Bài viết trình bày mô tả đặc điểm và kết quả điều trị của thai ngoài tử cung (TNTC) lặp lại, xác định tỉ lệ TNTC lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN
BỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG LẶP LẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Võ Minh Tuấn*, Đặng Tiến Long**,
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm và kết quả điều trị của thai ngoài tử cung (TNTC) lặp lại, xác định tỉ lệ TNTC lặp
lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016
Phương pháp: Báo cáo loạt ca hồi cứu tất cả bệnh nhân được chẩn đoán TNTC với tiền sử đã bị TNTC,
được điều trị và theo dõi tại khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2016 đến hết tháng 12/2016 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Kết quả: Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37%, tỉ lệ TNTC lặp lại lần 2 là 87,11%, TNTC lần 3 là 11,32%; đặc biệt có
5 trường hợp TNTC lặp lại lần 4 (1,57%) Có 115 bệnh nhân (36,16%) là TNTC lặp lại cùng bên với TNTC trước đó Tỉ lệ thoái triển tự nhiên trên tổng số bệnh nhân TNTC lặp lại là 28,3%, tổng số điều trị phẫu thuật 50,63% trong đó nội soi chiếm 95,03% Tỉ lệ bệnh nhân điều trị Methotrexate (MTX) là 27,99% trong đó tỉ lệ thành công 75,28% Những bệnh nhân có βhCG > 5.000 mIU/ml nguy cơ thất bại với điều trị MTX tăng hơn 18,56 lần với nhóm βhCG < 1.000 mIU/ml Những bệnh nhân có khối cạnh tử cung nề đau nguy cơ thất bại với MTX tăng hơn 5,98 lần với bệnh nhân không có dấu hiệu này
Kết luận: Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37%, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tương tự TNTC nói chung
MTX có hiệu quả trong điều trị TNTC lặp lại với tỉ lệ thành công 75,28% Có 2 yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX là βhCG trước điều trị MTX và có khối cạnh tử cung đau
Từ khóa: Thai ngoài tử cung lặp lại, thai ngoài tử cung, điều trị nội khoa với Methotrexate
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF THE RECURRENT ECTOPIC PREGNANCY PATIENTS AT TU DU
HOSPITAL
Dang Tien Long, Vo Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 128 - 135
Objectives: To describe the characteristics and treatment results of recurrent ectopic pregnancy, to
determine the rate of recurrent ectopic pregnancy at Tu Du Hospital in 2016
Methods: A retrospective case-series studybased on all patients were diagnosed ectopic pregnancy with the
history of ectopic pregnancy Subjective were treated and followed up at the Endoscopy department of Tu Du Hospital from Jan 2016 to Dec 2016
Results: The rate of recurrent ectopic pregnancy was 9.37% Among those, the second, third and fourth
repeat ectopic pregnancy rates were 87.11%, 11.32% and 1.57% There were 115 patients (36.16%) had recurrent ectopic pregnancy at the same side with the previous ectopic pregnancy The rate of spontaneous catagenesis was 28.3%, the surgical treatment rate was 50.63% (95.03% by laparoscopy) The rate of medical treatment with MTX was 27.99% with the successful rate of 75.28% Regarding medical treatment group, patients with high level βhCG before treatment > 5,000 mIU/ml was 18.56 times of failurehigherthan thoseof βhCG < 1,000 mIU/ml The failure rate of the patients hadthe sign of pain massbeside uterus was 5.98 times higher than those who did not (p < 0.05)
* Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Học viên Cao học, Đại học Y Hà Nội
Tác giả liên lạc: PGS.TS Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn
Trang 2Conclusions: The rate of recurrent ectopic pregnancy was 9.37% Clinical and subclinical symptoms of
recurrent ectopic pregnancy were similar with ectopic pregnancy MTX chemotherapy was an effective treatment for recurrent ectopic pregnancy with the successful rate of 75.28% Two factors associated with MTX treatment result was βhCG level before treatment and the sign of pain mass beside uterus
Key words: Recurrent ectopic pregnancy, ectopic pregnancy, pharmacological treatment with MTX
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung (TNTC) là thai không
nằm ở vị trí bình thường trong buồng tử cung(3)
TNTC là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ
riêng ở những nước nghèo mà ngay cả những
nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực
tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh
sản của người phụ nữ
Hiện nay tỉ lệ TNTC là 2%, ở nhóm bệnh
nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
(HTSS) thì tỉ lệ TNTC chiếm 2,8% - 5,7%; đặc biệt
ở nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON) thì TNTC chiếm 2 – 11%(3) tùy
từng nghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỉ lệ
TNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% các
trường hợp mang thai(13) Cùng với sự gia tăng về
tần suất thai ngoài tử cung lần đầu thì thai ngoài
tử cung lặp lại cũng tăng Năm 2004, Mai Thanh
Hằng đã nghiên cứu về tình hình thai ngoài tử
cung lặp lại tại bệnh viện phụ sản trung ương
trong 3 năm 2001 đến 2003 và tỉ lệ TNTC lặp lại
trên tổng số ca TNTC là 10,1%(8) Đã có nhiều
nghiên cứu về TNTC nhưng chưa có nghiên cứu
tập trung về TNTC lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ
Chính vì thế, chúng tôi quyết định thực hiện đề
tài: Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai
ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh Viện Từ Dũ Với
câu hỏi nghiên cứu là: Đặc điểm của bệnh nhân
TNTC lặp lại như thế nào? và đặc điểm nhóm
TNTC lặp lại được điều trị với MTX và kết quả
điều trị thế nào?
