội khoa, nội soi dẫn lưu ống

tuỵ, phong bế thần kinh tạng đến can thiệp phẫu thuật Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo điều trị phẫu thuật được xem là tốt hơn cả can thiệp nội soi bởi vì nó hiệu quả hơn, đặc hiệu hơn và cho kết quả lâu dài tốt hơn Tuỳ vào các hình thái thương tổn nhu mô tuỵ mà có phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ

Từ khoá: Đau trong viêm tuỵ mạn, phương pháp giảm đau, điều trị phẫu thuật

ABSTRACT

SURGERY IN PANCREATIC STONES, CHRONIC PANCREATITIS: A REVIEW

PhanMinh Tri, Vo Truong Quoc

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 145-149

Introduction: Prolonged pain is a common symptom of chronic pancreatitis As a result, pain management

and quality of life are the primary criterias in those patients The objective of this review is to summarize some knowledge about surgical treatment that suitable for patients with chronic pancreatitis

Method: A collection of articles and knowledge available on Medline and the Cochrane Library, be written in

accordance with the PRISMA standard for a review and meta-analysis This review is limited in references to Randomized Controlled Trials and meta-analysis studies References are cited in relation to surgery for chronic

pancreatitis The results were evaluated by researchers to select the most valuable data on evidence-based practice

Results: There were a total of 419 abstracts referenced in the Pubmed system, of which 385 articles were

excluded due to non-specific study of surgery or coincidence Therefore, we have 34 full-text articles to be included

in the review

Conclusion: There are many pain-relieving methods for chronic pancreatitis patients, from medical

treatment, endoscopy, denervation procedure to surgical intervention Recent studies suggest that surgical treatment is considered to be superior to endoscopic intervention because it is more effective, more specific, and

* Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

results in better long-term outcomes Depending on the parenchymal injury’s form, there is a surgical treatment

suitable for patients with chronic pancreatitis

Keywords: pain in chronic pancreatitis, pain relief, surgical treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỵ mạn là quá trình viêm, lành tính,

tái đi tái lại nhiều lần, tiến triển mạn tính, kết

quả gây ra sự thay đổi mô tuỵ nội, ngoại tiết

bằng các mô sợi viêm Ngoài ra, còn có sự vôi

hoá, tạo sỏi, dãn ống tuỵ và tạo sẹo hẹp trong

nhu mô tuỵ Đau bụng vùng thượng vị hoặc

bụng trên trái là triệu chứng thường gặp nhất

(chiếm 70%) của viêm tuỵ mạn

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác

nhau trong điều trị viêm tuỵ mạn Mỗi phương

pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng Vậy

phương pháp phẫu thuật nào là chọn lựa thích

hợp cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn trong vấn

đề giảm đau và chất lượng cuộc sống sau mổ

Mục đích của bài báo này là để tổng kết và so

sánh hiệu quả của các lựa chọn phẫu thuật điều

trị viêm tuỵ mạn (dựa trên mức độ khuyến cáo

của các nghiên cứu)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu các dữ liệu trên MEDLINE,

PubMed và thư viện Cochrane, các từ khoá được

sử dụng để tra cứu cùng liên quan tới vấn đề

“viêm tuỵ mạn” Chúng tôi tìm các bài báo đã

được xuất bản tới hết năm 2017 Các nghiên cứu

chỉ giới hạn từ những bài báo tiếng Anh, các

nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng và các bài

phân tích tổng hợp để gia tăng mức độ chứng cứ

cao nhất

KẾT QUẢ

Có 34 bài toàn văn liên quan đến vấn đề

nghiên cứu được tổng kết, chúng tôi chỉ đề cập

đến các chỉ định ngoại khoa trong điều trị viêm

tuỵ mạn

Lịch sử phát triển các phương pháp phẫu

thuật cho viêm tuỵ mạn

Chỉ định cổ điển của phẫu thuật trong viêm

tuỵ mạn là chít hẹp ống mật hoặc tá tràng, tắc

nghẽn mạch máu, nang giả tuỵ, nghi ngờ tân

sinh ác tính và thất bại trong điều trị với thuốc giảm đau Mục đích của phẫu thuật vẫn là làm giảm đau và bảo tồn mô tuỵ Một nghiên cứu của Nealon và Thompson cho rằng phẫu thuật giải áp ống tuỵ nên được chỉ định sớm trên bệnh nhân viêm tuỵ mạn vì có thể làm giảm tiến trình tắt nghẽn ống tuỵ Ihse và cộng sự cũng có kết luận tương tự đối với các bệnh nhân có dãn ống tuỵ Chất lượng cuộc sống về mặt thể chất và tinh thần đều cải thiện so với không phẫu thuật

Do đó, các nghiên cứu khuyến cáo nên chỉ định phẫu thuật trong vòng 3 năm kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng là tốt nhất

Nỗ lực phẫu thuật giảm đau trong viêm tuỵ mạn đã được khởi phát từ những năm đầu của thế kỷ 19 và tập trung vào việc dẫn lưu ống tuỵ Sau phẫu thuật dẫn lưu, bệnh nhân ghi nhận chất lượng cuộc sống được cải thiện

rõ rệt Kể từ đó, phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn ngày càng phát triển Duval và Zollinger năm 1954 đã giới thiệu phương pháp cắt tuỵ

xa và cắt lách, ống tuỵ được dẫn lưu tận-bên với hỗng tràng Năm 1958, Puestow và Gillesby là những người đầu tiên kết hợp cắt đuôi tuỵ với mở dọc ống tuỵ và tạo miệng nối tuỵ-ruột(5) Chỉ 2 năm sau đó, Partington và Rochelle(4) phát triển phương pháp mới gọi là phẫu thuật Puestow-Gillesby cải biên, trong đó

để lại đuôi tuỵ và chỉ mở rộng ống tuỵ Kỹ thuật này ngày nay gọi là phẫu thuật Partington – Rochelle và thường được sử dụng trên lâm sàng, cho thấy ít biến chứng và tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có đường kính ống tuỵ dãn trên 7 mm Tác dụng giảm đau từ 60-70%, và thậm chí cao hơn tới 98% trong vài báo cáo

Phẫu thuật dẫn lưu thường là không hiệu quả đối với bệnh nhân không giãn ống tuỵ Cảm giác đau ở những bệnh nhân này thường phát sinh từ các dây thần kinh bản thể trong đầu tuỵ,

đã được mô tả từ trước Trước khi khám phá ra

sự thay đổi về thay đổi về thần kinh bản thể, thì

đầu tuỵ đã được biết đến là nơi phát sinh ra các

cơn đau và trở thành một khối viêm Do giả

thuyết trên nên đã phát triển các phẫu thuật về

cắt đầu tuỵ Phẫu thuật Kausch-Whipple - cắt

đầu tuỵ, tá tràng, túi mật và môn vị đã được

thực hiện từ những năm đầu thế kỷ 19 để điều

trị bệnh lý ác tính vùng đầu tuỵ và quanh bóng

Vater, nhưng cuối cùng cũng được sử dụng cho

bệnh lý viêm lành tính vùng đầu tuỵ Hai tác giả

Traverso và Longmire vào năm 1978 cũng thực

hiện cắt khối tá – tuỵ nhưng cải tiến ở chỗ bảo

tồn môn vị Điểm chung của phẫu thuật cắt khối

tá tuỵ trong điều trị đau do khối viêm mạn tính

vùng đầu tuỵ là hiệu quả giảm đau khoảng 90%

trường hợp, nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ cao

như: rò tuỵ, chảy máu, nhiễm trùng… Do đó

năm 1972, Han –Gunther Beger đã giới thiệu

phương pháp cắt đầu tuỵ bảo tồn môn vị(2)