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại tại
Bệnh viện Từ Dũ năm 2016
Mô tả đặc điểm thai ngoài tử cung lặp lại
Tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công
và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân TNTC có tiền sử bị TNTC điều trị tại khoa Nội Soi Bệnh viện Từ Dũ, từ tháng 01/2016 đến 12/2016
Tiêu chuẩn nhận vào
Hồ sơ bệnh án xác định rõ:
Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án là TNTC 2016 (ICD - O00)
Tiền sử đã được điều trị TNTC trước đó
Tiêu chuẩn loại trừ
Không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh
án
Không tuân thủ liệu trình điều trị, bỏ điều trị
Phương pháp thu thập mẫu
Trích lục toàn bộ hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán là TNTC lặp lại, thỏa tiêu chuẩn nhận vào, không có tiêu chuẩn loại trừ, trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2016
Cách tiến hành và thu thập số liệu
Bước 1: Sàng lọc đối tượng:
Qua các số liệu lưu trên hệ thống dữ liệu máy tính tại khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi sẽ chọn ra những bệnh nhân được chẩn đoán lúc ra viện là TNTC và có thời gian nhập viện từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016 Sau đó chúng tôi xem thông tin hồ sơ trên hệ thống dữ liệu từng bệnh nhân đã chọn ra dựa vào mã số nhập viện, từ đó có thể lọc ra những
hồ sơ có ghi nhận tiền sử bị thai ngoài tử cung
Trang 3trước đây Thông qua những hồ sơ đã chọn,
chúng tôi sẽ có tên, số nhập viện cũng như ngày
nhập, xuất viện của bệnh nhân Từ những thông
tin trên chúng tôi sẽ lục tìm bệnh án của bệnh
nhân tại Phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Từ
Dũ Lọc các bệnh án có đủ thông tin thỏa tiêu chí
nhận vào và loại trừ và lấy toàn bộ Số liệu sẽ
được ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh án của mỗi
bệnh nhân
Bước 2: Thu thập số liệu:
Qua bệnh án thu thập các thông tin là các ghi
chép về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm trước
và sau mỗi đợt điều trị Từ các thông tin này
chuyển thành các biến số có thể phân tích vào
bảng thu thập số liệu Các biến số bao gồm: biến
số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc
Bước 3: Phân nhóm:
Trong số những hồ sơ bệnh nhân thai ngoài
tử cung lặp lại thu thập được, chúng tôi lọc ra
các bệnh án có điều trị nội khoa và chia thành
hai nhóm là nhóm điều trị nội khoa với MTX
thành công và nhóm thất bại, xem tỉ lệ điều trị
thành công là bao nhiêu Qua phân nhóm chúng
tôi phân tích xem có sự khác biệt về các đặc điểm
của biến số như tuổi, yếu tố nguy cơ hay nồng
độ βhCG huyết thanh giữa hai nhóm hay không
Từ đó tìm ra các yếu tố liên quan đến điều trị nội
bằng MTX ở bệnh nhân TNTC lặp lại
Bước 4: Ghi nhận dữ liệu:
Chúng tôi ghi nhận các số liệu qua hồ sơ
bệnh án các biến số trước và sau khi điều trị ở
bệnh nhân TNTC lặp lại
Mô tả biến số thiết yếu
Kết quả điều trị nội khoa bằng MTX: Biến
nhị giá, nhận 2 giá trị là thành công hoặc thất bại
Thành công: khi có tất cả những tiêu chuẩn
sau
Định lượng βhCG huyết thanh ≤ 5 mIU/ml
TNTC không vỡ trong quá trình điều trị,
không chuyển phẫu thuật
Thất bại: khi có một trong những tiêu chuẩn
sau
Khi phải phẫu thuật Thất bại sau 3 liều MTX
Ngừng điều trị vì tác dụng ngoại ý
βhCG huyết thanh: Biến liên tục Bệnh viện