Trong phẫu thuật Beger, cổ tuỵ được bóc tách

khỏi tĩnh mạch cửa, chừa lại tá tràng và đoạn

cuối ống mật đi trong đầu tuỵ Đến năm 1985,

Frey cải tiến phẫu thuật Beger, cũng liên quan

tới việc cắt bảo tồn tá tràng, tuy nhiên đầu tuỵ

không bị cắt bỏ hoàn toàn và ống tuỵ được mở

rộng, qua đó dẫn lưu qua miệng nối tuỵ-hỗng

tràng Kỹ thuật Frey dễ thực hiện hơn phẫu

thuật Beger vì không đòi hỏi cắt tuỵ phía trên

tĩnh mạch cửa Năm 2001, Markus W Buchler

cùng các cộng sự tại Berne - Thuỵ Sĩ đã cải biên

phương pháp của Beger, chỉ cắt một phần dầu

tuỵ và nối tuỵ - hỗng tràng bên – bên, được gọi

là kỹ thuật Berne(2) Năm 1998, Izbicki và cộng

sự giới thiệu một phương pháp bảo tồn nhu mô

khác đó là xẻ dọc mặt trước tuỵ dạng chữ V -

ngày nay không phổ biến lắm - nhưng vẫn còn

là một lựa chọn điều trị, nhất là ở những bệnh

nhân có ống tuỵ nhỏ

Chỉ định điều trị phẫu thuật ( 1 )

Đau kéo dài không giảm bằng các biện pháp

điều trị không phẫu thuật hoặc thường xuyên

phải vào viện vì các đợt đau bụng cấp

Có biến chứng chèn ép cơ quan lân cận do

quá trình xơ hóa tụy: hẹp đường mật, hẹp tá

tràng, tắc tĩnh mạch lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chảy máu do dãn tĩnh mạch dạ dày, hẹp đại tràng có triệu chứng

Biến chứng do vỡ ống tụy: nang giả tụy kéo dài hoặc có triệu chứng, rò tụy không đáp ứng với các biện pháp điều trị không phẫu thuật Điều trị bằng thủ thuật thất bại

Nghi ngờ ung thư tụy Bệnh nhân viêm tuỵ mạn có nguy cơ ung thư tụy cao gấp 15 lần(3)

Các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật

Các phẫu thuật dẫn lưu

Đa số an toàn, tỉ lệ tử vong dưới 5%, tỉ lệ giảm đau sau mổ đạt 80%, hiệu quả trên các bệnh nhân có dãn ống tuỵ chính Tuy nhiên sau

2 năm theo dõi vẫn có 40% trường hợp đau tái phát, bắt đầu xuất hiện các biến chứng như tắc mật, tắc tá tràng

Các phẫu thuật cắt tuỵ

Cắt khối tá tuỵ

Tỉ lệ tử vong 1%, biến chứng cao 30-50% Cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị: một nhiên

cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên so sánh 72 bệnh nhân cắt khối tá tuỵ và cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị cho viêm tuỵ mạn cho kết quả như nhau về tỉ lệ giảm đau, tình trạng dinh dưỡng, tiểu đường và tình trạng cần sử men tuỵ

hỗ trợ Biến chứng chậm tống xuất dạ dày cao hơn sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn

vị (33% so với 12%)

Phẫu thuật Beger

Tỉ lệ tử vong sau mổ chiếm 0-2%, biến chứng 15-54%, tỉ lệ giảm đau sau 5 năm đạt 80%, bảo tồn được chức năng nội, ngoại tiết, chất lượng sống đạt 69%, chỉ số Karnofky từ 90-100%(2)

So sánh các phương pháp phẫu thuật

Tác giả Cahen D.L trong nghiên cứu 39 bệnh nhân viêm tuỵ mạn (19 bệnh nhân được nội soi giải áp và 20 bệnh nhân được phẫu thuật) Theo dõi sau 24 tháng ghi nhận chỉ 32% giảm đau ở nhóm nội soi so với 75% ở nhóm phẫu thuật (p=0,007) Không thay đổi về tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, chức năng tuỵ (p<0,001)

Tác giả Klempa khi so sánh phẫu thuật Beger

và phẫu thuật cắt khối tá tuỵ/ cắt khối tá tuỵ bảo

tồn môn vị ghi nhận: tỉ lệ giảm đau sau 3,5 – 5

năm là 75% trong phẫu thuật Beger so với 47%

trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ, tỉ lệ tăng BMI

trong phẫu thuật Beger là 80% so với 29% trong

cắt khối tá tuỵ, thời gian mổ trung bình ngắn

hơn (368 phút so với 435 phút), thời gain nằm

viện ngắn hơn

Tác giả Izbicki so sánh phẫu thuật Frey với

cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị ghi nhận: tỉ lệ biến

chứng sau 24 tháng của phẫu thuật Frey ít hơn

(19% so với 53%), tỉ lệ giảm đau như nhau (94%

so với 95%), chất lượng cuộc sống cải thiện hơn

(71% so với 43%)

Phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn tại bệnh

viện Chợ Rẫy

Tác giả Đồng Ngọc Quang (luận văn

Chuyên khoa II năm 2017) khi nghiên cứu 53

trường hợp phẫu thuật Partington điều trị sỏi

tuỵ, viêm tuỵ mạn trong 5 năm (2012-2017) cho

thấy: phương pháp này thích hợp cho các bệnh

nhân có dãn ống tuỵ, tỉ lệ biến chứng chảy máu

chiếm 9,4%, một trường hợp có rò tuỵ, một

trường hợp tắc mật sau mổ Một nghiên cứu tiến

cứu đánh giá 58 trường hợp điều trị phẫu thuật

viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ trong thời gian từ 1/2016

đến 4/2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy (tác giả Mai

Đại Ngà – luận văn Bác sĩ Nội trú năm 2017) cho

thấy việc lựa chọn phương pháp cắt nhu mô tụy

phụ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của

phẫu thuật viên: 100% bệnh nhân có khối viêm

đầu tụy được thực hiện các phẫu thuật cắt đầu

tụy Trong khi đó, chỉ có 25% bệnh nhân có nang

đầu tụy được cắt đầu tụy, tỉ lệ này trên bệnh

nhân có sỏi đầu tụy là 19,2%, trên bệnh nhân tắc

mật là 12,5%

Các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều

trị viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ

Phẫu thuật nội soi ra đời từ những năm cuối

thập niên 1980 Đến năm 1994, Gagner và Pomp

thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ bảo

tồn môn vị đầu tiên cho bệnh nhân viêm tuỵ

mạn, bệnh nhân sau mổ có biến chứng chậm

tống xuất dạ dày và nằm viện 30 ngày Tác giả Cuschieri nghiên cứu 5 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt đuôi tuỵ kèm cắt lách cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn, cho thấy thời gian nằm viện ngắn, không có biến chứng sau mổ Kể từ đó, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển trong phẫu thuật cắt nối tuỵ Gần đây, phẫu thuật robot với tầm quan sát rộng, ít rung và khâu nối chính xác cũng được áp dụng trên các bệnh nhân viêm tuỵ mạn

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong cắt toàn

bộ tuỵ

Trường hợp cắt toàn bộ tuỵ áp dụng cho những bệnh nhân viêm tuỵ mạn thất bại với nội khoa, nội soi giải áp và phẫu thuật Phẫu thuật này rất hiếm gặp và chỉ áp dụng cho các bệnh nhân có ống tuỵ nhỏ, không kèm đái tháo đường Galvani và cộng sự mô tả 6 trường hợp phẫu thuật robot cắt toàn bộ tuỵ cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, cho thấy không có tai biến trong

mổ, không có trường hợp chuyển mổ mở, không

có tử vong hay biến chứng sau mổ

Phẫu thuật nối tuỵ - hỗng tràng bên –bên (Puestow cải biên)