Từ Dũ đang sử dụng hệ thống xét nghiệm βhCG toàn phần của hãng Abbott Hệ thống xét nghiệm này sẽ được kiểm tra đánh giá mỗi 6 tháng gồm nội kiểm và ngoại kiểm để đảm bảo tính chính xác và thống nhất của xét nghiệm Phương pháp xét nghiệm là miễn dịch huỳnh quang, đơn vị đo lường là mIU/ml Giá trị âm tính quy ước là < 5 mIU/ml, βhCG của mỗi bệnh nhân sẽ được thu thập từ xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án Quá trình theo dõi lấy số liệu sẽ có nhiều giá trị βhCG sẽ được thu thập:
βhCG1: đầu tiên lúc bệnh nhân nhập viện βhCG2: trước điều trị nội khoa bằng MTX
KẾT QUẢ
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân TNTC lặp
lại là 31,51 ± 4,95 (Bảng 1) Trong đó tuổi cao
nhất là 43, tuổi nhỏ nhất là 20 Nhóm tuổi hay gặp nhất là 30 đến 35 tuổi, chiếm tỉ lệ 42,77% và nhóm tuổi < 25 tuổi ít gặp nhất, chiếm tỉ lệ 7,86% trong nghiên cứu
Địa chỉ của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là từ các tỉnh thành ngoài thành phố Hồ Chí Minh chiếm 69,18%, bệnh nhân tại Tp HCM chiếm 30,82%
Bảng 1 Các đặc điểm của dấn số nghiên cứu (N =
318)
Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Tuổi
< 25
25 – 29
30 – 35
> 35
25
86
136
71
7,86 27,04 42,77 22,33 Địa chỉ
Tp.HCM Tỉnh khác
98
220
30,82 69,18
Số lần sinh Chưa sinh lần nào
1 lần
≥ 2 lần
128
132
58
40,25 41,51 18,24
Trang 4Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Số lần đã bị TNTC
1 lần
2 lần
3 lần
277
36
5
87,11 11,32 1,57 Thời gian giữa TNTC lần này
và lần trước
< 1 năm
1 – 2 năm
> 2 – 4 năm
> 4 năm
41
116
98
63
12,89 36,48 30,82 19,81 Phương pháp điều trị TNTC
trước đó
Thoái triển tự nhiên
Điều trị nội khoa
Điều trị ngoại khoa
38
73
234
11,99 22,96 73,58
TNTC lần này lặp lại cùng
bên
115 36,16
Về số lần sinh chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm
chưa sinh lần nào và sinh 1 lần chiếm 40,25% và
41,51%, nhóm bệnh nhân sinh từ lần 2 trở lên chỉ
chiếm 18,24%
Về số lần đã bị TNTC, 87,11% bệnh nhân có
tiền bị TNTC 1 lần, 11,32% có tiền sử TNTC 2
lần Đặc biệt có 5 trường hợp có tiền sử TNTC là
3 lần chiếm 1,57%, trong đó có 2 bệnh nhân được điều trị bảo tồn VT ở TNTC lần trước và đều bị TNTC lặp lại cùng bên VT bảo tồn
Nhóm bệnh nhân có tiền sử TNTC điều trị ngoại khoa chiếm tỉ lệ cao nhất 72,58%, trong đó
có 18 trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng chiếm 7,69%, còn lại là phẫu thuật cắt vòi trứng Trong 18 trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng trước đó có 10 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 55,56% Nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị nội khoa là 73 bệnh nhân chiếm 22,96%, trong đó có 56 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên VT trước đó bị TNTC chiếm 76,71%
Có tổng cộng 115 trường hợp TNTC lần này lặp lại cùng bên với thai ngoài tử cung lần trước,
chiếm 36,16%
Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại
Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định từ đầu theo dõi TTTN, điều trị nội khoa, phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại lần lượt là
34,59%; 21,7% và 43,71%
Sơ đồ 1 Tỉ lệ TNTC lặp lại năm 2016
Trang 5Trong nhóm 3076 bệnh nhân TNTC lần đầu
chúng tôi chỉ có liệu thống kê của khoa và biết
được tỉ lệ nhóm bệnh nhân được chỉ định phẫu
thuật từ đầu là 46% Còn nhóm bệnh nhân được
chỉ định theo dõi TTTN, số bệnh nhân theo dõi
TTTN thất bại chuyển điều trị nội khoa và số
bệnh nhân điều trị nội khoa từ đầu, chúng tôi
không có số liệu do không nằm trong nhóm
nghiên cứu
Tỉ lệ điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân
TNTC lặp lại là 27,99%, tỉ lệ thành công là
75,28%, thấp hơn tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân
TNTC lần đầu là 87,8% Tỉ lệ thoái triển tự nhiên
ở nhóm TNTC lặp lại là 28,3% Tỉ lệ phẫu thuật ở
nhóm TNTC lặp lại là 50,63% tương đương với
nhóm TNTC lần đầu là 51,56%, trong đó 95,03%
bệnh nhân phẫu thuật nội soi
Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX
Có 16 biến số phân tích đơn biến liên quan
đến kết quả điều trị nội khoa Để kiểm soát các
yếu tố gây nhiễu và đồng tác, các biến số có P <
0,25 được đưa vào phân tích hồi quy đa biến Từ
đó có 7 biến số trong phân tích hồi quy đa biến
(Bảng 2)
Nguy cơ điều trị nội với MTX thất bại ở
những bệnh nhân TNTC lặp lại có dấu hiệu khối cạnh tử cung nề đau trong thăm khám lâm sàng sẽ tăng gấp 5,98 lần so với nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu khối cạnh tử cung nề đau, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với P = 0,034 So với OR thô thì OR hiệu chỉnh giảm hơn 10%
Nguy cơ thất bại điều trị nội với MTX ở nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh > 5.000 mIU/ml tăng gấp 18,56 lần so với nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh < 1.000 mIU/ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,022
So với OR thô thì OR hiệu chỉnh cao hơn 10% Nguy cơ thất bại điều trị nội với MTX ở nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh từ 1.000 - < 3.000 mIU/ml tăng gấp 9,11 lần so với nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh < 1.000 mIU/ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,020 So với OR thô thì OR hiệu chỉnh cao hơn 10%
Khi so sánh OR thô với OR hiệu chỉnh sau phân tích đa biến, ta thấy có sự khác biệt trước sau 10% Qua phân tích đa biến đã khống chế được các yếu tố gây nhiễu, đưa ra OR hiệu chỉnh tốt hơn
Bảng 2 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị MTX
(N=67)
Thất bại (N=22)
OR CI 95% P(*)
Điểm đau trên thành bụng Không
Có
49 (87,50)
18 (54,55)
7 (12,50)
15 (45,45)
1 3,04 0,70 – 13,29 0,139 Khám có khối cạnh tử cung đau: Không
Có
55 (87,30)
12 (46,15)
8 (12,70)
14 (53,85)
1 5,98 1,14 – 31,31 0,034 Khám kích thước tử cung: Bình thường
Lớn hơn bình thường
24 (88,89)
43 (69,35)
3 (11,11)
19 (30,65)
1 0,60 0,11 – 3,43 0,567 βhCG huyết thanh (mIU/ml) trước ĐT MTX < 1000
1000 – < 3000
3000 – 5000
> 5000
31 (93,94)
21 (65,63)
11 (68,75)
4 (50,00)
2 (6,06)
11 (34,38)
5 (31,25)
4 (50,00)
1 9,11 4,03 18,56
1,42 – 58,64 0,52 – 31,13 1,51 – 228,1
0,020 0,182 0,022 Siêu âm
Có
Có
Dịch ổ bụng: Không
Có
52 (78,79)
15 (65,22)
65 (77,38)
2 (40,00)
66 (76,74)
1 (33,33)
4 (21,21)
8 (34,78)
19 (22,62)
3 (60,00)
20 (23,26)
2 (66,67)
1 1,04
1 4,96
1 0,63
0,23 – 4,65 0,41 – 59,46 0,04 – 59,46
0,956 0,206 0,742
* Logistic regression đa biến
Trang 6BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân
có tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 43 tuổi
Tuổi trung bình là 31,51 ± 4,95 Kết quả này thấp
hơn so với kết quả nghiên cứu của Mai Thanh
Hằng thấp nhất là 21 và cao nhất là 48(8) Nhóm
tuổi thường gặp nhất của bệnh nhân TNTC lặp