Năm 1954, Du Val(3) mô tả phương pháp nối tuỵ- hỗng tràng tận- tận cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn Gagner và Kurian đã báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật nội soi nối tuỵ- hỗng tràng bên- bên thành công Tại Ấn Độ, Tantia báo cáo 17 trường hợp phẫu thuật nội soi nối tuỵ- hỗng tràng bên-bên, tỉ lệ biến chứng là 11,8%, trong đó có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ và một trường hợp thoát vị nội cần phẫu thuật lại Trong khi

đó, trong 12 trường hợp phẫu thuật nội soi của tác giả Palanivelu, không có tử vong và biến chứng sau mổ, 83,3% bệnh nhân giảm đau khi theo dõi sau 4,4 năm Đã có 1 trường hợp phẫu thuật robot nối tuy-hỗng tràng bên-bên được báo cáo, trên bệnh nhân 14 tuổi có viêm tuỵ mạn: không ghi nhận biến chứng hay tử vong sau mổ, không còn triệu chứng sau 2 năm theo dõi

Phẫu thuật Frey xâm lấn tối thiểu

Zang và cộng sự thực hiện phẫu thuật Frey

nội soi cho 37 bệnh nhân: 2 trường hợp phải

chuyển mổ do không quan sát được ống tuỵ

Một trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ

Tất cả các bệnh nhân đều giảm đau sau mổ khi

theo dõi sau 3 tháng Tác giả Killburn mô tả 4

trường hợp phẫu thuật Frey nội soi, chỉ có 1

trường hợp biến chứng rò tuỵ kèm chảy máu

Sau 6 tháng theo dõi, tất cả 4 bệnh nhân đều

giảm đau

Phẫu thuật Berne xâm lấn tối thiểu

Chỉ một trường hợp phẫu thuật Berne qua

nội soi được thực hiện, không ghi nhận biến

chứng hay tử vong sau mổ, bệnh nhân xuất viện

sau 5 ngày Sau 16 tháng theo dõi, bệnh nhân

cảm thấy giảm đau và chỉ cần sử dụng 1/3 liều

giảm đau so với trước mổ

KẾT LUẬN

Hai mục tiêu chính của điều trị viêm tuỵ

mạn là làm giảm đau lâu dài và tăng chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân Nếu triệu chứng đau

không cải thiện bằng phương pháp nội khoa, thì

phẫu thuật là lựa chọn điều trị ưu tiên hơn cả

Các phẫu thuật cắt nhu mô tuỵ ngày nay có thể

được thực hiện với tỉ lệ biến chứng thấp và cho

kết quả giảm đau lâu dài ở bệnh nhân viêm tuỵ

mạn Có nhiều phương pháp phẫu thuật với

những ưu điểm và nhược điểm khác nhau, được lựa chọn tuỳ theo hình thái tổn thương trong viêm tuỵ mạn Tuy nhiên, đa số nghiên cứu đều

có cỡ mẫu tương đối ít và mức độ chứng cứ không cao Vì thế, cần có thêm các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên với quy mô lớn hơn và khảo sát trong thời gian dài để làm tăng mức độ khuyến cáo đối với các phương pháp phẫu thuật thích hợp điều trị bệnh nhân viêm tuỵ mạn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

pancreatitis: is it the plumbing or the wiring? Curr

Gastroenterol Rep, 10 (2):pp 101-6

(1985) Duodenum-preserving resection of the head of the

pancreas in patients with severe chronic pancreatitis Surgery,

97(4):pp 467-73

relapsing pancreatitis AnnSurg, 140:775–785

procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct

AnnSurg, 152:1037–1043

of pancreas for chronic relapsing pancreatitis AMAArchSurg,

76: 898–907

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019