lại trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 30 đến
35 tuổi, chiếm tỉ lệ 42,77%, lứa tuổi này là lứa
tuổi sinh đẻ phù hợp với nghiên cứu của Mai
Thanh Hằng(8)
Nhóm bệnh nhân chưa sinh lần nào bị TNTC
lặp lại chiếm tỉ lệ khá cao 40,25% Các trường
hợp có tiền sử bị TNTC 1 lần chiếm đa số với
87,11%, đặc biệt có, có 5 trường hợp có tiền sử
TNTC đến 3 lần Theo Bouyer thấy rằng nguy cơ
bị TNTC sẽ tăng gấp 13 lần nếu những người
trước đó bị TNTC với OR = 13,3; KTC 95% = 4,5 –
39,2() Hallatt nghiên cứu 1330 trường hợp TNTC
thấy tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,2%, tương lai sinh sản
ở những người TNTC phụ thuộc rất nhiều vào
tiền sử sinh sản của họ(1,4)
Có tổng cộng 115 trường hợp TNTC lần này
lặp lại cùng bên với thai ngoài tử cung lần trước
chiếm 36,16% Có 18 trường hợp được phẫu
thuật bảo tồn VT trước đó thì 10 trường hợp bị
TNTC lặp lại cùng bên chiếm 55,56% Nhóm
bệnh nhân có tiền sử điều trị nội khoa trước đó
là 73 bệnh nhân, trong đó có 56 trường hợp bị
TNTC lặp lại cùng bên chiếm 76,71% Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả,
theo tác giả Rulin và Clausen nghiên cứu về khả
năng mang thai sau phẫu thuật bảo tồn vòi trứng
và cắt vòi trứng thì phẫu thuật bảo tồn vòi trứng
làm tăng nguy cơ TNTC lặp lại cùng bên và khả
năng mang thai sau TNTC phụ thuộc vào tình
trạng vòi trứng bên đối diện, nếu VT bên đối
diện bình thường thì tỉ lệ mang thai > 80% sau
phẫu thuật cắt vòi trứng(2,10)
Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại
Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37% trên tổng số 3394
ca TNTC nói chung tương đương với nghiên cứu
của tác giả Alice Hurrell (10,72%)(5)
Tỉ lệ điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại là 27,99%, tỉ lệ thành công là 75,28% thấp hơn của các tác giả Lipscomb, Kamchana Srivichai (Thailand) và tương đương với của tác giả Thia EWH (Singapore)(11,12) Tỉ lệ thành công khác nhau có lẽ do tiêu chuẩn nhận vào điều trị khác nhau, ngưỡng điều trị nồng độ βhCG, kích thước khối thai khác nhau
Tỉ lệ thoái triển tự nhiên ở nhóm TNTC lặp lại là 28,3%, tỉ lệ này khá cao Với những bệnh nhân TNTC đặc biệt là TNTC lặp lại có đủ chỉ định và điều kiện theo dõi thoái triển tự nhiên,
sẽ giúp cho bệnh có cơ hội duy trì khả năng sinh sản tự nhiên, không phải chịu những tác dụng phụ của điều trị MTX hay ảnh hưởng sức khỏe
do phẫu thuật, cũng như giảm chi phí điều trị
Tỉ lệ phẫu thuật ở nhóm TNTC lặp lại là 50,63% tương đương với nhóm TNTC lần đầu
là 51,56%, trong đó 95,03% bệnh nhân phẫu thuật nội soi Có thể thấy nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật nội soi trong những năm gần đây mà tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật nội soi trong TNTC tăng lên đáng kể, nhờ đó hậu phẫu của bệnh nhân nhẹ nhàng hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ít hơn Ngoài ra trong số những bệnh nhân TNTC lặp lại được điều trị phẫu thuật chỉ có 2 trường hợp được điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi trứng chiếm tỉ lệ 1,24% Vì nghiên cứu được thực hiện trên các trường hợp TNTC lặp lại đã được điều trị ngoại khoa trên vòi trứng trước
đó hay đã từng bị TNTC trên vòi trứng trước
đó nên tỉ lệ mổ bảo tồn vòi trứng là rất thấp Theo tác giả Rulin và Clausen cho thấy tỉ lệ mang thai trong tử cung sau điều trị bảo tồn vòi trứng và mổ cắt vòi trứng không có khác biệt về ý nghĩa thống kê(2,10); tỉ lệ mang thai lại trong tử cung phụ thuộc chủ yếu vào vòi trứng bên đối diện không bị TNTC, bên cạnh
Trang 7đó phẫu thuật bảo tồn còn làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử cung lặp lại cùng bên, tăng nguy
cơ chảy máu sau mổ phải mổ lại
Các yếu tố liên quan kết quả điều trị MTX
Sau phân tích đa biến đã khống chế được các
yếu tố gây nhiễu và tìm ra được 2 yếu tố liên
quan với kết quả điều trị MTX ở bệnh nhân
TNTC lặp lại là βhCG trước điều trị MTX và Có
khối cạnh tử cung đau Những bệnh nhân có
βhCG > 5.000 mIU/ml nguy cơ thất bại với điều
trị MTX tăng hơn 18,56 lần với nhóm βhCG <
1.000 mIU/ml Những bệnh nhân có khối cạnh tử
cung nề đau nguy cơ thất bại với MTX tăng hơn
5,98 lần với bệnh nhân không có dấu hiệu này
Đồng thời đưa ra được OR hiệu chỉnh chính xác
hơn (với OR hiệu chỉnh > OR thô hơn 10%: 18,56
so với 15,5 đối với βhCG trước điều trị MTX; 5,98
so với 8,02 đối với yếu tố có khối cạnh tử cung
đau) Kết quả nghiên cứu này phù hợp với
nghiên cứu của tác giả Lipscomb và Potter đã chỉ
ra tỉ lệ điều trị nội khoa thành công TNTC nói
chung phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ βhCG
huyết thanh và kích thước khối thai trước khi
điều trị(7,9)
Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu phù hợp với mục tiêu
nghiên cứu Xác định được tỷ lệ TNTC lặp lại và
các yếu tố liên quan kết quả điều trị nội trên
bệnh nhân TNTC lặp lại Nơi thực hiện nghiên
cứu là Bệnh viện Từ Dũ, là bệnh viện sản phụ
khoa đầu ngành của khu vực phía, nơi tiếp nhận
bệnh nhân không chỉ ở Tp.HCM mà còn ở các
tỉnh thành khác, nên nghiên cứu của chúng tôi
có giá trị thực tiễn
Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu nên chúng
tôi lệ thuộc hoàn toàn vào hồ sơ bệnh án Tuy
nhiên bệnh án TNTC của khoa Nội soi Bệnh viện
Từ Dũ có cấu trúc, các dữ liệu cần thiết tương
đối đầy đủ làm giảm sai lệch thông tin trong
nghiên cứu Ngoài ra, chúng tôi cũng chọn lọc
bệnh án cẩn thận nhằm loại ra những bệnh án
không đủ thông tin cho nghiên cứu Một số biến
số được đánh giá mang tính chất chủ quan như:
tình trạng kinh tế, ngày kinh chót, thời gian trễ kinh, kích thước tử cung… chủ yếu dựa vào thông tin cung cấp từ người bệnh và đánh giá chủ quan của bác sĩ khám bệnh Chúng tôi chỉ nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại Điều này gây nhiều hạn chế khi so sánh với các nghiên cứu khác về TNTC nói chung gồm cả TNTC lần đầu và TNTC lặp lại
KẾT LUẬN
Số liệu nghiên cứu chỉ ra:
Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37% trên tổng số 3.394
ca TNTC nói chung, tỉ lệ TNTC lặp lại lần 2 là 87,11%, TNTC lần 3 là 11,32%; đặc biệt có 5 trường hợp TNTC lặp lại lần 4 (1,57%) Có 115 bệnh nhân (36,16%) là TNTC lặp lại cùng bên với TNTC trước đó Có 18 trường hợp được phẫu thuật bảo tồn VT trước đó thì 10 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 55,56% Nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị nội khoa trước đó
là 73 bệnh nhân, trong đó có 56 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 76,71% Qua đó ta thấy tỉ lệ TNTC lặp lại cùng bên VT đã bị TNTC trước đó được điều trị bảo tồn bằng phương pháp ngoại khoa hay nội khoa đều rất cao
Tỉ lệ TTTN là 28,30%, Phẫu thuật 50,63% trong đó nội soi chiếm 95,03% Điều trị MTX chiếm 27,99% với tỉ lệ thành công 75,28% Có 2 yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX là βhCG huyết thanh trước điều trị MTX và có khối cạnh tử cung đau Những bệnh nhân có βhCG > 5.000 mIU/ml nguy cơ thất bại với điều trị MTX tăng hơn 18,56 lần với nhóm βhCG < 1.000 mIU/ml Những bệnh nhân có khối cạnh tử cung
nề đau nguy cơ thất bại với MTX tăng hơn 5,98 lần với bệnh nhân không có dấu hiệu này
KIẾN NGHỊ
Tư vấn tốt sau điều trị TNTC về biện pháp
kế hoạch hóa gia đình và nguy cơ TNTC những lần có thai sau
Cố gắng điều trị bảo tồn bằng TD TTTN hay điều trị MTX ở BN đủ chỉ định và điều kiện Cân nhắc điều trị nội ở TNTC có βhCG
Trang 8huyết thanh > 5000 mIU/ml vì nguy cơ thất bại
cao
Hướng nghiên cứu tiếp theo là nghiên cứu
bệnh chứng, so sánh đặc điểm TNTC lặp lại và
TNTC lần đầu Và nghiên cứu đoàn hệ, so sánh
tỉ lệ thành công phương pháp theo dõi thoái
triển tự nhiên trong điều trị TNTC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L,
Job-Spira N (2003) “Risk factors for ectopic pregnancy: a
comprehensive analysis based on a large case-control,
population-based study in France” American Journal of
Epidemiology, 157 (3):pp.185-194
2 Clausen I (1996) “Conservative versus radical surgery for tubal
pregnancy” Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,
75(1):pp.8-12
3 Cunningham FG (2014) Ectopic pregnancy In: Cunningham
FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al Williams Obstetrics 24th (Ed.),
pp.377 McGraw Hill, Mexico
4 Hallatt JG (1975) “Repeat ectopic pregnancy: A study of 123
consecutive cases” American Journal of Obstetrics and Gynecology,
122(4):pp.520-524
5 Hurrell A, Reeba O, Funlayo O (2016) “Recurrent ectopic
pregnancy as a unique clinical sub group: a case control study”
SpringerPlus, 5, 265
6 Lipscomb GH (2007) “Medical therapy for ectopic pregnancy”
Reproductive Medicine, 25(2):93-8 DOI: 10.1055/s-2007-970048
7 Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW (1999) “Predictors of success of methotrexate treatment
in women with tubal ectopic pregnancies” New England Journal
of Medicine, 341(26):pp.1974-1978
8 Mai Thanh Hằng (2004) Tình hình chửa ngoài tử cung lần 2 điều trị tại bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 3 năm
(2001-2003) Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường đại học Y
Hà Nội
9 Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ (2003) “Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at
Grady Memorial Hospital” American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 188(5):pp.1192-1194
10 Rulin MC (1995) Is salpingostomy the surgical treatment of
choice for untruptured tubal pregnancy?" Obstetrics &
Gynecology, 86(6):pp.1010-1013
11 Srivichai K, Uttavichai C, Tongsong T (2006) “Medical Treatment of Ectopic Pregnancy: A Ten-Year Review of 106
cases at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital” Med Assoc Thai,
89(10):1567-71
12 Thia EW, Loi K, Wang JJ, Siow A (2009) “Methotrexate treatment for ectopic pregnancy at the KK Women's and
Children's Hospital, Singapore” Singapore Medical Journal,
50(11):pp.1058
13 Vương Tiến Hòa (2012) Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử
cung Sách chuyên khảo Nhà xuất bản Y học Hà Nội